様 式 第 1 号 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 基 本 共 通 情 報 ) その1 (あて 先 ) 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 管 理 者 平 成 平 成 度 において 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 で 行 われる 建 設

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1 ( 別 紙 1) 提 出 書 類 チェックリスト( 設 計 調 査 測 量 用 ) 商 号 又 は 名 称 設 計 調 査 測 量 ( 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 単 独 受 付 用 ) 必 須 該 当 する 場 合 のみ チェック チェック 提 出 書 類 名 提 出 書 類 名 郡 内 郡 外 郡 内 郡 外 代 表 者 個 の 市 税 町 税 の 完 納 提 出 書 類 チェックリスト 証 明 書 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ISO 認 証 取 得 登 録 証 ( 基 本 共 通 情 報 )( 様 式 第 1 のコピー 号 ) 2 部 設 計 調 査 測 量 共 通 情 報 障 害 者 雇 用 状 況 報 告 書 のコピー ( 様 式 第 5 号 ) 設 計 調 査 測 量 個 別 情 報 障 害 者 雇 用 の 証 明 ( 様 式 第 7 ( 様 式 第 6 号 ) 号 ) 法 履 歴 事 項 全 部 証 明 書 又 は 現 在 事 項 全 部 証 明 書 個 事 業 者 のみ 対 象 住 民 票 の 写 し 身 分 証 明 書 ( 身 元 証 明 書 ) 登 記 されていないことの 証 明 委 任 状 ( 様 式 第 2 号 ) 誓 約 書 法 法 税 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 税 証 明 書 (その3の3) 個 申 告 所 得 税 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 の 納 税 証 明 書 (その3の 2) 法 法 事 業 税 の 納 税 証 明 書 又 は 県 税 に 関 する 証 明 書 個 個 事 業 税 の 納 税 証 明 書 又 は 県 税 に 関 する 証 明 書 登 録 情 報 を 証 明 する 書 類 (コ ピー 可 ) 工 事 ( 業 務 ) 経 歴 書 ( 様 式 第 9 号 ) 担 当 職 員 数 実 績 高 業 務 別 内 訳 表 ( 様 式 第 10 号 ) 営 業 所 情 報 報 告 ( 様 式 第 11 号 ) ( 様 式 第 11-1 号 ) 中 小 企 業 等 協 同 組 合 が 申 請 する 場 合 書 類 組 合 員 名 簿 ( 様 式 第 12 号 ) 返 信 用 封 筒 市 税 町 税 の 完 納 証 明 書 郵 送 による 提 出 の 場 合 で 受 理 証 の 返 却 が 必 要 な 場 合 の み 持 参 による 提 出 の 場 合 は 返 信 用 封 筒 は 不 要 です

2 様 式 第 1 号 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 基 本 共 通 情 報 ) その1 (あて 先 ) 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 管 理 者 平 成 平 成 度 において 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 で 行 われる 建 設 工 事 等 の 競 争 入 札 に 参 加 する 資 格 の 審 査 を 申 請 します なお この 申 請 書 及 び 添 付 書 類 の 内 容 については 事 実 と 相 違 ないことを 誓 約 します 登 録 情 報 本 社 情 報 法 又 は 個 の 区 分 1 商 号 又 は 名 称 (カナ) 商 号 又 は 名 称 代 表 者 役 職 名 代 表 者 氏 名 (カ ナ) 法 2 個 3 組 合 本 社 の 代 表 者 印 ( 印 鑑 証 明 と 同 じ 印 鑑 ) 代 表 者 氏 名 郵 便 番 号 都 道 府 県 名 市 区 町 村 名 字 等 ビ ル 名 電 話 番 号 ファクシミリ 番 号 事 業 所 名 申 請 事 業 所 の 代 表 者 印 ( 使 用 印 鑑 ) 郵 便 番 号 都 道 府 県 名 市 区 町 村 名 申 請 事 業 所 情 報 字 等 ビ ル 名 申 請 事 業 所 の 代 表 者 役 職 名 電 話 番 号 電 子 メール アドレス ファクシミリ 番 号 代 表 者 氏 名 (カナ) 代 表 者 氏 名

3 様 式 第 1 号 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 基 本 共 通 情 報 ) その2 ( 商 号 又 は 名 称 ) 所 属 事 業 所 部 課 係 名 申 請 事 務 担 当 者 担 当 者 氏 名 電 話 番 号 ファクシミリ 番 号 障 害 者 雇 用 状 況 障 害 者 雇 用 数 法 定 雇 用 義 務 の 有 無 0 無 し 1 有 り 法 定 雇 用 率 達 成 状 況 0 未 達 成 1 達 成 ISO9001 取 得 の 有 無 0 無 し 認 証 機 関 名 1 有 り 登 録 番 号 登 録 更 新 ISO14001 取 得 の 有 無 0 無 し 認 証 機 関 名 1 有 り 登 録 番 号 登 録 更 新 実 績 職 員 数 情 報 資 本 金 営 業 数 千 円 従 業 員 数 自 己 資 本 額 千 円

4 様 式 第 2 号 委 任 状 平 成 あて 先 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 管 理 者 ( - ) 委 任 者 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 役 職 名 代 表 者 氏 名 印 私 は 下 記 の 者 を 代 理 と 定 め 平 成 から 平 成 まで 次 の 権 限 を 委 任 します ただし 上 記 の 期 間 内 に 契 約 を 締 結 したものに 係 る 保 証 金 及 び 代 金 の 請 求 受 領 については 期 間 後 もなお 効 力 を 有 するものとする 受 任 者 所 在 地 ( - ) 営 業 所 等 名 称 役 職 名 氏 名 印 委 任 事 項 1. 入 札 参 加 資 格 申 請 に 関 する 件 2. 見 積 書 入 札 書 の 提 出 及 び 入 札 保 証 金 契 約 保 証 金 の 納 付 並 びに 還 付 受 領 の 件 3. 契 約 締 結 及 び 契 約 履 行 の 件 4. 代 金 請 求 及 び 受 領 の 件 5. 復 代 理 の 選 任 に 関 する 件 6. 上 記 に 付 帯 する 一 切 の 件

5 誓 約 書 平 成 (あて 先 ) 児 玉 郡 市 広 域 市 町 村 圏 組 合 管 理 者 住 所 商 号 又 は 名 称 代 表 者 役 職 名 代 表 者 名 印 当 社 ( 私 )は 本 庄 市 暴 力 団 排 除 条 例 美 里 町 暴 力 団 排 除 条 例 神 川 町 暴 力 団 排 除 条 例 及 び 上 里 町 暴 力 団 排 除 条 例 に 基 づき 暴 力 団 等 との 関 係 を 有 してい ないこと 及 び 説 明 を 求 められた 際 には 誠 実 に 応 じることを 誓 約 します

6 様 式 第 5 号 設 計 調 査 測 量 共 通 情 報 1 登 録 情 報 登 録 業 務 名 部 門 登 録 状 況 登 録 番 号 登 録 機 関 名 登 録 更 新 測 量 業 者 登 録 測 量 建 築 士 事 務 所 登 録 建 築 関 連 コン サルタント 地 質 調 査 業 者 登 録 地 質 調 査 土 地 調 査 土 地 評 価 補 償 コン サルタン ト 登 録 物 件 及 び 機 械 工 作 物 営 業 補 償 特 殊 補 償 事 業 損 失 補 償 関 連 河 川 砂 防 及 び 海 岸 港 湾 及 び 空 港 電 力 土 木 道 路 建 設 コン サルタン ト 登 録 鉄 道 上 水 道 及 び 工 業 用 水 道 下 水 道 農 業 土 木 森 林 土 木 造 園

7 登 録 業 務 名 部 門 登 録 状 況 登 録 番 号 登 録 機 関 名 登 録 更 新 都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 地 質 土 質 及 び 基 礎 鋼 構 造 及 びコ ンクリート 建 設 コン サルタン ト 登 録 トンネル 施 工 計 画 施 工 設 備 及 び 積 算 建 設 機 械 建 設 環 境 その 他 の 建 設 コンサルタン ト 不 動 産 鑑 定 業 者 登 録 計 量 証 明 事 業 者 登 録 2 職 員 数 技 術 職 員 申 請 業 務 に 係 る 常 勤 役 員 使 用 その 他 計 申 請 業 務 以 外 の 業 務 に 係 る 常 勤 役 員 使 用 総 職 員 数 間 平 均 業 務 実 績 高 千 円

8 3 技 術 職 員 資 格 区 分 資 格 コード 数 資 格 区 分 資 格 コード 数 土 質 及 び 基 礎 DA 道 路 PG 鋼 構 造 及 びコンクリート DB 鉄 道 PH 都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 DC トンネル PI 河 川 砂 防 及 び 海 岸 DD 施 工 計 画 及 び 施 工 設 備 PJ 港 湾 及 び 空 港 DE 建 設 環 境 PL 技 電 力 土 木 DF R 上 水 道 及 び 工 業 用 水 道 PO C 道 路 DG 下 水 道 PP C 術 鉄 道 DH M 電 気 電 子 部 門 PQ トンネル DI 機 械 部 門 PR 土 木 士 施 工 計 画 及 び 施 工 設 備 DJ 農 業 部 門 PM 土 建 設 環 境 DL 森 林 部 門 PN 木 上 水 道 及 び 工 業 用 水 道 DO 造 園 PS 下 水 道 DP 水 産 部 門 PT 農 業 部 門 DM 1 級 A1 土 木 施 工 管 理 技 士 森 林 部 門 DN 2 級 A2 水 産 部 門 DT 1 級 H1 建 設 機 械 施 工 技 士 土 質 及 び 基 礎 PA 2 級 H2 R C 鋼 構 造 及 びコンクリート PB 1 級 G1 造 園 施 工 管 理 技 士 都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 PC 2 級 G2 C M 河 川 砂 防 及 び 海 岸 港 湾 及 び 空 港 PE PD 土 地 区 画 整 理 士 V1 その 他 の 土 木 技 術 職 員 Z1 電 力 土 木 PF

9 資 格 区 分 資 格 コード 数 資 格 区 分 資 格 コード 数 建 築 1 級 C1 技 術 士 ( 地 質 ) DK 建 築 施 工 管 理 技 士 地 2 級 C2 RCCM( 地 質 ) PK 質 1 級 B1 技 地 質 調 査 技 士 M1 建 築 士 術 2 級 B2 測 測 量 士 S1 職 建 築 設 備 士 B4 量 員 測 量 士 補 S2 その 他 の 建 築 技 術 職 員 B5 その 他 の 技 術 職 員 Z2 技 術 士 ( 電 気 電 子 部 門 ) DQ 技 術 職 員 計 X1 技 術 職 員 電 気 電 気 工 事 士 電 気 工 事 施 工 管 理 技 士 1 種 I1 不 動 産 鑑 定 士 T1 2 種 I2 不 動 産 鑑 定 士 補 T2 補 1 級 L1 事 土 地 家 屋 調 査 士 U1 務 償 2 級 L2 補 償 業 務 管 理 士 R1 職 1 種 J1 員 その 他 の 補 償 事 務 職 員 W1 電 気 主 任 技 術 者 2 種 J2 その 他 の 事 務 職 員 ( 営 業 経 理 等 の 担 当 者 ) Y1 3 種 J3 事 務 職 員 計 X2 機 械 技 術 士 ( 機 械 部 門 ) 管 工 事 施 工 管 理 技 士 DR 1 級 F1 2 級 F2 設 計 調 査 測 量 業 務 に 係 る 合 計 職 員 数 X3

10 様 式 第 6 号 設 計 調 査 測 量 個 別 情 報 1 申 請 情 報 商 号 又 は 名 称 業 務 名 登 録 状 況 資 格 審 査 申 請 の 有 無 測 量 建 築 関 連 コンサルタント 地 質 調 査 補 償 コンサルタント 建 設 コンサルタント その 他 内 容 2 関 連 ( 系 列 ) 業 者 情 報 関 連 ( 系 列 ) 建 設 業 者 1 関 連 ( 系 列 ) 建 設 業 者 2 関 連 ( 系 列 ) 建 設 業 者 3 関 連 ( 系 列 ) 建 設 業 者 4

11 3 希 望 業 務 業 務 コード 業 務 分 類 名 実 績 割 合 希 望 業 務 コード 業 務 分 類 名 実 績 割 合 希 望 3000 測 量 一 般 % 6000 土 地 調 査 % 測 量 3010 地 図 の 調 整 % 6001 土 地 評 価 % 3020 航 空 測 量 % 補 償 6002 物 件 及 び 機 械 工 作 物 % コ 4000 居 住 施 設 % ン 6003 営 業 補 償 特 殊 補 償 % サ 4001 学 校 施 設 % ル タ 6004 事 業 損 失 % 4002 医 療 及 び 社 会 福 祉 施 設 % ン ト 6005 補 償 関 連 % 4003 事 務 所 及 び 庁 舎 % 6006 事 業 認 定 % 建 築 意 匠 4004 スポーツ 施 設 % 6007 その 他 % 4005 劇 場 及 びホール % 建 築 関 連 コ ン サ ル タ ン ト 4006 美 術 館 博 物 館 記 念 館 % 4007 集 会 場 コミュニティセンター % 4008 厚 生 施 設 ( 宿 泊 施 設 等 ) % 4009 その 他 % 4010 建 築 構 造 % 4020 空 調 設 備 % 4030 給 排 水 設 備 % 4040 電 気 設 備 % 4050 建 築 積 算 % 4060 機 械 積 算 % 4070 電 気 積 算 % 4080 建 物 調 査 % 5000 地 質 調 査 %

12 業 務 コード 業 務 分 類 名 実 績 割 合 希 望 業 務 コード 業 務 分 類 名 実 績 割 合 希 望 河 川 砂 防 及 び 海 岸 7000 河 川 % 7110 地 質 % 7001 砂 防 % 7120 土 質 及 び 基 礎 % 7002 ダム % 7130 鋼 橋 上 部 工 % 7010 港 湾 及 び 空 港 % 7131 コンクリート 橋 上 部 工 % 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 7020 電 力 土 木 % 鋼 構 造 及 び 7132 橋 梁 下 部 工 基 礎 構 造 % 7030 交 通 及 び 路 線 % コンクリー 建 ト 設 7133 新 交 通 モノレール % コ 道 路 7031 道 路 % ン 7134 特 殊 構 造 % サ 7032 道 路 管 理 施 設 % ル タ 7135 維 持 補 修 その 他 % 7040 鉄 道 % ン ト 7140 トンネル % 上 水 道 及 び 工 業 用 水 道 下 水 道 7050 水 道 施 設 % 7150 施 工 計 画 施 工 設 備 及 び 積 算 % 7051 送 配 水 管 渠 % 7160 建 設 機 械 % 7060 下 水 処 理 施 設 % 7170 環 境 調 査 計 画 % 建 設 環 境 7061 下 水 管 渠 % 7171 環 境 設 備 % 7070 農 業 土 木 % 7900 その 他 の 建 設 コンサルタント % 7080 森 林 土 木 % そ 8000 資 料 整 備 % の 7090 造 園 % 他 8001 その 他 % 7100 土 地 利 用 計 画 % 0000 県 内 営 業 所 の 業 務 実 績 高 の 割 合 % 都 市 計 画 及 び 地 方 計 画 7101 都 市 施 設 % 7102 開 発 事 業 % 0000 県 内 営 業 所 の 業 務 実 績 高 の 割 合 欄 への 記 入 方 法 は 申 請 の 手 引 で 確 認 のうえ 7103 地 域 計 画 % 記 入 してください 7104 環 境 保 全 %

13 様 式 第 7 号 障 害 者 雇 用 状 況 報 告 書 の 提 出 義 務 のない 事 業 者 用 障 害 者 雇 用 の 証 明 書 雇 用 状 況 雇 用 の 有 無 障 害 の 種 類 ( 該 当 者 がいる 場 合 のみ 印 ) 数 (1) 身 体 障 害 者 (2) 知 的 障 害 者 合 計 数 総 従 業 員 数 上 記 の 障 害 者 を 当 社 従 業 員 として 雇 用 していることに 相 違 ありません 平 成 商 号 又 は 名 称 代 表 者 職 氏 名 代 表 者 印

14 様 式 第 9 号 工 事 ( 業 務 ) 経 歴 書 ( 建 設 ( 業 務 )の 区 分 : ) 注 文 者 元 請 又 は 下 請 の 別 工 事 ( 委 託 ) 名 工 事 ( 委 託 ) 場 所 のある 都 道 府 県 名 請 負 ( 委 託 ) 代 金 の 額 着 工 ( 手 ) 完 成 ( 予 定 )

15 様 式 第 10 号 担 当 職 員 数 実 績 高 業 務 別 内 訳 表 設 計 調 査 測 量 ( 担 当 職 員 数 : ) 単 位 : 千 円 ( 消 費 税 抜 き) 直 前 2 の 各 決 算 期 の 業 務 実 績 高 業 務 ( 業 種 ) 区 分 基 準 決 算 の 前 々々 期 基 準 決 算 の 前 々 期 基 準 決 算 の 前 期 基 準 決 算 自 自 自 自 間 平 均 業 務 実 績 高 至 至 至 至 測 量 建 築 関 連 コンサルタント 業 務 実 績 高 地 質 調 査 補 償 コンサルタント 建 設 コンサルタント そ の 他 小 計

16 様 式 第 11 号 営 業 所 情 報 報 告 書 この 報 告 書 は 本 庄 市 美 里 町 神 川 町 上 里 町 に 支 店 営 業 所 等 を 有 し 契 約 締 結 権 限 のある 代 理 を 設 置 する 場 合 の 状 況 について 記 入 してください 申 請 区 分 : 建 設 工 事 設 計 調 査 測 量 1 2 本 店 申 請 営 業 所 等 情 報 商 号 又 は 名 称 代 表 者 役 職 名 代 表 者 氏 名 支 店 営 業 所 名 代 理 役 職 名 代 理 の 氏 名 所 在 地 電 話 番 号 F A X 番 号 メールアドレス 3 営 業 所 職 員 数 技 術 職 員 数 ( ) その 他 職 員 数 ( ) 営 業 所 総 職 員 数 ( ) 市 税 の 納 付 状 況 4 ( 無 の 場 合 は 理 由 を 明 示 ) 無 完 納 理 由 5 写 真 別 紙 11-1のとおり 未 納 住 所 又 は 所 在 地 商 号 又 は 名 称 役 職 名 代 表 者 氏 名 印

17 様 式 第 11-1 号 (1) 外 観 写 真 (2) 看 板 等 写 真 * 申 請 事 業 所 の 外 観 及 び 看 板 等 が 確 認 できる 写 真 を 各 1 枚 以 上 添 付 すること

18 様 式 第 12 号 組 合 員 名 簿 組 合 の 名 称 組 合 員 名 代 表 者 名 所 在 地 ( 1) 記 入 する 組 合 員 は 全 組 合 員 を 対 象 とします 組 合 員 名 が 個 の 場 合 は 個 名 を 企 業 である 場 合 は 企 業 名 を 記 入 してください