著 に 現 れることがあります その 他 の 問 題 鎮 静 剤 を 使 用 し 意 識 レベ ルが 低 下 している 場 合 は, 自 発 呼 吸 のみでガス 交 換 が 十 分 に 行 われなければ, 再 挿 管 を 余 儀 なくされること もあります 事 故 抜 管 vs 自 己 抜 管 計

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1 現 場 対 応 策 1 人 工 呼 吸 器 の 目 的 は, 高 濃 度 酸 素 の 投 与,ガ ス 交 換 の 改 善 および 呼 吸 仕 事 量 の 軽 減 です 気 管 チューブは,その 重 要 な 役 割 の 橋 渡 しをして います 気 管 チューブにひとたびトラブルが 生 じると, 場 合 によっては 生 命 に 危 険 を 及 ぼす 可 能 性 があります そのため,できるだけ 気 管 チュー ブのトラブルは 回 避 しなければいけません 事 故 抜 管 と 自 己 抜 管 気 管 チューブのトラブルで 最 も 緊 急 度 が 高 い 問 題 は,チューブの 閉 塞 または, 計 画 外 抜 管 で す どちらも 人 工 呼 吸 器 から 換 気 ( 酸 素 )を 得 られず, 生 命 に 危 険 を 及 ぼす 可 能 性 があります 計 画 外 抜 管 には, 体 位 変 換 などの 処 置 中 に 誤 っ て 抜 けてしまう 事 故 抜 管 (accident-extubation) と, 患 者 自 身 で 気 管 チューブを 抜 いて しまう 自 己 抜 管 (self-extubation) があり ます 2004 年 に 日 本 集 中 治 療 医 学 会 危 機 管 理 委 員 会 看 護 部 会 から, 事 故 抜 管 などのICU におけるインシデントの 現 状 と 予 防 策 に 関 す るアンケート 調 査 の 報 告 1) がありました そ れによると,139 施 設 中 計 画 外 抜 管 は3% 未 満 で, 計 画 外 抜 管 の 多 くが 自 己 抜 管 であったと 報 告 されています なぜ 計 画 外 抜 管 がよくないのか? 抜 管 というイベントは, 生 体 の1 上 気 道 系, 里 井 陽 介 那 覇 市 立 病 院 集 中 治 療 室 集 中 ケア 認 定 看 護 師 2 呼 吸 器 系,3 循 環 器 系 に 生 理 学 的 変 化 を 及 ぼ します( 表 1) このような 生 理 学 的 変 化 は, 計 画 外 抜 管 の 際 だけでなく,ウィーニングを 進 めていって 通 常 どおりに 行 われる 計 画 的 な 抜 管 であっても 起 こ り 得 ます しかし 計 画 外 抜 管 では, 計 画 的 な 抜 管 と 背 景 が 多 少 異 なるため, 生 理 学 的 変 化 のリ スクが 増 大 すると 考 えられます 上 気 道 に 対 する 問 題 気 管 チューブのカフが 膨 らんだまま 抜 管 され ると,カフが 喉 頭 を 傷 つけるために 喉 頭 損 傷 の リスクが 高 まります 喉 頭 損 傷 は, 挿 管 期 間 が 長 期 間 であったり, 比 較 的 太 い 気 管 チューブが 留 置 されたりしている 時 に 発 生 します 抜 管 後 から 吸 気 時 喘 鳴 (stridor)が 発 生 した 場 合 は, 喉 頭 損 傷 を 疑 います 挿 管 期 間 が48 時 間 以 上 の 患 者 の 約 半 数 で, 何 らかの 嚥 下 障 害 を 来 す 可 能 性 があります 2) さらに, 意 識 レベルの 低 下 も 認 める 場 合 には 誤 嚥 のリスクが 増 大 します 呼 吸 器 に 対 する 問 題 計 画 外 抜 管 が 高 いPEEPの 設 定 時 に 起 こった 場 合 は,ウィーニング 後 の 抜 管 により, 急 激 に 胸 腔 内 血 液 容 量 ( 心 臓 と 肺 の 血 液 容 量 )や 肺 血 29

2 著 に 現 れることがあります その 他 の 問 題 鎮 静 剤 を 使 用 し 意 識 レベ ルが 低 下 している 場 合 は, 自 発 呼 吸 のみでガス 交 換 が 十 分 に 行 われなければ, 再 挿 管 を 余 儀 なくされること もあります 事 故 抜 管 vs 自 己 抜 管 計 画 的 な 抜 管 より 計 画 外 管 外 水 分 量 が 増 加 します つまり, 急 激 に 肺 胞 内 の 水 分 および 心 臓 内 の 血 液 が 増 えた 結 果, 肺 コンプライアンスの 低 下 から 呼 吸 仕 事 量 が 増 大 する 恐 れがあります PEEPを 付 加 すると, 肺 胞 が 開 き, 機 能 的 残 気 量 が 増 加 し 酸 素 化 の 改 善 を 図 ることができます が, 抜 管 によって 肺 胞 が 虚 脱 してしまうため, 酸 素 化 の 悪 化 を 招 く 可 能 性 があります また, 抜 管 操 作 によって 気 管 支 に 刺 激 が 加 わり, 気 管 支 痙 攣 が 誘 発 される 可 能 性 があります 気 管 支 痙 攣 の 危 険 因 子 として, 喫 煙 歴, 喘 息 歴,COPD, 浅 い 鎮 静 などが 挙 げられます 循 環 器 系 の 問 題 前 負 荷 および 後 負 荷 の 増 加 が 問 題 となります 人 工 呼 吸 器 によって 胸 腔 内 圧 が 陽 圧 になるため, 心 臓 へ 戻 ってくる 血 液 の 静 脈 還 流 は 減 少 します 右 心 室 は 減 量 されて 還 ってきた 血 液 量 を 拍 出 す ればよいので, 負 荷 が 減 少 します( 前 負 荷 の 減 少 ) また, 人 工 呼 吸 器 は 肺 へ 陽 圧 をかけて 肺 を 膨 らませます その 膨 らむ 力 で, 隣 接 する 左 心 室 を 圧 迫 します 左 心 室 が 肺 から 押 されるこ とで, 左 心 室 は 血 液 を 拍 出 する 仕 事 量 が 減 少 し ます( 後 負 荷 の 減 少 ) 抜 管 に 伴 ってこれらの 前 負 荷 および 後 負 荷 が 解 除 されることで, 心 仕 事 量 は 増 大 することが 考 えられます( 図 1) 心 機 能 が 低 下 している 患 者 では,この 変 化 が 顕 抜 管 の 方 が 再 挿 管 率 は 高 く, 事 故 抜 管 では 再 挿 管 率 が 高 かったという 報 告 があります 一 方 で, 患 者 自 身 で 抜 管 する 自 己 抜 管 が 計 画 外 抜 管 は 大 半 以 上 を 占 めていますが,その 半 数 以 上 で 再 挿 管 の 必 要 はなかったとされています 3) 自 己 抜 管 は, 呼 吸 器 の 離 脱 中 に 発 生 することが 多 く, 抜 管 を 予 定 していた 日 の 前 日 から 当 日 に かけて 多 く 見 られる 傾 向 にありました 抜 管 を 予 定 している 日 の 前 日 ということは, 浅 い 鎮 静 で 管 理 する 傾 向 にあったり, 抜 管 の 予 定 が 立 て られるほどに 病 態 が 改 善 していたりする 可 能 性 があります つまり, 病 態 が 改 善 していたため に 抜 管 後 に 生 理 学 的 変 化 が 起 こっても 生 体 が 耐 えられたのではないかと 考 えることができます 2005 年 に, 日 本 集 中 治 療 医 学 会 危 機 管 理 委 員 会, 日 本 集 中 治 療 医 学 会 看 護 部 会 から 事 故 抜 管 などのICUにおけるインシデントの 現 状 と 予 防 対 策 に 関 するアンケート 調 査 の 報 告 があ りました 1) 日 本 では, 自 己 抜 管 の 再 挿 管 率 は 施 設 によってバラバラであり, 再 挿 管 率 が40% 未 満 であったと 答 えた 施 設 が 多 くありましたが, 80% 以 上 再 挿 管 をしている 施 設 も17%ありま した 自 己 抜 管 後 の 半 数 以 上 のケースで 合 併 症 は 生 じていないようですが,27% 以 上 の 施 設 で 呼 吸 器 合 併 症 を 来 したと 答 えていました 自 己 抜 管 は,6 割 以 上 の 施 設 でウィーニング 中 に 30

3 起 こったと 回 答 していました 自 己 抜 管 は, 浅 い 鎮 静 管 理 を 行 っている 時 や, 抜 管 を 予 定 している 日 の 前 日 から 当 日 にかけて 起 こりやすく,さらに, 呼 吸 器 合 併 症 を 来 す 可 能 性 が 高 いことが 分 かります 前 述 しましたが, 自 己 抜 管 によってカフが 膨 らんだまま 抜 管 する ことで, 誤 嚥, 喉 頭 痙 攣, 喉 頭 損 傷, 気 管 支 痙 攣 などの 呼 吸 器 合 併 症 が 発 生 したのではないか と 考 えられます 計 画 外 抜 管 の 要 因 計 画 外 抜 管 の 主 な 要 因 には, 患 者 側 の 要 因 と 患 者 側 以 外 の 要 因 があります また, 患 者 側 の 要 因 として, 鎮 静 が 不 十 分 で 体 動 が 激 しい 場 合 や, 現 状 が 理 解 できず 安 全 帯 を 使 用 している 場 合 があります さらに, 患 者 側 以 外 の 要 因 とし て, 経 口 挿 管 である 場 合 やチューブの 固 定 が 不 十 分 な 場 合 があります 患 者 側 の 要 因 鎮 静 が 不 十 分 な 場 合 人 工 呼 吸 器 装 着 中 の 患 者 に 必 ずしも 鎮 静 は 必 要 ではありません しかし, 興 奮 状 態 にある 患 者 に 関 しては, 鎮 静 深 度 が 不 十 分 であると 自 己 抜 管 のリスクが 増 大 します 患 者 が 気 管 チュー ブを 不 快 に 感 じ, 顔 を 左 右 に 振 る 場 合 は, 呼 吸 器 回 路 に 張 力 がかかりチューブの 位 置 がずれて しまうことがあります 抑 制 が 必 要 な 状 況 の 場 合 抑 制 が 必 要 な 状 況 とは, 患 者 が 正 常 な 判 断 能 力 を 失 っていたり, 精 神 的 に 不 安 定 であったり する 状 態 であり,このような 状 態 の 時 には 計 画 外 抜 管 の 危 険 性 が 増 加 します 患 者 側 以 外 の 要 因 経 口 挿 管 である 一 般 的 に, 経 口 挿 管 は 経 鼻 挿 管 より, 快 適 性 および 固 定 性 で 劣 ると 言 われています 経 口 挿 管 であった 場 合 は, 口 腔 の 不 快 感 が 増 加 し, 自 己 抜 管 のリスクが 増 えます また, 分 泌 物 の 影 響 を 受 けやすく 固 定 性 が 悪 くなる 可 能 性 があります チューブの 固 定 が 不 十 分, 位 置 が 浅 い 唾 液 や 鼻 腔 からの 分 泌 物 がテープに 付 着 する と, 粘 着 性 が 低 下 します テープ 固 定 が 不 十 分 だと, 体 位 変 換 時 や 強 い 咳 嗽 の 時 に 気 管 チュー ブが 移 動 しやすくなり, 事 故 抜 管 のリスクが 増 大 します また, 呼 吸 器 回 路 を 固 定 しないと, 回 路 自 体 の 重 みで 気 管 チューブにテンションが かかり 固 定 がずれてしまいます さらに, 下 顎 もテープで 固 定 する 四 面 固 定 法 では, 開 口 動 作 によってテープがずれることがあります どのような 対 策 をとるか 計 画 外 抜 管 は 鎮 静 管 理 を 適 切 にすると 防 げるのか? 事 故 抜 管 などのICUにおけるインシデント の 現 状 と 予 防 対 策 に 関 するアンケート 調 査 の 1) 報 告 では, 自 己 抜 管 を 防 ぐ 有 効 な 手 段 は 適 切 な 鎮 静 管 理 と 答 える 施 設 が 多 くありました ここで 言 う 自 己 抜 管 を 防 ぐ 適 切 な 鎮 静 管 理 とは, 患 者 が 動 くことができないような 深 い 鎮 静 深 度 を 保 つことであると 考 えます 事 実,ア ンケート 調 査 報 告 では, 自 己 抜 管 は, 鎮 静 深 度 が 深 い 時 には 起 こっていません しかし, 深 い 鎮 静 管 理 は 合 併 症 のリスクが 高 く, 人 工 呼 吸 期 間 が 延 長 することが 報 告 されています そのため, 現 在 では, 人 工 呼 吸 中 の 鎮 静 管 理 は 不 要 な 鎮 静 を 減 らす 目 的 で, 浅 く 鎮 静 したり, 1 日 1 回 鎮 静 を 中 断 したりする 傾 向 にあります その 反 面, 鎮 静 を 浅 くしたり, 鎮 静 を 中 断 し 必 要 性 を 再 評 価 したりすることは, 不 穏 興 奮 の 状 態 を 助 長 する 可 能 性 もあります また,アンケート 調 査 の 報 告 でも 平 静 平 穏 な 状 態 または, 呼 べば 開 眼 する 程 度 の 鎮 静 でも 自 己 抜 管 は 発 生 しています 必 要 とさ れる 鎮 静 のレベルは 患 者 のストレスの 状 態 や, 31

4 せん 妄 などの 精 神 状 態 により 異 なるため, 共 通 の 至 適 鎮 静 レベル は 現 在 は 明 らか にされていません 当 院 では, 人 工 呼 吸 中 の 患 者 の 鎮 静 評 価 を 行 う 際 は,Richmond agitation-sedation scale(rass)( 表 2)を 用 いています 鎮 静 スケールを 用 いることによって,スタッ フ 間 で 患 者 の 鎮 静 深 度 を 共 通 認 識 すること ができます RASSのスコアが-2から0の 比 較 的 浅 い 鎮 静 で 経 過 している 場 合 は, 同 勤 務 帯 のスタッフにも 情 報 共 有 を 行 います もし, 他 の 患 者 へ 対 応 している 時 は,スタッ フへ 声 かけを 行 い, 鎮 静 の 浅 い 患 者 の 観 察 を してもらうようにしています このように, 誰 かの 目 が 届 くように 配 慮 を 行 っています 鎮 痛 管 理 も 忘 れずに 人 工 呼 吸 中 の 患 者 は, 気 管 チューブ 留 置 による 疼 痛 を 感 じています また, 疾 患 や 手 術 による 創 部 痛, 長 期 臥 床 による 背 部 痛 など 多 くの 原 因 で 快 適 性 を 得 られていない ことあります 疼 痛 は,せん 妄 を 誘 発 させ る 因 子 の 一 つです そのため, 人 工 呼 吸 中 は 鎮 痛 薬 の 投 与 が 必 要 になります 疼 痛 の 評 価 として,コミュニケーションが 取 れる 時 には, 視 覚 アナログ 尺 度 (visual analogue scale:vas), 数 値 評 価 スケール(numeric rating scale:nrs)を 利 用 し( 図 2), コ ミュニケーションが 取 れない 場 合 は,behav ior al pain scale(bps)( 表 3)などの スケールを 用 いて 疼 痛 の 評 価 を 行 います スケールを 用 いて, 患 者 が 気 管 チューブに よる 疼 痛 を 感 じていないか 評 価 することも 必 要 です 経 鼻 挿 管 と 経 口 挿 管 どっちを 選 択? ( 表 4) 経 鼻 挿 管 は, 経 口 挿 管 に 比 べて 径 の 細 い 32

5 チューブを 用 いるため, 気 道 抵 抗 が 大 きくなる ことに 加 え, 鼻 腔 に 長 期 間 留 置 することで 副 鼻 腔 炎 を 合 併 する 危 険 性 があることから, 最 近 で は 経 鼻 挿 管 を 選 択 することが 少 なくなっていま す インシデント 対 策 として 経 鼻 挿 管 を 選 択 す ることはあまりありません 気 管 チューブの 固 定 気 管 チューブの 固 定 には, 専 用 の 器 具 を 用 い る 場 合 とテープを 用 いる 場 合 があります 専 用 の 器 具 を 用 いる 場 合 は, 必 ず 添 付 文 書 に 従 って 固 定 を 行 います 左 右 の 頬 部 に 皮 膚 保 護 剤 を 貼 付 し 気 管 チュー ブを 固 定 するデバイス( 写 真 1)は, 近 年, 皮 膚 トラブルを 回 避 するだけでなく, 美 容 面 でも 優 れていることから, 多 くの 施 設 で 取 り 入 れら れるようになってきました 流 涎 などの 分 泌 物 が 多 い 場 合 や, 脂 漏 性 皮 膚 炎 など 皮 脂 が 多 い 患 者 などの 場 合 は, 適 応 を 慎 重 に 選 んで 使 用 しま す 分 泌 物 で 皮 膚 保 護 パッドが 浮 いてくる 場 合 は, 速 やかに 交 換 します また, 顔 を 左 右 に 振 る 患 者 では, 後 頸 部 に 回 したネックバンドから 張 力 が 加 わることがあるため, 首 振 りを 防 ぐよ う 鎮 静 を 行 う 必 要 があります テープ 固 定 は, 緩 みがないようにしっかりと 固 定 すること,テープ 固 定 前 に 石 けん( 洗 顔 フォーム)で 皮 脂 や 汚 れを 除 去 することが 重 要 です テープの 再 固 定 は,1 日 1 回 または, 分 泌 物 で 固 定 が 不 十 分 になった 場 合 にその 都 度 行 います 流 涎 などの 分 泌 物 でテープ 固 定 が 緩 む と, 強 い 咳 嗽 をした 際 に 気 管 チューブがずれる ことがあるため,テープの 緩 みに 気 づいたらな るべく 早 めに 再 固 定 を 行 います また, 体 位 変 換 時 に 呼 吸 器 回 路 が 引 っかかり 事 故 抜 管 が 発 生 することがあります そのため, 33

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