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せぴあももき
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1 III. 簡易型生体機能検査機器の活用 4. 携帯型超音波測定装置 ( 谷ヶ城良太, 鶴野和則 ) はじめに超音波検査 (ultrasonography, 以下 US) は, 各種の画像診断法のなかでも低侵襲かつ簡便であるため, 頻回に検査可能であり, リアルタイムに結果が確認できるため, 医療の現場では第一選択の検査法とされることが多い災害時の建物の倒壊による臓器損傷の診断をはじめ, 新潟中越沖地震で初めて報告された深部静脈血栓症 (DVT; deep vein thrombosis) の診断に US の有用性が注目されている 1) 一方, 検者の操作技術や画像読解力の差によって診断能に差があることや, 空間分解能や管腔臓器の診断能に課題が残るそれでも災害医療の現場においては, ルーチン検査のような精密な画像と検索を要求しているわけではなく, ある程度の知識と技術さえ習得しておけば, 十分に臨床的に有用な US 像を描出しうる本稿では, 災害時の US について腹部下肢静脈領域を中心に, 検査手順手技および代表的な US 像について概説する I. 災害時における US の意義災害には自然災害, 人為災害, 特殊災害があり, 災害の種類によって US の有用性や検索法も異なってくる A. 鈍的外傷に対する US 1995 年に発生した阪神淡路大震災では, 発生した時刻が, 多くの人々が睡眠中である早朝であったため, 倒壊した建物や家具の下敷きになり, 頭頸部損傷, 内臓損傷, 外傷性ショック, 全身挫滅, 挫滅症候群が多く発生した 2) そのなかでも US が有用である主たるものは, 胸腹部の鈍的外傷による胸腹腔内出血, 心嚢液貯留, 臓器損傷である災害時の状況により検査に許された時間や検索すべきポイントも様々であるが, 携帯型超音波測定装置を用いれば, 場所と状況を問わず, 前処置がなく他の処置を同時進行しながら検査可能である循環動態が不安定な場合や, 胸腹部に外傷が認められる場合における, 胸腹腔内の液体貯留や心嚢腔内の検索には, 外傷初期診療ガイドライン ( Japan Advanced Trauma Evaluation and Care : JATEC) で推奨されている FAST(Focused Assessment with Sonography for Trauma) が必須の検査となっている FAST とは循環動態が不安定な場合や, 胸腹部に外傷がある場合に,US にて大量血胸, 腹腔内出血, 心タンポナーデの検索のみ行い, 他の臓器損傷などの検索は行わない検査法である FAST は災害現場や救急病院到着直後のわずかな時間で行えるため, primary survey で許される数少ない検査の 1 つにあげられている 3) ある程度時間が許される状況では,secondaly survey として, 出血や疼痛の原因検索のために US を施行し, 臓器損傷などの診断が可能である最近では CT の高速化に伴い, まずは CT を施行という施設が増えているようであるが, 携帯型超音波装置は, 災害現場では唯一の画像診断装置であり, 液体貯留や臓器損傷の経過を頻回にチェックする場合は,CT による被爆の影響を考慮すると US の役割は非常に大きい B. 新潟中越沖地震における二次被害 2004 年に発生した新潟中越地震では, 発生源が山間部であり, 発生時刻が夕方で就寝中でなかったために, 建物の倒壊などによる外傷被害は少なかったが, 二次被害として DVT が震災被害としては初めて注目された避難生活に -184-

(DVT; deep vein thrombosis) の診断に US の有用性が注目されている 1) 一方, 検者の操作技術や画像読解力の差によって診断能に差があることや, 空間分解能や管腔臓器の診断能に課題が残るそれでも災害医療の現場においては, ルーチン検査のような精密な画像と検索を要求しているわけではなく, ある程度の知識と技術さえ習得しておけば, 十分に臨床的に有用な US

2 おいて, 車中や避難所での生活が長期化し, 車中で体を動かせないことや精神的ストレス, 脱水により, 下肢深部静脈に血栓が発生し, エコノミークラス症候群 ( 肺塞栓症 ) が多発した US にてヒラメ静脈に浮遊血栓や壁在血栓を認め, そのなかで肺塞栓症を認めた者もいた 4) ヒラメ静脈血栓は無症状のことも多く, 腫脹を伴わないこともある避難生活者の中で下肢腫脹や疼痛を訴える場合は必ず実施すべき検査であり, たとえ無症状であっても血栓形成リスクがあれば, 積極的に下肢静脈血栓の検索をすべきであるそのことは下肢静脈血栓遊離による重篤な肺塞栓症を予防することにつながるのである II. 携帯型超音波測定装置 ( 表 1) 携帯型超音波測定装置は近年目覚しい技術革新により格段な進歩を遂げている B モードの画像が鮮明なのはもちろんのこと, 複数のプローブに対応し, カラードプラ, ティシューハーモニックイメージ, 造影エコー機能など多彩な機能を搭載し, 上等機種と同等の性能を有するものまで発売されているしかもバッテリーを搭載し, 小型かつ軽量で起動時間も 30 秒以内と極めて短時間であるため, 屋外や救急外来, ベッドサイドでの検査になくてはならないものとなっている超音波検査室の上等機種と同等の画像が得られるため, 腹部臓器の精査はもとより, 下肢静脈血栓の描出にも十分な画像を提供してくれる III. 腹部領域の基本走査 ( 図 1) A. 液体貯留検索の走査法腹腔内液体貯留の検索部位は, 右肋間走査または右肋弓下縦走査で肝右葉と右腎臓の間隙 (Morison 窩 ) を, 右肋間走査で右横隔膜下 ( 肝表面 ) を, 右側腹部走査で右傍結腸溝を観察する左側は左肋間走査で脾腎間隙と左横隔膜下 ( 脾表面 ) を, 左側腹部走査で左傍結腸溝を観察する骨盤腔は直腸膀胱窩あるいは直腸子宮窩表 1 携帯型超音波測定装置一覧メーカー製品名重量特徴アロカ SSD kg デスクトップ型の汎用機 GF 横河メディカル LOGIQe 4.3 kg 上級機種の性能が凝縮 SonoSite M-Turbo 3.4 kg 耐久性小型軽量性最短の Boot-up Time 東芝メディカル Famio Cube 18 kg 多彩な機能を凝縮したデスクトップ型汎用機日立メディコ ECHOPAL II 13 kg 高密度多素子探触子, 広帯域探触子と画像処理富士フィルムメディカル FAZONE M / Brain 2.5 kg 超軽量約 20 秒で立ち上がる本多電子 HS kg LCD 採用とキーボードの簡略化により, 省スペース MEDISON SONOACE PICO 11 kg 多彩な機能を凝縮したデスクトップ型汎用機 -185-

携帯型超音波測定装置 ( 表 1) 携帯型超音波測定装置は近年目覚しい技術革新により格段な進歩を遂げている B モードの画像が鮮明なのはもちろんのこと, 複数のプローブに対応し, カラードプラ, ティシューハーモニックイメージ, 造影エコー機能など多彩な機能を搭載し, 上等機種と同等の性能を有するものまで発売されているしかもバッテリーを搭載し, 小型かつ軽量で起動時間も 30

3 図 1 基本走査図 2 膵臓長軸像心窩部横断走査図 3 肝左葉心窩部横断走査図 4 肝右葉右肋弓下走査 (Douglas 窩 ) を観察する B. 腹部臓器の基本走査 1. 膵臓の描出膵臓は心窩部縦走査横走査にて, 短軸像長軸像が描出される ( 図 2) 膵実質は肝実質とほぼ等エコーレベルかやや高エコーに描出される通常, 主膵管は 2 mm 以下である膵は胃などの影響で描出困難なことが多く, 呼吸調節や体位変換が必要なことが多い 2. 肝臓の描出肝左葉は心窩部縦走査横走査, 右葉は右肋弓下走査右肋間走査で描出される ( 図 3, 4) 実質は肝硬変などの慢性肝疾患がなければほぼ均一に描出されるドーム直下肝左縁は死角となりやすく, 多方向からの描出や体位変換により死角を無くす努力が必要である門脈, 肝静脈を目印にして肝区域を認識する 3. 腎臓の描出腎は左右側腹部縦横走査で描出される ( 図 5) 腎実質は皮質と髄質に区別され, 皮質は正常肝と等エコーレベルか, やや低エコーに描出される髄質は, 低 ~ 無エコーとして描出される中心部は腎盂腎杯, 腎動静脈, 脂肪組織などで構成され, 高エコー域として描出される 4. 脾臓の描出右肋間走査で描出される ( 図 6) 脾実質は均一で, 肝のような脈管像は見られない IV. 外傷による US 像 A. 腹腔内出血液体貯留は通常無エコー領域 (echo free space) として描出される ( 図 7) 血液なら出血直後は無エコーまたは淡いエコーがみられるが, 凝血してくると経時的にエコーレベルが上昇する -186-

肝臓の描出肝左葉は心窩部縦走査横走査, 右葉は右肋弓下走査右肋間走査で描出される ( 図 3, 4) 実質は肝硬変などの慢性肝疾患がなければほぼ均一に描出されるドーム直下肝左縁は死角となりやすく, 多方向からの描出や体位変換により死角を無くす努力が必要である門脈, 肝静脈を目印にして肝区域を認識する 3.

4 図 5 右腎長軸像右側腹部縦断走査図 6 脾臓左肋間走査図 7 腹腔内出血図 8 腹腔内出血 Morison 窩表 2 腹水量の推定 ( 文献 6) より ) 腹水所見のある部位推定量 (ml) 1 Morison 窩 and / or 脾腎境界のみ douglas 窩または膀胱上窩のみ左横隔膜下のみ両側傍結腸溝右横隔膜下 ( 腹水の厚み 0.5 cm) 1, 右横隔膜下 ( 腹水の厚み 1.0 cm) 1, 右横隔膜下 ( 腹水の厚み 1.5 cm) 2, 右横隔膜下 ( 腹水の厚み 2.0 cm) 3,000 ( 仰臥位,50 kg 成人を標準とする ) Morison 窩, 直腸膀胱窩あるいは Douglas 窩は少量の貯留で検出される ( 図 8) Douglas 窩は正常でも生理的腹水がみられることがあるので注意が必要である 100 ml 以上の貯留があれば描出可能であり 5), 簡便な腹水量の推定法がいくつか知られている 6) ( 表 2) B. 膵損傷膵臓は後腹膜臓器であるため, 腹部外傷に占 -187-

0 cm) 1,500 7 4+ 右横隔膜下 ( 腹水の厚み 1.5 cm) 2,000 8 4+ 右横隔膜下 ( 腹水の厚み 2.

5 める膵損傷の割合は低い発症直後は腹部症状に乏しいことが多く発見しにくい日本外傷学 7) 会膵損傷分類では,I 型 : 挫傷,II 型 : 裂傷, III 型 : 膵管損傷と分類されるが,US で分類するのは困難である膵損傷の US 所見は, 損傷部の腫大と内部エコーの不均一, 周囲の液体貯留である ( 図 9, 10) 離断像が描出されることもあるが,III 型の膵管の損傷を US で描出することは困難である 8) C. 肝損傷肝損傷は腹腔内出血を伴わない被膜下損傷と, 腹腔内出血を伴う表在性深在性損傷に分けられる 9) 出血を伴う肝損傷では Morison 窩, 肝周囲, 脾腎間, 傍結腸溝,Douglas 窩に血液が貯留しやすく,Morison 窩に最も貯留しやすい血腫を認めればその近傍に出血源があるサインとなる損傷の程度によって US 像は様々で, 明らかな亀裂がみられるもの, 被膜下に血腫がみられるもの, 限局性の不均一域がみられるものなどがある 10) 損傷部は低エコーと高エコーが混在する不均一な領域としてみられることが多く ( 図 11), 高エコー域は挫滅組織や血腫を表し, 低エコー域は損傷した組織間に貯留する血液や胆汁を表す低 ~ 高エコー域は治癒の過程で次第に吸収され消失する US は損傷直後から腹腔内出血の程度や損傷範囲の判定, 治癒に至るまで経過観察が可能であり, 臨床的に有用な情報を提供してくれる D. 腎損傷腎は後腹膜臓器であるため通常出血しても後腹膜出血であり後腹膜のタンポナーデにより止血されるしかし後腹膜の破綻により腹腔内出血を認めることがある 11) 腎損傷では腎周囲の液体貯留や周囲血腫や尿漏の存在によって損傷図 9 膵損傷 (IIIa 型 )( 写真提供 : 北里大学病院 ) 図 10 膵損傷 (IIIa 型 )( 写真提供 : 北里大学病院 ) 図 11 肝損傷 (I b 型 ) 図 12 腎損傷 (II 型 H1)( 写真提供 : 北里大学病院 ) -188-

肝損傷肝損傷は腹腔内出血を伴わない被膜下損傷と, 腹腔内出血を伴う表在性深在性損傷に分けられる 9) 出血を伴う肝損傷では Morison 窩, 肝周囲, 脾腎間, 傍結腸溝,Douglas 窩に血液が貯留しやすく,Morison 窩に最も貯留しやすい血腫を認めればその近傍に出血源があるサインとなる損傷の程度によって US 像は様々で, 明らかな亀裂がみられるもの,

6 図 13 脾損傷図 14 消化管尖孔と腹腔内液体貯留 ( 写真提供 : 北里大学病院 ) を知ることが多い ( 図 12) その他の US 像は輪郭の不整や不連続性, 内部エコーの不均一化や不明瞭化がみられることがある腎茎部血管損傷ではドプラ法により血流が描出されることもある腎盂内血腫では水腎症を合併することがある E. 脾損傷肝臓に次いで外傷が多く, 被膜下損傷被膜損傷実質損傷に分類される 12) 血管に富んだ臓器であるため, しばしば大量出血をきたす損傷部のエコー像は不均一な低 ~ 高エコー域として描出される ( 図 13) 被膜下損傷の血腫では被膜下に限局する低 ~ 無エコー域としてみられ, 経過観察中に高エコーに変化していく実質損傷では表面の断裂や周囲の液体貯留や血腫を認める脾門部血管損傷では, カラードプラ法にて診断されることがある仮性動脈瘤を合併することがあるので経過観察において嚢胞性病変がみられたら, カラードプラ法で確認すべきである 13) F. 消化管穿孔消化管はアーチファクトが多く実質臓器に比べ診断能が劣るしかし消化管穿孔では腹腔内に遊離した消化管ガスが腹膜に沿って free air として描出され, 診断が可能である ( 図 14) US で損傷部を特定することは困難なことが多いが, 腹腔内液体貯留や血腫, 損傷部の壁肥厚がみられることがある G. その他腹部外傷では他に, 腹部主要血管損傷, 膀胱破裂精巣破裂などがあげられる V. 下肢静脈血栓の検索ここでは, 骨盤腔から下腿までの深部静脈血栓の検査手順手技や US 像について概説する A.US 装置と検査準備 1.US 装置の選択と設定骨盤腔から下腿までの静脈は部位によって体表面からの距離が大きく異なるため, コンベックスプローブとリニアプローブを使い分け, より良好な画像が得られるものを選択する 3.5 ~5 MHz のコンベックスプローブと 7~15 MHz のリニアプローブを用いることが好ましいカラー表示は, 低速の静脈血流を観察するため, 低速な 10~20 cm / sec 程度に設定する 2. 被検者の体位骨盤腔大腿部は仰臥位, 膝窩下腿部は腹臥位または座位で検査するのが望ましい B. 下肢静脈の解剖 ( 図 15~17) 検索の対象となる下肢静脈領域は, 骨盤腔から足首までと広範囲で, 血管の分岐も多く走行も多様である下肢深部静脈は, 同名の動脈に沿って走行することが多いため, 動脈を目印にして検索するとよい下腿では, 動脈 1 本に対し静脈 2 本のことが多い -189-

カラードプラ法にて診断されることがある仮性動脈瘤を合併することがあるので経過観察において嚢胞性病変がみられたら, カラードプラ法で確認すべきである 13) F.

7 図 16 下腿断面の解剖図 15 下腿静脈の走行図 17 下腿の US 像 C. 下肢静脈の検査手技 1. 安静時評価安静時評価は, 短軸長軸で血管の走行と拡張の有無を確認しながら, 同時に血栓の有無を確認する静脈は圧迫により容易に変形するために, プローブの押しつけすぎに注意が必要である下肢静脈は皮下組織の厚みや浮腫などにより, 表皮からの距離が遠かったり, 部位により深部を走行するため,B モードのみでの評価には限界があり, カラーパワードプラ法などを用い静脈の開存を確認し, 必要に応じて負荷を行い評価するカラーパワードプラ法で血管が染まったからといって血栓が完全に否定されたわけでなく, カラーの乗りすぎの可能性を疑って検査を進めるべきである 2. 負荷負荷には 1 プローブ圧迫法,2 ミルキングによる血流誘発法,3 呼吸による変動, という 3 つの下肢静脈特有の負荷法がある 14)15) 1 プローブ圧迫法プローブで静脈を圧迫し内腔の消失を確認する方法である負荷の中で最も信用のある評価法である ( 図 18) 静脈は動脈と異なり, 圧力により容易に変形し, 内腔に血栓がなければ圧迫により内腔が完全に消失する圧迫により内腔が完全に消失すれば血栓陰性と判定し, 圧迫によっても内腔が完全に消失しなければ血栓の存在を疑うこの方法は圧迫する方向や圧力の加減などにより, 静脈に圧力が正確に伝わらず擬陽性となることがあるので注意が必要である 2 ミルキングによる血流誘発法下腿を用手的に圧迫し, 血液を中枢側に強制的に押し戻すことにより血流量を増加させ, カラードプラ法などで静脈の開存を評価する方法である下腿筋肉静脈では血流量の増加が十分でないことが多く, 膝窩部から中枢側で有効である -190-

必要に応じて負荷を行い評価するカラーパワードプラ法で血管が染まったからといって血栓が完全に否定されたわけでなく, カラーの乗りすぎの可能性を疑って検査を進めるべきである 2.

8 図 18 下肢静脈圧迫法 3 呼吸による変動深呼吸時における吸気時と呼気時の血液還流量の変化を利用し, 計測部位より中枢側の血栓の存在を間接的に評価する方法である通常は吸気により還流量が減少し, 呼気で増加するといった呼吸性変動がみられる呼吸性変動の消失または減少が認められれば測定部位より中枢側に血栓の存在が疑われる 3. 負荷での注意点安静時の観察で血栓が確認された場合,1 2 の負荷は血栓遊離を誘発する可能性があるので極力控えたいまた, 血栓の存在が強く疑われる場合は, 細心の注意を払って負荷を行う 4. 血管内モヤモヤエコー最近の US 装置では, 血液のうっ滞があると血液が点状エコーにもやもやエコーとして描出されることがある血栓との鑑別が必要になることがあるが, 負荷により流動性が確認されれば鑑別は容易であるし, カラードプラを用いて開存が認められれば血栓は否定される D. 検査手順 1. 基本走査まず鼠径部の総大腿静脈から外腸骨静脈をリニアプローブで検索し, 必要であれば, 圧迫法やミルキングを用いる次に鼠径部より中枢側の検索のために, 外腸骨静脈で呼吸性変動の観察をする血栓が認められるか呼吸性変動が乏しければ, コンベックスプローブに替えて骨盤腔内に検索を進める骨盤腔や腹腔は描出不良なことが多いため, 鼠径部での呼吸性変動の計測により血栓の有無を推測する次に浅大腿静脈から膝窩部へ検索を進める浅大腿静脈は大腿部の内側から, 膝窩静脈は膝裏から走査したほうが良好な画像が得られる続いて膝窩部より末梢側の前脛骨後脛骨腓骨ひらめ腓腹静脈を検索する下腿静脈は大腿静脈に比べ血管径が細いので描出しにくい脛骨腓骨を目印として全体を描出しながら観察すると理解しやすい前頸骨静脈は脛骨と腓骨の間, 下腿前方からのアプローチで観察しやすいその他の静脈は下腿背方からのアプローチで観察する描出不良の場合や血栓が疑われる場合は, 圧迫法やミルキングを慎重に行い評価する 2. 災害時の簡易検査としてここまで下肢静脈の基本的な検査手順を述べてきたしかし, 下肢静脈領域は検索範囲が広いため, 全てを観察するには検査時間が長く, 災害時の限られた時間で行う簡易検査としては不向きである普段でも同じことが言えるのだが, 災害時には特に患者の症状 ( 腫脹疼痛皮膚変化左右差 ) をよく確認し, 血栓の存在部を推定して的を絞った検査が望まれる下肢全体が腫脹しているのであれば, 鼠径から中枢側の血栓を疑い, 鼠径より中枢側を中心に検索を行い, 末梢はポイントだけを観察すればよい下腿のみの腫脹や疼痛であれば, まず膝窩部より検索を開始し, 血栓の中枢端を確認することが先決であり, 大腿部より中枢側の検索に時間 -191-

血管内モヤモヤエコー最近の US 装置では, 血液のうっ滞があると血液が点状エコーにもやもやエコーとして描出されることがある血栓との鑑別が必要になることがあるが, 負荷により流動性が確認されれば鑑別は容易であるし, カラードプラを用いて開存が認められれば血栓は否定される D. 検査手順 1.

9 図 19 ひらめ静脈血栓図 20 膝窩静脈血栓をかけるのは効率的ではない無症状の場合は, 下腿静脈, 特にひらめ静脈に血栓があることが多いため, ひらめ静脈の拡張を認めれば, 注意して観察すべきである ( 図 19) また, 血栓好発部位である鼠径部膝窩部下腿静脈などポイントを絞ってスクリーニングすることも有用である E. 血栓の評価 1. 血栓の評価ポイント血栓が存在すれば,1 部位と進展範囲,2 血栓が新鮮なのか器質化したものなのか,3 浮遊血栓なのか壁在血栓なのか,4 閉塞か非閉塞または再疎通なのか,5 逆流はみられるか, について評価しなくてはならない特に浮遊の有無と進展範囲の中枢端は重要であるので注意して観察する 2. 血栓のエコー性状血栓が無い状態の血管内腔はほぼ無エコーに表示され, 血栓が存在すれば少なからずエコー輝度が上昇する新鮮血栓は非常に低エコーに描出されるために血栓として判定が困難なことがある新鮮血栓がみられる急性期には, 血栓による閉塞により血管が拡張していることが多く診断の補助となる浮遊血栓は, 肺塞栓の原因となるので緊急治療の対象となる特に鼠径部 ~ 膝窩部の比較的太い血管の浮遊血栓は肺塞栓の危険性が高い慢性期には血栓は器質化し, 高輝度に描出される器質化すると血栓が縮小し再疎通が見られ, 血管の拡張も消失することが多く ( 図 20), 遊離の可能性も低くなる F. 凝固線溶系検査可能であれば D-dimer, FDP, TAT( トロンビンアンチトロンビン III 複合体 ) などの血液凝固線溶系検査を行うべきである異常高値であれば DVT が強く疑われるし, 陰性であれば, DVT の可能性はかなり低いものとなるおわりに近年の格段の技術革新により, 携帯型 US 装置は携帯型というよりはもはや高性能機種がノートパソコンサイズに小型化したという印象であり, 普段の検査と同等の機能と画質を得ることができるようになった災害時の現場で唯一の画像診断である US は, 胸腹部外傷やショック状態の患者の初期診療において, 聴診器代わりに用いられるべきであり, 二次被害である DVT による肺塞栓の予防にも威力を発揮しているある程度の知識と技術さえ習得しておけば, 十分に臨床的に有用な US 像を描出しうるしかし, 正常画像を理解していなければ異常を認識できないし, 災害時には普段遭遇する機会が少ない症例が多いため, 普段から US に慣れ親しみ正常像を把握し, 本稿で示したような画像を一見しておくことが重要である災害時における一次被害者の迅速な診断, 二次被害の防止において携帯型超音波測定装置の役割は非常に大きく, 災害医療に携わる関係者にとって慣れ親しんでおくべき検査である -192-

血栓のエコー性状血栓が無い状態の血管内腔はほぼ無エコーに表示され, 血栓が存在すれば少なからずエコー輝度が上昇する新鮮血栓は非常に低エコーに描出されるために血栓として判定が困難なことがある新鮮血栓がみられる急性期には, 血栓による閉塞により血管が拡張していることが多く診断の補助となる浮遊血栓は, 肺塞栓の原因となるので緊急治療の対象となる特に鼠径部 ~

10 文献 1) 榛澤和彦. 新潟県中越地震被災者における肺静脈血栓塞栓症 : 急性期と慢性期の問題. 日本集団災害医学会 ( 抄録集 ) p.2. 2) 西村明儒, 吉岡敏治, 他編. 集団災害医療マニュアル ) 日本外傷学会外傷研修コース開発委員会編集. 外傷初期診療ガイドライン. JATEC ) 榛沢和彦. 新潟医学会雑誌 2006; 120(1): 1. 5) Goldberg BB, Goodman GA, Clearfield HR, et al. Evaluation of ascites by ultrasound. Radiology 1970; 96: ) 松本廣嗣, 真栄城優夫, 当山勝徳, 他. 腹部外傷の超音波診断, 脾臓外傷. 臨床外科 1983; 38 7) 日本外傷学会膵損傷分類委員会. 日本外傷学会膵損傷分類. 日外傷会誌 1997; 11: 31. 8) 佐藤通洋, 吉井宏. 腹部外傷. 救急集中治療総合医学社 vol.15 No.1, ) 日本外傷学会肝損傷分類委員会. 日本外傷学会肝損傷分類. 日外傷会誌 1997; 11: ) 葛西猛. 肝胆道系損傷に対する超音波検査の応用. 救急医学 2003; ) 当麻美樹. 腎損傷. 救急医学 2005; 29 12) 日本外傷学会脾損傷分類委員会. 日本外傷学会脾損傷分類. 日外傷会誌 1997; 11: ) 佐藤通洋, 吉井宏. 脾損傷. 救急医学 2007; ) 遠田栄一, 佐藤洋, 編. Medical Technology 別冊超音波エキスパート 1. 頸動脈下肢動静脈超音波検査の進め方と評価法. 医歯薬出版 ) 日本超音波医学会用語診断基準委員会. 下肢深部静脈血栓症の標準的超音波診断法. Jpn J Med Ultrasonics 2008; 35(1) -193-

臨床外科 1983; 38 7) 日本外傷学会膵損傷分類委員会. 日本外傷学会膵損傷分類. 日外傷会誌 1997; 11: 31. 8) 佐藤通洋, 吉井宏. 腹部外傷. 救急集中治療総合医学社 vol.15 No.1, 2003 9) 日本外傷学会肝損傷分類委員会. 日本外傷学会肝損傷分類. 日外傷会誌 1997; 11: 29. 10) 葛西猛. 肝胆道系損傷に対する超音波検査の応用.

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