認知症の早期診断と軽度認知障害 (MCI) 認知症は高血圧などの生活習慣病と同様に 最もありふれた慢性疾患の一つといっても過言ではありません 社会の高齢化にともない認知症患者数は今後も増え続けると予想される状況の中 認知症をより早期に発見しその症状進行をいかに遅らせるかということが重要視されつつあり

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1 2011 no.5

2 認知症の早期診断と軽度認知障害 (MCI) 認知症は高血圧などの生活習慣病と同様に 最もありふれた慢性疾患の一つといっても過言ではありません 社会の高齢化にともない認知症患者数は今後も増え続けると予想される状況の中 認知症をより早期に発見しその症状進行をいかに遅らせるかということが重要視されつつあります 本稿では 認知症の早期診断と軽度認知障害 (MCI) について詳しく述べたいと思います 財団法人住友病院副院長宇高不可思 早期診断を行うことで医療従事者にとっても ご家族にとっても適切な対応が行いやすくなります 認知症の早期診断にはさまざまな利点があります ま ず 認知症の原因疾患の第 1 位であるアルツハイマー病 (AD) については治療薬があり できるだけ早く使用開始 すれば症状の進行を遅延することが示唆されています さらに最近の研究から アミロイド沈着や神経原線維変化 などの AD の脳内病変は 臨床症状が出現するよりもかな り前から出現しており 原因療法となるような薬物治療は 早く開始するほど効果が大きいと考えられています 血 管性認知症 (VaD) の前駆状態では記憶障害よりも意欲低下や遂行機能障害が目立つことが多く 小刻み歩行などの歩行障害や尿失禁などの神経症候が早期から出現することが特徴です この時期に危険因子への治療を行い 虚血性病変の進行を抑制できれば認知症への移行を遅延できる可能性があります レビー小体型認知症 (DLB) の場合は もの忘れ 抑うつ 幻視 パーキンソン症候 起立性低血圧による失神など多彩な症候が早期から出現し 前頭側頭型認知症 (FTD) の場合は記憶力が保たれていても 性格変化や脱抑制による異常行動が出現します 例えば 万引き 宇高不可思 ( うだかふかし ) 1977 年京都大学医学部医学科卒業 1987 年同大学大学院医学系研究科博士課程修了 京都大学付属病院 東京都養育院附属病院を経て 1988 年より住友病院神経内科 専門は神経内科学 老年医学 2

3 について 図 1 MCI の分類と認知症への進展予想 認知機能に 訴え 正常ではな 認知症でもない 認知機能の低下 的な日常生活機能は正常 S 記憶 認知 は記憶 の 認知 は 1 に れ S S S S 認知症 の な 認知症 認知症 認知症 認知症 で逮捕されて免職になった人が FTD の早期であることが判 明したおかげで名誉を回復した という例があり 患者さん の権利擁護のためにも初期症状を見逃さないように注意す る必要があります その他 認知症の中には稀ながら外科 的手術や内科的治療で治癒できるものがあります さらに は 今後の生活支援の心構え 準備のためにも早期に診断さ れたほうが医療従事者にとっても ご家族にとっても適切 な対応が行いやすくなります 以上のような理由から 認 知症の早期診断が重要と考えられているのです 軽度認知障害 (MCI) とは 複雑な日常生活動作 (ADL) に 最低限 の障害があっても基本的な日常生活動作が正常な状態をいいます MCI(mild cognitive impairment) という用語は 1988 年頃 から用いられていますが この用語が一般的になったのは Petersen らが 1999 年に提唱した概念 1) ( 表 1) 以後です 現 在でもこの概念は変わっていませんが MCI は必ずしも AD の前段階だけではなく 進行しない例や回復する例もある ことが分かっています また 記憶障害以外の認知機能障 害を主症状とするものも MCI に含めて 新しい分類がなさ れるようになりました 現在の MCI の診断基準は 本人や 家族から 1 認知機能低下の訴えがあり 2 認知機能は正常 とはいえないが認知症の診断基準は満たさない 3 複雑な 日常生活動作に最低限の障害はあっても基本的な ADL は正 常 の 3 点が基本です これを 記憶とその他の認知機能 ( 言 語機能 遂行機能 視空間機能 ) の障害の有無により 4 つの サブタイプに分類しています まず amnestic MCI か nonamnestic MCI に分け さらにそれぞれを単一領域の障害か 複数の障害かにより single domain MCI multiple domain MCI に分けています ( 図 1) なお それぞれのサブタイプ がどの認知症疾患に進展するかの予想もある程度は可能 です 表 1 MCI の分類と認知症への進展予想 主観的なもの忘れの訴え 年齢に比べ記憶力が低下 ( 記憶検査で平均値の 1.5SD 以下 ) 日常生活動作は正常 全般的な認知機能は正常 認知症は認めない 3

4 では MCIとADを臨床像でどのように区別するのでしょうか 認知症の診断には 認知機能低下のために日常生活に支障がある すなわち ADLに何らかの障害があるということがポイントです 一般に ADLは手段的 ADL( 家事 買い物 金銭管理 薬の自己管理 交通機関を使っての外出などの能力 ) と 基本的 ADL( 食事 トイレ 歩行 着脱衣 入浴などの能力 ) に分けられますが 軽度認知症では手段的 ADLに障害が認められるために生活に支障をきたすようになり 中等度認知症では基本的 ADLも障害されて介護が必要となります 一方 MCIの場合は 複雑な日常生活動作に最低限の障害はあっても基本的 ADLは障害されていない と定義されています 複雑な日常生活動作とは手段的 ADLですが 最低限 の解釈が難しいところです 本人の置かれた立場や環境にもよりますが 記銘力低下などの認知機能障害があっても 仕事や家事には困らない あるいはほとんど困らないという方は MCIと診断されます MCIといえばADの前駆状態という印象が強いですが 本来はあらゆる認知症の前駆状態をいいます MCIや認表 2 仮性認知症と認知症の鑑別 知症に類似したもの忘れの訴えがある病態としては 加齢 によるもの忘れ 抑うつ状態があります 加齢によるもの 忘れは AD の前駆状態としての MCI とは異なり進行性では ありませんが 鑑別が難しく長期の経過観察が必要な場合 も少なくありません 抑うつ状態によるもの忘れは仮性 認知症とも呼ばれ 軽症であれば MCI と類似している場合 もあります 仮性認知症と認知症の違いを表 2 に示します MCI の診断には 詳細な認知機能検査で 記憶機能 ( 特に エピソード記憶 論理記憶 ) 言語機能 遂行機能 視空間認 知機能 推論 注意力などを評価し 年齢 性別 教育歴など を加味した平均値から標準偏差の 1.5 倍以上低下している ことの確認が必要ですが 認知機能に影響を与える身体疾 患や 向精神薬など薬剤の影響 抑うつ状態などの精神疾 患を除外する必要があります しかしながら ここで述べ た方法は主に研究目的での診断に用いられるものであり 日常診療には適用しにくいのが現状です AD の早期診断には VSRAD や 3D-SSP 法による 3 次元の脳血流分布が有用です CT MRI などの形態画像では AD の初期あるいは MCI の 場合はほとんど異常を認めないか あるいは海馬とその 周辺の萎縮により側脳室下角が軽度拡大するという所見 が見られる程度です VSRAD という萎縮評価ソフトを使 えばより明瞭に萎縮の定量的評価が可能で AD の早期診 断に有用です SPECT では 3D-SSP 法による 3 次元の脳血 流分布を評価し AD では早期から特徴的な内側側頭葉 側 頭葉 頭頂葉 後部帯状回 楔前部などにおける血流低下 図 2 3D-SSP 法による血流低下画像 4

5 所見が認められれば診断特異性は非常に高くなります ( 図 2) MCIの段階で実施したSPECT 検査でこれらの所見が認められる場合は すでに AD 病変が始まっていることを示唆します PETでは糖代謝の低下部位の分布が血流分布と同様に役立ちます まだ研究段階のアミロイドイメージングも ADの早期診断につながることが期待されています ADの診断に有用なバイオマーカーは 脳脊髄液中の Aβ 42の低下 タウまたはリン酸化タウの増加 およびこれらの比率であり ADNI(Alzheimer's disease Neuroimaging Initiative) でもMCIからADへの進行の予測に有用であることが報告されています 2) しかしながら 脳脊髄液検査は保険適応外であり また一般病院では診断のために脳脊髄 液を採取し研究機関に測定を依頼することをルーチンで 実施することは困難です このことから 脳脊髄液検査の 代わりに血液検査で診断できるバイオマーカーの研究も 望まれます 早期診断を受けた患者さんへの病名告知 病状説明では 患者さんとご家族に十分配慮しなければなりません 以前は認知症がかなり進行してから家族の方が本人の 周辺症状に困って精神科を受診させるということが多か ったのですが この 10 年程で認知症に関する啓発活動が 進んだおかげで 認知症の初期あるいは MCI の段階でもの 忘れ外来や神経内科を受診される方が大変多くなった印 象があります さらには MCI にまで至らない 加齢による もの忘れの段階でも大変心配されて精査を希望される方 も少なくありません そのような状況の中 早期診断を受けた患者さんへの病 名告知 病状説明は 早期診断における大きな課題です 本来はきちんと患者さんに告知すべきなのですが 告知に よる精神的ショックがかえって症状を悪化させるという 患者さんの不利益にも配慮する必要があります 不安や 抑うつ傾向のある方にはちょっとした説明の仕方でも良 くない結果を招く恐れがあります 住友病院では 前向き に考えてもらうことが大切だと考え 脳内でもの忘れの 症状を引き起こす病気のような異常がすでにあるようで すが 進むとしても年単位にゆっくり進行するので 早く 分かったほうが対応策を立てやすいので良かったのでは ないか と説明するようにしています ただし ご家族か ら認知症あるいはアルツハイマー病という病名を決して告げないでほしいと依頼された場合には 今はまだ大丈夫だが脳内に年齢相応よりも強い加齢変化が生じているので 将来認知症にならないように今からお薬を飲みましょう というような言い方をしています このように 患者さんやご家族に十分配慮することが 病名告知 病状説明における大前提となります また 早期診断後の患者さんの継続的なサポートも大切です 配偶者の死去や大災害などの精神的ストレス 全身性疾患 全身麻酔による手術など 精神的あるいは身体的ストレスの後に症状が顕在化することが少なくないので 健康管理 精神衛生に留意し ご家族とも協力して極力患者さんの心身に負担をかけないような対応を行う必要があると思います おわりに認知症の患者さんは増え続けています わが国のような超高齢社会では高血圧などの生活習慣病と同様に 最もありふれた慢性疾患の一つであると言えます 米国の Framingham 研究によると 脳卒中または認知症を発症する危険率は 65 歳以上の男性の1/3 女性の 1/2と報告されています 認知症は決して他人事ではありません 医療 介護従事者の方々には 患者さんの姿は未来の自分たちの姿をタイムマシンで教えてくれていると受け止め 診療 介護に尽力していただきたいと思います 参考文献 1) Petersen RC et al., Arch Neurol, 1999; 56: ) Ewers et al., Neurobiology of Aging, In Press, Corrected Proof, Available online 14 December

6 絶望ばかりではない 未来へ希望ある支援を NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター代表沖田裕子 認知症の人と家族が集える場 看護の現場で働いていた沖田さんはある身近な体験を契機に 北欧スウェーデンへホームステイの旅に出る 介護保険制度が導入される前のことです 祖父母は母が仕事をやめて看ましたが 身近な人が認知症になり 何の支援もないまま亡くなってしまいました 日本の福祉に対して これでいいのだろうか と疑問を持たざるを得ない状況でした そこで 福祉の先進国といわれる北欧へナーシングホーム ( 高齢者ケア施設 ) を見学に行ったのです 北欧では福祉が特別なことではなく 生活の一環という印象でした とても強い衝撃を受けました 帰国後 いくつかの高齢者介護施設に勤めた そして重度認知症患者のデイケアで勤務するなか 一人一人の利用者の症状が何年もかかってどのように進行するのかを体験し その状況に合わせてさまざまに介護方法を変える必要があることを知る それは家族の人たちとともに手探り状態でベストな方法を探るものであった そして初めて若年性認知症の患者とも出会う このデイケア施設での経験が NPOを立ち上げる主なきっかけになりました こうして沖田さんは大阪市社会福祉研修 情報センターに勤務をし

7 大阪を拠点とする NPO 法人 認知症の人とみんなのサポートセンター は 64 歳までに認知症を発症した若年性認知症の方のサポートを中心に活動している 診断技術の進歩により若年で認知症の初期診断を受ける人は少なくない 介護や治療期間が長期になり 老年期の認知症とは異なった支援のあり方が要求される 同センターは 相談を受けるだけではなく本人と家族が通い集う場としても大きな存在感を示している 今回取材させていただいたのは そんな若年性認知症支援の現場 代表の沖田裕子 ( おきた ゆうこ ) さんにお話を伺った ( 取材班 ) ながら 2007 年に若年性認知症の患者本人や家族のサポートに主軸を置くNPO 法人を大阪に設立した これまでにはなかった 若年性認知症や初期の認知症の本人と家族が集う場 若年性認知症の患者本人の生きがいや楽しみを分かち合う場が誕生したのだ デイサービスには行かない方も ここへは週に何回もお手伝いに来てくれます それが生活リズムを整えることになります また 本人の様子に変化があれば 他の支援者たちとの間で情報を共有し お互いに相談しあうこともできます 例えば Aさんが最近休みがち で 誘ってもなかなか来ないのですが どうしたのでし 若年であるがゆえのさまざまな問題点 ょうか? とか このごろヘルパーさんに辛く当たっ ているようですが そちらではどうですか? といった それでは若年性認知症にはどのような特有の問題があるのだろうか 年齢が若いということは本人が家族を扶養しなければならない また家事や育児 介護など家族の生活をさまざまな形で支えていかなければならない時期であるということです それが認知症になると難しくなるのです もう一つは 老年性認知症に比べて利用できる公的サービスに乏しいことです と沖田さんは話す そして私たちへ 皆さんも今 デイサービスに行けと ようにです このようなやり取りをしながら 本人が抱えている問題を確認し お手伝いします 一つずつ積み重ねる気長な作業です 本人だけではなく 一緒に来た家族の人たちも お互いに支援についての情報交換をしたり悩みを打ち明けたりと 家族同士の交流の場にもなっている 家族の方も自分を支えてくれる誰かが必要なのです 自分ひとりだけが苦しんでいるのではないということを知るのはとても大事なことです 言われると嫌でしょう と問いかける 当センターでは相談だけではなく本人の生きがいを見いだせる日常活動の場を提供し そのなかで目標を明確化するために簡単なケアプランを作り 利用可能な公的サービスにつなげていくことを考えます 同センターでの本人支援の活動メニューは 絵を描くアートワーク 本人のボランティア活動 歩く会など

8 絶望ばかりではない 未来へ希望ある支援を 介護生活を送っていたとしても 決して悲観するこ 診断とサポートをセットで とはないと沖田さんは話す その状況の中でも 新し い生き方を見つけ出すことが大切です 病気を持ちながらも どのようにして今の生活を より快適に過ごすことができるか 少しでも良い暮らしができるようにと考えることは 認知症に限らずどんな病気でも一緒です 特に若年の方はその後の人生が長いですから 絶望ではなく希望を持って暮らしていただきたい 実際にそのような人たちがいることを もっと知っていただきたいのです しかし なかには本人や家族の人たち自身が若年性認知症になったことを受け入れられず 公的支援をあえて受けないケースもあるそうだ 認知症に対する偏見や もっと進行してから手立てをすればいいといった意識が依然として残っていることは事実です 本人も そのような病気の人ばかりが集まっているところには行きたくないと拒否する場合もあります しかし できるだけ早い段階から本人同士や他の家族との交流の場を作ることが病気の進行を遅らせたり 上手な介護を身につけることにつながるのです 若年性認知症と診断された時の不安の大きさは その先の人生が長いだけに想像を絶するものがある その点を沖田さんは 自分がこれまで描いてきた人生のプランが完全に変わるわけですから 心の葛藤は大きいでしょう 私は先生方に 診断だけではなく その後どのように暮らしていけばいいかということまでサポートしていただきたいと思っています と話す 私たちのような団体を紹介してくださるとか 診断後の生活に関わる障害年金や精神障害者保健福祉手帳の申請についての説明など 資源活用のためのお手伝いをしてくださるとか 残念なことに 病院で働く看護師さんのなかには介護保険のことを知らない人もいます 同じ職種の人間として私が願うのは 患者さんが病院から帰ったらどんな生活をしているかということまで想像してほしいということ そもそも認知症に興味を持っている看護師さんは少ないかもしれません しかし 認知症の患者さんは他の病気を併発することが多く 医 8

9 NPO 法人 認知症の人とみんなのサポートセンター 療的な知識が必要な場面が多い病気なのです ぜひもう一歩踏み込んで 認知症のことや認知症の患者さんにも興味を持ってほしいのです これは医療 介護に関わるすべての方にお願いしたいことです この人はもし認知症がなければ何をしたいと思っていただろうかと考えると 本人があきらめている部分が浮かび上がってくるかもしれません 例えば道に迷うから好きな映画を観に行けないかもしれないし 友達の家に行くこともあきらめているかもしれません それらは少しのサポートがあれば可能になることです 本人の生活の幅を広げるためのお手伝いが支援 もいいのでとにかく生活に取り入れていただきたい 病気になったり障害を持ったりして初めてその大切さに気付く人が多いので 元気なうちに考えておいたほうがいいと思います それはもちろん私自身にも言えることです と 沖田さんは訴えかける ふと私たちも 耳の痛い指摘を受けたような気がした 同センター内に飾られた鮮やかな色合いの絵画が美しい アートワークや本人ボランティアなどで楽しみや生きがいをもう一度見つけることは 非常に重要なことだ 居場所がここにあること自体 本人や家族にとって大きな支援なのだ になります 若年性認知症の人への支援は 身体的に 介護することだけではないのです 仕事以外の生きがい探し 若年性認知症の場合 ついこの間まで社会の第一線で働いていたのに 会社を辞めた途端に社会と隔絶されてしまいます 診断を受けた後 本人が社会とどう関わり つながりを持つかは 若年性認知症の大きな課題です とくに仕事が趣味と公言していたような人にとっては 社会とのつながりが全くなくなって しまいます だから 働いているうちに仕事以外の楽 しみや人とのつながりを作り ボランティアでも何で NPO 法人認知症の人とみんなのサポートセンター 大阪市東成区東小橋 ぱーくす倶楽部内 TEL FAX

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