0110_CS3_都庁_平成27年度ご案内_100P_14.indd

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2 事業団からのおすすめプラン 個人で加入するケース ご本人が25歳独身の場合 個人コース SCタイプ 傷害保険 本人 月額 1,230 円 最近サイクリングを 始めました でも事故が心配だから ニューエブリに 加入しました 傷害保険 本人と配偶者 自転車で転倒し足を骨折 10日間入院し その後10日間通院しました 保険金お支払い例 傷害保険個人コースSCタイプの 支払保険金合計105,000円 ① 医療保険 本人 J4タイプ 入院保険金日額 10,000 円 月額 1,260 円 家族3人で加入するケース 4,200円 入院1日につき 1.5倍 交通事故扱い 10日 63,000円 2,800円 通院1日につき 1.5倍 交通事故扱い 10日 42,000円 おすすめプラン おすすめプラン 死亡 後遺障害 260万円 入 院 日 額 4,200円 通 院 日 額 2,800円 個 人 賠 償 責 任 1億円限度 以下のケースは一例です この他にもニーズにあわせたプランをお選びいただけます また ライフステージにあわせて毎年見直しができます 医療保険J4タイプの 支払保険金100,000円 ② 家族3人 夫婦とも45歳 こどもが13歳の場合 傷害保険 こども 夫婦コース FCタイプ 個人コース SCタイプ 死亡 後遺障害 310万円 入 院 日 額 5,200円 通 院 日 額 3,400円 個 人 賠 償 責 任 1億円限度 死亡 後遺障害 260万円 入 院 日 額 4,200円 通 院 日 額 2,800円 個 人 賠 償 責 任 1億円限度 月額 2,780 円 月額 1,230 円 家族でスキーを 始めました スキー中の事故が心配で ニューエブリに加入 しました こどもがスキー中に転んでケガをしてしまい 日帰り手術をして 20日間通院しました 保険金お支払い例 傷害保険個人コースSCタイプの 支払保険金合計77,000円 ① 医療保険 こども 医療保険 本人と配偶者 T4タイプ 2人で 外来手術保険金 4,200円 入院日額 5倍 21,000円 2,800円 通院1日につき 20日 56,000円 T1タイプ 月額 4,180 円 390 月額 入院保険金日額 10,000 円 円 医療保険T1タイプの 支払保険金25,000円 ② 入院保険金日額 5,000 円 入院保険金 10,000円 10日 100,000円 月額合計保険料 2,490 円 外来手術保険金 25,000円 支払保険金合計 ① ② 205,000円 8,580 月額合計保険料 上記のお支払い例は 弊社が作成した架空の事故例であり 過去に実際に発生したものではありません 夫婦で加入するケース 傷害保険 本人と配偶者 月額 2,780 傷害保険 結婚したので 夫婦で ニューエブリに 加入することに しました 死亡 後遺障害 250万円 入 院 日 額 5,200円 通 院 日 額 3,500円 個 人 賠 償 責 任 1億円限度 円 夫が胃がんになり 胃の切除手術を受け 30日間入院しました 医療保険 本人と配偶者 T4タイプ 2人で 入院保険金日額 10,000 円 月額合計保険料 34 夫婦コース FCタイプ 月額 2,800 5,580 円 保険金お支払い例 医療保険T4タイプの 支払保険金1,000,000円 入 院 保 険 金 10,000円 30日 300,000円 手 術 保 険 金 10,000円 40倍 400,000円 成人病入院保険金 10,000円 30日 300,000円 支払保険金合計 円 1,000,000円 上記のお支払い例は 弊社が作成した架空の事故例であり 過去に実際に発生したものではありません 上記のお支払い例は 弊社が作成した架空の事故例であり 過去に実際に発生したものではありません 家族4人以上で加入するケース おすすめプラン おすすめプラン 死亡 後遺障害 310万円 入 院 日 額 5,200円 通 院 日 額 3,400円 個 人 賠 償 責 任 1億円限度 家族2人 夫婦とも35歳の場合 支払保険金合計 ① ② 102,000円 円 医療保険 家族6人 夫婦とも35歳 こどもが5歳 3歳 本人の両親が64歳と61歳の場合 家族コースは 両親等同居の 親族も補償 家族コース KCタイプ 月額 5,290 円 医療保険 医療保険 J4タイプ 2人で J4タイプ 2人で J1タイプ 2人で 月額 3,160 円 月額 10,720 円 月額 1,000 円 入院保険金日額 10,000 円 入院保険金日額 10,000 円 入院保険金日額 5,000 円 本人と配偶者 本人の両親 こども 両親が 病気になったら どうしよう 健康な今のうちに ニューエブリに 加入しておこう 母がかぜをこじらせて肺炎になり 10日間入院 保険金お支払い例 医療保険J4タイプ 支払保険金100,000円 入院保険金 10,000円 10日 100,000円 月額合計保険料 20,170 支払保険金 円 100,000円 上記のお支払い例は 弊社が作成した架空の事故例であり 過去に実際に発生したものではありません 35

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31 加入依頼書兼告知書記入例 医療保険 ご加入内容に変更のない場合または引受保険会社からの案内がない限り 保険契約者である事業団は 前年度と同じ補償内容で引受保険会社に保険契約を申 し込むため 加入依頼書兼告知書の提出は不要です ニューエブリ医療保険の加入保険会社を変更する場合について ①所属の福利厚生事務取扱者に加入を希望する保険会社の加入依頼書兼告知書をご請求ください ②上記①の加入依頼書兼告知書に必要事項を記入の上 ご署名 押印ください ③現在加入している保険会社の加入依頼書兼告知書に 東京海上日動の場合 この被保険者は脱退します 損保ジャパン日本興亜の場合 加入し ない に を記入し ご署名 押印ください ④新しく加入する保険会社の加入依頼書兼告知書 上記② と脱退する保険会社の加入依頼書兼告知書 上記③ を一緒に所属の福利厚生事務取扱者に提出ください 保険会社を変更する場合は改めて健康告知が必要となります 同じタイプであっても保険料が変更となっていますので 当案内を ご確認ください 同じタイプであっても保険料が変更となっていますので 当案内を ご確認ください 前年度と同じタイプで継続加入する方 変更のない方 は加入 脱退 変更 依頼書兼告知書の提出は不要です 前年度と同じタイプで継続加入する方 変更のない方 は加入依頼書兼告知書の提出は不要です キョクジンジブジンジカ 局人事部人事課 トウキョウ 局人事部人事課 東京 トウキョウ トウキョウ 51 1 タロウ 8 10 東京 太郎 5 ハナコ 東京 花子 トウキョウ 1 トウキョウ 1 13 トウキョウ 10 トウキョウ 告知は不要です 1,580 告知は不要です 880 質問1 4にお答えください 1,730 質問1 4にお答えください 44 8 トウキョウ タロウ 東京 太郎 タロウ 東京 太郎 2 10 ハナコ 13 ジロウ 1 ジロウ 告知は不要です 1,490 質問1 3にお答えください 810 質問1 4にお答えください 1,580 質問1 4にお答えください 500 告知は不要です 970 質問1 3にお答えください 520 告知は不要です 1,010 質問1 4にお答えください トウキョウ ミドリ ミドリ 6 1 1, ,090 告知の欄用のプライバシー保護シールを用意しております シールを希望される方は 所属事務取扱者から受け取ってご利用ください 1 加入依頼日欄 7 この加入依頼書兼告知書を記入した日を記入してください 2 会員欄 加入区分欄 新規に加入される方は 新規に加入 に を記入して 加入依頼書兼 告知書を提出してください 現在加入している方で 印字された内容に変更がある場合は 変更 に を記入して 修正のうえ必ず加入依頼書兼告知書を提出してください 現在加入している被保険者が全員脱退される場合は 全部脱退 に を記入して 必ず加入依頼書兼告知書を提出してください 4 被保険者 会員 欄 既加入の会員は現在加入の氏名が打ち出されています 改姓等で氏名が変更になっている場合は二重線抹消の上 現在の氏 名 カタカナ を記入してください 会員本人がご加入になる場合は 生年月日を記入してください また性 別に を記入してください 5 続柄欄 配偶者 こども その他親族の別を で記入してください 6 96 被保険者 会員以外 欄 加入者全員分の氏名 生年月日 性別を記入してください 氏名は カタカナで記入してください 加入依頼書兼告知書に書ききれない場合は 追加用紙を所属事務取 扱者に請求してください 同一タイプで 継続加入する方 自動継続になっておりますので 前年度と同じタイプ 加入 依頼書兼告知書に 印で打ち出してあります で継続を 希望する方は 加入依頼書兼告知書の提出は不要です 増 減額や コース タイプの 追加 一部脱退 する方 前年度加入タイプが 印で打ち出してありますので 変更する部分のみを で消したうえ 希望タイプに を記入してください 加入しない方は打ち出しタイプを の上 この被保 険者は脱退します に を記入してください 2 告知欄 9 被保険者が満15歳未満の場合には親権者 後見人等 代表者1名が 漢字でご署名ください その場合 被保険者本人の署名は不要です 10 本人署名 告知日欄 被保険者ご本人が漢字でご署名ください また 告知日 も記載してください 前年度加入タイプにご加入する場合は署名 告知日へのご記入は不要です 東京 太郎 東 京 質問1 4にお答えください と印字されている場合 告知回答欄を記入する必要があります 1枚目 ご加入者控① 告知回答欄へ ご回答ください 記載の質問のみお答えください タイプ欄 同一タイプで 継続加入する方 自動継続になっておりますので 前年度と同じタイプ 加入依頼書兼告知書に 印で打ち出してありま す で継続を希望する方は 加入依頼書兼告知書 の提出は不要です タイプを変更する方 現在打ち出されている に 印をつけ 新たに申し 込むタイプに をしてください 医療保険に新規加入の方 申し込むタイプに を記入した上で月額保険料をご記入ください 3 告知欄 4 告知回答欄 ご注意 新規加入する場合 必ず健康状態に関する告知が必要となります J1 J2タイプに申し込む場合は 質問1 3にお答えください J3 J4タイプに申し込む場合は 質問1 4にお答えください 会員の家族 配偶者 こども 親 兄弟姉妹 その他同居の親族 が被 保険者となる場合は 被保険者となる家族に代わって会員が被保険 者となる家族の健康状態等を確認のうえ 告知ください 5 本人署名 押印 告知日欄 申込日 告知日 を記入し 会員ご本人が 漢字でご署名 押印ください 必ずご回答ください 申し込むタイプごとに健康状態に関する告知が必要か不要かが印字 されています 必ずご確認ください 告知が必要な場合は 下記にした がって 4 告知回答欄にご記入ください ご注意 4 1/5 裏面の 健康状態に関する質問 を読み 4 加入しな 脱退 一部脱退 現在打ち出されている に 印をつけ い に をしてください する方 必ずご回答ください 親権者 後見人等 署名 告知日欄 29 質問1 3にお答えください 医療保険に既に加入している方 各コースの希望タイプに を記入してください 医療保険に新規加入または前年度加入タイプの補償額から増額される方は告 知欄に 加入依頼書兼告知書P2記載の質問への答えを で記入してください 別途ご案内している特定疾病不担保条件付きの方で 質問の条件に該 当しなくなった方は なし に を記入してください 被保険者 会員以外 欄 会員以外の方を追加する場合は 続柄 氏名 カタカナ 生年月日 性 別 職業職種欄を記入してください 医療保険に新規加入の方 8 6 告知の欄用のプライバシー保護シールを用意しております シールを希望される方は 所属事務取扱者から受け取ってご利用ください 1 医療保険に既に加入している方 押印 1枚目の1か所だけ をしてください 生年月日を記入してください 性別に を記入してください 3 タイプ欄 5 27 印字されている内容によって 手続きが異なりますので ご注意ください 告知は不要です と印字されている場合 4 告知回答欄を記入する必要はありません 申し込みの際には 保険会社提出用① 2/5 保険会社提出用② 3/5 所属控 4/5を 所属事務取扱者までご提出ください 他の同種の保険契約 一般財団法人東京都人材支援事業団の団体契約 以外 をご契約されている場合は 2枚目の裏面にご記入をお願いしま す 3枚目の裏面は記入不要です 損害保険会社の保険契約のみご記入ください 生命保険会社の保険 契約は記入不要です 97

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名称未設定-3.indd 28 3 0120-775-229 TEL0120-134-666 FAX03-3294-6817 Point 1 2 3 4 70 184 136 116 255 147 854 389 291 322 444 1,125 183.2 340.4 183.2 122.2 44.6 33.9 188.9 188.9 1 Point 1 53 34 Point 2 Point 3 Point 4 Point

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