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せいつつの
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1 37 IVR IVR IVR 1 4 Percutaneous transhepatic biliary drainageptbd Percutaneous transhepatic gallbladder drainageptgbd PTBD PTBD MDCT 0.5 P 25 Aplio SSA700A 3.5MHz GE X DR2000X One step 19G 20G PTCD inch / 7.5Fr 7Fr Two step Cook PTCD 2 step set 21G inch/0.035 inch4fr One step 7Fr One step Two-step X PTBD 4 3 B

2 37 IVR 1/2 1A case by case 0.035/0.032 inch B6 19GB6 B6 a b0.035 inch c 7.5Fr 7FrB6 d 5757

3 37 IVR 7.5Fr X 7Fr X PTBD PTGBD MDCT PTGBD PTGBD One step One step Two step One step7fr1 Two step19g inch 7Fr 1 One steptwo step PTBD One step 7Fr 1 PTGBD PTGBD One stepptgbd1 a 7Fr b 5858

4 第 37 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー松本俊郎技術教育セミナー / ドレナージ組織を十分に拡張しておくまた胆嚢を穿刺する際には胆嚢壁を十分に貫いたことを超音波装置にて確認する必要がある One step 法では胆嚢壁のたわみが壁を貫通しているように見えることがあり注意を要する一方 Two step 法では胆嚢内にガイドワイヤーを十分反転させておきその後は One step 法で使用するドレナージセットを最内筒をはずした状態で肝実質の胆嚢近傍部にまで進めついで最外筒の 7Fr ピッグテールカテーテルのみを胆嚢内に挿入し理想的なピッグテールの形状を作成する One step 法と違い一連の操作の際に胆汁を腹腔内に漏らす危険性があるためこれらの手技はすばやく行う必要がある最終的に X 線透視下で少量の造影剤にて胆嚢造影を行い造影剤の腹腔内への漏れがないことと造影剤が十分回収されることを確認の上カテーテルの固定を行う PTBD/PTGBD の合併症経皮経肝的胆道ドレナージ術の主な合併症を以下に列記する ①胆道出血多くは門脈性出血であるこの場合ドレナージカテーテルの閉塞予防のため胆管洗浄を頻回に行う必要がありまたドレナーカテーテル周囲から持続する少量の出血が見られる場合は一回り太径のカテーテルに交換して圧迫止血を図ることがあるしかしながらドレナージカテーテルから大 a b c d 図 3 50 歳代男性 PTBD 後の胆道出血進行膵癌により胆道ステントが既に留置されており今回は胆道ステントの閉塞に伴う閉塞性黄疸にて紹介された最初に B3 から PTBD を行い Stent in Stent を試みたがステントの破損により内瘻化がうまくいかず B5 より再 PTBD を行った PTBD 後胆管ドレナージチューブからの出血と貧血の出現が見られ CT が施行された冠状断の再構成画像 a にてドレナージカテーテル周囲の胆管内に出血を反映する高吸収域が認められた肝動脈損傷の疑いがあり緊急で腹部血管造影が施行された固有肝動脈からの造影 b) では B5 穿刺のドレナージカテーテルの下方に仮性動脈瘤白枠の存在が疑われたマイクロカテーテルをA5の責任動脈まで進め造影 c を行ったところ仮性動脈瘤矢印が明瞭に描出されたため多孔性ゼラチンスポンジ粒子 1 と NBCA-Lipiodol 25 を用い塞栓術を行った塞栓術後の固有肝動脈造影 d では仮性動脈瘤白枠は完全に消失しその後胆管ドレナージチューブからの出血は収まり貧血も改善した 59 59

5 37 IVR 19 PTBD/PTGBD 1 PTBD 45 PTGBD 12 PTBD PTBD 2 1 PTGBD 2 PTBDPTGBD IVR IVR 1 IVR PTC, PTCD. IVR 19 : , Lorenz JM, Funaki B, Leef JA, et al : Percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage in pediatric liver transplant patients. AJR Am J Roentgenol 176 : , Kim KH, Sung CK, Park BK, et al : Percutaneous gallbladder drainage for delayed laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis. Am J Surg 179 : , ,,, : PTRBD. 6 : ,

6 37 IVR IVR X CT CT CT IVR IVR CT CTCTCT X X Seldinger IVR a : b : c : d : e : f : 6161

7 37 IVR G 6 12Fr CT IVR a : X 1 b : 2 c : 19G X J 6F3 6262

8 第 37 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー稲葉吉隆他技術教育セミナー / ドレナージ a b c d 図 3 CT マーキング経皮的胸腔ドレナージ肺癌右肺上葉切除後気管支切除断端漏縦隔皮下気腫 a : 胸部 X 線単純写真にて皮下気腫矢印 1 縦隔気腫矢印 2 を認める b : CT では右胸腔の頭側に気胸矢印 3 もみられ気管支切除断端漏と判断 CT ガイドに気胸部のドレナージを施行 c : 12F ドレーンを挿入矢印 4 d : 胸腔ドレーンからの脱気のみで縦隔気腫皮下気腫も改善し再燃なし 3 2 a b c 1 4 図 4 超音波ガイド経皮的心嚢ドレナージ心窩部アプローチ肺癌化学療法症例右癌性胸膜炎心嚢液貯留 a : 右肺癌癌性胸膜炎の悪化矢印 1 に伴い心陰影も拡大矢印 2 b : 心窩部より超音波にて心嚢液貯留矢印 3 を認める c : 心窩部より J 型ガイドワイヤーを用いて 6F ドレーンを挿入矢印

9 第 37 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー稲葉吉隆他技術教育セミナー / ドレナージ a b c d 図 5 超音波ガイド経皮的心嚢ドレナージ右肋間アプローチ食道癌手術後再発心嚢液貯留 a : CTで心嚢液貯留矢印1 が確認される食道癌手術後で胸骨後胃管再建されている矢印 2 b : 心窩部よりの超音波でも心嚢液貯留矢印 3 とその腹側に再建胃管矢印 4 を認める c : 左肋間よりの超音波でも心嚢液貯留矢印 5 を認め穿刺可能である d : 胸骨後胃管再建のため心窩部穿刺ではなく肋間穿刺アプローチで 6F ドレーンを挿入矢印 a b c 図 6 経管腔的縦隔膿瘍ドレナージ食道癌術後縫合不全縦隔膿瘍 a : 胸部食道癌切除後頸部食道胃管吻合部縫合不全により両側縦隔への漏出矢印 1 がみられ膿瘍を形成矢印 2 していた b : 胸壁からのアプローチでなく経鼻的に吻合不全部瘻孔より 10F ドレーンを 2 本挿入矢印 3 c : 排液が減少し膿流出も消失したところでフィブリン糊を充填吻合部からの漏出は消失した矢印

10 37 IVR a : 1 2 b : CT c : 21G3 17G4 d : 8F

11 37 IVR IVR 1 CT ERCP

12 37 IVR cavity3 PT 15sec PT- INR1.5APTT1.5 times controlplt75,000/ P G PTCD 18G TSCF F 12F 8F 12F CT CT CT CT a : 18GPTC D 18G b : 0.035TSCF 8F 8F c : 8F 6767

13 37 IVR CT CT 5 1 CT 18G F 12Fr. a : CT b : c : d : e, f : 6868

14 37 IVR g : h, i, j : k, l : m : 58F 8F 12F 2F CT 6969

15 第 37 回日本 IVR 学会総会技術教育セミナー三村秀文他技術教育セミナー / ドレナージなくても潜在的胸腔経由となっていることがあることは認識する必要があるしかし McNicholas らは脾摘後の横隔膜下液体貯留対する経胸膜的アプローチと胸膜外アプローチを比較したところ前者でわずかに合併症気胸カテーテルの胸腔内誤留置が増 5 えたが成功率はほぼ同じであったと報告している経皮的胃仮性嚢胞内瘻術では経皮経胃的膵膿瘍ドレ 6 ナージ外瘻術図 5 を施行した後必要があれば内瘻カテーテルを留置する方法と一期的に内瘻化す 7 る方法図 6 がある a b c d 図 4 左横隔膜下膿瘍ドレナージ a, b : ドレナージ前 CT ガスを含んでいるため超音波ガイド下の穿刺が困難である c : サーフロー針を用いた CT ガイド下穿刺 d : 8F ドレナージカテーテルを留置したガイドワイヤーを左横隔膜下へ進めカテーテルを誘導した図 5 経皮経胃仮性嚢胞ドレナージ a : 経皮経胃的に仮性嚢胞内にカテーテルの側孔を留置する b : 後にカテーテル周囲に胃仮性嚢胞瘻孔が形成される a b

16 37 IVR F CT 450 / vanSonnenberg a : 21G 5 10 b : c : 6.3F0.038 d : 8 10F e : J f : JJ 18G0.035 Major complications Minor complications 7171

17 37 IVR a, b : CT c, d : 5c d e, f : 3 1 CT 2 sinogram 1Loveday BP, Mittal A, Philips A, et al : Minimally invasive management of pancreatic abscess, pseudocyst, and necrosis: a systemic review of current guidelines. World J Surg 32 : , B Interventional Radiology 1994p Saini S, Verghese JC : Percutaneous drainage of abdominal abscesses and fluid collections. Handbook of interventional radiologic procedures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, p , Mueller PR, Simeone JF, Butch RJ, et al : Percutaneous drainage of subphrenic abscess : a review of 62 patients. AJR Am J Roentgenol 147 : , McNicholas MMJ, Mueller PR, Lee MJ, et al : Percutaneous drainage of subphrenic fluid collections that occur after splenectomy : efficacy and safety of transpleural versus extrapleural approach. AJR Am J Roentgenol 165 : , Nuñez D Jr, Yrizarry JM, Russell E, et al : Transgastric drainage of pancreatic fluid collections. AJR Am J Roentgenol 145 : , Sacks BA, Greenberg JJ, Porter DH, et al : An internalized double-j catheter for percutaneous transgastric cystogastrostomy. AJR Am J Roentgenol 152 : , vanSonnenberg EV, Wittich GR, Chon KS, et al : Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses. AJR Am J Roentgenol 168 : ,

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