Painful Hemiplegic Shoulder

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かずきとりこし
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1 Painful Hemiplegic Shoulder Robert Teasell MD, Sanjit K. Bhogal MSc, Norine Foley MSc 1

2 Table of Contents KEY POINT CAUSES OF HEMIPLEGIC SHOULDER PAIN SHOULDER SUBLUXATION PATHOPHYSIOLOGY SCAPULAR ROTATION PAIN IN SHOULDER SUBLUXATION SPASTICITY, CONTRACTURES AND HEMIPLEGIC SHOULDER PAIN(HSP) SPASTIC MUSCLE IMBALANCE FROZEN OR CONTRACTED SHOULDER ROTATOR CUFF DISORDERS FUNCTIONAL IMPACT OF PAINFUL HEMIPLEGIC SHOULDER MANAGEMENT OF THE PAINFUL HEMIPLEGIC SHOULDER POSITIONING OF THE HEMIPLEGIC SHOULDER SLINGS AND OTHER AIDS STRAPPING THE HEMIPLEGIC SHOULDER ACTIVE THERAPIES IN THE HEMIPLEGIC SHOULDER INJECTIONS IN THE HEMIPLEGIC SHOULDER FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION (FES) IN THE HEMIPLEGIC SHOULDER SURGERY AS TREATMENT FOR MUSCLE IMBALANCE MOTOR BLOCKS AS TREATMENT FOR MUSCLE IMBALANCE MISCELLANEOUS TREATMENTS FOR SHOULDER PAIN SUMMARY OF THE MANAGEMENT OF HEMIPLEGIC SHOULDER SHOULDER HAND SYNDROME (SHS) STAGES AND SYMPTOMS PATHOPHYSIOLOGY INCIDENCE OF SHS DIAGNOSTIC TESTS OF SHS TREATMENT OF SHOULDER-HAND SYNDROME PHARMACOLOGICAL TREATMENT OF SHOULDER-HAND SYNDROME GRADED MOTOR IMAGERY AS A TREATMENT FOR CRPS

3 KEY POINTS 痙性と片麻痺の肩の痛みは関連する片麻痺の肩のポジショニングに関して結論を出すにはより多くの調査が必要である肩のスリングが臨床的アウトカムに影響を与えるという限られたエビデンスがある片麻痺の肩へのストラップは上肢機能を改善しないようであるが痛みを軽減するかもしれないプーリーのような強引な可動域運動は明らかに肩の痛みの発生の増加につながる ; より緩やかな可動域運動が好ましい超音波治療を加えても有効ではないが NSAID が有効かもしれないコルチコステロイド注射は片麻痺の肩の痛みまたは可動域を改善しない機能的電気刺激は片麻痺の肩の回復に有効ではないかもしれない肩甲下筋の除神経は大胸筋の除神経よりも肩の痛みを軽減するまたは他動可動域を改善するかもしれない経口コルチコステロイドは少なくとも初めの 4 週間肩手症候群を改善するようである運動イメージプログラムは肩手症候群を改善するようである 3

4 11. Painful Hemiplegic Shoulder 片麻痺に起因する肩の痛みは, 血管損傷 ( 例えば, 出血性または虚血性脳梗塞 ) に起因する局所の脳損傷の一般的な臨床症状である肩の痛みの罹患率は研究により様々で,48% から 84% の幅があると推定されている (Najenson et al.1971,poulin de Courval et al 1990) 肩の痛みは, それ自身によって, 重要な傷害をもたらし (Najenson et al.1971,poduri 1993), そして早ければ脳卒中後 2 週間で引き起こされる事があるけれども, 発症後 2-3 ヶ月に起こるのが標準的である (Poduri 1993) 最近の前向き研究では,Gamble ら (2002) は 52/152(34%) が脳卒中後に,28% は 2 週間後, そして 87% が 2 ヵ月後に肩の痛みが発生したと報告している 6 ヶ月経過して, 患者の 80% で痛みが消失した Lindgren ら (2007) は 416 人の元の集団患者から残った 305 人の初回脳卒中患者のうち 74 人 (24%) が 16 ヶ月までに肩の痛みを経験したと報告しているおよそ半数の患者が, 脳卒中発症後から 4 ヶ月の間に痛みが発生していた良い肩の機能は移乗の成功, バランス保持,ADL 機能, そして効果的な手の機能のための必要条件であるため肩の痛みはリハビリテーション結果に悪影響を及ぼす (Risk et al.1984) Lo ら (2005) は臨床と関節造影の両方に基づいて肩の機能障害をタイプ別に分類し, そして脳卒中発症後 1 年以内で肩の痛みが発生した片麻痺患者 32 人の集団のうち 16% の患者が肩手症候群になり,4% が腱板断裂, そして 50% が凍結肩を患ったと報告している 63% の患者が 1 つのタイプの肩の機能障害を持っており, その上 34% が 2 つのタイプの障害を持っていた 11.1 Causes of Hemiplegic Shoulder Pain 片麻痺による肩の痛みの原因片麻痺の肩の痛みについてたくさんの病因が提案されてきたにもかかわらず, ますます肩の痛みは痙縮と片麻痺の姿勢を維持することにより発生しているように思われる肩の痛みは, 脳卒中後の無視を伴った患者の間でより一般的に生じているかもしれない (Kaplan 1995) Table11.1 は肩の痛みの原因の可能性についての一覧であるよく頻繁に言われている肩の痛みと関係している因子は, 肩関節 ( 肩甲上腕関節 ) の亜脱臼 (Crossens-Sills and Schenkman 1985,Moskowitz et al.1969b,savage and Robertson 1982,Shai et al 1984), 肩の牽引や肩関節可動域制限 (Bloch and Bayer 1978,Braun et al.1981,fugl-meyer et al 1975,Crossens-Sills and Schenkman 1985,Hakuno et al 1984,Risk et al.1984), そして, 特に肩甲下筋と胸筋群の痙縮 (Braun et al 1981,Caldwell et al.1969,moskowitz 1969a,1969b) であるその他の提示される肩の痛みの原因として, 反射性交感神経性ジストロフィー (Chu et al.1981,davis et al.1977,parrigot et al.1975), また回旋筋腱板の損傷 (Najenson et al.1971,nepomuceno et al.1974) がある肩の痛みの病因論における脳卒中の痛みの主要な役割は, はっきりしていない (Walsh 2001) 4

5 11.2 Shoulder Subluxation 肩関節脱臼 Pathophysiology 病態生理学肩関節亜脱臼とは, 肩峰と上腕骨頭の間が触診可能な隙間がある肩甲上腕関節の機械的完全性の変化と定義されている臨床研究において亜脱臼の評価で最も信頼性のある臨床的な評価方法がキャリパー ( 測径器 ) である (Boyd 1992) 肩甲上腕関節は多軸性で, 身体の他のどの関節よりも上回る可動域を持っている肩甲上腕関節のその可動性を達成するためには, 固定性を犠牲にしなければならない固定性は肩の動きと同時に,rotator cuff という, 関節窩に上腕骨頭を保持するための筋腱板によって達成されている脳卒中を発症し始めた時の麻痺肢は弛緩性または低緊張であるそのため肩の筋群特に回旋筋腱板は関節窩に上腕骨頭を保持する機能が出来なくなり, それが亜脱臼の高いリスクとなる肩の亜脱臼は片麻痺患者でよく起こる問題点である弛緩した麻痺肢の初期では, 麻痺側上肢は適切に保持されなければならずでなければ腕の重みに亜脱臼が生じるベッドでの不適切なポジショニング, 高重力肢位での支持不足やトランスファー時の麻痺肢の牽引など全てが亜脱臼の原因である下方や外側への亜脱臼は一般に, 抵抗が少ししかない低緊張の筋に逆らった長期の下方向きの牽引によって二次的に生じるとされている (Chaco and Wolf 1971) 機械的影響の結果は肩甲上腕関節の関節包( 特に上面 ), 弛緩した棘上筋や三角筋のオーバーストレッチングである (Basmajian and Bazant1959,Shahani et al.1981)(figure11.1) 5

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7 Scapular Rotation 肩甲骨回旋肩甲上腕関節の亜脱臼は, 他にも要因があるように思われる Basmajian and Bazant(1595) は正常の状態において, 上腕骨頭の脱臼は, 上向きの角度がついた関節窩と関節包上部, 烏口上腕靭帯と棘上筋によって防がれていると述べている彼らは脳卒中片麻痺後では肩甲骨の上向きの角度が失われると仮説立てた Calliet(1980) は弛緩期では, 麻痺した前鋸筋と僧帽筋上部はもはや肩甲骨を支持しておらず, 肩甲骨は下制し, 下方回旋した状態になっていると付け加えている弛緩した補助筋群 ( 特に, 棘上筋 ) と下方回旋した肩甲骨との組み合わせは, 上腕骨頭を傾かせ, 関節窩に対して下方へ亜脱臼させると推定されている 7

8 Prevost et al.(1987) は脳卒中患者の肩甲骨と上腕骨の動きを 3DX 線技術を用いて研究している彼らの研究では 50 人の患者の麻痺側と非麻痺側の肩関節を比較している彼らは上腕骨の肩甲骨に対する垂直のポジション ( 例えば, 亜脱臼の程度 ) において麻痺側と非麻痺側に違いがあることを示すことができた関節窩の位置も違うが, 彼らは, 脱臼した肩関節の関節窩は, 下向きが少ないことを見つけた脱臼の重症度と肩甲骨の位置とに有意な関係はなかったとしている彼らは片麻痺における脱臼を引き起こす要因として, 肩甲骨の位置はそれほど重要でないことを結論付けた (Prevost et al.1987) Culham ら (1995) は, 脳卒中患者において, 高緊張のグループに比べ, 低緊張の人の方が有意に脱臼にするとしており (0.52 vs 0.21 ), 脱臼の量と肩甲骨および上腕骨の外転角度に相関は認められなかったと報告している Price ら (2001) は脳卒中のない患者と, 脳卒中の患者での比較では, 脳卒中患者の亜脱臼と安静時の肩甲骨の位置に関係はなかったとしているまた, 健常肩甲骨は下方傾斜が他の研究で示された角度より大きく起こるという結果を報告している Pain in Shoulder Subluxation 肩関節脱臼の痛み肩関節脱臼は肩の痛み (Crossens-Sills and Schenkman 1985, Moskowitz et al. 1969b, Savage and Robertson 1982, Shai et al. 1984, Roy et al. 1994) や凍結肩, 上腕神経叢の引き抜き損傷 (Kingery et al. 1993) を含む様々な状態に関わりがあるかもしれない後者においてエビデンスは不足しているが (Kingery et al. 1993) 弛緩性の肩にかかる牽引力がもし修正されなければ痛みを引き起こし, 可動域を低下させ, 拘縮を引き起こすと長い間仮定されてきたしかし, 全ての片麻痺後の肩関節亜脱臼の患者が痛みやその持続を経験しておらず, 亜脱臼が片麻痺の肩関節痛の原因であるかどうかに関して議論の余地があるとしている (Fitzgerald-Finch and Gibson 1975, Moskowitz et al. 1969b, Shahani et al. 1981, Bender and McKenna 2001) それらに関連した報告に一貫性がないのは, 痛みの原因となる他の要因についての研究が少ないと同時に, 脱臼の早期からの徴候と痛みの進行について相関があるので, 脳卒中の慢性化について説明出来ないからである Paci ら (2005) は, 亜脱臼に関連のある痛みは, 靭帯や関節包などの結合組織の線維化や損傷が上腕骨と肩甲骨の異常な配置が原因で起こってから, 脳卒中後遅れて起こると述べているいくつかの研究ではその関連について報告しているけれども, その他の研究ではその結果には一致していない患者の個性のばらつき, 評価のタイミングや方法 ( 放射線 vs 医学的検査 ) が結果の一貫性が欠けている理由かもしれない (Table11.3 参照 ) 8

9 Individual Studies 肩の亜脱臼と痛みの関連について調べた研究の選抜が Table11.4 に示されている 9

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11 Conclusions Regarding Shoulder Subluxation Post-Stroke 脳卒中の肩関節脱臼に関する結論早期の片麻痺上肢における亜脱臼は, 弛緩した肩関節補助筋により引き起こされ, 肩甲骨の下方回旋によるものではない肩関節亜脱臼が肩関節の痛みの原因かもしれない ; しかしながら, 亜脱臼の患者は必ずしも痛みを経験しているわけではなく, 片麻痺の肩関節の痛みの全てのケースが亜脱臼に悩まされるわけではない肩関節亜脱臼が肩関節の痛みの最も重要な原因であるとは立証されていないが, 亜脱臼を防ぐために早期から片麻痺上肢を慎重に扱う必要があるように思われる 1

12 11.3 Spasticity, Contractures and Hemiplegic Shoulder Pain (HSP) 痙縮, 拘縮そして片麻痺の肩関節の痛み痙性を含む異常筋緊張は HSP と直接的に関連があるかもしれない痙性は筋の伸張反射亢進に付随する速度依存性の筋の他動伸張に対する抵抗の増大により特徴づけられる運動機能の障害として定義されよく折りたたみナイフ現象と連想される痙性は上位運動ニューロン (UMN) 症候群の構成要素のひとつで片麻痺の避けられない随伴症状および不完全な運動回復である正常な環境ではαとγ 運動ニューロンの影響で促通と抑制に繊細なバランスが存在するそしてこれが脊髄レベルで骨格筋の長さや収縮の強さを適切にコントロールし続ける脳卒中発症後上位脊髄レベルの抑制領域の 1 つかそれ以上からの入力が減少もしくは完全に中断される筋によるコントロールのバランスは促通優位になるそして痙性が起こる痙性は錐体路および錐体外路両方からの入力の消失がある場合にのみ起こる痙性は身体の影響を受けた側の緊張および反射の増加として起こる Van Ouwenaller らは (1986) 脳卒中発症後 1 年経過した 219 名の患者の様々な因子を調べ弛緩性 (18%) よりも痙性麻痺 (85%) の方が肩の痛みの発生率がより高いことを明らかにした彼らは痙性を片麻痺患者の肩関節痛の発生において重要な因子であり最も頻繁 2

13 に遭遇することの 1 つとして同定した彼らは随伴する肩関節痛の病因を明らかにはしなかった Poulin de Courval らは (1990) 脳卒中後のリハビリテーションプログラムを受けた 94 名の片麻痺患者を評価し肩関節痛がある患者がない患者と比べて罹患肢の痙性が有意に高かったことを報告した対照的に Bohannon らは (1986) 50 名の片麻痺患者 (36 名が肩関節痛あり ) に統計学的分析を行い痙性は肩関節痛とは無関係であると主張した Joynt(1992) も脳卒中後肩に問題のある 67 名の患者を評価した後にこの見解を支持したそれでもなお片麻痺の肩関節痛の原因として痙性特に過緊張筋のインバランスとしてのエビデンスが増えている Spastic Muscle Imbalance 痙縮筋のインバランス脳卒中後の片麻痺は過緊張の筋のパターンを反映した特有の姿勢に特徴づけられる片麻痺の上肢では屈筋が優位で肩関節内旋内転に加えて肩甲骨内転下制となるこの姿勢は高位中枢の切除の結果であり錐体路と錐体外路のコントロールからの運動グループの解離の結果として起こる脳卒中の回復では回復が不十分なところでは筋の共同運動パターンは必然的であるこの結果の 1 つは肩関節に関する痙性筋のインバランスの進行である. 臨床的に肩関節内旋筋群が脳卒中後の患肢で優位であり外旋は肩の機能回復の最後の領域のひとつであるそれゆえに運動単位が回復している間適切には動員もしくは抑制されない ; その結果主動作筋と拮抗筋の共同収縮が同時に起こる共同運動パターン下の短縮した主動作筋はより強くなり主動作筋の持続的な緊張は痛みを生じ始めるこれらの固くなった痙性筋を伸張するとより痛みが生じる短縮した筋は運動を抑制し可動域を制限し他の動き特に外旋が必要である肩関節の 90 以上の外転時に妨げる肩関節内旋内転の痙性に寄与する筋は肩甲下筋大胸筋大円筋広背筋を含むしかし特に 2 つの筋は最も痙性が高くなりやすくインバランスにつながっていくこれは肩甲下筋大胸筋である Subscapularis Spasticity Disorder 肩甲下筋の痙縮肩甲下筋は肩甲骨底面下から始まり肩関節包と同様に (Figure11.2) 上腕骨小結節に付着するそれは主な肩関節内旋筋である (Holliushead and Jenkins 1981) 肩甲下筋は肩関節屈曲位からの外転伸展にも作用する (Cole and Tobis 1990) 正常な肩甲下筋への神経インパルスは上腕が外転している間抑制され筋が弛緩し上腕骨外旋を許しそれによって大結節の肩峰へのインピンジメントを防いでいる (Codman 1934) 痙性麻痺による共同屈曲運動パターンの一部として肩甲下筋を含む内旋筋は緊張が亢進しているこれは肩関節外転屈曲外旋を制限する 3

14 Bohannon らは (1986) 片麻痺の肩の外旋制限が片麻痺の肩関節痛と最も関連した因子であったことを発見した Zorowitz らも肩関節外旋制限が肩の痛みと強く関連していたことを発見した Hecht(1995) は特にこの問題を肩甲下筋と結び付けており外旋が最も制限される際には肩甲下筋は痙性麻痺の肩関節痛の第一要因である他の筋群も痙性や痛み機能的な構造の一因となるかもしれないが肩甲下筋は異常な共同運動パターンのかなめ石であると報告した肩甲下筋の痙性による障害は外旋時に最も制限される動きと外旋時に起こる痛みに特徴づけられる緊張した痙性筋繊維は後方の腋窩で触診されるこれを支持するものとして Inaba や Piorkowski(1972) は片麻痺の肩において外旋は最も痛みが強く運動を制限すると報告した Pectoralis Spasticity Disorder 大胸筋の痙縮大胸筋は上腕の前方挙上内転内旋に作用する Hecht(1995) は脳卒中片麻痺患者の一部では外旋よりも外転 ( 屈曲 ) の方がより顕著に制限があると報告しているこのような患者の場合大胸筋の痙性が疑わしいこの障害は外転時に最も制限され痛みが出現するという特徴がある緊張した痙性の筋繊維は腋窩の前方で触診できるだろう大胸筋は肩甲下筋の協働筋であるということも注目すべきである. 4

15 Frozen or Contracted Shoulder 凍結または拘縮肩凍結または拘縮肩 ( 癒着性の関節包炎 ) は臨床的に制限のパターンを伴う可動域の制限によって特徴づけられるこの状態は痙性麻痺の痛みの原因として頻繁に同定されている ( Bohannon et al.1986, Eto et al.1980, Fugl-Meyer et al.1975, Grossens-Sills and Schenkman 1985, Hakuno et al. 1984, Risk et al.1984) 5

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17 要するに肩の亜脱臼が肩の痛みと必ずしも関連がない一方痙性は一般的に関連がある片麻痺の肩関節痛の問題は痙性のインバランスと凍結した拘縮肩との組み合わせによるもののようだしかしながら積極的な肩のストレッチプログラムは痙性筋のインバランスをまともに問題として扱わないので度が過ぎた肩のストレッチは単に痛みを悪化させるだけかもしれない Conclusions Regarding Spastic Hemiplegic Shoulder 痙性片麻痺の肩関節に関する結論痙性と片麻痺の肩関節痛の進行には関連がある痙性と二次的な凍結肩は片麻痺の肩関節痛の主要な原因である 11.4 Rotator Cuff Disorders 回旋筋腱板損傷脳卒中でない人における肩の痛みは腱板損傷に関係していることが多々あることから麻痺側の肩の痛みと共通の原因であるかもしれないと考えることは驚くべきではないしかし Risk et al.(1984) は麻痺側の肩の痛みがある 30 人の患者の関節造影において腱板損傷のいくつかのエビデンスを立証できなかった同様の研究 (Nepomuceno and Miller 1974) では脳卒中後痛みのある肩において腱板損傷の発生率が 33% と報告されている Najenson ら (1971) は上肢に重度の麻痺がある患者 32 人中 13 人 (40%) は関節造影で確認すると腱板靭帯の断裂があると報告している腱板の筋肉組織の部分損傷は頻発し症状が出ていない患者において病前からあるかどうか決定することはたいてい難しい Joynt(1992) は麻痺側の肩の痛みがある 67 人の脳卒中患者を診断した 28 人の患者は 1% のリドカインの肩峰下滑液注射を受け約半数は痛みが和らぐもしくは劇的に軽減したそして可動域が改善したしかしこれは考えられる麻痺側の肩の痛みの原因として腱板損傷の状況証拠のみ提供している一般的に麻痺側の肩の痛みは腱板損傷と結びつかない 7

18 11.5 Functional Impact of Painful Hemiplegic Shoulder 痛みのある麻痺側の肩の機能的影響痛みのある麻痺側の肩は非常に制限される片麻痺から考えられる disability に加えてさらに深刻な可能性がある Wanklyn ら (1996) と Roy ら ( ) は麻痺側の肩の痛みと機能的な outcome が低いことの関連性について立証したしかし原因と関連効果はまだ確立されていない Conclusions Regarding Functional Impact of Hemiplegic Shoulder Pain 痛みのある麻痺側の肩の機能的影響に関する結論痛みのある片麻痺患者の肩は重度な脳卒中乏しい機能的な outcome と関連がある 8

19 11.6 Management of the Painful Hemiplegic Shoulder 片麻痺の肩の痛みの管理片麻痺の肩の痛みは一旦症状が進行すると管理が難しく治療に対する反応はたびたび不十分である (Risk et al. 1984). 痛みの原因がはっきりしないことも最善の治療方法が明確に確立されていない理由の一つである. 結果として様々な治療方法が用いられ様々な効果の程度がある (Snels et al. 2002). 理想を言えば肩の痛みが進行するのを最小限にするため脳卒中発症後早期より対策がなされるべきである. 弛緩期より早期に他動的な肩関節可動域運動を行い麻痺側の肩を支持保護することは肩の痛みの進行を減らす重要な手段である Positioning of the Hemiplegic Shoulder 麻痺側肩関節のポジショニング麻痺側の肩関節周囲筋はたびたび麻痺し初期には弛緩し後に連合的な痙性が起こる. 注意深いポジショニングは亜脱臼や拘縮を最小限にすることに役立ちまた機能回復を促進する可能性がある一方不十分なポジショニングでは逆に対称性やバランスボディーイメージに影響を与える.Gilmore ら (2004) に引用されたように Davies は注意深く正確なポジショニングによって肩の痛みの進行は予防できると主張している.Bender と McKenna(2001) は脳卒中初期における最初の目標は過緊張 (Johnstone 1992) と非効率的なパターン (Bobath 1990) の進行を予防することだと述べている.Bender と McKenna (2001) は上肢の推奨されるポジションは肩の外転外旋屈曲位であると述べているが Carr と Kenny(1992) のレビューでは Bender と McKenna は多くの一般的な理論はポジショニングの正確な角度に一致した意見は得られていないと述べている. Individual Studies 9

20 Conclusions Regarding Positioning of the Hemiplegic Shoulder 麻痺側肩関節のポジショニングに関する結論片麻痺の肩を適切にポジショニングすることが亜脱臼を予防するという統一見解 (Level3) がある. しかし長期に渡るポジショニングが自動的他動的角度や痛みの程度に影響しないという矛盾したエビデンス (Level4) がある Slings and Other Aids スリングとその他の補助具脳卒中後の初期において患側上肢を支持するためアームスリングはたびたび用いられる. しかしながらそれらの使用には議論の余地があり以下の点でデメリットとなりうる屈筋共同運動を促通し上肢のスイングを抑制し拘縮の形成とボディーイメージの減少に寄与し患者はその腕をより使用することを避けるようになる. しかし起立や移乗の際にはスリングは弛緩した麻痺側上肢を支持するのに最もよい方法である.Adaら(2005) はコクランシステマティックレビューを行い肩のスリングとサポートの効果を評価し 0

21 それらの装置が脳卒中後の亜脱臼を減らすまたは予防するというエビデンスは不十分であると結論している. レビューはRCT 研究が4つのみであった (Ancliffe et al. 1992, Griffin et al [unpublished data], Hanger et al and Hurd et al. 1974). その結果をTable11.9に示す. 肩の筋緊張が戻ってくるにつれて肩の亜脱臼のリスクは減少しスリングを取り除くことができる. スリングは肢を不良な肢位に保持する傾向があり内転や内旋などを強調し緊張のある筋の短縮に寄与するかもしれない. 肩を支持する最善の方法は決定されていない. それらの効果が検証されたエビデンスがなく様々なスリングやひざ板などを含む多くの装置が利用可能でよく用いられている. Individual Studies 1

22 Conclusions Regarding Slings in Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節におけるスリングに関する結論ある特定の優れた装置や方法はないという限定的なエビデンス (Level2) があるが肩のスリングが痛みと関連する亜脱臼を予防するという限定的なエビデンス (Level2) がある Strapping the Hemiplegic Shoulder 片麻痺の肩関節へのストラッピング片麻痺の肩へのストラッピングは肩の亜脱臼の予防または重症度を軽減するための手段として用いられまたある程度の感覚刺激を与えるかもしれない. 片麻痺の肩に対しては 3 種類のストラッピングがあり以前から記述されている. Ancliffe(1992):5cm 幅で計量な粘着テープ (Fixomull Stretch) 1 つ目のテープは鎖 2

23 骨に沿って半分の長さで肩に用いられ対角線方向の三角筋と交差するよう続いた... そして肩甲棘に沿って約 4 分の 1 で終わった 2 つ目のテープは 1 つ目と同じ方向だが 2cm 下方に用いられた短めのテープが肩を超えて用いられそれぞれの先端を固定した Morin&Bravo(1997): 10cm 幅のエラストプラスト粘着性包帯 (Elastoplast adhesive bandage) が肘頭下の前腕部から肩の上端にかけて外側に用いられた他に 7.5cm 幅の包帯が 2 本前腕下の肘頭から肩の上端にかけて用いられたそのうち1つは鎖骨の前方を通りもう 1 つは肩甲棘を覆った各包帯間には空間は残らないようにされた Hanger ら (2000):3 つの長さの非伸縮性エラストプラスト (nonstretch Elastplast Sports tape) が用いられた 2 本の支持テープがまず用いられた両方とも腕を持ち上げるように用いられ肘の 5cm 上から始まり腕の前方と後方を通り肩の上端で交差したそれから後方を通ってきたテープは鎖骨を通り止まり前方を通ってきたテープは肩を横切って下がり肩甲棘を通り止まったそれらは下端において短いテープによってはがれないよう固定された Individual Studies 3

24 Conclusions Regarding Strapping the Hemiplegic Shoulder 片麻痺の肩へのストラッピングに関する結論片麻痺の肩へのストラッピングが痛みの進行を減らすということには矛盾するエビデンス (Level4) がある. ストラッピングは上肢機能や可動域を改善しないという適度なエビデンスがある (Level1b) Active Therapies in the Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節に対する積極的治療痙性筋バランス不良凍結肩と肩の痛みとの関連は片麻痺の肩関節可動域改善を想定した治療アプローチが痛みを改善するかもしれないということを示している. 4

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26 Discussion Inabaら (1972) の良い研究 (PEDro=7) では以下の各群のアウトカムに有意差を認めなかった :ROMエクササイズとポジショニング群 ROMエクササイズと超音波群 ROMエクササイズと偽超音波群.Kumarら(1990) はオーバーヘッドプーリーがより控えめなROMエクササイズよりも劇的に高い肩の痛みを引き起こす事を発見した. コントロール群と実験群の間に統計学的な有意差はなかったものの Lynchら (2005) はOrthoLogic Danniflex600 shoulder CPM systemを用いた持続的他動運動と関連した肩関節の安定性改善の傾向を報告している. 静的ポジショナルストレッチプログラムは外旋可動域減少の予防に効果がないだけでなく疼痛の程度を増加させる (Gustafson & McKenna 2006). 先行研究に反して可動域の減少や治療群で報告された疼痛の増強にもかかわらずこの研究の被検者は機能的な改善が続いた. Partridge ら (1990) はボバース法を用いた治療がクライオセラピーよりも有意な痛みの減少につながることを発見した. これら 3 つの研究より得られる一般的な解釈は自動的 6

27 な ROM エクササイズが他動的な物理療法よりも好ましいがオーバーヘッドプーリーのように過度に攻撃的なアプローチはよりゆるやかなアプローチと比べて非常に高い麻痺側肩の痛みの発生につながるということである. Conclusions Regarding Active Therapies in the Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節に対する積極的治療に関する結論オーバーヘッドプーリーを用いた攻撃的な可動域訓練は肩の痛みの発生の増加につながるという適度なエビデンスがある.(Level 1b) 麻痺側の肩に対するボバース法が他動的なクライオセラピー ( 局所への寒冷療法の適用 ) よりもより疼痛を減少するという適度なエビデンスがある.(Level 1b) 可動域を改善するための緩やかなエクササイズが好ましいアプローチであるという適度なエビデンスがある.(Level 1b) 可動域訓練に超音波を加えてもアウトカムが変化しないという適度なエビデンスがある.(Level 1b) 作業療法を受けている肩に痛みのある脳卒中患者において経口 NSAID の提供が疼痛の減少につながり可動域を改善し機能回復を改善するという限定的なエビデンスがある. (Level 2) 日々のリハビリテーション時における静的ポジショナルストレッチは疼痛の増加と可動域の減少に関連するという適度なエビデンスがある.(Level 1b) Injections in the Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節に対する注射コルチコステロイドと局所麻酔注射は肩の痛み特に回旋筋腱板の損傷に対してよく用いられるこの治療が脳卒中片麻痺の肩の痛みに対して用いられても驚くようなことではない. 7

28 Discussion 良い質の 1 つの RCT においてコルチコステロイド注射の利益を示すことができなかったこの治療を推奨するエビデンスは不十分であり一つの試みにおいては効果に疑問がある. Conclusions Regarding Injections in the Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節に対する注射に関する結論一つの良い RCT に基づいてコルチコステロイド注射が片麻痺患者の肩の痛みや可動域を改善しないというエビデンスがある (Level 1b) Functional Electrical Stimulation(FES) in the Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節に対する機能的電気刺激 Greshamら (1995) に引用されたように U.S. AHCPR Post Stroke RehabilitationガイドラインはFESを筋収縮の強化や運動制御の改善を目的として脳卒中で障害された神経や 8

29 筋肉に用いられる電気刺激の発火と定義している. 肩甲上腕関節を正しいアライメントに保持するのに重要な筋である (Paciら2005) ため棘上筋や三角筋後部が最も治療に使われる傾向にある. 理論上 FESは弛緩した肩の筋肉を代償または促通し肩の亜脱臼のリスクを減らすために用いられる. 治療の理想的な強度は毎日 6 時間週 5 日を6 週間である. FESの周波数は35から50Hzで用いられる (Paciら2005). Price & Pandyan(2001) は脳卒中後の肩の痛みの予防と治療におけるすべての形の電気刺激 (ES) のシステマティックレビューを行った. それに含まれる研究は Table11.14(a) と (b) に示されている. 著者たちは結論を出すにはエビデンスが十分ではないと結論づけた. 伝統的な療法に加えた FES は機能を改善するが痛みの予防には優れていないというエビデンスがある. 9

30 Ada & Foongchomcheay(2002) はまた脳卒中後の肩の亜脱臼に対する電気刺激の効果を調査するメタアナリシスを行った. このレビューは6つのRCTからの結果を含んだ (Baker & Parker 1986, Faghri et al. 1994, Kobayashi et al. 1999, Linn et al. 1999, Wang et al. 2000). その結果はTable11.15に示されているが伝統的な療法に加えた早期の治療は片麻痺の肩の進行を予防するのに役立ち後の治療は痛みを軽減するのに役立つと提案している. 0

31 Individual Studies 11 の研究が特に肩の痛みの治療に関する FES の効果を評価している (Table11.16). 1

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33 Discussion 評価に使われたアウトカムは様々であるが RCT の多くは FES 治療に関連する利点を報告している :ROM 筋緊張 EMG 活動肩亜脱臼肩の痛みと筋機能である. これらの結果は麻痺側肩において FES が痛みを軽減しまた上肢機能を改善することができるということを示している. 経皮的に置かれた装置が治療コンプライアンスを高めるかもしれない. しかしながら特に重度の麻痺を伴う場合もっとも大きく方法的に厳格なトライアルにおいて FES 治療が実は有害で上肢機能を低下させるかもしれないということが示されている. 著者はこの発見の説明の可能性として麻痺側上肢の過用過剰刺激を含むいくつかのメカニズムを提案しているそしてその刺激が運動再学習過程に干渉し治療終了後においても上肢回復に影響し邪魔する可能性を示している. これらの著者は肩の亜脱臼や痙性を減らすという利点に関してはエビデンスが示されているということに言及しそれらのパラメータを評価しなかった. Conclusions Regarding FES in the Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節に対する機能的電気刺激に関する結論 FES が痛みの軽減機能改善亜脱臼を減らすというエビデンスには矛盾した報告がある (Level 4) 3

34 Surgery as Treatment for Muscle Imbalance 筋のインバランスに関する治療的手術痙性筋のインバランスが片麻痺の肩の痛みの原因の一つであると仮定しこのインバランスを回復するようデザインされた治療が片麻痺の肩の痛みを軽減する可能性がある. Conclusions Regarding Surgery as Treatment for Hemiplegic Shoulder Pain 片麻痺肩関節の痛みに関する治療的手術に関する結論肩に痛みを有する脳卒中患者において肩甲下筋と胸筋腱の外科的切除が痛みと可動域を改善するという限定されたエビデンスがある (Level 2) Motor Blocks as Treatment For Muscle Imbalance 痙縮筋のインバランスに対するモーターブロックすでに取り扱われたように肩甲下筋の痙性は外旋において痛みを生み最も可動域を制限すると特徴付けられている. これは現在では多くの症例において痙性筋のインバランスの結果であると考えられている片麻痺の肩の痛みとよく相関すると思われる. 胸筋の痙性は肩の外転可動域の制限に特徴付けられ影響はより小さいと考えられているが同様の筋インバランスを引き起こす. 痙性筋のインバランスに対するモーターブロックはそのインバランスを矯正し片麻痺の肩の痛みを軽減する. 4

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36 Conclusions Regarding Motor Block for Muscle Imbalance 筋のインバランスに対するモーターブロックに関する結論肩甲下筋のモーターブロックが片麻痺患者において痙性の肩の痛みを軽減し他動可動域を改善するという適度なエビデンスがある (Level 1b). 大胸筋のモーターブロックが肩舞患者において痙性の肩の痛みを軽減し他動可動域を改善するというエビデンスには対立する報告がある (Level 4) Miscellaneous Treatments for Shoulder Pain 肩関節の痛みに対する多岐にわたる治療アロマテラピーは慢性的な痛みの状態に関連する疼痛と不安を軽減すると示されている (Buckle, 1999). 一つの RCT において脳卒中の肩の痛みの治療に対して指圧に加えたアロマテラピーの利用が調査されている. 著者は肩の痛みの改善は香りと触れることによってリラクゼーションを促し副交感神経の反応が高められたためではないかと推測している. リラクゼーションは先行研究で痛みの知覚を変えると示されている. 6

37 Conclusions Regarding Aromatherapy Acupressure アロマテラピーと指圧を組み合わせた治療に関する結論アロマテラピーと指圧を合わせることで脳卒中の肩の痛みに関連する痛みを軽減することができるという適度なエビデンスがある (Level 1b) Summery of the Management of Hemiplegic Shoulder 片麻痺肩関節の管理に関するサマリー片麻痺患者において肩の痛みが高い広がっているにもかかわらず効果的治療へのエビデンスは失望させるものである.FES を支持する強いエビデンス (Level 1a) と積極的な治療志向アプローチを支持する適度なエビデンス (Level 1b) がある. プーリーを使った過度な攻撃的治療は穏やかな可動域練習アプローチと比べおおむね痛みを増強するという適度なエビデンスもある (Level 1b). 肩のポジショニングストラッピングコルチコステロイド局所注射と超音波の追加に関しては亜脱臼の予防や疼痛の減少機能改善という点においてエビデンスは不十分である. スリングの使用痙性筋のインバランスに対するモーターブロックまたは治療前の NSAID 服用による効果に関する限定的なエビデンスがある (Level 2) が RCT は行われていない過度に攻撃的な治療を予防し避けることが大事だという同意がある (Level 3). 特に早期の脳卒中患者をケアする個々人は肩を損傷するという可能性を認識すべきである. 肩は注意深くポジショニングされ座っているまたは立っている間は特に重力からサポートされるべきである. 可動域エクササイズでは肩甲帯の上方回旋上腕骨頭の外旋が起こっていないのであれば 90 度以上の屈曲と外転を行うべきではない (Gresham et al. 1995) 7

38 11.7 Shoulder-Hand Syndrome(SHS) 片手症候群 (SHS) Stages and Symptoms of SHS SHS のステージと症状反射性交感神経ジストロフィー (RSD) や CRPS(type1) としても知られる肩手症候群は非常に多岐にわたる末梢および中枢神経系の変化によって特徴付けられる末梢性の変化としては麻痺側上肢の手の痛みや腫張と関連した血管運動神経の緊張非常に強い圧痛または感覚過敏保護的な不動状態栄養面に関する皮膚の変化や血管運動の不安定性を含む中枢性の変化は大脳皮質感覚野の変化による混乱運動野の興奮抑制の解放や身体図 8

39 式の混乱を含む (Moseley et al. 2004) イワタら (2002) は経験に基づいて RSD を 3 段階で表現した ( 表 11.20) 肩手症候群は一般的に初期は肩の痛みが起こり続いて手や手首に痛み浮腫を伴うよく肩と手の関節可動域制限の減少がみられる一方肘関節は残存する (Davis et al. 1977) 指の背面全体に広がる浮腫のために手首中手指節間関節 (MCP) と近位指節間関節 (PIP) の他動屈曲は痛みを伴い制限される時間が経つにつれて伸筋腱は挙上し並行する靭帯は短縮するもし治療を施さないままであれば肩手症候群は最終的に乾燥し冷たく薄青くなり萎縮した手へと進行することが考えられるしかしながら経験上ではたいていの場合疼痛としばしば浮腫は数週間で自然に治まる肩手症候群はたびたび片麻痺の上肢を含んだ交感神経系の介在した痛みの一形態としてみなされる交感神経系と痛みの関連性は不確定なままでありいまだに立証されていない肩手症候群は片麻痺の人の約 4 人に 1 人発症する運動前野の影響と麻痺側上肢の痙性に関連がある診断は特に最も一貫性のある徴候である中手指節間関節の圧迫に対する過敏性によって臨床的に行われる回復はたいてい自然に進む一方 6 ヶ月以上持続する状態では治療が難しい Pathophysiology of SHS SHS の病態生理学肩手症候群は脳の運動前野の障害と関連付けられてきた肩手症候群の病因はまだ知られていない ; 血管運動の変化を伴うので交感神経系は大いに関係していると考えられてきた理論上の末梢および中枢の病因が提示されてきた末梢の病因論では末梢神経の損傷が一因と仮定されるこれらのうち一つは痛みとして知覚される求心性の体性神経の脱分極に伴い遠心性の交感神経と求心性の体性神経の間でエファプス伝達があると仮定する多くの中枢性の病因論もまた提示されてきている例えば中枢神経系のより上位の中枢から自律神経系への制御に混乱がおこるといわれているそして直接的に脊髄の介在ニューロンプールに影響を及ぼし交感神経外側核の抑制の減少につながる拘縮または亜脱臼からおこる疼痛は脊髄介在ニューロンプールを刺激し正常ではない交感神経の反応を起こす正常でない交感神経系と痛みの関連性もまた仮説を立てられているがま 9

40 だはっきりとしていない Geurt ら (2000) は脳卒中後の手の浮腫や肩手症候群に関する病因や治療法のシステマティックレビューを行った著者らは 5 つの病因研究や 6 つの治療研究を同定した著者らは 11 の方法論的基準と標準化されたエフェクトサイズに基づいた研究を評価した文献のシステマティックレビューに基づいて著者らはすべての場合に手関節や手の痛みを伴う腫脹を特徴としているけれども肩はたった半分ほどの場合にしか含まれずそれゆえ半分の場合は手関節手症候群にしてはどうかと提案すると結論付けたさらに手の浮腫はリンパ浮腫ではなく肩手症候群は通常動脈血流の増加を伴うと記したイワタら (2002) は肩手症候群は脳卒中に続く麻痺によって起こりホメオスタシスや細胞内液細胞外液のバランスの乱れを介するものであろうと提示した 3つの可能なメカニズムは以下である :ⅰ) 末梢の静脈血の還流やリンパの流れの減少によって起こる毛細血管の血圧上昇 ;ⅱ) 急性期の反応として脳卒中の早期の段階におけるコロイドの浸透圧の低下 ;ⅲ) 麻痺側の腕や手の荒っぽい処置によって起こされる滑膜炎に起因するかもしれない毛細血管壁の浸透性の亢進エファプス (2 個以上の神経細胞突起 [ 軸索樹状突起 ] が典型的なシナプスを形成せずに結合する場所そのような非シナプス性結合部位で何らかの形の神経伝達が起こる可能性がある ) Incidence of SHS SHS の発生率 0

41 RSD の発症頻度は 12~32% の割合で起こる一方 Petchkrua ら (2000) は RSD の発症頻度を過大評価しており先行研究の結果が患者が早期に集中的な入院リハビリテーションを受けるのが日常になる以前に得られていたと主張した病院へ入院し退院するまで 1 週間に 1 回急性期リハビリテーション施設に入院した患者は肩の痛み肩の他動関節 ROM の減少手首及び手の痛み浮腫皮膚の変化について評価されたこれら5つの基準のうち3つが陽性ならば患者は3 相の骨の断層写真 (TPBS) を受けた CRPS type1 と一致する骨断層写真の所見は診断を確定するものとして撮影された 64 症例のうち 13 症例が骨断層撮影を受けたった1 人 (1.56%) のみが陽性であった著者らは患者は彼らが RSD 症状に発展する前に退院することが起こりうると述べたより最近の研究 (Kondo et al. 2001) では標準的で多角的なリハビリテーションを受けた患者では RSD 発症頻度がもっと高かった (34%) Gokkaya ら (2006) はより最近の研究で RSD と肩の亜脱臼に 1

42 関係があったと主張した著者らによって主張された起こりうるメカニズムは関節周囲の組織を過度に伸張することや神経組織のインピンジメント肩関節の下方向への牽引が含まれる Conclusions Regarding the Incidence of RSD Post Stroke 脳卒中後の RSD の発生率に関する結論脳卒中後の RSD 発症頻度は 12~34% の幅があり評価の種類と同様タイミングによって影響されるかもしれない Diagnostic Tests of SHS SHS の診断テスト肩手症候群の診断にはいくつかの方法が用いられてきている麻痺側上肢の定期的なレントゲン撮影では早ければ臨床徴候が発症した3~6ヶ月後より不完全な関節周囲の無機質の脱落 ( ズテック萎縮 ) を認めるかもしれない最も鋭い診断検査はテクネチウム二リン酸の骨断層写真であり麻痺側上肢において増加する関節周囲組織の摂取 ( 大部分は肩と手関節 ) を立証する骨断層写真での異常は X 線よりも早く現れる Tepperman ら (1984) は片麻痺患者の 25% が上肢に関して RSD の徴候を示しその 2/3 のみで臨床徴候が発展し続けた診断の妥当性においては難しい点があるが交感神経の遮断で一時的に徴候が軽減すれば確定診断とみなされる比較研究ではサーモグラフィーは一貫して RSD を診断することができず妥当性のある検査とはみなされないしかしながら Kozin ら (1981) はたとえば握力のような臨床的な指標圧痛過敏性と指輪のサイズは RSD より正確な診断指標であったと述べていたイワタら (2002) は中指の周径の比 ( 麻痺側 / 非麻痺側 ) が脳卒中後 4 週間で 1.06 より大きい場合は RSD の予兆であると主張した Conclusions Regarding Shoulder-Hand Syndrome 肩手症候群に関する結論肩手症候群は痛みを伴う臨床的なものでありそれは病態生理学的な基礎からは解明されていない診断は臨床的に作られているたいていの場合は時間とともに改善されるようである Treatment of Shoulder-Hand Syndrome 肩手症候群の治療肩の問題の予防と積極的な早期治療は機能的でない痛みの強い上肢への進行を予防するため勧められる様々な治療選択は表で述べられている治療は関節可動域訓練に焦点を当てた積極的な理学療法から成る 1 から 2 週間のコースで星状神経節ブロック 2

43 もしくは guanethedine の局所的静脈ブロックの形での高濃度のコルチコステロイド薬また / もしくは交感神経節ブロックのどちらかを用いる治療は障害が持続するケースに試されるかもしれない CI 療法や感覚識別訓練もまた肩手症候群の治療として提案されている (Acerra et al. 2007) 外科的な交感神経切除術はたとえ星状神経節交感神経ブロックが一貫して効果的であるが症状が再発する場合考慮されるかもしれないしかしながら外科的な交感神経切除術がアウトカムを変えるという証拠はない提案される治療の数が多いことに反映されるように決定的な RSD に対する治療の介入はない適切な治療なしに 6 ヶ月以上経過する肩手症候群はつらい予後となる (Lieberman 1986) Pharmacological Treatment of Shoulder-Hand Syndrome 肩手症候群の薬物治療 3 つの研究が脳卒中に関連する肩手症候群の薬物治療を評価した結果は table に示された 3

44 Discussion Braus ら (1994) の研究が唯一の肩手症候群の治療を調べた RCT であった経口のコルチコステロイドは少なくとも 4 週間は肩手症候群を改善した少ない試験にもかかわらず Geurt ら (2000) はレビューで経口コルチコステロイドが最も肩手症候群の治療に効果的であったと結論づけたカルシトニン治療が肩手症候群に付随する痛みを効果的に治すという一つの比較試験があるが臨床的には広く使われていない Conclusions Regarding Oral Corticosteroids in SHS SHS における経口コルチコステロイドに関する結論経口コルチコステロイドは少なくともはじめの 4 週間は肩手症候群を改善するという適度なエビデンスがある (Level 1b) カルシトニンは脳卒中に付随する肩手症候群の痛みを改善するという限定的なエビデンスがある (Level 2) 4

45 Graded Motor Imagery as a Treatment for CRPS1 CRPS1 治療としての段階的運動イメージ運動イメージは肩手症候群の従来の医療管理のための代わりとなる治療法として提示されてきたそしてそれは初期には患肢の運動を含まず皮質神経ネットワークの活性化を含むこのストラテジーの1つの型 ( ミラーセラピー ) は幻肢痛に苦しむ患者にうまく用いられてきた CRPS と neglect-like condition の間には関連があり患者たちは患肢を動かすのに集中する必要があるのかもしれない (Moseley et al 2004) 現実とイメージでの運動の両方が同様の皮質のネットワークを活性化するということが知られているが運動イメージの基礎となるメカニズムは不明確なままである提示されたメカニズムは運動の出力と感覚のフィードバックを融和することミラーニューロンの活性化と段階化された皮質運動ネットワークの活性化を含む (Accera et al. 2007) ひとつの RCT が脳卒中後の治療としてこの効果を評価している最初の治療である手の左右認知課題期には運動前野のみの活性化を起こし一次運動野の活性化は避けられた第 2 期には患者らは 28 枚の写真からランダムに選ばれた手の写真と自分たちの手が同じ位置になるようにイメージするよう求められた最終期には段ボールのミラーボックス内に非患側の手の写真が置かれた患者らは 20 枚の写真の肢位を両手を用いて取るようしかし痛みを経験したら終了するよう求められた Moseley ら (2004) は MIP での治療が現状の CRPS 患者の医学的管理よりも効果的であると報告している患者らは著名な痛みと腫脹の軽減をこの治療で経験しており少なくとも 6 ヶ月の持続効果を認めている著者らはまた MIP プログラムを完了した 6 週間後にはおよそ 50% の患者はもはや CRPS1 の診断基準を満たさなかったと述べている 5

46 Conclusions Regarding Graded Motor Imagery 段階的運動イメージに関する結論運動イメージプログラムが肩手症候群に関連する痛みを軽減するという適度なエビデンスがある ( レベル 1b) 6

Painful Hemiplegic Shoulder

Module 11. Painful Hemiplegic Shoulder 痛みのある片麻痺の肩 Robert Teasell MD, Norine Foley MSc, Sanjit K. Bhogal MSc KEY POINTS - Painful Hemiplegic Shoulder 痙性と片麻痺の肩の痛みは関連する. 肩の亜脱臼が痛みを