置 ) で測定しました一種類の厳格な測定法を使うのは正確なインスリン投与量を調節するために必須ですこれら三つの無作為化の対照研究はその年齢での正常値の目標を測定することにより病的状態や死亡率を減少させるという意味での有用性は示されました近代の大きい複数の医療機関での NICE-SUGE

Size: px

Start display at page:

Download "置 ) で測定しました一種類の厳格な測定法を使うのは正確なインスリン投与量を調節するために必須ですこれら三つの無作為化の対照研究はその年齢での正常値の目標を測定することにより病的状態や死亡率を減少させるという意味での有用性は示されました近代の大きい複数の医療機関での NICE-SUGE"

しらんひでやま
7 years ago
Views:

1 Q&A Tight Glucose Control in Critically Ill Patients: Should Glucose Meters Be Used? David B. Sacks 1 1 David B. Sacks, Department of Pathology, Harvard Medical School, Brigham and Women s Hospital, Boston, MA. Q&A 重篤な患者への厳格な血糖管理 : グルコースメーターは使用できるのでしょうか糖尿病患者においては血糖の測定には携帯式ハンディータイプの測定器が広く使われています医療オフィス養護施設および病院のような臨床の現場では患者による血糖の自己管理のために用いられています最近では病院の集中治療室 (ICU) での臨床成績の改善のような非糖尿病患者における厳格な血糖管理に関するエビデンスも報告されていますこのエビデンスに基づきインスリンによる血糖値を低下する治療方法は多くの ICU や病院で基本になっていますこれらの患者の大部分においては血糖の管理は携帯式のグルコースメーターを用いて行っておりその値はインスリンの投与量を決定するために使われていますこの Q&A では五名の専門家に厳格な血糖管理に対するグルコースメーターの使用についてコメントを求めましたこれまでに報告されたエビデンスは非糖尿病入院患者の厳格な血糖管理の成果の裏付けとなるのでしょうか? Greet Van den Berghe 2 : 厳格なという言葉の定義と入院の理由によります多くの研究で入院患者の死亡と高血糖および低血糖の双方は強く結びついていることが示されています ( 最も少ないリスクはその年齢での正常な空腹時血糖の範囲と関連しています ) 無作為抽出した対照研究からのエビデンスは一般に ICU 患者を対象としています Leuven によって行われた三つの研究ではその年齢での正常な空腹時の血糖値として [ 成人では mg/dl ( mmol/l) 子供では mg/dl ( mmol/l) 幼児では mg/dl ( mmol/l)] を目標として性能の優秀さを調べるために高血糖値のグループを対照群として比較検討しました対照群においては腎臓の許容範囲である 215 mg/dl (11.9 mmol/l) を越えなければ何も対処しませんでした血糖は一つの装置でのみ測定しました外科および小児科の ICU の研究では ABL 血液ガス分析装置一般医療用の ICU の研究では HemoCue( ヘモグロビン解析装 1

2 置 ) で測定しました一種類の厳格な測定法を使うのは正確なインスリン投与量を調節するために必須ですこれら三つの無作為化の対照研究はその年齢での正常値の目標を測定することにより病的状態や死亡率を減少させるという意味での有用性は示されました近代の大きい複数の医療機関での NICE-SUGER (Nornoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survey Using Glucose Algorism Regulation) 研究は対照群として血糖は中間目標範囲である [ mg/dl ( mmol/l)] で 70% はインスリンで治療を行っている被験者であり介入群は目標とする血糖の範囲はその年齢で正常な被験者でありほとんどの被験者はインスリン投与を必要とします NICE-SUGER の研究者は Leuven 研究で使用したグルコースメーターとは異なる変数式のグルコースメーターを使用しました NICE-SUGER 研究では血糖値が 145 mg/dl (8.0 mmol/l) の方が 118 mg/dl (6.6 mmol/l) よりも良いと結論付けています ICU ではない患者においては今のところ活用できる無作為化の対照試験のデータはありません活用できるエビデンスに基づけばすべての非糖尿病の入院患者において血糖管理のためある特定の範囲の血糖値の目標は今のところ提案できません正常血糖値にできるだけ近づけるためには低血糖や容認できない血糖の変動を避けふさわしい手段の出現血糖測定の正確な方法の提供インスリン注射の利用および個別のプロトコールに対応できる経験を積んだ医師および看護スタッフの育成が必要です Sue Kirkman 3 : 観察研究のエビデンスでは不十分な血糖管理は入院患者において ( 死を含む ) 有害な結果を引き起こすことまた長期的研究のエビデンスではインスリンの静脈内投与 (IV) による血糖の低下は症状の好転を引き起こすことが多く報告されています強制的な高血糖はそうでない場合よりも糖尿病と同じくらい多くのリスクを持つと思われています Van den Berghe が示唆したように人工呼吸をしている外科の ICU 患者を対象とした無作為化の対照試験では厳格な目標 [ mg/dl ( mmol/l)] にするためインスリンを IV により投与する治療を行うと死亡率が減少し続いて同センターの医療用の ICU 患者を対象とした試験でも症状の改善が示されました ( 死者は出ませんでした ) 最近行われた ICU 患者を対象とした多くの無作為化の対照試験では死亡率の改善は確認されておらず最近報告された NICE-SUGER 研究では強制的に血糖を目標値にする治療は mg/dl ( mmol/l) を目標とした場合と比べて死亡率が増加したことが示されました ICU ではない患者にとっては最初にも述べましたがエビデンスは観察研究であり不十分な血糖管理は有害な結果を引き起こします ICU 患者においては極めて厳格な目標 ( 正常血糖値 ) のためのエビデンスは使用できず事実障害のリスクもあると結論付けたいところですしかしながら入院患者においては良い血糖管理 [<180 mg/dl (10.0 mmol/l)] のためのエビデンスは一つの価値ある考えであり高血糖を無視することは良い医療行為ではないと思います Gerald Kost 4 : これまでの皆様の意見に賛成です最近のエビデンスは厳格な血糖管理は非糖尿病成人の ICU および神経外科の患者においてリスクと関連しています外傷やけどおよび他の疾病においてはさらなる研究が必要ではありますが研究者たちは厳格な血糖管理の有利な点と不利な点を評価するために高度で正確な臨床現場即時検査できる測定装置を使わなければなりません 2

3 厳格な血糖管理計画の血糖値測定において携帯式のグルコースメーターは適用できるのでしょうか? Ron Ng 5 : FDA によると現在市場ある血糖モニタリングシステムで重篤な患者への使用の承認を得たものはないといわれていますそれゆえ製造者たちは重篤な患者への使用を推奨できないしかしながら中央検査室からグルコースの結果が得られるために約一時間かかるということは現状では厳格な血糖管理を求められる IV のインスリン治療を行っている患者にとって症状をより悪化させる事になるでしょうそれゆえ頻繁に血糖を測定する目的にこれらのメーターを使用することは現時点では利用できるもっともよい解決法だと思われます私は使用する機器の限界を理解し治療の状況を判断しより広い血糖の目標値を使いながら頻繁に血糖を測定することは早期の低血糖から守る手段として有効であると提案します Sue Kirkman : 現行の基準ではメーターは 20% の誤差 ( 測定回数の 95%) が許されていますが医療の現場ではこの基準は受け入れられていませんこれは入院患者において一つの問題であり臨床医はこの値をもとにインスリン投与量を調整しますそして外来患者においてはこれらの値をもとに食前のインスリンの投与量を決定します加えてインスリンの投与は短期の深刻な低血糖を引く起こすことが知られており多くの患者からは低血糖のリスクを減らすことが求められています入院および外来患者において深刻な低血糖は死に直結しますまたそれは精神異常にも関連しています人々にとって正確ではない血糖の測定に基づいてインスリンの投与量を決定するのは受け入れ難いものです Greet Van den Berghe : ほとんどの携帯式のグルコースメーターの正確さは最善のものからは程遠く非常に重篤な ICU 患者において使用するには不十分です ICU 患者においてこの誤差はとても大きい [Bland- Altman は 40 mg/dl (2.2 mmol/l) もしくはそれ以上が担保の限界としています ] これは予想されない結果や整合性のとれない結果を示しそして mg/dl ( mmol/l) のような極めて狭い血糖の範囲を目標として使用することを不可能としています Sverre Sandberg 6 : 第一に携帯式のグルコースメーターは仮に受け入れられる分析の能力とユーザーの親しみやすさがあればこの目的に適応しうるでしょうあるグルコースメーターでは合計の誤差は 10% 未満であることが知られていますが ( 私は装置全体の質を改善すべきだと思います Garald Kost : 私たちは臨床現場即時検査の成果を視覚的に早急にそして明らかに示すために部分的に平均化した中央値の絶対的な差で曲線を作りました参考となる分析装置の結果とグルコースメーターの結果を併せてこれらの曲線はグルコースメーターのシステムとインスリンによる血糖調節の範囲に依存した厳格な血糖管理に適合できる精度に到達することを示しました厳格な血糖管理の境界域は隔たりがあり意思決定する領域を表す必要がありますがほとんどの携帯型の装置では低血糖と高血糖の決定的な限界となる血糖値を明確にはできません ICU の患者にはさらなる問題がありヘマトクリット値の高低のように混乱させる変動要因の補正や修正がなければグルコースメーターの使用は制限されます糖尿病患者が血糖値を自己管理するためにグルコースメーターを使うにはどのような正確さが必要でしょうか? 3

4 Sue Kirkman : 精度を向上させるように努めるべきです測定回数の 95% で 10% もしくはそれ以下の誤差が妥当だと思われます ( 使用者の練習正確は補正およびメーターの維持は必要ですが ) Ron Ng : 国際規格 (ISO15197: 糖尿病における自己測定のための血糖モニタリングシステムに対する要求事項 ) に従いグルコースモニタリングシステムを製造した結果最低限受け入れられる正確さは以下のようにされています : 製造者の測定手順に従うことが前提ですが個々の血糖の測定結果の 95% は血糖値 75 mg/dl (4.2 mmol/l) 未満で ±15 mg/dl (0,83 mmol/l) 以内血糖値が 75 mg/dl (4.2 mmol/l) で ±20% 以内です最低限受け入れられる正確さの基準はグルコース管理の医学的な要求に基づいています ±20% 以内という正確さの基準は ISO15197 によって定義づけられておりクラーク誤差グリッドおよびコンセンサス誤差グリッド解析と糖尿病患者を管理している臨床医の意見に基づいています Sverre Sandberg : このことはどのようにこのメーターを使用するかすなわちこのメーターを臨床の現場で使用するかですインスリン投与のために使用したとき解析の質はインスリンを使わない 2 型糖尿病患者の自己管理に使用する場合以上のものにしなければなりませんそして即効的な血糖管理には注目しないことです私は ISO15197 はすべての結果の 95% は参考とする方法の ±20% 以内にすべきであると述べていると解釈していますがすべての結果の少なくとも 95% は参考となる方法の ±15% 以内にすべきだと書き直すべきだと思っています Gerald Kost : 臨床現場では即時検査の不正確さは許されませんグルコースメーターはしばしば使われているのでたとえ不適当でも世界中の資源の少ない地域での糖尿病の診断では均一化された素晴らしい能力を発揮すると思われます血糖の自己管理のための機器は混乱させる変動要因を減らすために最適化し安心できる正確さを有しそして費用効果的な治療をもたらさなければなりません厳格な血糖管理のためにグルコースメーターにはどのような正確さが必要でしょうかまたその正確さは達成できるのでしょうか? Ron Ng : 第一に重篤な患者にとっての最適な血糖値と安全で効果的な血糖値の管理方法が確立されるべきです第二に血糖値の管理方法のための血糖管理に求められる正確さは医療の専門家の意見と誤差グリッド解析の発展の双方に基づいて定義される必要があります第三に評価は現行の血糖モニタリングシステムがこれらの要求を満たしているかどうかを評価できることです Greet Van den Bertghe : この質問は全く複雑で一言で答えるのはたやすくありません目標とする範囲と測定数が現実的に達成できるかに依存していますその答えは三つの段階を踏んでいます : 誤差の管理 ( 推定値以下または以上 ) 誤差の大きさそして誤差の数私の専門領域では目標とする血糖の範囲である mg/dl ( mmol/l) にすることと継続的な測定が ICU にいる成人患者に適応できると提案します : (1) 誤差は一定であるべきで予想されるべきでありこれらの患者でありうる血糖値の範囲を満たします [ およそ mg/dl ( mmol/l)] (2) 誤差の大きさは mg/dl ( mmol/l) の間の値では 10% 未満 100 mg/dl (5.6 mg/dl) 以下の値では 10 mg/dl 未満 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 以上の値では 15% 未満であるべきです (3) 基準に対して乖離する値の数はむしろ 5% 未満であるべきです連続的に測定するセンサーを評価するために他の要因としてグルコースシグナルの経時的な変動を計算でする必要が 4

5 あるかもしれませんこの正確さで到達できているのでしょうか私はそう思いますが一般的に利用できるツールとしては不十分です Sue Kirkman : 到達できていると思います現行の基準は 20 年ぐらい昔のものです測定の正確さ ( 装置を使う主な理由 ) が改善できているかどうかは判断しにくいですが製造者はその間にメーターのすべての特徴や品質を改善してきているでしょう厳格な血糖管理の方法のために特にグルコースメーターは改良されるべきでしょうか? Ron Ng : 仮に現行の血糖値管理システムで医療の専門家が正確な方法を確立できているのであれば改良の必要性はありませんより正確で手ごろな新世代のシステムの発展は考えられます Greet Van den Berghe : 私もそう思います ICU 患者において血糖値を目標とする範囲内に分析するために [ 私たちの研究のように厳密に mg/dl ( mmol/l) にするか最近の NICE-SUGER 研究のように mg/dl ( mmol/l) にするかどうか ] 重要なことは正確な血糖値をどの装置を用いて測定するか望ましいことは血糖値を連続した方法で測定しモニターで表示されることですそれにより血糖の動向を解析することが可能となり看護師や医師によるインスリン投与量の予測できるようになります最後に連続的なセンサーが閉回路のコンピュータのアルゴリズムの改良を可能にしたように不安定な目標範囲外になることなく範囲内に血糖値を完全に制御できる必要がありますしかし第一にそして最も重要な条件はグルコースメーターの正確さの結果が真の血糖値を反映できているかどうかです一般に唯一グルコースメーターの中で ICU において厳格な血糖管理のために断続的な測定を十分正確に行われていることが証明されたものは ABL 血液ガス解析装置であり続いて HemoCue です加えて血中のカリウム濃度を管理する装置はインスリン療法にとってはとても便利ですインスリンは細胞内へのカリウムの移動を誘導し血中のカリウムを減少させ外因性のカリウム添加の必要量を 55% 増加させることが我々の研究で分かっています未処置のままにした場合低カリウム血症により不整脈を引き起こすかもしれません低カリウム血症が急速に検知および処置されなかったときインスリン測定の方法の問題点が問われます連続的な血糖管理は厳格な血糖管理法の役割を果たせるのでしょうか? Sue Kirkman : 外来の一型糖尿病患者における連続的な血糖管理を行った最近の複数の医療機関による研究では一型糖尿病患者の成人において低血糖者の割合を増加することなく血糖管理を改善したことが示唆されています (10 代や子供の患者における結果は印象的ではありませんでした ) 入院患者を対象とした小さい研究もありますが技術的な論文であり透析を行っているようなより深刻な患者を対象としているようなものなどがあります連続的な血糖モニタリングシステムは誤差範囲がありますが閉鎖系のポンプのような最も発展の可能性を有し改良が必要とされています Greet Van den Berghe : むしろ連続的な血糖管理としてグルコースは血液中で管理されるべきものであって ( 組織液中のグルコースの濃度は正確に重篤な患者の血液中のグルコース濃度を反映していません ) 特に上記に記載されているような正確さを必要としますこのことは在宅での健康な糖尿病患者よりも ICU 患者にとってより重要なことかもしれず ICU 患者はときには無意識の状態になることがあり低血糖の兆候を判断 5

6 することができません現在利用できる連続式の血糖管理のほとんどは皮下で行っており ICU で適用するためにはまだ不十分です ( 訳者 : 松岡亮輔 ) 謝辞 Author Contributions: All authors confirmed they have contributed to the intellectual content of this paper and have met the following 3 requirements: (a) significant contributions to the conception and design, acquisition of data, or analysis and interpretation of data; (b) drafting or revising the article for intellectual content; and (c) final approval of the published article. Authors Disclosures of Potential Conflicts of Interest: Upon manuscript submission, all authors completed the Disclosures of Potential Conflict of Interest form. Potential conflicts of interest: Employment or Leadership: R. Ng, Abbott Diabetes Care. Consultant or Advisory Role: D.B. Sacks, BioRad. Stock Ownership: R. Ng, Abbott Diabetes Care. Honoraria: D.B. Sacks, BioRad. Research Funding: None declared. Expert Testimony: None declared. Role of Sponsor: The funding organizations played no role in the design of study, choice of enrolled patients, review and interpretation of data, or preparation or approval of manuscript. 脚注 1 Nonstandard abbreviations: ICU, intensive care unit; NICE-SUGAR, Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation; IV, intravenous; POC, point of care; POCT, point-of-care testing; ISO, International Standards Organisation. 2 Greet Van den Berghe, Professor of Medicine; Head, Department of Intensive Care Medicine; Chair, Division of Acute Medical Sciences, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgium. 3 M. Sue Kirkman, Vice President, Clinical Affairs, American Diabetes Association, Alexandria, VA. 6

7 4 Gerald Kost, Director and PI, University of California Davis and Lawrence-Livermore National Laboratory, Point-of-Care Technologies Center, National Institute of Biomedical Imaging and BioEngineering, NIH; Professor, Pathology and Laboratory Medicine, School of Medicine, University of California Davis, Davis, CA. 5 Ronald Ng, DABCC, FACB, Director, Clinical Research, Abbott Diabetes Care, Alameda, CA. 6 Professor Sverre Sandberg, Director, Laboratory of Clinical Biochemistry and Norwegian Porphyria Centre, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway, and The Norwegian Quality Improvement of Primary Care Laboratories (NOKLUS), Bergen, Norway. 7

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照入院時に高血糖を示す患者に対して従来はスライ

3 スライディングスケール法とアルゴリズム法 ( 皮下注射 ) 3-1. はじめに入院患者の血糖コントロール手順 ( 図 3 1) 入院患者の血糖コントロール手順 DST ラウンドへの依頼 : 各病棟にある AsamaDST ラウンドマニュアルを参照入院時に高血糖を示す患者に対して従来はスライディングスケール法 ( 図 2 2) が多用されてきたスライディングスケール法は簡便である程度の血糖コントロールは可能である