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えいしろうまるこ
7 years ago
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1 患者さんのための尿病ガイドブックひがし成人循環器科クリニック 1

2 このガイドブックを手にしてくださるみなさまへ生活習慣の欧米化に伴い日本では心疾患と脳血管障害を合わせた死亡率は癌の死亡率に匹敵することが明らかになってきました心疾患と脳血管障害は動脈硬化が原因で起こることが多くこの原因となるのが尿病高血圧高脂血症などの生活習慣病ですこの生活習慣病による合併症の予防とまた生活習慣病の前段階である状態からの生活習慣病の発症予防を目的として平成 17 年 4 月にひがし成人循環器科クリニックは開業しました私はもともと尿病を専門としており人吉総合病院在職中に病院スタッフと共に患者さんのための尿病テキストを作成しましたその後今回開業するに当たり尿病患者さんの教育のために再度ガイドブックとして加筆改定をしましたまた最初に尿病テキストを作成してからこの 5 年の間に医師向けの尿病治療ガイドラインである日本尿病学会編尿病治療ガイドも 2 回改訂されましたこのため改訂されたガイドラインの内容に沿って当院の患者さんのための尿病ガイドブックも当院スタッフと話し合いを繰り返し分かりやすく書かれていますこのガイドブックによって患者さん自らが自分の病気治療法を理解し治療目標を確認され尿病のコントロールが改善し非尿病の方と変わらない高い生活の質を得られることを心より期待しています平成 17 年 10 月吉日院長日本尿病学会専門医東隆行 2

3 第 1 章尿病とは 3

4 尿病とはどういう病気か? (1) はじめに尿病とは尿にがでるだけの病気と思われがちですしかしもっと大切なことはこうけっとうみちりょう血液中のブドウが高くなる状態 ( 高血 ) が長期間続き未治療で放置しているといろがっぺいしょういろな合併症を起こしてしまうことです (2) インスリンとその働き健常人ブドウエネルギーインスリン尿病肝臓小腸膵臓ブドウエネルギー筋肉血しょうかこうそ食物中の質は胃から腸へとながれていく途中で消化酵素の働きによってブドウに分解され血液中に吸収されますかんぞうこの血液中のブドウを肝臓筋肉脂肪組織に取り込み貯蔵したりエネルギーにすいぞう変えるためには膵臓から分泌されるインスリンというホルモンが必要ですところが尿病ではインスリンの量が減少したり効き目が低下しているため取り込もみができないブドウは血液中にとどまり血値は上昇しさらに尿中に漏れだしてきます 4

5 (3) 尿病の状態を知る検査 1) 血値血値とは血液中のブドウの濃度のことですブドウは体の中で最も重要なエネルギー源です空腹時の正常値は 110 mg/dl 以下です尿病の方の目標値は空腹時 110mg/dL 食後 2 時間 180mg/dL 以下です 2) 尿いんせいようせい陰性とでるのが正常ですが陽性とでる場合は血値が 160~180mg/dL 以上の時ですエーワンシー 3) ヘモグロビン A1c (HbA1c) けっしきそヘモグロビンとは赤血球中の酸素を運ぶタンパク質 ( 血色素 ) のことですヘモグロビン A1c とはブドウと結合したヘモグロビンのことでこの割合は振り返って 1 ヶ月 ~2 ヶ月の血の平均値を示しますヘモグロビン正常血ヘモグロビン A1c ヘモグロビン高血ヘモグロビン A1c ヘモグロビン A1c ヘモグロビン A1c さん正常値は 5.8% 以下であり尿病ではこれより高い数値を示しますこの数値は三だいがっぺいしょう大合併症 (11 ページ ) の起こり安さを示す数値であり当クリニックでは尿病の方は 6.5% 以下を目標としますただし貧血時のヘモグロビンA1cは低めになります血コントロールの指標と評価コントロールの評価 HbA1C 値 (%) 優良可不可未満~6.5 ~ 以上不良~不十分 8.0 空腹時血値 (mg/dl) 80~ ~ ~ 以上食後 2 時間血値 (mg/dl) 80~ ~ ~ 以上 5 日本尿病学会編尿病治療ガイドより

6 けっとうにちないへんどう 4) 血日内変動 ( 血ターゲス ) じょうしょう血値は 1 日のうちで変動を繰り返します血値は食後に上昇しますが正常では食後 2 時間経つと空腹時レベルに戻りますところが尿病の初期には食後の血値のみ上昇しさらに進行すると食前の血値も上昇するようになります食後の血上昇が活性酸素の発生を引き起こし動脈硬化の原因の一つとなることが分かってきましたこのため毎食前あるいは毎食後 2 時間での血値を自宅で測定していただくことがあります血値 (mg/dl) 尿病の人発症早期の人 110 正常な人朝食昼食夕食 6

7 (4) 尿病の診断尿病の診断には必ず採血が必要です 1) 朝食前の血 ( 空腹時血 ) が 126mg/dL 以上 ( 下の図 ) 空腹時血 =10 時間以上絶食した後の血ずいじけっとう 2) 食事をしていた時の血 ( 随時血 ) が 200mg/dL 以上随時血 = 食事にかかわらずいつでも 3) 75g のブドウを飲んで2 時間後の血が 200mg/dL 以上 ( 下の図 ) 別々の日に 2 回以上確認された場合いずれか 1 回と以下の 3 つの条件の内 1 つでも満たす場合 HbA1c が 6.5% 以上こうかつたいん尿病の症状 ( 口渇多飲尿病たにょう多尿体重減少) とうにょうびょうせいもうまくしょう確実な尿病性網膜症 (mg/dl) 2 時間血値(OGTT 血値と尿病の診断尿病型境界型正常型 )空腹時血値 (mg/dl) 日本尿病学会 1999 年の基準による正常は空腹時血が 110mg/dL 未満かつ 75g のブドウを飲んで 2 時間後血が 140mg/dL 未満の方です 7

8 境界型尿病について正常にも尿病にも入らない人が境界型尿病です以前より尿病の前段階ということはわかっていましたが最近この時期よりすでに動脈硬化が進んでいることが幾つかの研究で明らかとなりましたなぜかというと境界型尿病の方では肥満 ( 内臓脂肪型 ) 高脂血症高血圧食後血値の上昇といった動脈硬化危険因子が集まっているからですメタボリック症候群は内臓肥満を基礎としてわずかな血圧異常脂質異常血異常が積み重なり動脈硬化性疾患を引き起こすものです日本版メタボリック症候群の診断基準が平成 17 年春に出されましたが ( 下図 ) 境界型尿病はこのメタボリック症候群を示す方が多いのですこのため境界型尿病は尿病に準ずる状態であると同時に動脈硬化を促進する状態であると考えられますので 3-6 ヶ月ごとに外来での血圧体重検尿血値チェックのほか定期的な動脈硬化脂質異常の検査が必要と考えられます境界型尿病高脂血症高血圧肥満 8

9 (5) 尿病の分類尿病は大きく2つに分類できます 1 型尿病一般に若い人に発症しインスリンが全く作れないタイプです 2 型尿病インスリンは残っているけれど肥満や運動不足のためインスリンが効きにくいタイプです 1 型尿病 2 型尿病発症年齢子供若年者に多い中高齢者に多い発症比率約 1 割約 9 割症状の発覚急激ゆっくり又は無し体型やせ型が多い肥満が多いインスリンの分泌ほとんどないあるが十分でない家族歴関係が弱い関係が強い血値の安定性しばしば不安定普通は安定治療インスリン注射が生存に不可欠食事療法のみぐすりやインスリンの注射が必要なこともある食事療法運動療法の効果が大きい (6) 尿病の症状と経過がっぺいしょう尿病の症状には 1) 血が高くなったために起こる症状と 2) 尿病の合併症による症状がありますしかし尿病になっても最初の何年間かはほとんど症状がないことが多いのです 9

10 1) 高血およびインスリン作用不足による症状かわこうかつたいんたにょうのどの渇き ( 口渇 ) 多飲尿の回数が多い( 多尿 ) 急激な体重の減少体のだるさまんぷくかんいくら食べても満腹感がないなどの症状がでることがあります尿病の症状このような症状は尿病の発症時あるいは治療中でも血コントロールが悪いときに空腹時血が 250mg/dL を越えた場合に見られます口渇多飲多尿体重減少のメカニズムしんとうあつ血が高くなると血液中の圧力 ( 浸透圧 ) が上がります人間の体はこの高くなった圧力を一定に保とうとします圧力を下げるには水で薄めるのが簡単なのでのどが渇いたという意識を起こします ( 口渇 ) 口渇がなくなるまで水分をとります ( 多飲 ) 10

11 腎機能が正常なら尿量が増えます ( 多尿 ) 水分と一緒に尿の中へブドウも出てくるのでエネルギーが失われます今まで蓄えていたエネルギー ( 特に体脂肪 ) を使い始めるので体重が減ります ( 体重減少 ) 2) 合併症による症状昏睡手足のしびれ痛み視力の低下便秘立ちくらみ排尿障害たかんふしゅ下痢多汗 ( 上半身にのみ汗をかく ) 全身の浮腫 (7) 合併症尿病の合併症は長期の高血の結果症状が徐々に出現する慢性合併症と急激に症状が出現する急性合併症に分類されます 1) 慢性合併症尿病は合併症の病気ともいわれ患者さんが困る最大の原因は慢性合併症です他の病気では見られることがなく尿病患者さんにだけ発症するものとしてとうにょうびょうせいもうまくしょうとうにょうびょうせいじんしょう尿病性網膜症尿病性腎症があり尿病の三大合併症と言われていますとうにょうびょうせいしんけいしょうがい尿病性神経障害この他高血圧症高脂血症及び動脈硬化症による心筋梗塞狭心症脳梗塞下肢のえそ尿病性壊疽などが問題となります 2) 三大合併症 1 三大合併症の発症時期三大合併症の発症時期はそれぞれ違っています最初に現れるのが神経障害で網膜症腎症の順に出現することが多いようです尿病神経障害のしびれこむらがえりは早期から発現します網膜症は尿病の発症後 5 年目より出現します腎症としての蛋白尿は8 年目より出現します 11

12 神経障害腎症細い血管の障害 (3 大合併症 ) 2 尿病性網膜症網膜症ア ) 尿病性網膜症の特徴尿病によって高血が続くと網膜上の小血管がふさがって出血を起こしますこれが網膜症の始まりですかくまく角膜しょうしたい硝子体ししんけい視神経レンズもうまく網膜イ ) 尿病性網膜症の進行進行の程度によって正常単純網膜症にわけられますたんじゅんもうまくしょうぞうしょくぜんもうまくしょうぞうしょく増殖前網膜症増殖正常眼底増殖前網膜症増殖網膜症もうまくしょう網膜症の4 段階血管に沿ってハケで描いた様なしみ状出血があります眼底は見えず硝子体への出血と新生血管があります 12

13 しんせいけっかん増殖というのは, もろく出血しやすい余分な血管 ( 新生血管とよんでいます ) が発生するということです増殖網膜症は進行も速く失明の危険性が大きくなりますウ ) 網膜症にならないためには ⅰ) 血コントロール単純網膜症までは血コントロールを維持することによって強力に網膜症の発症及びそし進展を阻止することができます増殖前網膜症からは血コントロールに加え眼科的治療も必要になります但し増殖網膜症では急激な血コントロールは出血を悪化させることがあります ⅱ) 定期的な眼底検査ひかりぎょうこ増殖前網膜症まではレーザーによる光凝固によって出血を止めることが出来ますのでがんていしゅっけつむじかく出血の早期発見が大切です眼底出血は無自覚なことが多いため最低 1 年ごとに当院での定期的眼底検査眼科受診が必要です 3 尿病性腎症ア ) 腎臓の構造としくみじんぞうせぼねはさ腎臓はお腹の後ろ側背骨を挟んで左右に1 個ずつあります形はそら豆の形をしていにぎこぶします大きさは握り拳の大きさくらいです腎臓の中には細い血管が糸玉状になっていしきゅうたいる糸球体が入っていますここで血液をこしだしおしっこを作ります糸球体はザルの様な仕組みでおしっこをこし取ります 13

14 イ ) 尿病性腎症の特徴尿病性腎症は高血でこの糸球体が障害されて腎機能が低下します尿病によっじんふぜんじんこうとうせきて腎不全となり人工透析が必要になる人は年々増加し平成 10 年にはついに年間 10,000 人を越えてしまいました日本では尿病が透析導入の第一位の原因なのですウ ) 尿病性腎症の進行尿病性腎症の病期は進行の程度によって第 1 期から 5 期に分類されます病期検査所見自覚症状有効な治療法血コントロール降圧治療タンハク制限第 1 期じんしょう正常なしぜんき腎症前期第 2 期微量アルブミン尿なしそうきじんしょう早期腎症第 3 期前期持続性タンパク尿なしけんせい顕性じんしょう腎症後期持続性タンパク尿糸球体ろ過率の低下むくみ血圧上昇第 4 期じんふぜんき腎不全期持続性タンパク尿糸球体ろ過率の著明低下血清クレアチニン値上昇むくみ疲れやすさ第 5 期透析療法中血圧上昇とうせきりょうほうき透析療法期こうりつ早期腎症期であれば血コントロール及び血圧コントロール ( 高血圧は高率に合併すじぞくせいたんぱくにょうけんせいじんしょうきる ) により進展を阻止することができますが持続性蛋白尿の出現する顕性腎症期にはかなり急速に腎機能低下が進行します 14

15 エ ) 腎症の検査にょうたんぱくけんさ腎症の進行を調べるために尿蛋白検査 ( 月 1 回 ) 血清クレアチニン検査( 数ヶ月に 1 回 ) を行いますオ ) 腎症にならないためには ⅰ) 血コントロール網膜症と同じく血コントロールを維持することによって腎症の発症及び進展がかなり阻止できることが報告されています ⅱ) 血圧管理早期腎症期 ( 第 2 期 ) 以降は高血圧の管理が大切ですしてきけつあつ早期腎症期以降の至適血圧は 125/75 mmhg 未満です ⅲ) 食事顕性腎症期 ( 第 3 期 ) からは食事中のタンパク質制限が腎機能悪化防止に有効です当院では標準体重 0.8 g/kg 以下のタンパク質制限を行っています標準体重あなたの標準体重 = 身長 (m) 身長 (m) 22 ( )m ( )m 22= kg 制限タンパク量 kg 0.8=( )g / 日 4 尿病性神経障害ア ) 神経の種類と働きせきずいちゅうすうしんけいまっしょう神経には脳と脊髄からなる中枢神経と中枢神経から枝分かれして出ている末梢しんけい神経に大きく分けられます末梢神経は全身に網の目のように張りめぐらされ脳の指令を伝え逆に末端からのうんどうしんけい情報を脳に伝達しますこの末梢神経はその働きの面から運動神経ちかくしんけいじりつしんけい知覚神経自律神経の 3 種類に分類されます 15

16 運動神経感覚神経自律神経中枢神経神経の分類 1 中枢神経 2 末梢神経運動神経コップを持つとき手を動かすなど脳の指令を伝える知覚神経熱いや冷たいなどを感じとり脳に伝えるイ ) 障害されやすい神経と症状ちょうぼうこう自律神経腸や膀胱などの機能を無意識のうちに調節する尿病で最もよく障害されやすい神経が知覚神経と自律神経です ⅰ) 知覚神経障害両足の先から左右両側対称性でくつ下状にしびれや痛みが登っていきますそして尿病になってからの期間が長いほどまた血コントロールが悪いほど症状は強くあらわれてきますねっしょうじかし靴ずれ熱傷時にも痛みを感じないため下肢潰瘍ますかいようえや壊疽そまで進む方もいらっしゃい ⅱ) 自律神経障害げり胃腸の自律神経障害では持続する便秘や下痢を起こしやすくなりますぼうこう膀胱の自律神経障害では膀胱の収縮力が弱くなります軽い障害では一回の尿の量が多くなりトイレに行く回数が減ります障害が強くなると排尿後も尿が残るようになり膀胱炎や尿失禁を起こします 16

17 ⅲ) 心臓血管の自律神経障害寝ていると血圧が高く立ち上がると低くなるために立ち眩みを起こしやすくなりますしんきんこうそくまた心臓では痛みのない ( 無痛性 ) 心筋梗塞が起こることがありますウ ) 神経障害の検査しんどうかくけんさけんはんしゃしんぱくへんどうけいすうそくてい当院では振動覚検査腱反射自律神経検査( 心電図の心拍変動係数測定 ) が可能です外来で簡単に出来るのがアキレス腱反射です ( アキレス腱の反射は下肢のしびれが出現する前より消失します ) エ ) 神経障害にならないためには ⅰ) 血コントロール血の良好なコントロールこそが最良の治療法ですできるだけ飲酒を控えてくださいアルコールは症状を悪化させることがあります ⅱ) 対症療法さんぽほおんかいぜんマッサージや散歩保温ときには女性用ストッキングをはくことなどで改善することもあります散歩などの運動で痛みが増す時は 2~4 週間安静が必要です症状が落ち着いたら注意深く軽い歩行運動 ( たとえばベッドや家の周囲をゆっくり歩く ) から始めてください痛みの多くは保温によって軽くなるようです中には冷やしたほうが効果を示す場合もありますきんしゅどうしても治らない場合には主治医に薬を処方してもらってください禁酒を守り血コントロールに努めれば半年から2 年くらいで徐々に症状はとれてきます (8) 三大合併症予防の目標値げんかく世界的に高く評価されている熊大医学部の研究 ( 熊本スタディ ) では厳格な血コントロールにより三大合併症の発症進展が阻止できることが証明されましたこの結果より三大合併症予防のための日本での血コントロール目標は以下のように示されています 17

18 目標値正常値ヘモグロビン A1c 6.5 % 未満 5.8 % 未満空腹時血 110 mg/dl 未満 110 mg/dl 未満 2 時間血 180 mg/dl 未満 140 mg/dl 未満 (9) 動脈硬化 1) 動脈硬化とは動脈は酸素と栄養を豊富に含んだ血液を全身に送る血管ですないまくちんちゃくだんりょくないくうせま動脈硬化では動脈の内膜にコレステロールが沈着し弾力がなくなったり内腔が狭くなったりします正常血管軽度の動脈硬化さらに進展した動脈硬化けっせんこのため血液の流れが悪くなり血液のかたまり ( 血栓 ) がつまったりします逆にどうみゃくりゅう血管内腔が拡張してこぶ ( 動脈瘤 ) を作ることもあります三大合併症と違い動脈硬化は尿病に特有な合併症では有りませんしかし尿病の患者さんでは尿病でない方と比べると約 2 倍 ~4 倍動脈硬化が進みやすいと言われています尿病には動脈硬化の危険因子である高血圧高脂血症肥満の合併頻度が高いからです最近の研究ではなんと境界型尿病の段階から動脈硬化が始まっていることが明らかとなってきました脳梗塞太い血管の障害 18 心筋梗塞

19 2) 動脈硬化症によって起こる病気と検査病名症状検査 30 分以上持続する胸痛血液検査安静時心電図負荷心電図心筋梗塞狭心症 ( 尿病の方は胸痛を感じないこともあります ) ホルター心電図心エコー意識消失全身のだるさ ( 冠動脈造影 ) 脳梗塞慢性閉塞性動脈硬化症足壊疽半身の麻痺めまいろれつが回らない言葉が分からない計算できない記憶力が悪くなる歩くと太ももやふくらはぎが痛む進行すると安静時の冷感足の痛み潰瘍更に進行すると足が腐り壊疽になる頚部血管エコー ( 頭部 CT MRI) 上肢下肢血圧比下肢血管エコー ( ) 内は当院で行っていない検査です * 動脈硬化の危険因子を評価するために外来受診時には体重血圧の測定と一年に数回は血清脂質の評価を行います 3) 動脈硬化進展防止のための治療目標値正常値動脈硬化の予防には血コントロールだけでは不十分です血値 ( 特に食後高血 ) に加えて動脈硬化の危険因子である高血圧高脂血症肥満のコントロールも合わせて行わなければなりません動脈硬化防止のための危険因子コントロール目標は以下の通りです目標値正常値血圧 130/80 mmhg 未満 140/90 mmhg 未満総コレステロール 180 mg /dl 未満 220 mg /dl 未満中性脂肪 120 mg /dl 未満 150 mg /dl 未満 HbA1c 6.5% 未満 5.8% 未満喫煙禁煙禁煙体重標準体重を目標に BMI( 体格指数 ) ~25 あなたの BMI = 体重 ( kg ) 身長 (m) 身長 (m) =( )kg ( )m ( )m 19

20 (10) 急性合併症とうにょうびょうせいこんすいかんせんしょう急性合併症には1) 尿病性昏睡 2) 感染症 3) 低血などがあります 1) 尿病性昏睡血値が高くなりすぎると意識がなくなることがありますこれを尿病性昏睡とせいこんすいこうしんとうあつせいこんすいいい大きく分けて2つのタイプがありますケトアシドーシス性昏睡と高浸透圧性昏睡ですケトアシドーシス性昏睡高浸透圧性昏睡 1 型尿病に多い 2 型尿病の高齢者に多い原因症状治療の不徹底 ( インスリン中止食事をとらない ) 減量感染症精神的ストレス手術妊娠胃腸炎意識障害脱水血圧低下 ( 前駆症状として吐き気腹痛 ) 脳血管障害脱水手術重度感染症治療の不徹底 ( 薬の飲み忘れインスリン中止食事とらない ) 意識障害脱水血圧低下神経症状血 500mg/dL 以上のことが多い 500mg/dL 以上のことが多い尿ケトン体陽性 ~ 強陽性陰性 ~ 陽性 2) 感染症さいきん尿病では白血球やリンパ球の働きが低下するため免疫力の低下が生じて細菌かび( しんきん真菌 ) ウイルスから体を守れなくなりますその結果感染症を起こしやすくなりますこのため肺や食道など思わぬ臓器にかびが生えたり筋肉内や肝臓骨に細菌が溜まったりして重症化することがありますよく見られるのが毛穴に膿が溜まって治らなかったり虫刺されが治らなかったりなどの症状です 20

21 3) 低血めやすとしては血値が 50mg/dL 以下になった状態です血降下剤やインスリンを使っている方の副作用あるいは飲酒により起こることもありますブドウは脳が働くための大切な栄養ですので血値が低下すると様々な不快な症状 ( 意識がなくなる前の警告サイン ) が出現します血値と低血症状のめやす血値 70~50 血値 mg/dl 50~30 血値 30 mg/dl mg/dl 以下生あくびがでる手指のふるえ立っていられない意識がもうろうとする異常行動をとるふらつき考えがまとまらないいらいら通常の疲労感などと混同しやすいため見過ごさないように注意が必要冷や汗動悸さらにひどくなると生命にかかわることもけいれんを起こす低血昏睡に陥る 21

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc

Microsoft Word - 1 糖尿病とは.doc ２糖尿病の症状がはっきりしている人尿糖が出ると多尿となり身体から水分が失われ口渇多飲などが現れますブドウ糖が利用されないため自分自身の身体(筋肉や脂肪)を少しずつ使い始めるので疲れやすくなり食べているのにやせてきます３昏睡状態で緊急入院する人著しい高血糖を伴う脱水症や血液が酸性になること(ケトアシドーシス)により頭痛吐き気腹痛などが出現しすみやかに治療しなければ数日のうちに昏睡状態に陥ります