Microsoft PowerPoint - 9月26日津下先生.pptx

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1 Ⅳ. 特定保健指導の実際 2. 効果的な保健指導のポイントあいち健康の森健康科学総合センター津下一代

2 保健指導のマネジメント ( 品質マネジメントシステムの国際規格 ISO9001より改変 ) 目的顧客満足向上 ( 利用者保険者 ) 品質マネジメントシステムの継続的な改善 ( 運営体制保健指導プログラム開発指導者資質向上等 ) 組織の価値向上 ( 信頼 ) 保健指導事業の定着生活習慣病の減少

3 効果的な保健指導のポイント動機づけのために健診データをうまく活用できるか? 疑問に応えられるか? これならできそう! を提案できるか? 対象者本人に考える時間を提供しているか? 行動変容を継続的に支援できているか? 毎日の保健指導を評価しよりよい支援に導く仕事の仕組みが大切 K.Tsushita, Aichi Health Promotion

4 健診結果の理解 = 自分の体の中で起こっている変化を理解心のうごき気づき食生活運動身体活動改善のノウハウ社会資源の情報あっ! そうか!( 納得 ) やらないとまずいな!( 危機感 ) 何からはじめますか? 行動目標設定 Positive feedback 行動変容できた!( 自信達成感 ) 体調がいいな!( 感覚 ) 実行支援評価励まし習慣形成 Tsushita

5 積極的レベルに積極的支援実施 ( 前後で MetS 判定可能例 ) 6 ヶ月後の検査データ変化 n 健診時 6ヶ月後平均値の差 p value 体重 (kg) ± ± <0.001 BMI (kg/m 2 ) ± ± <0.001 腹囲 (cm) ± ± <0.001 SBP (mmhg) ± ± <0.001 DBP (mmhg) ± ± <0.001 TG (mg/dl) ± ± <0.001 HDL-C (mg/dl) ± ± <0.001 LDL-C (mg/dl) ± ± <0.001 FPG (mg/dl) ± ± HbA 1 c (%) ± ± <0.001 AST (IU/l) ± ± <0.001 ALT (IU/l) ± ± <0.001 γgtp (IU/l) ± ± <0.001 Mean±SD, Wilcoxon 符号付順位検定

6 積極的支援による有所見率の変化 ( 健診 6 ヶ月後 )

7 積極的支援によるメタボリックシンドローム判定の変化 ( 健診 6 ヶ月後 ) 50.8% 53.9% 54.3%

8 (mmhg) 積極的支援による 6 ヶ月間の体重変化率と検査値変化 (n=1155) (%) (mmhg) (%) n= * (mg/dl) (n=1155) (%) (mg/dl) (n=1155) * * * * (%) (n=1155) (mg/dl) (%) (%) * * * *

9 積極的レベル ; 積極的支援実施群と未実施群 ( 対照群 ) の 1 年後比較人数 ( 人 ) 年齢 ( 歳 ) BW(kg) ( 減少率 ) 体重 4% 減達成率 (%) MetS 減少率 (%) MetS+ 予備群減少率 (%) 階層化判定改善者の割合 (%) 実施群 ± (2.7) 対照群 ± (0.7) 実施群 n=1115 対照群 n=10994 群間比較 p value 体重 (kg) 2.1 ± ± 3.0 <0.001 BMI (kg/m 2 ) 0.7 ± ± 1.0 <0.001 腹囲 (cm) 2.9 ± ± 3.9 <0.001 SBP (mmhg) 3.9 ± ± 13.0 <0.001 DBP (mmhg) 2.8 ± ± 8.7 <0.001 TG (mg/dl) 24.8 ± ± <0.001 HDL-C (mg/dl) +2.0 ± ± 7.0 <0.001 LDL-C (mg/dl) 2.3 ± ± 25.3 <0.001 FPG (mg/dl) 1.4 ± ± 18.0 <0.001 HbA 1 c (%) 0.04 ± ± 0.58 <0.001 AST (IU/l) 1.4 ± ± 15.6 <0.001 ALT (IU/l) 4.8 ± ± 22.4 <0.001 γgtp (IU/l) 6.8 ± ± 47.0 <0.001

10 保健指導参加群と対照群の 1 年後較参加群 n= 56 男性 18 例性 38 例 59.3±5.5 歳対照群 n=108 男性 35 例性 73 例 59.1±5.3 歳 (kg/m 2 ) BMI (mmhg) 収縮期圧 ** *** *** ** (mg/dl) トリグリセライド (mg/dl) 空腹時糖 *** *** * 対照群 :2 年連続健診受診者より性年齢 K.Tsushita, Aichi BMI Health をマッチング Promotion して無作為抽出群内の前後健診データ比較 Wilcoxon 符号付順位検定 ***:p<0.001, **: p<0.01, *: p<0.05

11 体重減少率に及ぼす要因の検討体重減少率を目的変数とした重回帰分析説明変数 : 性年齢介入前体重喫煙保健指導プログラム支援ポイント 6 ヶ月後血液検査の有無全体 (n=1854) 標準化係数 t 有意確率保健指導プログラム (β) <0.001 支援ポイント <0.001 喫煙血液検査で評価介入前体重有意でない項目 R=0.263, 調整済み R 2 =0.066 p<0.001 性 (p=0.078) 年齢 (p=0.177) 保健指導プログラム支援ポイント血液検査による評価が減量に影響減量効果に対して喫煙はマイナスの体重がプラスの影響 2009 年度津下班 ( 生活習慣病予防による医療費適正化効果に関する研究 )

12 体重減少の状況国保健保共済人数体重減少 (kg) 平均値の差 4% 減達成数 ( 割合 ) 継続支援平均 P 全体 1000 人 2.5 ± 3.6 *** 389 人 (38.9%) 積極 616 人 2.8 ± 3.8 *** 271 人 (44.0%) 213P 動機 384 人 1.9 ± 3.3 *** 118 人 (30.7%) 180P 387 人 2.8 ± 3.7 *** 156 人 (40.3%) 300P 144 人 3.4 ± 3.4 *** 88 人 (61.1%) 全体 231 人 2.0 ± 4.2 *** 98 人 (42.4%) 積極 120 人 2.8 ± 9.1 *** 70 人 (58.3%) 300P 動機 111 人 1.1 ± 2.9 *** 28 人 (25.2%) 全体 593 人 3.0 ± 3.6 *** 252 人 (42.5%) 積極 423 人 2.9 ± 3.7 *** 177 人 (41.8%) 188P 動機 170 人 3.0 ± 3.5 *** 75 人 (44.1%) 全体 176 人 1.5 ± 3.1 *** 39 人 (22.2%) 積極 73 人 2.2 ± 3.3 *** 24 人 (38.9%) 180P 動機 103 人 1.0 ± 2.8 *** 15 人 (14.6%) ***p<0.001 Wilcoxon の符号付き順位検定

13 生活習慣病の自然史と保健医療サービス情報提供動機づけ支援 ( 減量 ) ( 津下 : 厚労省健診保健指導あり方検討会提出資料 ) 積極的支援薬物治療等救命救急医療生活習慣要因過食運動不足喫煙 MetS 予備群内臓脂肪蓄積 MetS 動脈硬化性疾患糖尿病心血管疾患糖尿病性腎症網膜症禁煙支援遺伝などその他の要因糖尿病高血圧等固有疾患予備群 ( 内臓脂肪型肥満なし ) 内臓脂肪型肥満を伴わない糖尿病高血圧高脂血症等メタボリックシンドロームの自然史その他の生活習慣病の自然史保健医療サービス薬物治療等

14 高血圧保健指導判定値受診勧奨判定値受診中 [ 愛知県生活習慣病対策協議会地域職域連携部会資料 ]

15 脂質異常症保健指導判定値受診勧奨判定値治療中 [ 愛知県生活習慣病対策協議会地域職域連携部会資料 ]

16 糖尿病保健指導判定値受診勧奨判定値治療中 [ 愛知県生活習慣病対策協議会地域職域連携部会資料 ]

17 動機付けレベル ; 積極的支援実施群動機付け支援実施群未実施群 ( 対照群 ) 1 年後検査データ変化を群間比較 1 年後 ( 前後で MetS 判定可能例 ) 積極的支援実施群 n=200 動機付け実施群 n=138 対照群 n=1641 積極 vs. 対照積極 vs. 動機動機 vs. 対照体重 2.1 ± ± ± 3.0 < BMI 0.8 ± ± ± 1.0 < 腹囲 2.4 ± ± ± 4.1 < SBP 1.5 ± ± ± 11.8 DBP 0.6 ± ± ± 8.9 TG 0.0 ± ± ± 64.6 HDL-C +1.3 ± ± ± 6.9 LDL-C 0.3 ± ± ± 20.1 FPG 1.4 ± ± ± HbA 1 c 0.00 ± ± ± <0.001 AST 0.4 ± ± ± ALT 2.9 ± ± ± 14.1 <0.001 γgtp 2.0 ± ± ± 24.8 <0.001

18 脳卒中の危険因子 Lancet2010:376: 高血圧 2 喫煙 3 内臓脂肪型肥満 4 食事 5 身体活動度 6 脂質 7 糖尿病 8 飲酒 9 ストレスうつ 10 心疾患人口寄与リスク 90%

20 効果的な保健指導のために改善意欲が低い人への対応大切なこと関心のあることはなに? 脱落しにくい保健指導とは? 自慢 ( 相談 ) したくなる人間関係フォローのしくみ ( 対象者の理解 ) 保険者事業所との連携 2 年目以降の保健指導昨年の支援の経過結果を活用何を目指すのかを明確に知っていることは繰り返さない疑問にアプローチ K.Tsushita, Aichi Health Promotion

21 事例 :54 歳男性自営業妻 (52 歳 ) 子供 2 人 ( 社会人大学生 ) と4 人暮らし年々体重の増加と共に脂質血圧が上昇兄弟は糖尿病血糖値は気にしているがその他の検査データには興味を示していない腹囲はあてにならないと思う経済不況で従業員を減らす中残業が増えた帰宅は深夜に及ぶこともあり運動する時間はない疲れて運動する気にもなれないストレスが多くストレス解消に飲酒 ( 毎日ビール大瓶 2 本 ) 休日は疲れて自宅でゴロゴロしていることが多い

22 田中さん (54 歳男性 ) 大切にしていること健康観健康エピソード身近な人の病気血糖値は気になるが他の検査データは気にしていない兄弟糖尿病生活背景仕事家庭地域趣味仲間残業が多い妻自営業子供 2 人生活習慣身体状況食生活運動習慣喫煙その他時間がない疲れて運動する気がしない休日はごろごろタバコ体重増加血圧脂質上昇 ( 保健指導で減量を勧められた ) 血糖値はまだ正常範囲内ビール大瓶 2 本ストレス多い

23 面接のヒント : SPIKES Robert Buckman: S Setting( 場の設定 ) 環境タイミング自己紹介 P Perception ( 病状認識 ) I Invitaion ( 意思確認患者の知りたいこと ) K Knowledge ( 知識の共有 ) E Emotion( 感情への対応 ) S Strategy and Summary( 戦略要約 ) The oncologist:2000;5:

24 動脈硬化の危険度を示す図リスク数リスクの重なり度をチェエック 35.8 倍発症の危険度 1.0 倍 5.1 倍 5.8 倍 0 個 1 個 2 個 3~4 個危険因子の数検査データの推移健診検査のコメント自動出力 K.Tsushita, Aichi Health Promotion

25 エネルギー収支に着目肝臓食事摂取エネルギー > 運動消費エネルギー高脂肪食トリグリセライドの合成コレステロール HDL コレステロール筋肉など血管 LDLコレステロールトリグリセライド K.Tsushita, Aichi Health Promotion 脂肪細胞

26 愛知県 [ 愛知県生活習慣病対策協議会地域職域連携部会資料 ]

27 肥満判定別にみた糖尿病高血圧脂質異常のリスクを 2 個以上持つ人の割合若年者では肥満者と非肥満者の差が大きい ( 肥満が原因となる生活習慣病 : 減量による効果が期待できる ) 高齢者では非肥満者でもリスク保有者が増加しており加齢変化によるものと考えられる (%) 男性 (%) 女性 [ 愛知県生活習慣病対策協議会地域職域連携部会資料 ]

28 メタボリックシンドロームにおける各種病態の発症機序栄養過多 ( 過食運動不足 ) 門脈血 FFA リホタンハク質合成の増加脂質異常症内臓脂肪蓄積 TNFα インスリン抵抗性高インスリン血症耐糖能異常 Adipocytokines 高血圧喫煙心血管イベント K.Tsushita, Aichi Health Promotion PAI - 1

29 保健指導がうまくいっているかどうか? 1 保健指導のプロセスをチェックする自己評価チームでの評価 2 対象者の変化を測定する面接時の表情態度記録状況 3 保健指導効果を検証する対象者の生活習慣体重や検査データの変化

30 健康支援の流れ企画 1 企画 : プログラム作成教材 2 事前準備 : データ確認と指導方針実施評価 3 4 健康支援実施継続支援個別支援グループ支援電話支援メール支援個人の評価集団での評価

31 企画 1 医療保険者と保健指導機関の間打ち合わせ対象者の選定勧誘方法特定保健指導以外の健康支援 ( ポピュレーションアプローチ ) の状況集団 ( 企業や市町村 ) 特性 ( 年齢性別勤務形態職種業務特性労働形態地域の情報 ) 受診勧奨判定値者薬物治療中の者 2 3 年目対象者被扶養者参加などの有無支援方法 ( プログラム ) 支援内容 ( ポイント数形式と回数オプション ) 支援会場 ( 住所電話番号担当者名設備等 ) 開始時間終了時間支援状況報告 ( 欠席時の対応方法脱落者対応 ) 保健指導の運営役割分担 ( 健診データ授受の期限 ( 変更や取り消しの場合 ) 案内文の送付自己負担金など事務手続き上の確認事項 )

32 メタボ戦略わかりやすい生活のなかで対策を考える目標設定が具体的であるセルフモニタリング ( チェック可能 ) ポジティブな解釈 K.Tsushita, Aichi Health Promotion

33 今回の目標少しだけ小さくしよう! 体重 4~5% 減 K.Tsushita, Aichi Health Promotion 75kg 0.04=3kg

34 セルフマネジメント目的目標設定セルフモニタリング行動契約セルフトークソーシャルサポート健康でいたい理由したいこと続けたいこと段階的に行動の目標を設定する目標は明確で数量化でき短期的なもの行動の記録自己評価言い訳自慢体重歩数行動目標の評価など指導者と行動契約書を交わすことにより行動実践への拘束力を高める内部的な対話自分自身に教示肯定的思考を増やし否定的思考を減らす家族や友人が一緒に行動してくれたり応援してくれる K.Tsushita, Aichi Health Promotion

35 継続支援の目的初回面談時短期的な目標設定が可能 ( とりあえず 2 週間できそうな目標 ) 行動目標の実行支援変えるとき慣れるまでには本人にとってエネルギーが必要 2 週間 ~1 ヵ月後行動目標の再設定生活の中で立て直す社会資源の活用などのお試し期間信頼関係の醸成 1 ヵ月後行動のポジティブフィードバック自己効力感の高まり行動目標の微修正 2~3 カ月以降行動の結果 ( 体重腹囲の変化 ) と生活習慣の関係の整理自立に向けた準備困難時の対処法脱落の防止 K.Tsushita, Aichi Health Promotion

36 うまくいかない状況から抜け出す自己非難自己防衛行動的性格論的行動だけに焦点コントロール可能抑うつ的非生産的自分の落ち度は認めない自尊心は守られるが一時しのぎ目標非合理な目標設定をしていないか努力努力の方向や方法が適切かどうか K.Tsushita, Aichi Health Promotion

37 継続支援の実施状況による体重減少健診時と終了時の平均値の差体重減少平均値の差健診時終了時人数予定通り平均値の差人数変更平均値の差体重 (kg) *** *** 腹囲 (cm) *** *** 収縮期血圧 (mmhg) *** *** 拡張期血圧 (mmhg) *** *** 中性脂肪 (mg/dl) *** *** HDL-C(mg/dl) *** *** LDL-C(mg/dl) GOT(U/l) *** *** GPT(U/l) *** *** γ-gtp(u/l) *** *** 空腹時血糖 (mg/dl) *** HbA1c(%) *** *** 体重 ( kg ) kg 予定通り 2.2 kg 変更 K.Tsushita, Aichi Health Promotion

38 健診結果検査値の改善減量が簡単生活習慣改善が簡単プログラム家族の協力定期的な教室定期的な血液検査参加者の刺激周囲の協力歩数計血糖測定健康茶その他メディア改善群 (%) 非改善群 (%) n=134 名複数回答やる気になった理由 12 ヶ月体重改善群と非改善群 (% ) 容易性サポートツールデータ K.Tsushita, Aichi Health Promotion

39 健診からはじまる健康なまちづくり ( 東海市 ) 潤滑油 ( 循環のための道具 ) 意欲を高める ( 気づき ) 取組む環境 ( 実践 ) 運動施設きっかけ教室健康診断情報提供などふりかえり公民館レストラン公園実現要因

40 保健指導事業を評価するための指標理解意欲の変化 MetS に対する理解自己管理に対する意欲保健指導生活習慣の変化歩数運動習慣食事摂取食行動データの変化肥満度体重 BW, BMI 腹囲糖代謝指標 : FPG HbA1c 脂質代謝指標 : トリクリセライト LDL HDL 肝機能検査 : AST,ALT γ GTP MetS 判定 K.Tsushita, Aichi Health Promotion QOL 医療費

41 保健指導を効果的におこなうために保健指導の理念 : ひとりひとりに納得のいく援を準備が成功の7 割を占める産業保健健保健診 / 保健指導機関の連携対象者特性の把握 ( 年代性別職種勤務体系等 ) 保健指導者の研修 ( 接グループ援レター ) 保健指導教材の検討初回援が切 : 信頼関係納得と動機づけ継続援のなかで本なりの標に修正していく事業評価によってよりよい法を構築する必要がある産業保健においては20 歳代からの肥満禁煙対策が重要

42 保健指導者に必要な資質プロフェッショナルとは?? 制度についての理解と活用応用ノウハウ欠かすことのできない 3 要素医学的知識運動栄養等の知識面接技法マネジメント能力評価と改善人間や社会に対する関心広い世界の人々とのコミュニケーション K.Tsushita, Aichi Health Promotion

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会

標準的な健診・保健指導の在り方に関する検討会第 3 章保健指導対象者の選定と階層化 (1) 保健指導対象者の選定と階層化の基準 1) 基本的考え方生活習慣病の予防を期待できる内臓脂肪症候群 ( メタボリックシンドローム ) の選定及び階層化や生活習慣病の有病者予備群を適切に減少させることができたかを的確に評価するために保健指導対象者の選定及び階層化の標準的な数値基準が必要となる 2) 具体的な選定階層化の基準 1 内臓脂肪型肥満を伴う場合の選定内臓脂肪蓄積の程度を判定するため