高齢者における生活習慣病の疫学久山町研究から九州大学大学院医学研究院環境医学分野教授清原裕はじめにわが国では総人口に占める65 歳以上人口の割合すなわち高齢化率が1960 年の5.7% から2010 年の23.1% へとこの50 年間で大幅に増大し現在国民の5 人に1 人が65 歳以上

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きのこあきくぼ
7 years ago
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1 各論

2 高齢者における生活習慣病の疫学久山町研究から九州大学大学院医学研究院環境医学分野教授清原裕はじめにわが国では総人口に占める65 歳以上人口の割合すなわち高齢化率が1960 年の5.7% から2010 年の23.1% へとこの50 年間で大幅に増大し現在国民の5 人に1 人が65 歳以上という超高齢社会を迎えている今後もさらに高齢化率の上昇傾向が続くことが見込まれているこのように高齢者が急増する中で加齢に伴い増加する疾病を予防し高齢者の生活の質 (QOL) を保ち健康長寿を全うさせることが重要な課題となっている心血管病や認知症は加齢と密接に関連し死亡リスクの高い疾患であるがひとたび発症すると死を免れても後遺症により日常生活動作 (ADL) を障害して寝たきりを増やしQOLを著しく低下させるため健康長寿を損なう大きな要因となっている近年の食生活の欧米化や運動不足の蔓延など日本人の生活習慣が大きく変貌しそれが心血管病や認知症およびその危険因子にも大きく影響を与えている可能性が高いしたがって地域高齢者におけるこれら疾患の現状を把握しそれを予防につなぐことはわが国における疾病対策上の重要な課題といえようそこで本稿では福岡県久山町の一般住民を対象に長年にわたり継続している生活習慣病の疫学調査 ( 久山町研究 ) の成績をもとに心血管病および認知症とその危険因子の動向について概説し最近の一般住民におけるその実態を明らかにする 1. 久山町研究とは久山町は福岡市の東に隣接する人口約 8,000 人の比較的小さな町である町住民のプロフィール Yutaka Kiyohara 最終学歴 1976 年ソビエト連邦ロストフ国立医科大学卒主な職歴 1978 年九州大学医学部第二内科入局 1983 年九州歯科大学内科講師 1988 年九州大学医学部第二内科助手 1996 年九州大学医学部附属病院第二内科講師 2006 年九州大学大学院医学研究院環境医学分野教授現在に至る専門分野脳卒中虚血性心疾患認知症などの生活習慣病の疫学研究 25

3 表 1 高齢者における心血管病危険因子の時代的推移久山町 4 集団の断面調査 65 歳以上年齢職業構成は 1961 年の調査開始時点から現在に至るまで日本全国のそれとほとんど変わりないまた住民の栄養摂取状況も国民健康栄養調査の成績とよく一致しているつまり久山町住民は日本人の標準的なサンプル集団と考えられる久山町研究では 1961 年 1974 年 1988 年 2002 年に行われた循環器健診を受診した40 歳以上の住民から心血管病の既発症者を除いてそれぞれ第 1 集団 (1,618 人 ) 第 2 集団 (2,038 人 ) 第 3 集団 (2,637 人 ) 第 4 集団 (3,123 人 ) を設定し脳卒中虚血性心疾患の発症を主なエンドポイントとしてほぼ同じ方法で現在まで追跡している 1,2) いずれの集団も受診率が高く (78% 90%) 脱落例はほとんどいない( 追跡率 99 % 以上 ) また 1985 年 1992 年 1998 年 2005 年の計 4 回 65 歳以上の全住民を対象とした認知症の有病率調査も行った 3) 各調査の受診率はそれぞれ95%( 受診者 887 人 ) 97%(1,189 人 ) 99%(1,437 人 ) 92%(1,566 人 ) といずれも高かった現在この有病率調査を受診した者を全員追跡し非認知症例からの認知症の発症率および危険因子を検討しているこの疫学調査はわが国で唯一の本格的な認知症のコホート研究である 2. 高齢者における心血管病危険因子の時代的推移久山町の第 1 第 4 集団の健診成績から 65 歳以上の高齢者における心血管病危険因子の時代的変化を検討した 1 ) 高血圧心血管病の最も強力な危険因子といわれている高血圧を140/90mmHg 以上または降圧薬服用と定義してその頻度の時代的変化をみると男性では1961 年から2002 年にかけて 60% 前後でほとんど変化なく女性ではこの間 68% から59% へ有意に減少したものの大きな変化ではなかった ( 表 1) 一方降圧薬服用者の割合は 1961 年では男性 5% 女性 3% と極めて低かったが 2002 年には男性 35% 女性 37% と高血圧者の半数以上に増加したその結果高血圧者における血圧の平 26

4 均値は男性では1961 年の168/90mmHgから2002 年の148/85mmHgに女性ではそれぞれ165/87mmHgから150/83mmHgに有意に低下したつまり高齢者における高血圧頻度は1960 年代から2000 年代にかけて大きな変化はみられなかったが高血圧治療の普及により高血圧者の血圧レベルが着実に低下したと考えられるしかし最近の集団でも収縮期血圧は140mmHgを超えており血圧管理が十分に普及したとはいえないのが実状である 2 ) 代謝性疾患一方高齢者における代謝性疾患の頻度の時代的変化をみると糖尿病 impaired glucose tolerance(igt) impaired fasting glycemia(ifg) にほぼ対応する糖代謝異常は男女ともに1961 年から2002 年まで一貫して増加した ( 表 1) 特に1988 年と2002 年の調査では大多数に75g 経口糖負荷試験を行って糖代謝異常の有無を正確に調べた結果 2002 年では男性の60% 女性の45% が糖代謝異常を有していた高コレステロール血症 ( 総コレステロール 220mg/dl) も男性では 1961 年の3% から1988 年の22% へ約 7 倍に増えその後 2002 年には22% と横ばい状態であった女性の高コレステロール血症の頻度は男性より高いレベルで時代とともに増加し 2002 年には50% を超えた肥満 (body mass index BMI 25.0kg/m 2 ) の頻度も1961 年の3% から2002 年には22% の約 7 倍になり女性でも同様の変化が認められ2002 年には 26% となった 3 ) 喫煙飲酒喫煙頻度は 1961 年の62% から2002 年の 27% に女性ではそれぞれ17% から3% に大幅に低下した ( 表 1) 飲酒頻度は男性では1961 年の60% から1988 年の46% へ減少したが 2002 年には60% に再び上昇した女性の飲酒頻度も1961 年の12% から1974 年の5% へ減少したが 2002 年では12% へ再上昇した 3. 年齢階級別にみた心血管病発症率の時代的推移次に久山町の第 1 第 3 集団をそれぞれ 12 年間追跡した成績をもとに主な心血管病の発症率を年齢階級別に求めその時代的変化を比較検討したその結果脳梗塞発症率は図 1 年齢階級別にみた心血管病発症率の時代的推移久山町 3 集団追跡各 12 年性調整 27

5 表 2 認知症の病型別有病率の経年変化久山町 4 集団 65 歳以上いずれの集団でも加齢に伴い上昇したが第 1 集団から第 3 集団にかけて時代とともに主に高齢層の発症率が著しく低下した ( 図 1) 2) 一方脳出血発症率は第 1 集団では70 歳代で最も高い山なりのパターンを呈していたが第 2 集団の発症率は80 歳未満で大幅に減少し 80 歳以上では逆に上昇して年齢と密接に関連するようになったこの傾向は第 3 集団でも変りなかった虚血性心疾患 ( 心筋梗塞発症または1 時間以内の心臓突然死 ) の発症率も第 1 集団から第 3 集団にかけて時代とともに80 歳以上の高齢者の発症率が上昇傾向にあったつまり最近の集団では高齢者の脳出血と虚血性心疾患の発症率が上昇していることがうかがえるその原因として動脈硬化性疾患の中で最も頻度の高い脳梗塞が高血圧治療の普及に伴い減少したことにより動脈硬化が比較的強い者が高齢まで生き延びてそれがこの年齢層の脳出血と虚血性心疾患のリスクを増大させていることが示唆される 4. 高齢者における認知症有病率の時代的推移わが国の地域高齢者 (65 歳以上 ) における認知症有病率の時代的推移を明らかにするために久山町で行った4 回の認知症の有病率調査の成績を比較した全認知症の粗有病率は 1985 年の6.7% から1992 年の5.7% に一旦減少した後に

6 年の7.1% から2005 年の12.5% にかけて有意に上昇した ( 表 2) 3) つまり最近の高齢者では8 人に1 人が認知症を有するといえる性年齢調整後の全認知症の有病率も同じ経過をたどり時代とともに有意に増加したしたがって認知症有病率は人口の高齢化を超えて ( 年齢調整しても ) 上昇していると考えられる病型別にみると脳血管性認知症 (VaD) の粗有病率は1985 年 2.4 % 1992 年 1.9 % 1998 年 1.7% と減少傾向にあったが 2005 年には3.3% と上昇傾向に転じた一方アルツハイマー病 (AD) の粗有病率は1985 年の1.4 から2005 年の6.1にかけて時代とともに約 4 倍に増えたその他と病型不明を併せた認知症の有病率はVaDと同じパターンを呈していたつまり 1980 年代はVaDが多かったが 1990 年代後半からAD 優位に変化したことがうかがえる年齢調整してもこの傾向に変わりはなかった 5. 高齢者高血圧とその合併症との関係そこで久山町の追跡調査の成績で高齢者高血圧が心血管病および認知症発症に及ぼす影響を検証した 1 ) 心血管病脳卒中および心筋梗塞の既発症者を除く60 歳以上の久山町住民 580 人を1961 年から1993 年まで32 年間追跡し血圧レベルと心血管病発症の関係を検討した性年齢調整後の心血管病発症率を米国高血圧合同委員会第 6 次報告書 (JNC VI) の血圧分類別にみると血圧レベルとともに発症率は上昇しステージ1 高血圧症 ( 血圧 /90-99mmHg) レベルより至適血圧との間に有意差を認めた 4) 年齢階級別にみるといずれの年齢階級でも血圧レベルが高いほど発症率は上昇し 60 歳代および70 歳代ではステージ1の高血圧レベルから有意差を認めたが 80 歳以上ではステージ3 高血圧図 2 年齢および血圧レベル別にみた心血管病発症率久山町第 1 集団 60 歳以上男女 580 名追跡 32 年性調整 29

7 症 ( 血圧 180/110mmHg 以上 ) でのみ発症率が有意に高かった ( 図 2) 多変量解析で他の危険因子を調整してもこの関係に変わりはなかったつまり高齢者でも血圧レベルと心血管病の間に密接な関係があり心血管病の予防には血圧を十分に管理する必要があるといえる 2 ) 認知症久山町における前向きコホート研究の成績より老年期および中年期血圧レベルと老年期の認知症発症との関係を検討した 1988 年に設定した久山町の第 3 集団のうち歳の対象者 668 人を追跡開始時 ( 老年期 ) の血圧レベル ( 米国高血圧合同委員会の第 7 次報告書 JNC Ⅶ) で分けて17 年間追跡し VaDおよびAD 発症の相対危険を求めた相対危険は多変量解析で性年齢学歴降圧薬服用糖尿病血清総コレステロール BMI 慢性腎臓病脳卒中既往歴喫煙飲酒を調整して算出したその結果 VaD 発症の相対危険は老年期血圧レベルの上昇とともに高くなり正常血圧 (<120/80 mmhg) に比べステージ1 高血圧症 ( /90-99 mmhg) 以上の血圧レベルで有意差を認めた ( 図 3) 5) またこの集団が15 年前の健診を受診した際の血圧値を用いて中年期血圧レベルと老年期における認知症発症の関係を検討しても同様の結果であったしかし中年期および老年期の血圧レベルとAD 発症との間に明らかな関連はみられなかった以上より老年期のみならず中年期の高血圧も老年期におけるVaD 発症の危険因子であり中年期からの厳格な高血圧管理が老年期のVaD 発症の予防に極めて重要であるこ図 3 老年期および中年期血圧レベル別にみた認知症発症の相対危険 ( 多変量調整 ) 老年期 : 年久山町男女 668 人歳中年期 : 年 534 人調整因子 : 性年齢学歴降圧薬服用糖尿病血清総コレステロール BMI 慢性腎臓病脳卒中既往歴喫煙飲酒 30

8 とが明らかである 6. 高齢者の代謝性疾患とその合併症との関係 1 ) メタボリックシンドロームと心血管病レステロール心電図異常蛋白尿喫煙飲酒運動を調整した多変量解析において MetSは女性の脳梗塞のリスクを1.9 倍虚血性心疾患のリスクを3.1 倍有意に上昇させた ( 図 4 ) 男性では M e t S の例数が少ないことも久山町第 3 集団の追跡調査ではわが国であり明らかな関係は認められなかったすな急増している肥満 6) 脂質異常症 7) 糖尿わち現代人では MetSはとくに女性の高齢病 8) は脳梗塞および虚血性心疾患の重要な者において心血管病の重要な危険因子といえる危険因子であった一方近年これら代謝性 2 ) 糖代謝異常と認知症疾患の集積状態であるメタボリックシンド海外の疫学調査で糖尿病と認知症の関係がローム (MetS) が心血管病の危険因子とし注目されるようになったそこで久山町第 3 て注目されているそこでこの集団のうち集団のうち追跡開始時の健診で75g 経口糖心血管病の既往歴がなく腹囲測定と空腹時負荷試験を受けた60 歳以上の対象者 1,017 人採血が可能であった60 歳以上の高齢者 1,005 を15 年間追跡した成績でこの問題を検討した人を14 年間追跡した調査成績より高齢者の追跡開始時の耐糖能レベル別に性年齢調 MetSが心血管病に与える影響を検討した整した認知症発症率をみると耐糖能レベルここではわが国のMetSの診断基準のうちの悪化とともにVaDおよびADの発症率は上腹囲基準を国際糖尿病連合が日本人を含むア昇し VaD 発症率はすでにIGTのレベルからジア人向けに提唱している男性 90cm 以上 AD 発症率は糖尿病レベルで有意に高かった女性 80cm 以上で置き換えた修正診断基準を ( 図 5) 9) 多変量解析で年齢性学歴用いたその成績によれば年齢血清総コ高血圧脳卒中既往歴心電図異常 BMI 図 4 心血管病発症に対するメタボリックシンドロームの相対危険久山町第 3 集団 1,005 名 60 歳以上年多変量調整調整因子 : 年齢血清コレステロール心電図異常蛋白尿喫煙飲酒運動 31

9 図 5 表 3 耐糖能レベル別 (WHO 基準 ) にみた病型別認知症発症率久山町男女 1,017 人 60 歳以上年性年齢調整血糖レベル別にみた認知症発症の相対危険久山町男女 1,017 人 60 歳以上年多変量調整腹囲 / 腰囲比血清総コレステロール喫煙飲酒余暇時の運動を調整すると糖尿病はとくにADとの関連が強かった ( 相対危険 2.1) それでは認知症の発症リスクはどの血糖レベルから上昇するのであろうか? この問題を検討するために上記の集団を空腹時血糖値 32

10 (100 未満 mg/dl 以上 ) と糖負荷後 2 時間血糖値 (120 未満 mg/dl 以上 ) のレベルでそれぞれ4 群に分けて認知症発症の相対危険を他の危険因子を調整して求めたその結果空腹時血糖レベルとVaDおよびAD 発症との間に明らかな関連は認めなかったが糖負荷後 2 時間血糖レベルの上昇に伴いVaDおよびAD の発症リスクは直線的に増加し糖負荷後 2 時間血糖レベル120mg/dl 未満の群に比べ VaDの発症リスクは200mg/dl 以上の糖尿病レベルで ADの発症リスクは mg/dl のIGTレベルから有意に高かった ( 表 3) 9) 糖負荷後 2 時間血糖値は食後高血糖によって引き起こされる酸化ストレスやインスリン抵抗性のよい指標であり動脈硬化と密接に関連することが知られているが VaDおよびAD 発症においても重要な役割を演じていることがうかがえるおわりにわが国では時代とともに高血圧治療が広く普及しそれが脳卒中発症率死亡率の低下に大きく寄与したしかし現在でも未治療や不十分な治療下にある高血圧患者がまれではなくそれが高齢者の心血管病のリスクを上昇させているまた日本人の生活習慣の欧米化によってMetSなどの代謝性疾患が急増し高齢者の心血管病の危険因子として台頭している久山町における認知症の疫学調査では高血圧はVaD 発症の糖尿病はVaD およびAD 発症の共通した危険因子であった久山町では2000 年代に入りVaDおよびADの有病率が上昇しており高齢者における糖代謝異常の増加がその要因である可能性が高い高齢者の心血管病および認知症を今後さらに予防するには高血圧の早期発見治療をさらに徹底して行うとともに増え続ける代謝性疾患とくに糖尿病 / 高血糖を適切に管理することが重要な課題になったと考えられる参考文献 1)Kubo M, Hata J, Doi Y, et al: Secular trends in the incidence and risk factors of ischemic stroke and its subtypes in the Japanese population. Circulation 2008; 118: )Kubo M, Kiyohara Y, Kato I, et al: Trends in the incidence, mortality, and survival rate of cardiovascular disease in Japanese community: the Hisayama Study. Stroke 2003; 34: )Sekita A, Ninomiya T, Tanizaki Y, et al: Trends in prevalence of Alzheimer's disease and vascular dementia in a Japanese community: the Hisayama Study. Acta Psychiatr Scand 2010; 122: )Arima H, Tanizaki Y, Kiyohara Y, et al: Validity of the JNC Ⅳ recommendations for the management of hypertension in a general population of Japanese eldely: the Hisayama Study. Arch Intern Med 2003; 163: )Ninomiya T, Ohara T, Hirakawa Y, et al: Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly: the Hisayama Study. Hypertension 2011; 58: )Yonemoto K, Doi Y, Hata J, et al: Body mass index and stroke incidence in a Japanese community: the Hisayama Study. 33

11 Hypertens Res 2011; 34: )Imamura T, Doi Y, Arima H, et al: Low-density lipoprotein cholesterol and the development of stroke subtypes and coronary heart disease in a general Japanese population: the Hisayama Study. Stroke 2009; 40: )Doi Y, Ninomiya T, Hata J, et al: Impact of glucose tolerance status on development of ischemic stroke and coronary heart disease in a general Japanese population: the Hisayama Study. Stroke 2010; 41: )Ohara T, Doi Y, Ninomiya T, et al: Glucose tolerance status and risk of dementia in the community: the Hisayama Study. Neurology 2011; 77:

5 患者数(万人52 15 Vol. 53 No. 2 わが国における高齢者認知症の患者数の推計要介護 ( 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅱ 度以上 ) 認定者 4 3 認知症有病率の全国調査受診者数 :5,386 人受診率 :68% 有病率 :15% 患者数 :462 万人 2 )22 年 21

216. 4 149 51 53 27 11 5 C&C : 51 2 4 18 : 36 1. 4 1 22 5 患者数(万人52 15 Vol. 53 No. 2 わが国における高齢者認知症の患者数の推計要介護 ( 認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅱ 度以上 ) 認定者 4 3 認知症有病率の全国調査受診者数 :5,386 人受診率 :68% 有病率 :15% 患者数 :462 万人 2 )22