別紙様式第 3 号 ( 別添 1) 就労体験計画 1 就労体験を行う学生 氏名 2 就労体験の実施方針及び学生に対する指導方針等 3 就労体験の内容 日数等年月体験日数 ( 体験時間数 ) 体験の内容 平成年月 月 月 月 計 本計画書は就労体験を行う学生ごとに作成すること

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1 別紙様式第 3 号 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 実施計画承認申請書 平成年月日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長様 ( 申請者 ) 住所 名称 代表者 印 このことについて 平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業を実施したいの で 就労体験を通じた農業就労の促進事業実施要領第 3 の (3) に基づき 関係書類を 添えて承認申請します 添付書類 就労体験計画 ( 別紙様式第 3 号別添 1) 経費支出計画書 ( 別紙様式第 3 号別添 2) 履歴書 ( 別紙様式第 3 号別添 3) の写し 誓約書 ( 別紙様式第 3 号別添 4) の写し

2 別紙様式第 3 号 ( 別添 1) 就労体験計画 1 就労体験を行う学生 氏名 2 就労体験の実施方針及び学生に対する指導方針等 3 就労体験の内容 日数等年月体験日数 ( 体験時間数 ) 体験の内容 平成年月 月 月 月 計 本計画書は就労体験を行う学生ごとに作成すること

3 別紙様式第 3 号 ( 別添 2-1) 就労体験を通じた農業就労促進事業経費支出計画 ( 精算 変更 ) 書 事業体名 学生氏名就労日数時間 賃金 1 ( 時間 771 円 ) 通勤手当 ( 就労日数 1,010 円 ) 賠償保険料 ( 上限 5,000 円 ) 謝金 ( 就労日数 3,000 円 ) 消耗品費 2 ( 上限 15,000 円 ) 合計 計 1 委託期間中に増額改定の場合には 就労体験の受入を行う農業経営体の負担とし 減額改定の場合は減額後の単価を上限額とする 2 就労体験に必要となる作業衣類 小農具 事務文具品に限る

4 別紙様式第 3 号 ( 別添 2-2) 就労体験を通じた農業就労促進事業経費支出計画 ( 精算 変更 ) 書明細 ( 消耗品のみ ) 学生氏名品名及び規格単価数量摘要 計 裏面へ領収書のコピーを添付すること

5 別紙様式第 3 号 ( 別添 3) 履歴書 平成年月日現在 ふりがな 氏 名 性別 生年月日 ふりがな 現住所 昭和 平成 年月日 ( 満歳 ) 電話番号 ふりがな 緊急連絡先 ( 帰省先 ) 電話番号 年月免許 資格

6 自己紹介書 志望動機 就労体験で期待すること見たいこと体験したいことなど 得意科目 分野 あるいは 興味のある科目 私の特徴あるいは 自覚する長所

7 別紙様式第 3 号 ( 別添 4) 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長様 平成年月日 農業経営体 様 誓約書 私は 本事業において就労体験を行うにあたり 下記の条件に従うことを誓約します 記 1 この誓約書および就労体験先の諸規則を誠実に守ること 2 就労体験中に知り得た就労体験先の秘密等を他に漏らさないこと 3 就労体験先での無断撮影ならびに器具等の無断持ち出しをしないこと 4 支援センター及び就労体験先の指示に従い就労体験に励むこと 学校名学部研究科専攻氏名

8 別紙様式第 6 号 就労体験の実施にかかる覚書 ( 以下 甲 という ) と公益財団法人三重県農林水産支援センター ( 以下 乙 という ) は 平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業において行う就労体験の実施にあたり 就労体験 を通じた農業就労の促進事業実施要領第 3 の (7) に基づき 次のとおり覚書を締結する 記 1. 就労体験内容等 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験内容 就労体験受入期 間 就労体験受入学生数 受入諸条件については 本覚書内訳書のとおりとする 2. 誓約書の提出 乙は 就労体験の実施に先立ち 就労体験を行う学生から提出された誓約書の写しを甲に送付す る 3. 個人情報の取扱い 甲は 就労体験に際して知り得た学生の個人情報については 個人情報保護法の規定に従い 本 就労体験の実施以外の目的に使用することなく 就労体験終了後に適切な方法で保管 消却する 4. 協議本覚書に定めのない事項又は本覚書に関して疑義が生じた事項については その都度 甲と乙が協議のうえ これを決定する 以上 本覚書の締結を証するため 本書 2 通を作成し 甲 乙が記名 押印のうえ それぞれ 1 通を保 有するものとする 平成年月日 甲住所 名所 代表者 印 乙住所三重県松阪市嬉野川北町 530 名所公益財団法人三重県農林水産支援センター 代表者理事長林敏一印

9 就労体験の実施にかかる覚書内訳書 農業経営体名 受入学生数 名 1 氏名 ( 所属 ) 受入学生の氏名等 2 氏名 ( 所属 ) 3 氏名 ( 所属 ) 受入期間 平成 年 月 日 ( )~ 平成 年 月 日 就労体験時間 : ~ : ( 内休憩時間 分 ) 就労体験場所 就労体験の主な内容 体験手当 有 ( 円 / 日 ) 無. その他 ( ) 就労体験の諸条件 ( 該当にレ点 ) 交通費補助 有 ( 円 / 日 ) 無. その他 ( ) 食費補助 有 ( 円 / 日 ) 無. その他 ( ) 通勤方法の指定 有 ( 円 / 日 ) 無. その他 ( ) 利用可能 利用不可 寮費補助 ( 有. 無 )( 学生負担額 円 ) 宿泊施設 食事補助 ( 有. 無 )( 学生負担額 円 ) 寝具 その他 ( ) 作業着 ( 制服 ) 等 有 ( ). 無. その他 ( ) 体験経費の負担 受入側負担額 円 労災保険 加入 損害保険 加入 加入予定 ( 月 日 ) その他

10 別紙様式第 7 号 ( 作成例 ) 労働条件通知書 様事業場名称 所在地使用者職氏名就労期間日年月日から年月日まで 年月日 就業の場所従事すべき業務の内容始業 終業の 1 始業 ( 時 分 ) 終業 ( 時 分 ) 時刻 休憩時 2 休憩時間 ( ) 分 間 所定時間 3 所定時間外労働の有無 ( 有 無 ) 外労働の有無 に関する事項 賃 金 1 基本賃金イ時間給 ( 円 ) ロ日給 ( 円 ) ハ出来高給 ( 基本単価 円 保障給 円 ) ニその他 ( 円 ) 2 諸手当の額又は計算方法 イ ( 手当 円 / 計算方法 : ) ロ ( 手当 円 / 計算方法 : ) 3 所定時間外 休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 イ所定時間外 法定超 ( )% 所定超( )% ロ深夜 ( )% 4 賃金支払日 ( )-( 就業当日 その他 ( )) ( )-( 就業当日 その他 ( )) 5 賃金の支払方法 ( ) 6 労使協定に基づく賃金支払時の控除 ( 無, 有 ( )) その他 社会保険の加入状況 ( 厚生年金健康保険厚生年金基金その他 ( )) 雇用保険の適用 ( 有, 無 ) その他 以上のほかは 当社就業規則による 労働条件通知書については 労使間の紛争の未然防止のため 保存しておくことをお勧めします

11 記載要領 1. 労働条件通知書は 当該労働者の労働条件の決定について権限をもつ者が作成 し 本人に交付すること 2. 各欄において複数項目の一つを選択する場合には 該当項目に をつけること 3. 破線内及び二重線内の事項以外の事項は 書面の交付により明示することが労働 基準法により義務付けられている事項であること また 労働者に負担させるべ きものに関する事項 安全及び衛生に関する事項 災害補償及び業務外の傷病扶 助に関する事項 表彰及び制裁に関する事項については 当該事項を制度として 設けている場合には口頭又は書面により明示する義務があること また 日雇の労働契約についても 労働契約の更新をする場合があるものは 期間の定めのある労働契約を更新する場合の基準 を書面により明示すること が労働基準法により義務付けられていること 4. 就業の場所 及び 従事すべき業務の内容 の欄については 具体的かつ詳細 に記載すること 5. 賃金 の欄については 基本給等について具体的な額を明記すること 法定超えとなる所定時間外労働については 2 割 5 分 深夜労働については 2 割 5 分 法定超えとなる所定時間外労働が深夜労働となる場合については 5 割 を超える割増率とすること 破線内の事項は 制度として設けている場合に記入することが望ましいこと 6. その他 の欄については 当該労働者についての社会保険の加入状況及び雇用 保険の適用の有無のほか 労働者に負担させるべきものに関する事項 安全及び 衛生に関する事項 職業訓練に関する事項 災害補償及び業務外の傷病扶助に関 する事項 表彰及び制裁に関する事項 休職に関する事項等を制度として設けて いる場合に記入することが望ましいこと また 労働契約を更新する場合があるものについては 期間の定めのある労 働契約を更新する場合の基準 を記入すること ( 参考 ) 労働契約法第 18 条第 1 項の規定により 期間の定めがある労働契約の契約期間が通算 5 年を超えるときは 労働者が申込みをすることにより 期間の定めのない労働契約に転換されるものであること この申込みの権利は契約期間の満了日まで行使できること 7. 各事項について 就業規則を示し当該労働者に適用する部分を明確にした上で就 業規則を交付する方法によることとした場合 具体的に記入することを要しない こと * この通知書はモデル様式であり 労働条件の定め方によっては この様 式どおりとする必要はないこと

12 別紙様式第 8 号 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 実績報告書 平成年月日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長様 住所 名称 代表者 印 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験が終了しました ので 就労体験を通じた農業就労の促進事業実施要領第 3 の (8) に基づき 事業実績 を関係書類を添えて報告します 記 添付書類 就労体験日報 ( 別紙様式第 8 号別添 1) 学生の出勤簿の写し 賃金台帳の写し 経費支出精算書 ( 別紙様式第 3 号別添 2)

13 別紙様式第 8 号別添 1 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験受入実績報告書 受け入れた 学生の氏名 所属 ( 氏名 ) ( 所属 ) 就労体験期間及び 体験日数 時間数 体験期間 : 月日 ~ 月日 体験日数 : 日間 体験時間数 : 時間 体験させた 主な就労内容 受入れた学生の評価 ( 就労体験期間中における学生の意欲 積極性 仕事ぶりなどについて総合的に評価 ) 受入による成果 ( 学生の受入を通じて得られたこと 役に立ったこと ) 受入れた学生への メッセージ 学生への公開 ( メッセージを除く ) 可 不可 ここに記載された個人情報は 就労体験に係る手続き及び就労体験の成果にかかる調査 分析の目的 のみに使用し 他の目的には一切使用しません

14 就労体験受入日報 受け入れた 学生の氏名 就労体験日時平成年月日 ( ) : ~ : 作目 作業内容 場所 本日体験させた 就労内容 誰と 説明した 説明していない ( どちらかに ) 説明の 有無 説明内容 説明した内容や注意点 本日の学生の仕事 ぶりに対する意見 等 雇用主確認印就労体験実施 責任者印

15 別紙様式第 9 号 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験実施報告書 平成年月日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長様 住所 氏名 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験が終了しました ので 就労体験を通じた農業就労の促進事業実施要領第 3 の (9) に基づき その実施 状況を関係書類を添えて報告します 記 添付書類 就労体験報告書 ( 別紙様式第 9 号別添 1)

16 別紙様式第 9 号別添 1 平成 28 年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 就労体験報告書 所 属 学部 研究科学科 専攻 学 年 学年 学籍番号 ふりがな 氏 名 就労体験先名 就労体験期間月日 ~ 月日 ( 日間 時間 ) 就労体験内容 就労体験の目標 目標の達成度 達成できた ほぼ達成できた やや達成できなかった 達成できなかった 就労体験を通じて得 られたこと 役に立 ったこと 新たに発見したこと ( 企業 仕事 就職等 に関して ) 就労体験を希望する 後輩に向けた助言等 学生への公開 ( 個人情報除く ) 可 不可

17 ここに記載された個人情報は 就労体験に係る手続き及び就労体験の成果にかかる調査 分析の目的 のみに使用し 他の目的には一切使用しません 就労体験日報 学生氏名 就労体験日時平成年月日 ( ) : ~ : 本日の目標 就労体験内容 体験内容の難易度について 難しい やや難しい やや易しい 易しい 体験に対する評価 受け入れ側の指導について 十分 やや十分 やや不足 不足 作業の目的の説明があったか あった なかった 作業の目的が理解できたか 十分理解できた やや理解できた やや理解できなかった 理解できなかった 本日の目標に 対する自己評価 本日のふりかえり と反省 感想など 雇用主確認印就労体験実施 責任者印

18 別紙様式第 10 号 平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業にかかる 助成金交付申請書 平成年月日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長あて ( 申請者 ) 住所 名称 代表者 印 このことについて 平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労 体験の実施にかかる助成金を下記のとおり交付されたく 就労体験を通じた農業就労 の促進事業実施要領第 3 の (10) に基づき 関係書類を添えて申請します 記 1 交付申請額 金 円 添付資料 就労体験を通じた農業就労の促進事業経費支出精算書 ( 別紙様式第 3 号 ( 別添 2-1)) 就労体験を通じた農業就労の促進事業経費支出精算書明細 ( 別紙様式第 3 号 ( 別添 2-2)) その他関係書類

19 別紙様式第 13 号 平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業 実施計画変更 ( 中止 ) 承認申請書 平成年月日 公益財団法人三重県農林水産支援センター理事長あて ( 申請者 ) 住所 名称 代表者 印 平成年月日付け三農支第号で承認のあった平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業における就労体験の実施ついては 下記のとおり変更 ( 中止 ) したいので 就労体験を通じた農業就労の促進事業実施第 3の (13)((14)) に基づき関係書類を添えて申請します 記 1 変更 ( 中止 ) の理由 2 変更の内容 < 変更にかかる添付書類 > 就労体験を通じた農業就労の促進事業実施変更計画書( 別紙様式第 3 号別添 1) 就労体験を通じた農業就労の促進事業実施変更経費支出計画書 ( 別紙様式第 3 号別添 2-1) < 中止にかかる添付書類 > 就労体験を通じた農業就労の促進事業にかかる就労体験の中止届 ( 別紙様式第 14 号 ) の写し * 学生から中止届が提出された場合のみ

20 別紙様式第 14 号 ( 作成例 ) 平成年度就労体験を通じた農業就労の促進事業にかかる就労体験の中止届 平成年月日 就労体験実施農業経営体あて 住所 氏名 印 このことについて 下記のとおり就労体験を中止したいので 就労体験を通じた農業 就労の促進事業実施要領第 3 の (14) に基づき届け出ます 記 1 中止年月日 2 中止理由

21 出勤簿 事業体名 氏 名 日付印備考日付印備考 第 1 日 第 16 日 第 2 日 第 17 日 第 3 日 第 18 日 第 4 日 第 19 日 第 5 日 第 20 日 第 6 日 第 21 日 第 7 日 第 22 日 第 8 日 第 23 日 第 9 日 第 24 日 第 10 日 第 25 日 第 11 日 第 26 日 第 12 日 第 27 日 第 13 日 第 28 日 第 14 日 第 29 日 第 15 日 第 30 日 事業主確認印 管理責任者確認印