Size: px
Start display at page:

Download ""

Transcription

1

2

3

4

5

6

7 - 1 -

8 - 2 -

9 - 3 -

10 - 4 -

11 - 5 -

12 - 6 -

13 - 7 -

14 - 8 -

15 - 9 -

16 - 10 -

17 - 11 -

18 - 12 -

19 - 13 -

20 - 14 -

21 - 15 -

22 図4 デュファストン 錠 と フェアストン 錠 の取り違え事例発生のお知らせ 図5 ノルバデックス と ノルバスク の販売名類似による取り違え注意のお願い 一部掲載

23 - 17 -

24 - 18 -

25 - 19 -

26 - 20 -

27 - 21 -

28

29 - 23 -

30 図10 6 医療安全情報 No. 54 図11 医療機関における医療安全情報の活用例 体位変換時の気管 気管切 医療安全情報集 No. 51 100に掲載 開チューブの偶発的な抜去 医療事故情報収集等事業平成25年年報英語版及び医療安全情報 No. 84 95 英語版の公表と Canadian Patient Safety Institute cpsi-icsp のプロジェクト Global Patient Safety Alerts を通じた情報発信 医療事故情報収集等事業では 平成17年年報より英語版を作成し ホームページを通じて公表し たり 海外からの訪問者の方々に差し上げたりして 事業の内容や成果の周知に活用してきました 本 年 3 月 末 に 平 成 2 5 年 年 報 の 英 語 版 で あ る Project to Collect Medical Near-Miss/Adverse Event Information 2013 Annual Report を公表いたしました この内容は ホームページで閲覧 ダウンロードできるとともに 検索のページ 報告書類 年報検索 Full Text Search med-safe.jp/reportsearch/searchreportinit より 英語による検索が可能です 図12 医療事故情報収集等事業平成25年年報英語版と目次

31 - 25 -

32 - 26 -

33 - 27 -

34 - 28 -

35 - 29 -

36 - 30 -

37 - 31 -

38 - 32 -

39 - 33 -

40 - 34 -

41 - 35 -

42 - 36 -

43 - 37 -

44 - 38 -

45 - 39 -

46 - 40 -

47 - 41 -

48 - 42 -

49 - 43 -

50 - 44 -

51 - 45 -

52 - 46 -

53 - 47 -

54 - 48 -

55 - 49 -

56 - 50 -

57 - 51 -

58 - 52 -

59 - 53 -

60 - 54 -

61 - 55 -

62 - 56 -

63 - 57 -

64 - 58 -

65 - 59 -

66 - 60 -

67 - 61 -

68 - 62 -

69 - 63 -

70 - 64 -

71 - 65 -

72 - 66 -

73 - 67 -

74 - 68 -

75 - 69 -

76 - 70 -

77 - 71 -

78 - 72 -

79 - 73 -

80 - 74 -

81 - 75 -

82 - 76 -

83 - 77 -

84 - 78 -

85 - 79 -

86 - 80 -

87 - 81 -

88 - 82 -

89 - 83 -

90 - 84 -

91 - 85 -

92 - 86 -

93 - 87 -

94 - 88 -

95 - 89 -

96 - 90 -

97 - 91 -

98 - 92 -

99 - 93 -

100 - 94 -

101 - 95 -

102 - 96 -

103 - 97 -

104 - 98 -

105 - 99 -

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147 2 医療事故情報収集等事業 第 43 回報告書 2015年 7 月 9 月 個別のテーマの検討状況 事例4のイメージ 本来外すべき部位 患者側 点滴側 閉鎖式回路となる 静脈用カテーテルアダプタ セイフAプラグ 静脈用カテーテルアダプタに 接続して 輸液やワンショット 等に用いるコネクタ セイフCカニューラ 誤って外した部位 患者側 点滴側 Ⅲ 座位による中心静脈カテーテルの処置に関連した事例 1 2-1 2-2 2-3 3-1 3-2 3-3 大気に開放

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

(個別のテーマ)医療機関と薬局の連携に関連した医療事故

(個別のテーマ)医療機関と薬局の連携に関連した医療事故 - 140 - - 141 - - 142 - - 143 - - 144 - - 145 - - 146 - - 147 - - 148 - - 149 - - 150 - - 151 - - 152 - - 153 - - 154 - - 155 - - 156 - - 157 - - 158 - - 159 - - 160 - 2 個別のテーマの検討状況 医療事故情報収集等事業 第 35 回報告書

More information

C O N T E N T S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 2009 Annual Report

C O N T E N T S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 2009 Annual Report C O N T E N T S 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 2009 Annual Report 1 1 2009 Annual Report 1. 2. 2 2 2009 Annual Report 3 3 2009 Annual Report 3. 1980 1991 1992 1993 1994

More information

18年度石見美術館年報最終.indd

18年度石見美術館年報最終.indd A Annual Report Annual Report B 1 Annual Report Annual Report 2 3 Annual Report Annual Report 4 Annual Report 5 Annual Report 6 7 Annual Report Annual Report 8 9 Annual Report Annual Report 10 11 Annual

More information

出力用(最後に捨てる).indd

出力用(最後に捨てる).indd - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - - 21 - - 22 - - 23 - - 24 - - 25 - - 26 - - 27 - - 28 - - 29 - - 30 -

More information

medical product information 74

medical product information 74 73 medical product information medical product information 74 75 medical product information 76 medical product information 77 medical product information 78 medical product information 79 medical product

More information

untitled

untitled 1 Report 3 4 8 10 14 16 Topics 18 18 19 19 20 20 21 21 22 23 Information 25 25 2013.9 No.80 1 2 2013.9 No.80 Report 2013.9 No.80 3 4 2013.9 No.80 2013.9 No.80 5 6 2013.9 No.80 2013.9 No.80 7 8 2013.9 No.80

More information

untitled

untitled Report 1 2 2 3 5 7 10 12 14 Topics 16 17 18 19 20 21 Information 25 25 Report 2015.9 No.86 1 2 2015.9 No.86 2015.9 No.86 3 4 2015.9 No.86 2015.9 No.86 5 6 2015.9 No.86 2015.9 No.86 7 8 2015.9 No.86 2015.9

More information

3号表し

3号表し Jichi Medical School Annual Report of Nursing 13 13 a 15 16 18 18 19 20 21 25 25 27 29 31 34 36 37 39 45 45 46 46 47 49 50 50 51 200416 55 55 56 2002 740 880 16201997 12 21 3 15 1516 1 10 3 513 1235000

More information

(個別のテーマ)血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故

(個別のテーマ)血液浄化療法(血液透析、血液透析濾過、血漿交換等)の医療機器に関連した医療事故 - 104 - - 105 - - 106 - - 107 - - 108 - - 109 - - 110 - - 111 - - 112 - - 113 - - 114 - - 115 - - 116 - - 117 - - 118 - - 119 - - 120 - - 121 - - 122 - 2 医療事故情報収集等事業 第 34 回報告書 平成 25 年4月 6 月 個別のテーマの検討状況

More information

Q-...g.L..465

Q-...g.L..465 20 8 H e a r t F u l l I n f o r m a t i o n No.465 2 Heart Full Information 3 3 27 6 0 22 3 Heart Full Information 29 42 79 50 29 20 30 5 9 5 5 22 96 86 22 4 Heart Full Information 53 24 5 Heart Full

More information

2007.3„”76“ƒ

2007.3„”76“ƒ 76 19 27 19 27 76 76 19 27 19 27 76 76 19 27 19 27 76 76 19 27 19 27 76 1,27, 2, 88, 8,658 27, 2,5 11,271,158 1,712,876 21,984,34 1,, 6, 7, 2, 1,78, 1,712,876 21,492,876 27, 4, 18, 11,342 27, 2,5 491,158

More information

1631 70

1631 70 70 1631 1631 70 70 1631 1631 70 70 1631 1631 70 70 1631 1631 70 70 1631 1631 70 70 1631 9,873,500 9,200,000 673,500 2,099,640 2,116,000 16,360 45,370 200,000 154,630 1,000,000 1,000,000 0 648,851 730,000

More information

72 1731 1731 72 72 1731 1731 72 72 1731 1731 72 72 1731 1731 72 72 1731 1731 72 12,47,395 4, 735,5 1,744 4,5 97, 12,962,139 6,591,987 19,554,126 9,2, 4, 7, 2, 9,96, 6,591,987 16,551,987 2,847,395 35,5

More information

6/9-98-資生堂-前半AR-6.5pm

6/9-98-資生堂-前半AR-6.5pm 1998 1998 3 1998 1997 1996 620,910 39,278 16,868 588,572 42,898 19,152 560,821 37,012 17,507 1998 4,776,231 302,139 129,754 457,333 99,310 64,267 436,705 94,610 57,257 404,181 101,675 54,965 3,517,946

More information

- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - - 9 - - 10 - - 11 - - 12 - - 13 - - 14 - - 15 - - 16 - - 17 - - 18 - - 19 - - 20 - - 21 - - 22 - - 23 - - 24 - - 25 - - 26 - - 27 - - 28 - - 29 - - 30 -

More information

???? (Page 1)

???? (Page 1) ⅰ) ⅱ) ⅲ) 6000000 5000000 4000000 3000000 2000000 1000000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 - 1000000 900000 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 2000 2001

More information

名称未設定-2

名称未設定-2 1 2 3 4 6 11 13 15 16 17 20 24 26 27 28 30 31 32 33 CONTENTS KENSHIN ANNUAL REPORT 2008 KENSHIN KENSHIN KENSHIN KENSHIN ANNUAL REPORT 2008 KENSHIN 19 KENSHIN ANNUAL REPORT 2008 KENSHIN ANNUAL REPORT 2008

More information

Microsoft Word - MedicalMonthlyREPORT2011年10月

Microsoft Word - MedicalMonthlyREPORT2011年10月 1/11 Medical Monthly REPORT 2011 10 株 式 会 社 夢 みらい [2011/10/13 ] [2011/10/13 ] [2011/10/13 ] [2011/10/12 ] [2011/10/12 ] [2011/10/10 ] [2011/10/10 ] 2/11 3/11 [2011/10/7 ] [2011/10/7 ] [2011/10/7 ] [2011/10/6

More information

(6) (111) (148) (129) (169) CAPCOM ANNUAL REPORT

(6) (111) (148) (129) (169) CAPCOM ANNUAL REPORT 62 63 65 69 71 72 73 74 91 61 CAPCOM ANNUAL REPORT 213 22 26 276 143 92 13 113 73 122 (6) (111) (148) (129) (169) 23 24 25 27 28 29 21 211 212 213 CAPCOM ANNUAL REPORT 213 62 63 CAPCOM ANNUAL REPORT 213

More information

KDDI Annual Report 2002

KDDI Annual Report 2002 pg.22 KDDI CORPORATION Annual Report $ 515 3,610 (194) 734 247 275 5,187 21,239 3,607 975 483 1,081 141 27,526 (12,882) 14,644 489 298 1,833 460 378 842 (90) 4,210 $24,041 68,596 481,064 (25,793) 97,797

More information

2010年愛知教育大学年次報告書

2010年愛知教育大学年次報告書 Annual Report Aichi University of Education 875 (3)1764 (5)2357 (8)4121 4.71 (2)1332 (4)1602 (6)2934 3.35 462 (2)578 (2)1040 439 (2)548 (2)987 643 1239 (1)1443 (1)2682 4.17 950 (1)1024 (1)1974

More information

2014度事業報告書p000_018.indd

2014度事業報告書p000_018.indd 2014 Junior Chamber International Japan Annual Report 2014 Junior Chamber International Japan 2014 Junior Chamber International Japan Annual Report 2014 Junior Chamber International Japan Annual Report

More information

CD納品用.indd

CD納品用.indd 1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 3. 3.1 3.2 3.3 4. 4.1 4.2 6. Journal of the Institute of Nuclear Safety System Journal of the Institute of Nuclear Safety System Journal of the Institute of Nuclear Safety System

More information

表紙

表紙 winter vol.60 03 02 05 no.3 04 06 #11 07 08 09 7 NO.3 10 11 FFAC PROJECT REPORT 13 12 FFAC information http://www.ffac.or.jp/ Tel:092-263-6265 / Fax:092-263-6259 / E-mail:pro-c@ffac.or.jp museums&theaters

More information

c3 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006

c3 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006 c3 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006 c4 2 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006 3 4 FAST RETAILING ANNUAL REPORT 2006 FAST RETAILING ANNUAL

More information

1 USNET No.13

1 USNET No.13 1 USNET No.13 USNET No.132 3 USNET No.13 USNET No.13 4 5 USNET No.13 USNET No.13 6 7 USNET No.13 New Products Stylish Design More Safety High Quality Global Standard 9 USNET No.13 Trend USNET No.13 10

More information

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 s s s s 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1 Small Business Information Shiga No.534 1 2 3 4 6 7 8 9 10 12 13 14 16 17 18 19 20 2 8/30 8/31 9/4 3 4 5 6 7 URL http://www.ps.web-sanin.jp/~sbmc/index.htm

More information

010_9553901302406.indd

010_9553901302406.indd 2011 WDB REPORT CONTENTS 1 WDB Holdings co.,ltd. Annual Report 2011 2 WDB Holdings co.,ltd. Annual Report 2011 3 WDB Holdings co.,ltd. Annual Report 2011 4 WDB Holdings co.,ltd. Annual Report 2011 5 WDB

More information