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いっけいつちかね
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1 症例報告子宮筋腫からのエリスロポエチン産生によると思われた赤血球増多症の 1 例朝野晃 1) 島崇 1) 斉藤彩 1) 澁谷剛志 1,4) 吉田美帆 1) 早坂篤 1) 鈴木博義 2) 横山寿行 3) 明城光三 1) 和田裕一 1) 1) 国立病院機構仙台医療センター産婦人科 2) 国立病院機構仙台医療センター臨床検査科 3) 国立病院機構仙台医療センター血液内科 4) 自衛隊仙台病院産婦人科抄録症例は 52 歳主訴は子宮筋腫多血症既往歴は 26 歳時漿膜下筋腫核出術を施行 42 歳時子宮筋腫過多月経のため子宮動脈塞栓術を施行 2008 年に子宮は手拳大であったが 2011 年 4 月には子宮は小児頭大に増大しヘモグロビン (Hb) が 17.6g/dl と赤血球増多症が進行していた 2012 年 1 月には Hb が 18.5g/dl と更に増加したまた術前の血中エリスロポエチン (EPO) 値は 35.0mU/ml と高値を示したその後も子宮の増大を認めたため 2012 年 7 月に腹式子宮全摘術両側付属器切除術を施行し 1,930g の平滑筋腫であった術後 5 日目の EPO 値は正常化し Hb は 15.0g/dl と低下し術後経過は良好であったキーワード : 子宮筋腫赤血球増多症エリスロポエチン (2012 年 12 月 4 日受領 2 月 6 日採用 ) 1 緒言異所性のエリスロポエチン産生による赤血球増多症は比較的稀であり腎癌肝癌小脳血管芽細胞腫子宮筋腫などが知られている 1) また近年血中エリスロポエチン (EPO) が臨床検査で測定できるようになり血中 EPO 上昇を示す子宮筋腫に赤血球増多症を合併した症例が報告されている 2-16) 今回我々は筋腫の経過観察中に赤血球増多症が進行し血中 EPO が高値であった症例を経験したので報告する 2 症例年齢 :52 歳女性主訴 : 子宮筋腫多血症家族歴 : 特記事項なし既往歴 :26 歳時漿膜下筋腫核出術 (500g) を施行 42 歳時子宮筋腫過多月経のため子宮動脈塞栓術を施行月経歴 : 初経 11 歳閉経 50 歳妊娠歴 :0 経妊 0 経産喫煙歴 : なし 47

2 エリスロポイエチン産生子宮筋腫現病歴子宮動脈塞栓術以降過多月経貧血もなく 6 ヶ月毎に当科で経過観察されていた 2008 年 (48 歳 ) 時には子宮は手拳大であったが 2011 年 4 月に子宮は小児頭大に増大してきておりヘモグロビン (Hb) が 17.6g/dl と赤血球増多症が進行していた子宮の増大を認めており手術を勧められていたが自覚症状に乏しいため経過観察を希望していた MRI では骨盤腔を占拠する子宮筋腫を認めた ( 図 1) 2012 年 1 月には Hb が 18.5g/dl と更に増加し筋腫の増大も認めたため子宮全摘術予定した術前表 1 症例の子宮の大きさの変化と赤血球数 (RBC) ヘモグロビン (Hb) ヘマトクリット (Ht) 値の推移と血中エリスロポエチン (EPO) の術前術後の変化図 2 摘出子宮 ( 上 ) および割面像 ( 下 ) 長径 18 cmの筋腫核を認める図 1 子宮筋腫の MRI 像 (T2 強調画像矢状断 ) 検査では赤血球増多を認めた他血液凝固能生化学検査値に異常を認めなかった表 1 に Hb, ヘマトクリット値赤血球数の推移を示した術前の血中エリスロポエチン (EPO) 値は 35.0mU/ml ( 正常値 8-36mU/ml) と高値を示した 2012 年 7 月に腹式子宮全摘術 + 両側付属器切除術を施行し子宮の周囲図 3 摘出子宮の組織像 (HE 染色 ) 48

3 に癒着を認めたが肉眼的には子宮筋腫であり子宮重量は 1,930g( 図 2) 手術時出血量は 230g 手術時間は 1 時間 56 分であった病理診断も子宮平滑筋腫であり ( 図 3) 付属器に異常を認めなかった術後 5 日目の EPO 値は 6.7mU/ml と低下し Hb も 15.0g/dl と低下した術後の経過は良好であり術後 7 日目に退院し術後 1 カ月の Hb は 14.3g/dl であった 3 考察子宮筋腫に赤血球増多症を伴う症例は 1991 年の北原ら 2) の報告時には世界で 30 例以上本邦で 10 例の報告がなされていた赤血球増多症に血中 EPO 高値を示すことは以前より知られており EPO 産生腫瘍の診断基準 1) は 1 腫瘍と赤血球増多症の合併 2 腫瘍摘出により赤血球増多の消失 3 血中または尿中 EPO 活性の増加あるいは腫瘍摘出による低下正常化 4 腫瘍抽出液あるいは嚢胞液中の EPO 活性の証明 5ほかに赤血球増多や EPO 活性増加の原因のないこととされているまた Suzuki ら 7) は赤血球増多症を認めた子宮筋腫組織が EPO を産生することを EPO mrna を測定し直接的に証明している抗 EPO モノクローナル抗体を用いた免疫染色では平滑筋腫細胞質が染色され免疫組織学的にも平滑筋腫細胞が EPO を分泌していることが認められている 9) 表 2 に近年の血中エリスロポエチン増加を伴表 2 血中エリスロポエチン (EPO) 増加を伴った赤血球増多症の報告例 (EPO 正常値の記載のある症例のみ年 ) った赤血球増多症の最近の例をまとめた全例術後に EPO 値は低下していた年齢は 55 歳以上の閉経後症例が半数を占めていた Hb 値は 18.1g/dl から 25.0g/dl まであり 70% 以上の症例で術前に血栓症の予防のために瀉血を施行していた本症例では術前の凝固検査で異常を認めないため瀉血は行わず手術を施行したが術後の経過は良好であった術後に血栓症を認めた赤血球増多症例はなかったが北原ら 2) は術前に赤血球増多症に伴う脳梗塞を合併した巨大筋腫の例を報告しており喫煙者でもあり血液粘稠度の増加が脳梗塞の誘因となったと考えられているまた Unosawa ら 14) は BMI 41.9 の高度肥満の赤血球増多症を伴う子宮筋腫症例で肺梗塞を生じた症例を報告している赤血球増多症を伴う子宮筋腫では特に術前の血栓症の精査が必要である本症例では血栓症の発症に対し留 49

4 エリスロポイエチン産生子宮筋腫意し術前の D ダイマーを測定したが 0.5μg/ml と正常値であり術後は早期離床とヘパリンの皮下注射を施行し血栓症の発生は認めなかったまた赤血球増多症を伴う子宮筋腫症例では子宮筋腫が 1Kg を超える症例が 80% 以上であったが血中 EPO 値との相関は認めなかった子宮筋腫の治療に関しては従来の筋腫の治療と変わりはなく妊孕性温存が可能な年齢では筋腫核出術が施行され 4 例中 3 例が 1.8Kg を超える筋腫であったその他の症例では子宮全摘術が行われ術後の経過は良好であり術後に赤血球増多症は消失しその後の予後も良好であった 4 結語子宮筋腫に赤血球増多症を伴う症例の場合 EPO 高値の場合があり赤血球増多症は血栓塞栓症のリスク因子となりうるため術前術後の血栓塞栓症の予防に十分留意する必要があると思われた 5 文献 1) 鈴木光明高見澤聡榎本明美 ( 自治医大 ). 内分泌症候群 ( 第 2 版 ) その他の内分泌疾患を含めて腫瘍とホルモン異所性ホルモン産生腫瘍異所性エリスロポエチン産生腫瘍. 日本臨床別冊内分泌症候群 III 2006; ) 北原賢二茂木弘道滝口道生他. 赤血球増加症と脳梗塞を合併した巨大子宮筋腫の 1 例. 産婦人科の実際 1991;40 : ) Clark CL, Wilson TO, Witzig TE. Giant uterine fibromyoma producing secondary polycythemia. Obstet Gynecol. 1994;84(4 Pt 2) : ) 山崎浩史新甲靖加藤浩二. 子宮筋腫よりのエリスロポエチン産生が疑われた赤血球増多症の 1 例. 日本産科婦人科学会中国四国合同地方部会雑誌 1998;47: ) 渡辺知緒小林陽一中村真他. 多血症を合併した巨大子宮筋腫の 1 例. 本産科婦人科学会関東連合地方部会会報 1988;35:224 6) Yoshida M, Koshiyama M, Fujii H, et al. Erythrocytosis and a fibroid. Lancet. 1999; 354:216 7) Suzuki M, Takamizawa S, Nomaguchi K, et al. Erythropoiechin synthesis by tumor tissues in a patient with uterine myoma and erythrocytosis. Br J Haematol 201;113: ) 瓦家裕美山本昌彦赤堀周一郎他. 多血症を伴った巨大子宮筋腫の一例. 日本産科婦人科学会雑誌 2002; 54:408 9) Yokoyama Y, Shinohara A, Hirokawa M, et al. Erythrocytosis due to an erythropoietin- producing large uterine leiomyoma. Gynecol Obstet Invest 2003;56: ) Patel PB, Radin R. Myomatous erythrocytosis syndrome: a case report. Acta Radiol. 2006;47: ) Maslovsky I, Gemer O, Gefel D, et al. Polycythemia as a result of ectopic erythropoietin production in benign cystic leiomyoma of uterus. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85: ) 和田潤郎橋本哲司小田得三. 多血症を合併し手術により速やかに改善した子宮筋腫の一症例. 日本産科婦人科学会東北連合地方部会誌 2006;54:74 13) 永田智子佐藤美紀子吉田浩他. 子宮筋腫赤血球増多症候群を呈した巨大子宮筋腫の 1 例. 日本産科婦人科学会関東連合地方部会会報 2006;43:294 14) Unosawa S, Hata M, Sezai A, et al. Pulmonary embolism with myomatous erythrocytosis syndrome and extreme obesity. Thorac Cardiovasc Surg. 2009;57: ) 井上佳子中村美紀榮達智他. 日常診療で遭遇する血液疾患 (70) 子宮筋腫に付随した赤血球増加症.Medical Postgraduates 2010;48: ) 森田剛文永井孝佐藤静香他. 多血症を合 50

5 併した巨大子宮筋腫の一例. 日本婦人科腫瘍学会雑誌 2010;28:346 51

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Microsoft PowerPoint - komatsu 2 Surgical Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas 子宮摘出術に代わる子宮筋腫の外科的選択肢 ACOG PRACTICE BULLETIN 2000 M6 31 番小松未生子宮筋腫女性の骨盤内腫瘍で最も頻度が高い大部分は無症状治療は子宮摘出術が一般的挙児希望子宮温存希望の女性も多い治療法の選択肢は増えているが