第 2 号様式 ( 第 4 条関係 ) 事業画書 事業の名称事業の目的 事業の 実施画 日時 場所 参加予 定人数 スタッフ 出演者数 予定観客数 事業の 内 容 周知の 方 法 その他 参考事項 共催者 : 後援者 : 協賛者 : 助成団体 : 注 1 事業の名称 欄には 交付申請書に記入した事業

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1 別記 第 1 号様式 ( 第 4 条関係 ) 整理番号 - 平成 地域文化活動支援事業助成金交付申請書 年月日 公益財団法人山口きらめき財団理事長様 郵便番号 住 所 団 体 名 代表者氏名 T E L F A X 地域文化活動に関する事業を実施したいので 地域文化活動支援事業助成金交付要綱第 4 条の規定 により 下記のとおり助成金の交付を申請します 記 事業の名称 添 付 書 類 1 事業画書 ( 第 2 号様式 ) 2 事業収支予算書 ( 第 3 号様式 ) 3 団体概要書 ( 第 4 号様式 ) 又は個人概要書 ( 第 5 号様式 ) 4 参考資料 事業内容のわかる資料 過去の事業のパンフレット等 その他 ( ) 過去 5 年間の助 年 度 成金の交付状況 助成金額 ( 千円 ) 事 務 住所 担当者連絡先 氏名 TEL ( ) - FAX ( ) - 注 1 事業の名称 欄には 公演 展など 助成を受けようとする事業の名称を記入す ること 2 過去 5 年間の助成金の交付状況 欄は 公益財団法人山口きらめき財団又は旧山口県文化 振興財団の助成を受けたことがある場合に その金額を記入すること

2 第 2 号様式 ( 第 4 条関係 ) 事業画書 事業の名称事業の目的 事業の 実施画 日時 場所 参加予 定人数 スタッフ 出演者数 予定観客数 事業の 内 容 周知の 方 法 その他 参考事項 共催者 : 後援者 : 協賛者 : 助成団体 : 注 1 事業の名称 欄には 交付申請書に記入した事業の名称を記入すること 2 事業の目的 欄には 事業を行う目的 意義及び効果を記入すること

3 3 事業の内容 欄には 当該事業の特色を記入すること また 次に掲げる事項を記入すること (1) 公演の場合は 演目 曲目 幕構成 主な出演者 スタッフ等 (2) 展示の場合は 展示作品の種類 点数 主な作品名等 (3) その他の事業の場合は 具体的な事業内容 4 申請事業と同種の事業を過去に行っている場合は 過去の事業と比較して 今回どのようにその内容を工夫し 又は充実したかについて 事業の内容 欄に記入すること 5 周知の方法 欄には テレビ 新聞 会報 プレイガイド等主要な広報手段を記入すること 6 その他参考事項 欄には 共催者 後援者 協賛者又は助成団体( 予定を含む ) の名称及びその役割を記入すること

4 第 3 号様式 ( 第 4 条関係 ) 1 収入 事業収支予算書 項目予算額 ( 千円 ) 内訳 ( 円 ) 入場料等収入 (A) 入場料収入 プログラム売上等 収入 補助金 助成金 そ 寄附金 協賛金 の 広告料 他 収 その他 入 自己負担金 (B) 交付を受けようとする助成金の額 (E) E={ 助成対象経費 (C)-(A)} 1/2 以内 * 但し (E) は自己負担金 (B) の範囲内千円注 1 収入の総額と支出の総額を一致させること 2 内訳 欄には 入場券の種類( 大人券 子供券等 ) 別の単価 入場見込者数 補助金等の交付元団体別の額その他の積算根拠を具体的に記入すること 3 補助金 助成金 欄の金額は 公益財団法人山口きらめき財団から交付を受けようとする助成金の額を除いた額を記入すること

5 2 支出 項目予算額 ( 千円 ) 内訳 ( 円 ) 出演費 作品借上費 助 音楽費 文芸費 成 設営費 舞台費 対 使用料 賃借料 象 謝金 旅費 通信費 経 費 (C) 材料費 消耗品費 資料費宣伝費 印刷費 記録費 委託費等 小 助成対象外経費 (D) 小 合 (C)+(D) 注 1 内訳 欄には 個々の使途別の単価 員数 回数等の積算根拠を詳細に記入すること 2 積算根拠となる契約書や見積書等の写しを添付すること

6 第 4 号様式 ( 第 4 条関係 ) 団体概要書 ふりがなふりがな ( 年月日現在 ) 団体名 代表者の職 氏名 所在地 TEL( ) - FAX( ) - 設立年月日明 大 会員数 昭 平 年 月 日 設立目的 組織体制 活動の概要主催事業参加事業 直前 3 年間の主な活動実績 活動画 注 1 この様式は 申請者が団体 ( 法人以外の団体を含む ) である場合にのみ作成すること 2 団体の定款 寄附行為又は規約の写しを添付すること 3 組織体制 欄には 組織図 人数及び主な役職員の職氏名を記入すること ただし 既存の資料がある場合は その資料の添付をもって代えることができる

7 第 5 号様式 ( 第 4 条関係 ) ふりがな 個人概要書 ( 年月日現在 ) 主たる職業 氏 名 住 所 TEL( ) - FAX( ) - 生年月日明 大 昭 平 年 月 日 主な学歴 年 支 援 年 年 協 年 力 主な職歴 年組織 の 概 要 直前 3 年間の主な活動実績 注 1 この様式は 申請者が個人である場合にのみ作成すること 2 支援 協力組織の概要 欄には 共同して事業に取り組み 又は事業の実施を支援するメンバー 組織等について記入すること

8 第 6 号様式 ( 第 7 条関係 ) 整理番号 - 平成 地域文化活動支援事業画変更承認申請書 年月日 公益財団法人山口きらめき財団理事長様 郵便番号 住 所 団 体 名 代表者氏名 T E L F A X 平成年月日付け第号により助成金の交付決定の通知があった地域文化活動に関する事業を変更したいので 地域文化活動支援事業助成金交付要綱第 7 条の規定により 下記のとおり申請します 記 事業の名称 \o\ad( 事業画の, ) の 変更の理由 添 付 書 類 1 事業変更画書 ( 第 7 号様式 ) 2 事業変更収支予算書 ( 第 8 号様式 ) 3 参考資料 ( ) 事務担当者連絡先 住所 氏名 TEL ( ) - FAX ( )

9 第 7 号様式 ( 第 7 条関係 ) 事業変更画書 事業名 変更後の事業画 当初の事業画 注 1 当初の事業画と事業変更後の事業画を対比して記入すること 2 変更後の事業画の参考資料等がある場合は 添付すること

10 第 8 号様式 ( 第 7 条関係 ) 事業変更収支予算書 1 収入 項目変更予算額 当初予算額 内 訳 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 円 ) 入場料収入 プログラム売上等 収入 補助金 助成金 公益財団法人山口きらめき財団助成金 円 寄附金 協賛金 広告料 その他 自己負担金 注公益財団法人山口きらめき財団の助成金額については 収入見込額 ( 助成金交付決定額 ) を記 入すること

11 2 支出 項目変更予算額 当初予算額 内 訳 ( 千円 ) ( 千円 ) ( 円 ) 出演費 作品借上費 音楽費 文芸費 設営費 舞台費 使用料 賃借料 謝金 旅費 通信費 材料費 消耗品費 資料費 宣伝費 印刷費 記録費 委託費等 小 助成対象外経費 合

12 第 9 号様式 ( 第 8 条関係 ) 整理番号 - 平成 地域文化活動支援事業中止 ( 廃止 ) 届出書 年月日 公益財団法人山口きらめき財団理事長様 郵便番号 住 所 団 体 名 代表者氏名 T E L F A X 平成年月日付け第号により助成金の交付決定の通知があった地域文化活動に関する事業を中止 ( 廃止 ) したいので 地域文化活動支援事業助成金交付要綱第 8 条の規定により 下記のとおり届け出ます 記 事業の名称 事業の中止 ( 廃止 ) の 理由 事業の中止 ( 廃止 ) 後 の措置

13 第 10 号様式 ( 第 9 条関係 ) 整理番号 - 平成 地域文化活動支援事業実績報告書 年月日 公益財団法人山口きらめき財団理事長様 郵便番号 住 所 団 体 名 代表者氏名 T E L F A X 平成年月日付け第号により助成金の交付決定の通知があった地域文化活動に関する事業を完了したので 地域文化活動支援事業助成金交付要綱第 9 条の規定により 下記のとおり報告します 記 事業の名称 助 成 金 の 交付決定額 添 付 書 類 1 事業報告書 ( 第 11 号様式 ) 2 事業収支精算書 ( 第 12 号様式 ) 3 参考資料 事業の実施状況のわかる写真 新聞記事等 パンフレットその他の印刷物等 その他 ( ) 事 務 住所 担当者連絡先 氏名 TEL ( ) - FAX ( )

14 第 11 号様式 ( 第 9 条関係 ) 事業報告書 事業の 実施状況 日時 場所 参加人数スタッフ 出演者数 観客数 事業の 内 容 事業の 成 果

15 第 12 号様式 ( 第 9 条関係 ) 1 収入 事業収支精算書 ( 単位円 ) 項目精算額予算額内訳 入場料収入 プログラム売上等 収入 補助金 助成金 公益財団法人山口きらめき財団助成金 円 寄附金 協賛金 広告料 その他 自己負担金 注 1 収入の総額と支出の総額を一致させること 2 内訳 欄には 補助金等の交付元団体別の額 入場券の種類( 大人券 子供券等 ) 別の単価及び枚数その他の積算根拠を具体的に記入すること 3 公益財団法人山口きらめき財団の助成金額については 収入見込額 ( 助成金の交付決定額 ) を記入すること

16 2 支出 ( 単位円 ) 項目精算額予算額内訳 出演費 作品借 上費 助 音楽費 文芸費 成 設営費 舞台費 対 使用料 賃借料 象 謝金 旅費 通 信費 経 材料費 消耗品 費 資料費 費 宣伝費 印刷費 記録費 委託費等 小 助成対象外経費 小 合 注 1 領収書その他の支出を証明する書類の写し及び収支の明細を記録した帳簿の写しを添付する こと 2 消費税額は それぞれの経費に含めて記入すること

17 第 13 号様式 ( 第 10 条関係 ) 整理番号 - 平成 地域文化活動支援事業助成金 精算払 概算払 請求書 年月日 公益財団法人山口きらめき財団理事長様 郵便番号 住 所 団 体 名 代表者氏名 T E L F A X 確定平成年月日付け第号により助成金のの通知があった地域文交付決定化活動に関する事業について 下記のとおり助成金を交付されるよう 地域文化活動支援事業助成金 交付要綱第 10 条 第 2 項の規定により請求します 第 4 項 記 1 助成金請求額 金 円 交付決定額 金 円 既交付額 金 円 今回請求額 金 円 差引残額 金 円 2 振込み先金融機関名 銀行 支店 種 別 普通 当座 口座番号 ( フリガナ ) 預金名義人 注代表者と預金名義人が異なる場合は 委任状を添付すること

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