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87 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) 群馬県霊柩自動車協会長様 災害時協力要請書 富岡市長 年月日 印 災害時における遺体搬送の支援協力に関する協定書第 3 条の規定に基づき 次のとおり協力を要請します 要請担当者氏名 電話番号 電話 ファクシミリ等による要請の日時 職名部課氏名電話番号年月日 ( ) 時分頃 要請理由 要請内容 履行場所 履行期間年月日 ~ 年月日 備考

88 様式第 2 号 ( 第 5 条関係 ) 災害時要請業務実施報告書 年月日 富岡市長様群馬県霊柩自動車協会会長印災害時における遺体搬送の支援協力に関する協定書第 5 条の規定に基づき 次のとおり要請業務を実施しましたので報告します 要請担当者 職名部課 氏名 電話番号 電話 ファクシミリ等による要請の日時 氏名 電話番号 年月日 ( ) 時分頃 実施業務内容 使用物資 数量 遺体輸送した車両台数 霊柩自動車 その他の車両 その他の役務等 台台 実施業務の従事者数 履行場所 履行期間年月日 ~ 年月日 搬送回数 遺体数 走行距離 搬送回数 回 遺体数 体 走行距離 km その他 備考 添付書類実績報告書 (1 遺体輸送毎の運賃計算書等 )

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