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たつやごちょう
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1 講義 2 相談業務の留意点 ~ 不妊専門相談の経験から ~ 医療法人蔵本ウイメンズクリニック看護師長村上貴美子 ( 歳 ) 女性平均初婚年齢と出産年齢の上昇当院初診患者の平均年齢 1995 年 32.6 歳 2011 年 35.3 歳 2015 年 35.7 歳平均初産年齢平均初婚年齢 ( 年 ) ( 厚生労働省資料より作成 ) 不妊症通常の夫婦生活を営んで 1 年経過しても妊娠しない状態 (WHO およびアメリカ生殖医学会も 1 年 ) 2002 年 2005 年 2010 年 8 組に 1 組 7.5 組に 1 組 6 組に 1 組 12.7% 13.4% 16.4% 国立社会保障人口問題研究所

2 わが国の ART 児の割合出生数 ( 人 ) 体外受精児数 ( 人 ) 体外受精児の割合 1995 年 1,187,064 5, / 人 (0.5%) 2000 年 1,190,547 12, / 人 (1.0%) 2005 年 1,062,530 19, / 人 (1.8%) 2010 年 1,071,304 28, / 人 (2.7%) 2011 年 1,050,698 32, / 人 (3.1%) 2012 年 1,037,231 37, / 人 (3.7%) 2013 年 1,029,816 42, / 人 (4.1%) ( 日本産科婦人科学会データーブック 2013) 体外受精によりわが国で約 38 万人出生世界で 600 万人以上出生不妊治療を取り巻く環境代理母出産提供精子提供卵子子宮移植社会的 PGD 着床前診断 PGS 着床前スクリーニングがん治療前配偶子凍結適応卵子凍結

3 妊娠をめぐる人々の行動が大きく変化している子どもを産む時期は遅くなり家族の規模がどんどん小さくなっているがんや生活習慣病と異なり不妊を予防する為の十分な知識や術を得てない今の日本では正確な知識がないまま妊娠する時期が遅れ結果的に親になる機会を失っている人がたくさんいる 2012 年 2 月 14 日 ( 火 ) 放送 NHK クローズアップ現代産みたいのに産めない ~ 卵子老化の衝撃 ~ ジャッキーボイバン教授 ( カーディフ大学 ) 妊娠や不妊の背景にある様々な問題を人間の心理的側面から探る研究者製薬会社と共同で 18 カ国 1 万人以上を対象に妊娠に関する意識調査 (2009 年 ) 日本は他の国に比べ不妊に関する知識が乏しい見えてきた日本の性教育の課題生殖のメカニズムをきちんと理解しないまま妊娠に関する間違った通説を信じている女性の妊娠能力は 30 代と 40 代に大きな差はない月経がある女性や精子がでている男性は妊娠できるなかなか子どもができなくても自分に治療が必要かもしれないという認識が薄く問題解決のための積極的な姿勢もあまり見受けられない日本では不妊を病気だとはとらえず何か欠陥があるかのように感じてしまう風潮がいまだに根強い不妊になりうる要因 ( 年齢喫煙肥満性病など ) に対する知識が乏しくセルフコントロールしようという意識が低い不妊についてはほとんどオープンに語られない友人や家族パートナーとですら不妊について語らない日本人の知識の低さの背景教育の問題 ( 学校で不妊について触れることがほとんどない ) 不妊をタブー視する社会

4 妊娠に関する知識の国別順位世界中不妊に関する知識は低いがなかでも日本の知識の低さが目立つ日本は ART を 40 歳以降に受けている人が 30% 他の先進国は 15~18% 順位男性女性ニュージーラン 1 デンマークド 2 ポルトガルオーストラリア 3 オーストラリア英国 4 英国ポルトガル 5 ドイツデンマーク 6 カナダカナダ 7 スペイン米国 8 米国フランス 9 フランススペイン順位男性女性 10 メキシコドイツ 11 ニュージーランドメキシコ 12 ブラジルイタリア 13 イタリアブラジル 14 インドロシア 15 ロシアインド 16 日本中国 17 中国日本 18 トルコトルコ (Jacky Boivin 2009) 妊娠出産に関する各国の取り組みアメリカ CDC( アメリカ疾病予防管理センター ) が不妊の早期発見や予防を目的としたアクションプランに取り組んでいるフランス国民が不妊について知りたいと思った際に正しい情報にアクセスできる仕組みをすでに整えている北欧少し違った視点で取り組んでいる不妊を予防するための教育を早い時期から実践 35 歳から妊孕能は低くなり 37 歳を超えると急激に低下することを教育を通じて広く国民に知らせている女性の就労環境そのものを変える取り組みをし女性がキャリアを積みながら早い時期に子どもを産めるような制度設計を行っている政府は託児所の整備や産後の母親への支援就労時間の短縮など産むことへの負担を減らすことで早い時期に子どもを産めるようにしている日本も社会全体で不妊の人たちをどう支えて行くか考え始める時期に来ている

5 不妊誘発リスクのセルフコントロール 25 歳 ~35 歳までの妊娠出産適齢期を考えたライフワークバランスの検討定期健診の必要性子宮がん検診クラミジア乳がん月経異常や激しい月経痛などがある場合は早めに婦人科受診をする生活習慣を整える体重嗜好品 ( たばこ ) 性生活の改善不妊の早期発見治療のための受診行動 1. 女性の年齢が 35 歳未満 12 カ月以上妊娠が成立しない 2. 女性の年齢が 35~40 歳 6 カ月以上妊娠が成立しない 3. 可能な限り早期の検査が必要なカップル女性側のリスク因子を有する場合 1) 年齢が 40 歳以上 2) 月経周期の異常 3) 骨盤内炎症性疾患 4) 子宮筋腫子宮腺筋症 5) 重症の子宮内膜症 6) 卵巣の手術既往 7) 抗がん剤または放射線治療の既往男性側のリスク因子を有する場合 1) 精巣の手術既往 2) 成人発症のムンプス 3) 性機能障害 4) 抗がん剤または放射線治療の既往 5) 他のパートナーとの不妊歴

6 妊娠への不安治療への不安経済的負担周囲の無理解仕事との両立の不安不妊の方の心理 Kuramoto Women's Clinic ショック否認怒り悲哀葛藤受容適応検査不妊原因の特定タイミング法人工授精体外(顕微)受精胚移植生殖医療の終結グリーフワーク選択(子どもをもたない人生養子)価値観の転換夫婦親子関係の再構築不妊体験の肯定的意味づけ社会的役割の獲得アイデンティティの再統合不妊の心理プロセス ( 赤城 )

7 だった子ども妊娠するはず不妊に対する情動的反応 (Craig) 不安の程度危機 6 ヶ月 1 年 2~3 年 4~5 年 10 年年驚き否定恐れ怒り順応フラストレーション解消憤慨制御憂鬱罪悪感自尊心の喪失恐れと疑いの再来洗礼友人の流産新しい治療法 ART への適応コントロール不妊という事実は消し去れない Kuramoto Women's Clinic 不妊の喪失体験コントロール感覚の喪失プライバシーの喪失心理的精神的健康の喪失自尊心人間関係費用喪失自信 10% 重症うつ 30% 軽度うつ Lok IH,2002 Kuramoto Women's Clinic

8 男性にとっての不妊産ませる性としての男性性の喪失性能力とすり替えられて男性性の欠如と思い込む自己像を脅かすわが国の出生数と合計特殊出生率の年次グラフ ( 厚生労働省ホームページより引用 ) 厚生労働省 Kuramoto Women's Clinic

9 60 歳未満の人が罹患する機能障害不妊は 5 番目 (WHO) 不妊は 60 歳未満の人が罹患する機能障害のうち 5 番目の障害であると WHO によって定義され不妊は大きな負担をもたらす疾病でありその実態の解明が必要 Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity. 健康とは病気ではないとか弱っていないということではなく肉体的にも精神的にもそして社会的にもすべてが満たされた状態にあること DISEASE or IMPAIRMENT DISABILITY HANDICAP DISORDER ( 機能形態障害 ) ( 能力障害 ) ( 社会的不利 ) ( 疾患変調 ) WHO 国際障害分類 (1980) の障害構造モデル不妊相談で心掛けていること不妊や不育の治療は単なる疾患の治療にとどまらずそのカップルが自分達らしい人生をおくるための努力をしていることと同一線上にある 1. 心に寄り添う 2. 夫婦の生き方や価値観を尊重する 3. その人らしい選択を応援する視点を持つ丁寧な傾聴と共感想起 ( 振り返り ) の支援自己肯定感を高める支援思いの表出と気持ちの整理妊娠判定時に 1 回 1 回の治療のプロセスを納得することを積み重ねる支援十分に治療を行ったという思い

10 不妊相談で心掛けていること前提妊娠出産等に係る意思決定はあくまでも当事者が自らの意思で行うもの 1. 個人の置かれている状況が多様化する中知らなかったから選択できなかったということがないように必要な情報を提供する自分がわからないことでもどこにアクセスすれば必要な情報が得られるかを明確にする 2. 対象の状況に応じた精神的支援を行う 1と2を通して相談者が納得した自己決定ができるよう支援する不妊相談不妊に気づく治療中終結情報提供相談精神的サポート情報提供相談精神的サポート情報提供相談精神的サポート相談 ; 測定できない行為評価の難しさ相談者の目的を明らかにする相談者の話をよく聴き ( 傾聴 ) 共通認識する目的が達成されたか確認する退室時に確認する

11 相談を困難にさせる相談員の要因 (1) 不妊領域看護師経験 4.9±3.5 年 (1~15 年 ) 15 名不妊症看護経験 3 年未満の看護師知識経験不足苦手意識治療歴の長い患者は自分より豊富な知識をもち質問内容も難しいので深いかかわりをもつことに躊躇する患者のことを十分知らない状態でかかわると自分の発した何気ない言葉で傷つけてしまうのではないかという不安がある 2010 年 (murakami) Kuramoto Women s Clinic 相談を困難にさせる相談員の要因 (2) 不妊症看護経験 5 年以上の看護師患者の思いに向き合う難しさ妊娠の可能性に対するアセスメントの難しさ人的時間的制約気になっているが時間的な余裕がない余裕がないことが分かっている患者は自分にとって大切なことは語らない妊娠が難しいと分かっているだけに何と声をかけてよいかわからない本音を見せない患者にどのように声をかけてよいのかわからない悪い結果が続いても訴えが少ない患者は難治性であっても見過ごされてしまう Kuramoto Women s Clinic

12 相談対応者に求められるもの苦手意識知識経験不足患者と向き合う辛さ人的時間的制約患者との信頼関係の構築相談環境の調整患者の思いを傾聴する技術相談者として能力を磨く最新の知識も含めた EBM に基づく情報提供や相談の技術医師や心理カウンセラーとの調整する能力倫理的思考患者の求める選択肢 ( 希望 ) を明らかにする夫婦にとって最良の方向を選択決定できるよう支援を行う傾聴のポイント聴くことは 1. 余計なことを言わない最大の武器! 2. 解決しようとしない 3. 話の内容について善悪の価値評価をしない相談者として自分にとって良くない話でもそれを聴ける余裕やゆとりを持つ自分がリラックスリフレッシュする方法を見つけ息抜きしながらかかわる難しかった事例は相談する

13 支援別不妊症患者ピラミッド精神科医や臨床心理士の支援が必要な患者層看護職の支援が必要な患者層医師によるインフォームドコンセントで納得して治療にむかえる患者層 Kuramoto Women s Clinic 連携した支援ピアカンセラー NPO 法人 Fine フィンレージの会 NPO 法人不育症友の会 ( ハートビートくらぶ ) 地域の相談地方自治体 ( 市町村保健所 ) 不妊相談センター不妊や不育に悩むカップル専門医療機関不妊治療施設不育治療施設男性不妊治療施設精神科医心理カウンセラー ( 臨床心理士 ) 臨床遺伝専門医遺伝カウンセラー関係学会等日本産科婦人科学会 (ART 登録医療機関治療成績 ) 日本生殖医学会 ( 不妊症 Q&A) 厚生労働省研究班 Fuiku-Labo ( 不育治療相談治療施設 ) 医療機関の相談対応者不妊症看護認定看護師生殖医療コーディネーター IVF コーディネーター

14 不妊の段階行動や心理支援のポイント不妊に気づく段階検査から診断へ治療が始まる段階 ( タイミング療法 ) 人工授精や体外受精の段階治療が長期にわたる時治療を中断終結する時期相談者のニーズに応じた対応をする女性が不妊の問題に先に気づく必要に応じて医療機関に関する情報や検査につ情報を求めるがかえって情報にいての一般的な情報提供をする振り回される心の準備が必要なことを伝える検査には心身とも負担がかかる夫婦関係を変化させることがあるアイデンティティが揺らぐ自己コントロール感が欠如する基礎体温表に見られながらのセックスと感じる妊婦や子連れの女性に嫉妬する過去の自分に原因を求める治療のステップアップに迷う夫が妻任せ感情のジェットコースターに陥る出口の見えないトンネルにいるような気持ちになる妊娠が成立しなかったことは子どもを亡くしたのと同じこと感じる胚移植から妊娠判定までが最もストレスが高まる残されたわずかな確率に治療をやめる決心がつかないエビデンスに基づいた情報提供を行う妊娠率を提示して治療への過度の期待を防ぐ夫婦の話し合いやコミュニケーションの大切さを伝える精子所見と性的能力は関係ないことを伝える以下の点について説明するストレスは治療開始後 1~2 年がピーク性交タイミングがプレッシャーになる場合がある嫉妬は誰にでも湧き起こりうる感情である不妊であることは人間性や能力とは関係ない今の治療や病院でよいか不安を感じているときには夫婦ともに不妊治療について知識を深めてもらう必要に応じ治療を休む選択もあることを伝える夫婦の関係性を調整する悲しみに寄り添うがんばっている自分を認めることの大切さを伝える情報提供しつつ一緒に考える夫婦が真の思いに気づく支援をする自己肯定感を高める支援する不妊相談のためのマニュアル (H18) 久保春海他より改変不妊治療に関する経済的支援についての情報提供不妊に悩む方への特定治療支援事業平成 28 年度から変更 < 対象範囲 > 年収 730 万円未満 43 歳未満 1 回の助成額 7.5 万 ~15 万円 39 歳以下 ;6 回 40~42 歳 ;3 回税務署での確定申告民間企業の支援

15 仕事と不妊治療の両立パーフェクト思考をやめ協力を求めることの大切さを伝え一緒に考える企業独自の休暇の取得事由の規定例 ( ファミリーサポート休暇 ) 1 配偶者の出産 2 家族看護 3 冠婚葬祭 4 子の学校行事の参加 5 不妊治療病気休暇として取り扱う規定例 1 年に 5 日分を限度として時間単位で有給休暇の取得 ( 労働基準法 39 条 4 項 ) 在宅皮下自己注射ペン型バイアルアンプル遺伝子組み換え型フォリスチムペン, ゴナール F ペンフォリスチム, ゴナール ( バイアル ) 女性の尿由来型 HMG F, フォリルモン P,HMG テイゾーなど

16 不安症状 20 40% 不育症流産後の心理流産後早期 3 ヵ月 6 ヵ月 12 か月抑うつ状態 28% 19% 16% 9% 流産直後から不育症検査中次の子どもを妊娠中の全ての過程において TLC(Tender loving care; やさしさに包まれるような精神的ケア ) を受けることがストレスを軽減し予後を良好にすることの効果が報告されている TLC はカウンセリングや傾聴などの精神的ケアに加え適切な医療情報の提供を適切に受けることができるということを含めている反復習慣流産 ( いわゆる不育症 ) の相談対応マニュアル (H24) より流産後不育症検査中次の子どもを妊娠中行動や心理精神状態が見えにくい流産や死産をなかった事のようにふるまったり悲しみを押し殺す抑うつ症状の悪化大うつ病の発症 ( 特に流産後 6 か月目 ) 妊娠したことで精神的ストレスが増大することもある特に流産や死産の回数が多い人ほど妊娠したことへの嬉しさは抑制される妊娠中の超音波検査に対しては胎児が無事であるか心拍を確認したいという思いと怖くて見られないというアンビバレントな心理が働く支援のポイント相談してくれたことに感謝しゆっくり話を聞く流産や死産に伴う身体的精神的苦痛を認識し傾聴する本人が解決する糸口を見つけられるよう一緒に考え支援する誤った情報を認識している場合は正しい認識がもてるよう支援する精神的治療を優先しなければならない症例を見逃さない医療機関において正確な医療情報の提供やその検査結果の説明治療方針の決定妊娠継続率の予測などの説明を受けられるように支援する ( これが重要な精神的支援にもつながる ) 場合によっては医療機関との連携をとる安易におめでとうや頑張ってという声掛けは慎む人間関係を構築し ( 一緒に ) 頑張ろうという態度で接する患者のアンビバレントな思いを十分に受け止めて支援する出血や腹痛などがあり必要と考えれる場合は医療機関の受診をすすめる診断された不育症リスク因子に対応する適切な治療 ( ヘパリン療法やアスピリン療法など ) が妊娠経過中に安全に安心して受けられるよう支援する

17 １不妊や不育に悩む方が相談しやすい環境づくり２専門的な相談対応のための医療機関との連携３より安心安全な妊娠出産のための妊娠や不妊に関する知識の普及啓発早い時期からの卵子や精子の老化に関する教育知識の普及不妊を他の健康上の問題と同等に扱える社会不妊予防若い人が産める社会育児支援卵子の寿命を考慮したライフワークバランスと健康管理妊娠しない夫婦相談員不妊スクリーニング検査不妊の原因を調べる原因に基づいた治療女性の年齢卵巣予備能も考慮治療回数一般不妊治療タイミング療法人工授精生殖補助技術ＡＲＴ体外受精顕微授精不育の検査治療公的助成金制度ありご清聴有難うございました妊心心技を尽くした生殖医療を目指して 1万人の妊娠

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学

系統看護学講座クイックリファレンス 2012年母性看護学母性看護学母性看護学目標 Ⅰ. 母性看護の対象となる人々関連する保健医療の仕組み倫理的問題人間の性と生殖のしくみについての理解を問う 1 母性看護の概念母性看護の主な概念 a 母性の概念母性の発達母性看護学 [1]( 母性看護学概論 ): 第 1 章母性とは (p.2 12) 公衆衛生 : 第 5 章 C リプロダクティヴヘルス / ライツ (p.115 130) 家族論家族関係論