CTによる冠動脈狭窄診断能は多数の報告があるが 64 列 MDCTの登場以降その診断能は向上し メタアナリシスでも高い陰性的中率が報告されている 3) また 従来の冠動脈造影で得られる情報は血管内腔の投影像のみであったが CTでは冠動脈内腔の情報ばかりでなくプラークを含めた壁の状態を画像化できる利点

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1 特集第二部 : 造影 CT 検査が必要とされる症例 4. 心臓 血管系 放射線科医の考え, 症例報告 : 田波穣 1), 山田祥岳 1), 陣崎雅弘 1), 山田稔 2), 栗林幸夫 1) 検査依頼科医の考え : 志水秀行 3) 慶應義塾大学医学部 1) 放射線科, 同 リサーチパーク 2) 同 3) 心臓血管外科 1. 造影剤の有用性について近年 非侵襲的な画像診断における技術的進歩は著しく 心大血管領域においても急激に普及した CTは高い分解能を有し 特にMDCTの高速化により長い範囲を検査しても短時間の息止めで画像を得ることが可能となった ただ 造影剤を使用しないCTでは血管内腔とほかの軟部組織を区別することができない また その一方でMDCTの再構成でより細かい構造をみるために細かいスライスを使用するとノイズが増加するという問題がある さらにこのノイズの増加に対して管電流を増加させると 被ばくの増加につながるという問題も発生してしまう このノイズに打ち勝ち 末梢血管や冠動脈といった細い血管を適切に描出するためにはコントラストの高い造影剤が必要不可欠である 特に頭尾側に長い距離を有し 時相の揃った画像を求められる大動脈疾患において造影 CTは必須であり 造影 CTがなければ診断が進まないほど重要な位置を占めている また 冠動脈 CTは低侵襲でありながら高い陰性的中率を有し こちらも臨床においてなくてはならないものとなっている ご承知のとおり 非イオン性造影剤においてもある一定の副作用が存在する ( 筆者はイオン性造影剤の使用には経験がない ) このため 過去に造影剤のアレルギー歴がある症例 喘息症例 腎機能低下症例 造影剤の使用に同意いただけない症例などでは造影剤を使用しない形でCT 検査を行う場合はあるが そのような症例では診断をするに際して非常に困ってしまうというのが実情である 造影 CTは大動脈の領域でも心臓の領域でもいまや替えの利かない検査の一つと なっている しかしながら 非侵襲的な画像診断ではすべてがわかるわけではなく 限界も存在する 特に冠動脈疾患の診断においてはCT 検査の有用性だけではなく問題点も含めて理解し 適応を決定する事が重要である 以下に大動脈 CTと冠動脈 CTに分けて概説する 1. 大動脈 CT 大動脈瘤の症例では 造影 CTを用いることにより瘤の大きさと範囲 壁在血栓を含め大動脈瘤の性状 周囲構造物や分枝との関係 閉塞性動脈硬化症の合併の有無といった情報が一回の検査で得られる また 大動脈解離においても偽腔開存型解離と血栓閉塞型解離の鑑別 ulcer-like projection(ulp) の検出において造影剤の使用が必要である この領域の造影 CTで最近求められるのは Adamkiewicz 動脈の描出である 1 2) 胸腹部動脈瘤術後に血流途絶により 5 10% の確率で対麻痺をきたし得る非常に重要な動脈であるが 非常に細く蛇行していることからその描出は今まで侵襲的な血管造影によらなければ困難であった しかし 近年のCTの進歩に伴い 胸腹部大動脈瘤の術前にAdamkiewicz 動脈の分岐部を同定可能となってきている 2. 冠動脈 CT 冠動脈の画像診断法としては 従来では選択的カテーテル挿入による冠動脈造影が形態情報に関する唯一の最終診断法であったが CTの進歩によって非侵襲的にこれに近似する形態情報が得られるようになった 冠動脈 日獨医報第 56 巻第 1 号 (2011) 10(10)

2 CTによる冠動脈狭窄診断能は多数の報告があるが 64 列 MDCTの登場以降その診断能は向上し メタアナリシスでも高い陰性的中率が報告されている 3) また 従来の冠動脈造影で得られる情報は血管内腔の投影像のみであったが CTでは冠動脈内腔の情報ばかりでなくプラークを含めた壁の状態を画像化できる利点がある 冠動脈疾患の有する可能性によって CTの適応を変更する必要がある 一般的にはFlamingham risk score に従い 胸痛を有する場合には年齢 性別 症状から 冠動脈疾患を有する可能性を低リスク群 中等度リスク群 高リスク群の三つにまず分類する 4 5) 前述のように冠動脈 CTは高い陰性的中率を有し 低リスク群および中等度リスク群の場合には 冠動脈 CTで有意狭窄が認められなければ ほぼ冠動脈疾患を否定することが可能である 6) その一方で 高リスク群の場合には冠動脈疾患を有する危険性が高く すぐに冠動脈造影を行うことが多い また 高リスク群の場合には冠動脈 CTで有意狭窄が指摘されなくても冠動脈疾患を否定することは難しいため 冠動脈 CTの有用性は限られている 6) 低リスク群の場合にはもともと冠動脈疾患の有病率が低いため 冠動脈 CTが最も有用なのは中等度リスク群の場合と考えられている 4) 今まではこの群には運動負荷心電図を施行することが推奨されていたが 運動負荷心電図には判定困難な場合や運動負荷が困難な場合が存在するため 中等度リスク群で運動負荷心電図を施行困難な場合には 冠動脈 CTが最も推奨される検査となっている 4 5) いずれの領域でもCTの高い空間分解能と高いコントラストを有する造影剤の使用が組み合わさることにより 有用な情報が数多く得られる 特に大動脈 冠動脈の領域では細かい血管やその位置関係を描出することが求められており 造影剤の使用による臨床的なメリットが大きいと考えられる 2. 造影 CTが有用であった代表症例症例 1 70 歳代女性主訴 : 背部痛現病歴 : 数週間前に背部痛の既往があり 来院した 来院時 背部痛は落ち着いている 血液生化学所見に特記すべき所見を認めない 背部痛精 査のため CT 検査が施行された 画像所見 : 単純 CT 造影後早期相 後期相が撮像された 単純 CTで 内膜の石灰化の偏位を認め 解離の可能性が示唆される ( 図 1A) 同レベルの造影早期相( 図 1B) と造影後期相 ( 図 1C) で 真腔の造影効果はあるが 偽腔の造影効果は指摘できず また 上行大動脈には解離の所見を認めない 偽腔閉塞型の大動脈解離 (Stanford B 型 ) と診断される それより頭側のレベルの単純 CT( 図 1D) で指摘は難しいが 造影早期相 ( 図 1E) と造影後期相 ( 図 1F) で 血栓化解離腔内への局所的な内腔の突出像を指摘でき いわゆるULPの所見である 造影早期相の冠状断像でも ULPが明瞭に描出されている 考察 ( なぜ この症例には造影検査が必要とされるのか ): 大動脈解離とは 大動脈壁が中膜のレベルで 2 層に剝離し 動脈走行に沿ってある長さをもち2 腔になった状態 で 大動脈壁内に血流もしくは血腫が存在する動的な病態である 7 8) 大動脈解離は 偽腔の血流状態による分類により 1 偽腔開存型 2 偽腔血栓閉塞型に分けられる 偽腔開く存型は 偽腔に血流があるもの あるいは部分的な血栓の存在があるもの と定義され 偽腔血栓閉塞型は 偽腔が血栓で閉塞しているもの と定義される 1) 偽腔閉塞型大動脈解離において 血栓化解離腔内への局所的な内膜突出像を認めることがあり ULPと呼ばれている ULPは経過中に拡大し瘤化したり 再解離を生じたり あるいは破裂に至るものもあり 注意深い経過観察が必要である 本症例では 単純 CTのみで動脈解離の存在の可能性が示唆されるが 造影 CTを施行しなければ ULPの指摘は困難であった 当然のことながら 禁忌事項がない限り 大動脈のCT 診断には造影剤が必須である なお 偽腔開存型大動脈解離のなかには 偽腔の血流が非常に遅い場合があり 早期相では偽腔が造影されない場合もあるため 造影後期相まで撮像する必要がある 本症例では 造影後期相まで撮像したものの 偽腔の造影はなく 偽腔閉塞型大動脈解離 (Stanford B 型 ) と診断した 10(10)

3 図 1 70 歳代女性背部痛の既往あり A 単純 CT 横断像 : 下行大動脈の内膜の石灰化の偏位があり, 解離の可能性が示唆される. B 造影早期相横断像 (Aと同レベル): 真腔の造影効果を取り囲むように, 三日月状の低吸収域を認める ( 矢印 ). 低吸収域は 偽腔と思われる. 上行大動脈には解離の所見を認めない. C 造影後期相横断像 (Aと同レベル): 造影後期相でも, 真腔の造影効果はあるが, 偽腔の造影効果は指摘できない. また, 上行大動脈には解離の所見を認めない. 偽腔閉塞型の大動脈解離 (Stanford B 型 ) と診断される. D 単純 CT 横断像 (A Cより頭側のレベル ): 動脈内膜の石灰化の偏位を認めるが, 動脈内腔の詳細は不明である. E 造影早期相横断像 (D 同レベル ): 血栓化解離腔内への局所的な内腔の突出像を指摘でき, いわゆるULPの所見である. F 造影後期相横断像 (Dと同レベル):E と同様に, 血栓化解離腔内への局所的な内腔の突出像を指摘でき, その形状はEと変化ない. A C E B D F 10(10)

4 図 1 70 歳代女性背部痛の既往あり G 造影早期相冠状断像 : 下行大動脈近位部に, 外側に突出する ULP が明瞭に描出されている. 症例 2 80 歳代男性主訴 : 腹痛 発熱現病歴 : 腹痛と発熱精査目的に入院となり CTでの精査の結果 腹部感染性大動脈瘤と診断された 手術の可能性を考慮され 術前検査として Adamkiewicz 動脈の同定目的にCTを依頼された 画像所見 : 単純 CT 造影早期相が撮像された 単純 CT( 図 2A) では動脈外径の拡大を認めるが 動脈内腔の詳細は不明である 造影早期相 ( 図 2B) では動脈瘤が明瞭に描出されている 周囲の軟部陰影が目立ち 発熱 腹痛があり 他に熱源が不明であることから 腹部感染性大動脈瘤と診断された 造影早期相の横断像で 第 11 肋間動脈から連続して椎間孔を通り ( 図 2C) 脊髄腹側へ走行し 脊柱管内を上行 ( 図 2D) その後ヘアピンを描いて( 図 2E) 下行する動脈が同定され Adamkiewicz 動脈と考えられた 斜位冠状断像 ( 図 2F) では 第 11 肋間動脈から連続して脊柱管内を上行し その後ヘアピンを描いて下行する Adamkiewicz 動脈がよく描出されている 3D 画像を作成すると ( 図 2G H) Adamkiewicz 動脈と大動脈 脊椎との関係がさらによく理解できる 尾側に感染性大動脈瘤が描出されている 考察 : 脊髄は 典型的には1 本の前脊髄動脈と2 本の後脊髄動脈によって栄養されるが 前者が2/3の領域を支 配している 胸腰部の前脊髄動脈は 肋間または腰動脈から分岐する複数の前根髄質動脈から血流を受けるが これらのうち最も太いものがAdamkiewicz 動脈 ( 別名 great anterior radiculomedullary artery: 大神経根動脈 ) である 近年 Multidetector-row CTが登場し 適切な造影剤投与と適切な撮像タイミングにより 血管造影でも評価困難なこともあるAdamkiewicz 動脈の描出が可能となってきた 8) 大動脈の手術において Adamkiewicz 動脈の起始部を術前に知っておき その支配血管である肋間あるいは腰動脈のみを再建することは術中血流遮断時間の短縮になる 9 10) すなわち Adamkiewicz 動脈が動脈置換範囲外にあることがわかっていれば 肋間動脈の再建を省略し手術時間を短縮できる 11) 一方 動脈置換範囲内から Adamkiewicz 動脈が起始していれば あらかじめ再建すべき肋間動脈が分かっているため 可及的に多くの肋間動脈を再建する術式に比べて手術時間を短縮できるメリットがある 10) 術中の動脈遮断時間は術後合併症に影響するため これを短縮できることは大きなメリットである 12) 110(110)

5 図 2 80 歳代男性主訴は腹痛と発熱 A 単純 CT 横断像腹部 : 大動脈に外径の拡大を認める ( 矢印 ) が, 動脈内腔の詳細は不明である. B 造影早期相横断像 (Aと同レベル): Aでは詳細不明であったが, 動脈瘤が明瞭に描出されている ( 矢印 ). 周囲の軟部陰影が目立ち, 発熱, 腹痛があり, 他に熱源が不明であることから, 腹部感染性大動脈瘤と診断された. C 造影早期相横断像 : 第 11 肋間動脈から分岐して左椎間孔へ入る動脈を認める D 造影早期相横断像 (Cよりわずかに頭側のレベル): Cで同定された左椎間孔へ入る動脈は, その後, 脊髄腹側へ走行し, 脊柱管内を上行する ( 黒矢印 ). E 動脈早期相横断像 (Dよりわずかに頭側): Dの動脈を追っていくと, その後, ヘアピンを描いて ( 黒矢印 ), 脊髄腹側を下行する.C Eの特徴的な動脈走行から,Adamkiewicz 動脈と考えられる. F 造影早動脈期相斜冠状断 : 第 11 肋間から脊柱管内に入り, 脊髄腹側を上行し, その後ヘアピンを描いて下行するAdamkiewicz 動脈がよく描出されている ( 白矢印 ). A C E B D F 111(111)

6 図 2 80 歳代男性主訴は腹痛と発熱 G 3D 画像大動脈を左背側から眺めた像 : Adamkiewicz 動脈から前脊髄動脈が水色で示されている. 尾側に,A,Bで示された腹部感染性大動脈瘤も描出されている. H 3D 画像大動脈を右腹側から眺めた像 :Adamkiewicz 動脈から前脊髄動脈が水色で示されている. 大動脈, 第 11 肋間動脈, 脊椎,Adamkiewicz 動脈の位置関係の理解が容易である. G H 症例 3 70 歳代女性 Curverd MPR 像および Stretched MPR 像 ( 右冠動脈図 主訴 : 胸部痛現病歴 : 数週間前より胸部痛があり 来院した 血液生化学所見に特記すべき所見を認めない 既往歴 : 2 年前に冠動脈狭窄に対して 左冠動脈前下行枝 (#7) にステントが留置されている ステント内再狭窄の有無を検討するために冠動脈 CTが施行された 画像所見 : 冠動脈 CTが以下のプロトコールに従い 撮像された 1ヨード造影剤に関する問診を行い 血圧 体重を計測する 2 心拍数が早い場合にはβブロッカーを服用していただく 心拍数が落ちてきた頃合でCTの寝台に移動し心電計を装着する 3 石灰化スコア計測用の単純 CTを撮影する 4 造影剤のラインを確保する 5ミオコールスプレーを舌下に1pushして冠動脈を拡張させる 7 血圧を再度測定し ヨード造影剤の副作用の有無をチェックしたあと検査を終了する 8 撮影が終了した後 画像の追加処理を行う 単純 CTおよび造影 CT 横断像 ( 図 3A) Volume 3D 左冠動脈図 3E) ステント挿入部拡大像( 図 3F) を提示する 考察 ( なぜ この症例には造影検査が必要とされるのか ): 現在 冠動脈ステントは冠動脈狭窄に対する標準的治療となっている Bare metal stentではステント内の再狭窄の頻度が高かったが Drug Eluting Stentが開発され 再狭窄の頻度は低下した 13) 以前は冠動脈ステント内の狭窄の有無を検索するためにステント挿入後に定期的に侵襲的な冠動脈造影が施行されていたが 再狭窄の頻度が低下するにつれ 非侵襲的にステント内再狭窄を検討できる手法が求められるようになった 近年 非侵襲的な画像診断における技術的進歩は著しく 循環器領域においても急激に普及した 特に冠動脈 CTは低侵襲でありながら 冠動脈狭窄の診断能が高く 現在臨床においてなくてはならないものとなっている 冠動脈 CTによる冠動脈狭窄診断能は64 列 MDCTの登場以降その診断能は向上し 14) メタアナリシスでも高い陰性的中率が報告されている 15) 今回の症例では ステント内に明らかな再狭窄を認めず 侵襲的な血管造影を省略することが可能であった その後約 1 年が経過しているが 症状の再発はない Rendering 画像 ( 図 3B) Angiographic View 像 ( 図 3C) 112(112)

7 図 3 症例 3 A 単純 CT および造影 CT 横断像 : 左冠動脈前下行枝領域に陳旧性心筋梗塞に伴うと考えられる脂肪内の脂肪変性が認められる. B,C Volume Rendering 画像,Angiographic View 像 : ステントが左冠動脈前下行枝に挿入されており, その部位を立体的に理解することが可能である. ステント挿入部位では内腔の評価は困難であるが, ステント挿入部位以外には明らかな有意狭窄を認めない. A B C 113(113)

8 図 3 症例 3 D F Curverd MPR 像,Stretched MPR 像を用いることにより, ステント挿入部位を含めて評価可能である. ステント遠位部に軽度の狭窄を認めるが, 明らかな有意狭窄は認められなかった. E D F 114(114)

9 3. 造影 CT の位置付け 大動脈疾患の診療において画像診断に期待すること 志水 秀行慶應義塾大学心臓血管外科 大動脈瘤の多くは無症状であるが 破裂に至れば死に直結する予後不良な疾患である 破裂には大動脈瘤の形状や大きさが大きく関与するため 治療方針の決定やフォローアップは画像検査を中心として行われる なかでも造影 CTは大動脈瘤の形態学的変化を正確にとらえることができ 得られる情報量の多い優れた方法として広く用いられている 大動脈瘤の瘤径や拡大速度は 手術適応を判断するうえで最も基本となるデータである 通常の横断像による計測で十分なことが多いが たとえば弓部から頭側に突出している大動脈瘤や蛇行を伴った場合には 正確な瘤径を横断像のみで計測することは不可能であり 大動脈の中心線に対する垂直断面での計測がより正確である 瘤径変化の比較では数 mmの変化をとらえる必要があり 前回検査と測定部位や方向を一致させて測定誤差を最小限にする必要がある 前回画像と見比べながら同一条件で信頼性の高い比較を行うことが望まれる 大動脈瘤に対する手術はハイリスクであるから 術前画像に基き綿密な手術計画を立て リスクの軽減をはかることが不可欠である 大動脈瘤の全体像の把握には 3D-CT 画像が有用である この際 造影される部分だけを示すのではなく 壁在血栓を含めた立体画像が特に有用である 大動脈径や石灰化 壁在血栓の状態の正確な把握は 手術 ( 置換 ) 範囲 アプローチ法 大動脈 ( 分節 ) 遮断部位 体外循環における送血部位など具体的な手術戦略を立てるうえで不可欠である 骨格 ( 場合により目印となる主要臓器 ) を含めた画像は 手術アプローチ ( どの肋間で開胸するかなど ) を検討する際に非常に参考になる 弓部や腹部の主要分枝に関しては 大動脈瘤からの分岐位置 走行 近傍の粥腫の状態を知ることが これらの再建法や大動脈遮断中の臓器保護を検討するうえで有用である 解離や瘤径が著しく大きい症例では分枝動脈が通常とは著しく異なった位置から分岐する場合があり またたとえば再手術例で周囲組織との癒着が著しいような場合には分枝動脈の走行をあらかじめ正確に把握しておくことがアクシデント予防につながる 大動脈解 離では 各分枝動脈が真腔 偽腔のいずれから分岐しているかが明確に示されることによって よりよい送血部位 遮断部位 大動脈吻合法 ( 偽腔の血流を温存する必要があるかどうか ) を選択できる 下行および胸腹部大動脈瘤では 脊髄合併症を予防するうえで 前脊髄動脈に流入するAdamkiewicz 動脈 (AKA) の同定が重要である AKAは単に椎骨レベルを示すだけでなく そこにつながる責任肋間動脈が大動脈瘤のどの位置からどのような方向に走行しているのかが示されることによって より確実な再建が可能となる MetaanalysisによればCTによるAKAの同定率は約 8 割とされている 16) が 今後 同定率のさらなる向上を期待したい 最近では 脊髄への血流はAKA 単独の影響よりも側副血行を含めた血流ネットワーク全体が重要であ 17) る認識も生まれている 鎖骨下動脈や腸骨領域からの側副血行を含めたより詳細な評価は 治療成績の向上に寄与する可能性が高い 近年汎用されるステントグラフトでは適応判断やデバイスの選択の過程でランディングゾーン ( 中枢および末梢ネック ) の径 長さ 角度 主要分枝動脈との距離 全治療長 アクセスルート ( 腸骨動脈 ) の径 屈曲程度 これらの石灰化や粥腫の状態などに関し 従来手術の場合よりも高い精度での計測が必要である さらに 事前に構築された骨付きの3D-CT 画像で主要分枝動脈 ( たとえば腹部大動脈瘤においては腎動脈や内腸骨動脈 ) の位置や角度などを骨格との位置関係を含めて把握しておくことによって ステントグラフト手術の際に 血管分離や位置決めの精度が上がり 手術時間の短縮や造影剤使用量 放射線量の軽減につなげられる 最近では 左鎖骨下動脈や腹腔動脈分岐部をランディングゾーンに含むケースにも ステントグラフトが適用されるようになりつつあるが これら分枝動脈の入口部の閉塞が可能かバイパスを要するかといった評価も将来的にはCTによる側副血行路の評価によって可能になればと期待している また ステントグラフト後のフォローアップにおいてはエンドリークが重要な課題の一つである エンドリークはそのタイプ 18) によって予後および対処法が異な 11(11)

10 るため この診断が正確に行われることも重要である 外来で容易に施行できるCTによって正確な診断が行われることは非常に有益であり この分野のさらなる発展にも期待したい 大動脈疾患はさまざまな疾患の中でも画像診断への依存度が最も高く この領域における近年の治療成績の向上はCTを中心とした画像診断の進歩の貢献度が多大であったことに疑いの余地はない 今後も外科医あるいは血管内治療医にとってわかりやすい画像が提供され さらに側副血行や石灰化 粥腫の状態の評価など診断技術が発展することによって 大動脈疾患の治療レベルがますます向上するものと確信している 参考文献 1)Yoshioka K,Tanaka R,Kamada T,e t al:three-dimensional demonstration of thecollateral circulation to the artery of Adamkiewicz via thethoracodorsal and inferior phrenic arteries.eur J Cardiothorac Surg 39:137,2011 2)Yoshioka K,Niimura H,Ehara S,e t al:mr angiography and CT angiography of the artery of Adamkiewicz;state of the art.radiographics 26:S63-73,2006 3)Budoff MJ,Dowe D,Jollis JG,et al:diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease;results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial.j Am Coll Cardiol 52: ,2008 4)Hendel RC,Patel MR,Kramer CM,et al:accf/acr/scct/ SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imagin;a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group,American College of Radiology,Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance,American Society of Nuclear Cardiology,North American Society for Cardiac Imaging,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Interventional Radiology.J Am Coll Cardiol 48: ,2006 5)Berman DS,Hachamovitch R,Shaw LJ,et al:roles of nuclear cardiology,cardiac computed tomography,and cardiac magnetic resonance;noninvasive risk stratification and a conceptual framework for the selection of noninvasive imaging tests in patients with known or suspected coronary artery disease.j Nucl Med 47: ,2006 6)Meijboom WB,van Mieghem CA,Mollet NR,et al:64-slice computed tomography coronary angiography in patients with high,intermediate,or low pretest probability of significant coronary artery disease.j Am Coll Cardiol 50: , ) 高本眞一, 持丸新, 上田裕一, 他 : 大動脈瘤 大動脈解離診療ガイドライン (2006 年改訂版 ).Circ J 70: , )Takase K,Sawamura Y,Igarashi K,e t al:demonstration of the artery of Adamkiewicz at multi-detector row helical CT. Radiology 223:39-45,2002 9)Kawaharada N,Morishita K,Fukada J,e t al:thoracoabdominal or descending aortic aneurysm repair after preoperative demonstration of the Adamkiewicz artery by magnetic resonance angiography.eur J Cardiothorac Surg 21: , )Fukada J,Morishita K,Kawaharada N,e t al:less-invasive thoracic aortic aneurysm repair.ann Thorac Surg 74: , )Fukada J,Morishita K,Hyodoh H,e t al:descending or thoracoabdominal aortic aneurysm repair without intercostals vessel reconstruction using contrast magnetic resonance angiography;report of two cases.surg Today 32: , ) 高瀬圭 :MDCTによる大動脈,Adamkiewicz 動脈の同時評価.J Jpn Coll Angiol 44: , )Morice MC,Colombo A,Meier B,e t al:sirolimus- vs paclitaxel-eluting stents in de novo coronary artery lesions; the REALITY trial;a randomized controlled trial.jama 295: , )Budoff MJ,Achenbache S,Blumenthal RS,et al:assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography; a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging,Council on Clinical Cardiology.Circulation 114: , )Budoff MJ,Dowe D,Jollis JG,et al:diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease;results from the prospective multicenter ACCURACY(Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial.j Am Coll Cardiol 52: , )Melissano G,Bertoglio L,Civelli V,e t al:demonstration of the Adamkiewicz artery by multidetector computed tomography angiography analysed with the open-source software OsiriX.Eur J Vasc Endovasc Surg 37: , 11(11)

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