第 2 号様式 道路の位置の指定の権利者一覧 権利を有する権利種別権利を有する者の住所氏名土地の表示 別添申請図書のとおり 道路の位置の指定を承諾します 申請者 住所 氏名 印 ( 注意事項 ) 1. 事前協議承諾後に工事すること ( 位置の指定は道路築造後に本申請することになります ) 当該申請は

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1 第 1 号様式 申請者 印 道路の位置の指定事前協議申請書 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号の規定により 道路の位置の指定の事前協議を申請します この申請書及び添付図面に記載の事項は 事実と相違ありません 1. 申請者住所 2. 代理人 [ 設計に関する資格 ] 住所 3. 申請地の地名 地番 ( 位置指定道路の部分 ) 4. 用途地域 5. 道路部分の面積 6, 宅地部分の面積 7, 合計面積 地域m2m2m2 8 地 番 所 有 者 住 所 氏 名 土地所有者氏 名 位置指定部分の土地所有者を記入 9. 申請の理由 10. 道路の概要 幅員 m / 延長 m / 舗装 : 有り なし 一部 ( m) 11, 道路工事着手予定日 ( 年 月 日 ) 12. 道路完成予定年月日 ( 年 月 日 ) 13, 関係事項事前協議の経過等 受付欄 ア. 開発許可の有無 要 不要イ. 取付けする道路 市道 ( ) 位置指定道路 その他( ) ウ. 排水処理 排水施設に連結 エ. 文化財調査 文化財課 ( ) オ. そ の 他

2 第 2 号様式 道路の位置の指定の権利者一覧 権利を有する権利種別権利を有する者の住所氏名土地の表示 別添申請図書のとおり 道路の位置の指定を承諾します 申請者 住所 氏名 印 ( 注意事項 ) 1. 事前協議承諾後に工事すること ( 位置の指定は道路築造後に本申請することになります ) 当該申請は 道路の位置 構造 造成の区域等について事前に設計協議をするものであり これをなさずに築造された道路は是正を生ずる場合があります 2. 工事は 土地所有権等の関係権利者の承諾を得たうえで着手すること 3. 申請地の地番は 分筆前の場合は何番の一部で可 4. 権利種別欄には 土地所有権及び抵当権等の所有権以外の土地に関する権利も記入すること 5. 添付図面 案内図 公図 地積測量図 ( 道路部分及び区域全体のもの ) 平面図 ( 道路と宅地を色分けにより明示すること ) 道路縦横断図 造成区域の縦横断図 側溝 桝等の構造図 6. 申請の理由欄は 自己宅地の建築或いは宅地分譲等の道路築造の目的を記すこと

3 第 3 号様式 道路位置指定事前協議変更申請書 申請者住所 氏名 印 電 話 代理人住所 氏名 印 電 話 1 申請地の地名地番 2 道路部分の面積 計 宅地部分の面積 画 内 合計面積 容 区画数 3 変更理由 4 変更箇所添付図書

4 第 4 号様式 申請者 印 道路の廃止事前協議申請書 建築基準法施行細則第 16 条の規定により 建築基準法第 42 条第項第号の道路の廃止 の事前協議を申請します この申請書及び添付図面に記載の事項は 事実と相違ありません 1. 申請者住所 2. 代理人住所 3. 廃止部分の地名 地番 4. 廃止道路部分の面積 m2 5 地 番 所 有 者 住 所 氏 名 土地所有者氏 名 廃止道路部分の土地所有者を記入 6. 廃止の理由 7. 廃止道路の幅員 長さ 幅員 m / 長さ m 8. 廃止道路形状変更 9. 廃止道路形状変更 ( 年月日 ) 工事着手予定日工事完了予定日 ( 年 月 日 ) 10, その他道路廃止事前協議に関する事項等 受付欄 ア. 廃止接続道路 市道 ( ) 位置指定道路 その他( ) イ. その他 ( ) 注 欄は 記入しないでください

5 第 5 号様式 道路廃止部分の権利者一覧 権利を有する権利種別権利を有する者の住所氏名土地の表示 ( 注意事項 ) 1. 事前協議承諾後に工事をしてください ( 道路の廃止申請は道路形状変更後に本申請することになります ) 当該申請は 道路の廃止等について事前に設計協議をするものであり これをなさずに形状変更された場合は是正を求める場合があります 2. 工事は 廃止道路土地所有権等の関係権利者の承諾を得たうえで着手してください 3. 権利種別欄には 土地所有権及び抵当権等の所有権以外の土地に関する権利も記入してください 4. 添付図面 案内図 公図 地積測量図 ( 廃止道路部分 ) 土地利用計画図 ( 廃止道路部分を色塗り明示してください ) 廃止道路縦横断図( 廃止前 廃止後 )

6 第 6 号様式 位置指定道路に係わる調書 住 所 ( ) 作成者氏名 印 ( 申請代理者 ) 作成者資格 工事施工者 住氏 所名 ( ) 申請者 住氏 所名 ( ) 申請地 用途地域の指定 道路概要延長 m 幅員 m 舗装 1. なし 2. 一部 ( m) 3. 全部 道路部分の面積 m2 宅地部分の面積 m2 合計の面積 m2 宅地の区画数 区画 位置指定の目的 指定年月日 指定番号 公告 特記事項 第号 第 号 欄は記入しないこと

7 第 7 ー 1 号様式 委任状 住 氏 所 名 上を代理人と定め 下記の権限を委任する 記 物件の表示 委任事項 1. 上記物件につき 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号による 道路位置指定 に係わる事前協議に関すること 2. 申請手続きを行った関係書類の受領に関すること 住 所 氏名 印

8 第 7 ー 2 号様式 委任状 住 氏 所 名 上を代理人と定め 下記の権限を委任する 記 物件の表示 委任事項 1. 上記物件につき 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号による 道路位置指定 に係わる申請手続き等に関すること 2. 申請手続きを行った関係書類の受領に関すること 住 所 氏名 印

9 第 8 号様式 誓約書 私は 位置指定された道路について 生活環境の汚染 道路の破損排水 等について適正に維持管理をし もし問題が生じた場合は 自己の責任に おいて処理することを誓約いたします 物件の表示 ( 維持管理者 ) 住 所 氏名 印 連絡先 ( )

10 第 9 号様式 確約書 住 所 氏名 印 記 下記の土地に関して 2 年間宅地分譲及び建物の敷地として使用しない ことを確約します < 土地表示 >

11 第 10 号様式 ( 第 14 条関係 ) 申請者 印 道路の位置の指定申請書 建築基準法第 42 条第 1 項第 5 号の規定により 道路の位置の指定を申請します この申請書及び添付図面に記載の事項は 事実と相違ありません 1. 申請者住所 2. 代理人住所 3. 申請地の地名 地番 ( 位置指定道路の部分 ) 4. 用途地域 5. 道路部分の面積 6, 宅地部分の面積 7, 合計面積 地域m2m2m2 8 地 番 所 有 者 住 所 氏 名 土地所有者氏 名 位置指定部分の土地所有有者を記入 9. 申請の理由 10. 道路の幅員 長さ幅員 m / 長さ m 11, 道路完成年月日 手数料欄 受付欄 指定済印欄 指定済番号欄 平成 年 月 日 第 号 公 告 平成 年 月 日 第 号 注 欄は 記入しないでください

12 第 11 号様式 ( 第 14 条関係 ) 道路の位置の指定承諾書 申請書のとおり 道路の位置の指定がなされることについて承諾します 権利を有する権利種別権利を有する者の住所氏名承諾印土地の表示 ( 注意事項 ) 1. 権利種別欄には 土地所有権及び抵当権等の所有権以外の土地に関する権利も記入してください 2. 承諾印は実印とし 印鑑登録証明書を添付してください 3, 添付図面等には 承諾印により割り印をしてください

13 第 12 号様式 ( 第 14 条関係 ) 届出者 住所 氏名 印 電話 ( ) 道路築造完了届 建築基準法施行細則第 14 条第 2 項の規定により届け出します 1. 道路位置指定の申請者住所氏名 電話 ( ) 2. 届け出に係る道路の地名 地番 ( 位置指定道路の部分 ) 3. 道路の幅員 m m m 4. 道路の延長 m m m 5. 道路の面積m2m2m2 6. 宅地部分の面積m2 7. 合計面積m2 8. 道路位置の表示方法 9. 道路排水方法 10. 道路完成年月日 受付欄 決裁欄 備考欄 グループ課長班員リーダー 注 (1) 欄は 記入しないでください (2) 工事各工程写真及び完成写真を必ず添付してください

14 第 14 号様式 ( 第 16 条関係 ) 申請者 印 道路廃止申請書 建築基準法施行細則第 16 条の規定により 建築基準法第 42 条第項第号の道路を 廃止申請します この申請書及び添付図面に記載の事項は 事実と相違ありません 1. 申請者住所 2. 代理人住所 3. 廃止部分の地名 地番 4 地 番 所 有 者 住 所 氏 名 土地所有者氏 名 廃止道路部分の土地所有者を記入 5. 廃止の理由 6. 廃止道路の幅員 長さ幅員 m / 長さ m 7, 側溝等の除去年月日 手数料欄 受付欄 廃止済印欄 廃止済番号欄 平成 年 月 日 第 号 公 告 平成 年 月 日 第 号 注 欄は 記入しないでください

15 第 15 号様式 ( 第 16 条関係 ) 道路廃止承諾書 廃止申請書のとおり 道路を廃止されることについて承諾します 権利を有する権利種別権利を有する者の住所氏名承諾印土地の表示 ( 注意事項 ) 1. 権利種別欄には 土地所有権及び抵当権等の所有権以外の土地に関する権利も記入してください 2. 承諾印は実印とし 印鑑登録証明書を添付してください 3, 添付図面等には 承諾印により割り印をしてください

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