( 参考資料 ) 通所リハヒリテーション算定区分確認表 ( 平成 28 年 4 月版 ) 通所リハヒリテーション事業の事業実績を基に下記 ( ア ) ( イ ) いずれかの延べ利用者数算出方法により算定区分を確認してください ( ア ) 平成 28 年 4 月 1 日現在事業実績が 6 か月

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ゆきこけい
7 years ago
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1 通所リハビリテーション事業所の算定区分 ( 規模 ) の確認について通所リハビリテーション事業者は毎年 3 月に事業所規模算定区分の確認を行う必要があります対象となる事業所平成 28 年 4 月以降も引き続き事業を実施する事業所確認方法等通所リハビリテーションの算定区分確認表により事業所規模を確認し現在届け出ている事業所規模と変わる場合は平成 28 年 3 月 15 日 ( 火 )( 消印有効 ) までに変更届を提出してください ( 郵送 ) 必要提出書類 1 事業所規模に係る変更届連絡票 2 変更届出書 ( 様式第 5 号 ) 3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表通所リハビリテーション( 参考様式 8-16) 4 通所リハビリテーションの算定区分確認表通所リハビリテーションの指定 ( 又は再開 ) 時期に応じて計算方法が異なりますいずれかの該当する算出方法を用いて計算してください ( ア ) 平成 28 年 4 月 1 日現在事業実績が6か月以上ある事業所用 ( 平成 27 年 10 月 1 日以前に指定を受けた又は事業を再開した場合 ) ( イ ) 平成 28 年 4 月 1 日現在事業実績が6か月に満たない事業所用 ( 平成 27 年 10 月 2 日以降に指定を受けた又は事業を再開した場合 ) 5 返信用定形封筒 ( 定形郵便 25g 以内切手貼付 ) 受け付けた変更届については収受印を押印した変更届受付票をお送りします返送先をご記入の上切手 ( 定形郵便 25g 以内 ) を貼付してください提出先泉佐野市市場東一丁目泉佐野市役所内泉佐野市泉南市阪南市熊取町田尻町岬町広域福祉課介護事業者係規模の変更届担当宛注意 1. この取り扱いは確認表に基づく事業所の算定区分 ( 規模 ) の変更届のみに適用する特例措置です他の変更は受付できません他の変更がある場合は別途必要書類を確認し予約の上届け出てください 2. 平成 28 年 4 月 1 日から 25% を超える大幅な定員変更をされる場合事前に担当まで電話にて連絡をお願いいたします 3. 介護老人保健施設の許可による通所リハビリテーション事業者については手続き方法等が異なります詳しくは大阪府福祉部高齢介護室介護事業者課施設指導グループ ( ) へお問い合わせください

2 ( 参考資料 ) 通所リハヒリテーション算定区分確認表 ( 平成 28 年 4 月版 ) 通所リハヒリテーション事業の事業実績を基に下記 ( ア ) ( イ ) いずれかの延べ利用者数算出方法により算定区分を確認してください ( ア ) 平成 28 年 4 月 1 日現在事業実績が 6 か月以上ある事業所用平均利用延人員数確認表 (H27.4.1~H ) 平成 27 年平成 28 年 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月計 (a) 平均 (b) 平均利用延人員数確認時 3 月分の実績は除きます (a) ( 月数 )=(b) 5 月以降に新規指定 ( または再開 ) している場合は当該月から 2 月までを記載してください平均利用延人員数の計算方法通所リハビリテーション予防通所リハビリテーション 1~2 時間利用者数 1/4 2 時間未満利用者数 1/4 3~4 時間 (2~3 時間を含む ) 利用者数 1/2 2~4 時間利用者数 1/2 4~6 時間利用者数 3/4 4~6 時間利用者数 3/4 6~8 時間利用者数 1 6~8 時間利用者数 1 ただし介護予防通所リハビリテーションの利用者については同時にサービスを提供を受けた者の最大数を営業日ごとに加えていく方法によって計算しても差し支えありません災害その他のやむを得ない理由により受け入れた利用者についてはその利用者を明確に区分した上で平均利用延人員数に含まないこととします正月等の特別な期間以外毎日実施する事業所にあっては 1 週当たりの利用延人員数に 6/7 を乗じた数を合算したものにより月当たりの平均利用者数を計算してください ( イ ) 平成 28 年 4 月 1 日現在事業実績が 6 か月に満たない事業所又は平成 28 年 4 月 1 日に前年度から定員を 25% 以上変更する事業所用平均利用延人員見込み数推計計算方法 ( 運営規程の定員 ) 90% ( 営業日数 / 月 )=(b) 0.9 (c) (b) = ( 人 ) ( 日 ) ( 人 ) 営業日数は平成 28 年 4 月 1 日から29 年 3 月 31 日までの見込み平均営業日数を用いてください見込み月平均営業日数計算表平成 28 年平成 29 年 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月計 (a) 平均 (c) (a) (12 月 )=(c) 算定区分 (b) 750 人 750<(b) 900 人 (b) 900 人通常規模大規模 Ⅰ 大規模 Ⅱ

3 変更届連絡票 ( 太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください ) 受付番号受付簿システム指定番号事業所番号 2 7 事業所名担当者名連絡先 TEL ( ) FAX ( ) 変更内容事業所規模チェックリスト区分内容チェック審査確認表記載区分を確認しましたか計算誤りはありませんか変更内容を変更の内容欄に記載しましたか変更届 ( 様式 5 号 ) 変更年月日を記載しましたか ( 平成 28 年 4 月 1 日 ) 届出年月日を記載しましたか ( 発信日を記載してください平成 28 年 3 月 15 日消印有効 ) 介護給付費算定に規模の欄に必要事項を記載していますか係る体制等状況異動年月日を記載していますか一覧表 ( 平成 28 年 4 月 1 日 ) 控え書類コピーして控え書類として保管していますか返信用定型封筒 ( 定形受付けた変更届については収受印を押印した変更届受付票 ( 兼補郵便 25g 以内切手貼付 ) 正書 ) をお送りします補正の有無 ( 有無 ) ( 補正内容 ) 提出期限月日確認表処理完了月日介護給付費算定に係る体制等状況一覧表収受印届出を受付した場合は下記の受付票 ( 兼補正書 ) を返信用定型封筒に入れ返送します受付番号事業所規模にかかる変更届受付票 ( 兼補正書 ) 収受印担当事業所番号事業所名事業所規模上記内容の変更届を受付けました但し下記のとおり補正等の必要がありますので期限までに必要書類を提出してください通信欄内容補正等の指示があった場合は補正書類と一緒にこの補正書を併せて提出してください ( 必ずコピーをとっておくこと )

4 様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 市長町長様第 75 条第 1 項介護保険法第 82 条第 1 項第 115 条の5 第 1 項変更届出書年月日主たる事務所の所在地開設 ( 事業 ) 者名称代表者の職氏名印法人以外の者にあっては住所及び氏名の規定により次のとおり指定の内容を変更しましたので届け出ます指定内容を変更した事業所又は施設サービスの種類介護保険事業所番号 2 7 名称所在地通所リハビリテーション変更があった事項変更の内容 1 申請者の名称 ( 変更前 ) 2 事業所の名称 3 事業所の所在地 4 主たる事務所の所在地 5 代表者 ( 開設者 ) の氏名又は住所定款寄附行為等及びその登記事項証明書条例等 6 ( 当該事業に関するものに限る ) 7 事業所の建物の構造設備専用区画等備品 ( 訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護 8 事業に限る ) 9 事業所の管理者の氏名又は住所 10 サービス提供責任者の氏名又は住所 11 運営規程 12 協力医療機関協力歯科医療機関 ( 変更後 ) 13 事業所の種別 14 提供する居宅療養管理指導の種類 20. 介護給付費算定に係る体制等の状況事業実施形態 15 ( 特別養護老人ホームの空床利用特別養護老人ホーム等への併設その他の場合の別 ) 16 入院患者又は入所者の定員介護老人福祉施設介護老人保健施設病院等との 17 連携支援体制福祉用具の保管消毒方法 ( 委託している場合に 18 あっては委託先の状況 ) 19 併設施設の状況等介護給付費算定に係る体制等状況一覧表のとおり 20 介護給付費算定に係る体制等の状況 21 役員の氏名生年月日及び住所 22 介護支援専門員の氏名及びその登録番号変更年月日平成 28 年 4 月 1 日変更理由算定区分に変更があったため備考該当項目に印を付してください

5 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 1 異動等の区分 ( 通所リハビリテーション ) 1 新規 2 変更 3 終了 2 事業所番号および名称事業所番号 2 7 事業所の名称 ( 単位 / 単位 ) 3 届出を行う体制加算等の項目異動 ( 予定 ) 年月日地域区分 1 級地 2 級地 3 級地 4 級地 5 級地 6 級地その他年月日 1 なし 2 医師職員の欠員による減算の状況 3 看護職員 4 介護職員 5 理学療法士 6 作業療法士年月日 7 言語聴覚士施設等の区分 4 通常規模の事業所 5 大規模の事業所 (Ⅰ) 6 大規模の事業所 (Ⅱ) 平成 28 年 4 月 1 日時間延長サービス体制 1 対応不可 2 対応可年月日入浴介助体制 1 なし 2 あり年月日認知症短期集中リハビリテーション加算若年性認知症利用者受入加算 1 なし 2 あり年月日 1 なし 2 あり年月日栄養改善体制 1 なし 2 あり年月日口腔機能向上体制 1 なし 2 あり年月日サービス提供体制強化加算介護職員処遇改善加算 ( 記入上の注意 ) 1 なし 2 加算 Ⅰ 3 加算 Ⅱ 年月日 1 なし 2 加算 Ⅰ 3 加算 Ⅱ 4 加算 Ⅲ 年月日 1 複数単位を実施する場合はそれぞれの単位ごとに作成してください 2 この取扱いは確認表に基づく事業所の算定区分 ( 規模 ) の変更届のみに適用する特例措置です他の変更は受付できません他の変更がある場合には別途確認の上届け出てください

様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 市長町長宛主たる事務所の所在地開設 ( 事業 ) 者変更届出書名称代表者の職氏名法人以外の者にあっては氏名及び住所郵送の場合発信日を記載大阪市中央区大手前二丁目株式会社大手前産業代表取締役大手一記載例 6 平成 30 年 10 月

様式第 5 号 ( 第 7 条関係 ) 市長町長宛主たる事務所の所在地開設 ( 事業 ) 者変更届出書名称代表者の職氏名法人以外の者にあっては氏名及び住所郵送の場合発信日を記載大阪市中央区大手前二丁目株式会社大手前産業代表取締役大手一記載例 6 平成 30 年 10 月変更届連絡票記載例 6 ( 太線枠内に必要事項を記載して変更届と一緒に提出してください ) 受付番号受付簿システム指定番号 999 事業所番号 2 7 事業所名連絡先 TEL FAX 06 (****)**** 06 (****)**** 担当者名大阪太郎変更内容管理者サービス提供責任者介護支援専門員運営規程法人代表者等その他該当項目をで囲んでくださいチェックリスト区分内容チェック審査提出方法変更届提出書類一覧で来庁