身体平衡学レポート

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1 2012 年度 文京学院大学 ブラッシュアップ 1 年コース 発表会抄録 平成 25 年 1 月 12 日 13 日 文京学院大学

2 発表会次第 1 月 12 日 ( 土 ) 14:00 開会 14:10 望月久先生講義 (80 分 ) 15:30 Session 1 発表者 8 名 5 分 (40 分 ) 16:10 ポスターディスカッション (30 分 ) 16:40 Session 2 発表者 8 名 5 分 (40 分 ) 17:20 ポスターディスカッション (30 分 ) 17:50 Session 3 発表者 8 名 5 分 (40 分 ) 18:30 ポスターディスカッション (30 分 ) 19:00 懇親会 1 月 13 日 ( 日 ) 9:00 Session 4 発表者約 9 名 5 分 (45 分 ) 9:40 ポスターディスカッション (30 分 ) 10:10 Session 5 発表者約 8 名 5 分 (40 分 ) 10:50 ポスターディスカッション (30 分 ) 11:20 福井勉先生講義 (80 分 ) 12:40 閉会の言葉 13:00 解散 2 日目 お昼休みは取らず終了いたします ポスターディスカッションの時間が自由時間となりますので 休憩をお取りください 発表順序は次ページの通りとします 発表には質疑応答はありません パワーポイントファイル (Windows) で4 分で発表をお願いいたします ( 入れ替わり含め5 分となっています ) 10:00~13:30の間にこちらで用意するパソコンで動作確認をお願いいたします ポスターはおおよそ縦 180cm 横 90cm 以内といたします 小さい分には問題ありません 1

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4 大腿骨転子部骨折術後の過度の sliding を予測できなかったか? 羽島市民病院 はじめに 浅井結城 大腿骨転子部骨折の術後に生じる sliding により内反変形を認め, 再手術の適応とな った. 術後の理学療法で過度の sliding を予 測できなかったのか検討したので報告する. 症例紹介 年齢 性別 :77 歳 女性 診断名 : 右大腿骨転子部骨折 (Evans 分類 Type1 Group1) 現病歴 :H24/10/12 交通事故で受傷 10/15 髄内釘施行 10/16 理学療法介入 表 1 術後理学療法プログラム 歩行訓練 ROM 訓練 筋力訓練 平行棒 歩行器 杖 10/29 11/15 11/29 11/29 内反変形を認める 12/6 再手術施行 理学療法評価 11/26~11/28 疼痛検査 :VAS2~3( 右鼠径部,11 月上旬よ り軽減せず, 鎮痛剤も効かない ) 筋短縮検査 : 右側の腸腰筋, 大腿筋膜張筋, 大腿直筋の筋短縮 + ROM( ):(R:right L:Left p:pain) 股関節屈曲 R:95p L:115 伸展 R:10p L:20 外転 R:20p L:25 内転 R:10p L:20 内旋 R:10p L:45 膝関節伸展 R:-10p L:0 MMT: 右股関節 膝関節周囲筋 MMT2~3, 膝立て困難,SLR 不可 姿勢 歩行分析 :1 立位 (4 点杖使用 ) 右足底接地不可, 右膝関節軽度屈曲位, 骨盤傾斜あり, 荷重時痛あり ( 最大荷重量 :1/4) 2 歩行 (4 点杖使用 ) 荷重時痛著明, Trendelenburg sign(+) 画像所見:CT 10mm 以上の過度の sliding を認めた. 邑本らのカットオフ値を超えた.1 週 3.2mm,2 週 4.2mm,1 か月 6.2cm 表 2 sliding 量 (mm) と sliding 率 (%) 10/22 10/29 11/5 11/15 11/29 sliding 量 sliding 率 sliding 量は簡易中心法を用いて計測した. 考察 11/5 の CT より過度の sliding を認めた. その頃より疼痛の訴えが強くなり, 理学療法評価時も疼痛による ROM 制限, 筋力や ADL 低下を認めていた. この疼痛は動作をする度に骨接合部が動いたため, 誘発されたものと考える. 整復良好な場合, 骨片同士が接触するところで sliding は停止し骨癒合とともに術後の疼痛は軽減していく. しかし本症例は骨片同士の十分な接触を得られなかったため, 骨頭の内反変形周辺に疼痛が残存し, 股関節周囲筋の筋出力不全等を引き起こしたと考える. 術後早期に過度の sliding をきたす症例を予測することは可能であるとの報告もあり, 術後 1 週のカットオフ値は 3.2mm としていた. 本症例では 5.8mm であったことから術後 1 週の時点で過度な sliding を予測できたと考えられる. おわりに 本症例を通して理学療法評価とともに画像所見の評価も重要性であることを学んだ. 3

5 立方骨と片脚立位テストから立脚中期以降の機能向上をはかる関町病院石井卓也 はじめに 臨床上において 足部立方骨 mobilization により下肢荷重時のパフォーマンス向上が観察されることがおおいにある インソールの処方において 内側縦アーチは 比較的柔軟性をもっており衝撃吸収や地面への適合性を高める機能を有していることにより着目されるが 歩行時の足圧中心の軌跡を見ると 立脚中期に地面と接地しているのは外側縦アーチである 外側縦アーチは立脚中期での外側支持性に関与しており 立方骨は外側縦アーチの Key bone であると言える 立方骨の特徴は 1 自由度が高い2 立方骨粗面は長腓骨筋の滑走路 3 母趾内転筋の斜頭繊維が付着 これらの特徴により 立方骨の調整が立脚中期以降のパフォーマンス向上に関与していることが示唆される 評価 まず立方骨の Alignment だが 今回は下肢荷重位におけるパフォーマンステストにより評価する 立脚中期の評価として片脚立位テストがあるが 正常から逸脱した片脚立位には 代表的なものとしてトレンデレンブルグ徴候とデュシャンヌ徴候が挙げられる これら 2 つの徴候が観察された場合 支持基底面と運動連鎖から立方骨 Alignment を評価することができる トレンデレンブルグ徴候が観察された場合 支持基底面は外側 距骨下関節は回外し 運動連鎖により立方骨は下制位と評価できる ( 図 1-a) 逆にデ ュシャンヌ徴候が観察された場合 立方骨は拳上位と評価できる ( 図 1-b) 図 1 a b アプローチ パフォーマンステストにて正常から逸脱した片脚立位側の立方骨を調整する 片脚立位にて骨盤の前額面上傾斜が観察されない立方骨の Alignment が理想だが 立方骨調整後の歩行を観察し 立脚中期での外側支持性の向上と Toe off 時の母趾での蹴り出しが観察されることを確認する 考察 先に述べたように 立脚中期に地面と接地しているのは外側縦アーチである 歩行時の足圧中心の軌跡は立脚中期以降において立方骨の Alignment で変化する 立方骨の調整により Root による正常な足圧中心の軌跡に近づいたため 立脚中期での外側支持性の向上と Toe off 時の母趾での蹴り出しが向上したと考える おわりに 立方骨のみにアプローチするだけでもパフォーマンス向上は可能となる しかし メカニカルストレスと 歩行の時期 関節運動 モーメントを考慮し 足全体から観た立方骨の位置関係を把握することが重要となる それらを考慮した上で 立方骨の調整はパフォーマンス向上に有用な手段ではないかと考える 4

6 姿勢保持機能低下に対する呼吸からのアプローチ東広島整形外科クリニック井上奈々 はじめに 今回 姿勢保持機能が低下したパーキンソン病の症例に対し フェルデンクライスメソッドの呼吸からのアプローチを行ったので 若干の考察を含め報告する 症例紹介 60 歳代前半の女性 疾患名 -パーキンソン病 変形性頸椎症 変形性脊椎症 左前期股関節症主訴 - 腰が曲がってくる Need- 姿勢改善 理学療法評価 疼痛 - 左殿部触診 - 全体的に力が抜けていない MMT- 下肢 体幹筋力 4~5 レベル ROM- 下肢関節可動域 n.p. ASLRT- 横隔膜 多裂筋筋力低下姿勢 - 問題点 筋出力コントロール困難 下部体幹安定性低下 ボディイメージの崩れ ( 正中軸のずれ ) 立位姿勢の崩れ 治療アプローチ 結果 考察 はじめは 評価に基づき ストレッチや体幹エクササイズを行い 可動性 安定性を出すことにより 姿勢へのアプローチを行った 介入直後には立位姿勢での体幹の側屈 前屈は減少したが 翌週の来院時には元に戻るということが繰り返されていた また 介入効果を持続させようと自主トレーニングの量が多くなってしまっていた そこで 簡単な運動で全身へのアプローチを行い方が良いのではないかと考え フェルデンクライスメソッドの呼吸運動を行った フェルデンクライスメソッドとは動きを通し 全身の骨格や筋肉がどのように連携して動いているのかを体験することで脳を活性化し 神経系を通してより自然で質の高い動きと機能を身につけていく学習のためのレッスンである 介入後 症例本人から まっすぐになってきた 呼吸が楽になってきた との感想が得られ 一か月後には立位姿勢は変化が見られなかったものの 背臥位では正中位がとれるようになった これは 呼吸という普段無意識に行われていることを意識的に行うことで 内観を促すことができ 胸郭や腹部を動かすことで体幹の可動性や安定性がでてきたからであると考えられる また フェルデンクライスメソッドを行うことで 新たな動作刺激の入力が行われ 骨 筋 関節へ影響を及ぼし 習慣や意識を変化させる効果があることも要因として考えられる 今回 一ヶ月の介入では立位姿勢に変化を及ぼすことができなかったが 今後も経過をみていきたいと思う 5

7 前十字靭帯再建術症例の姿勢制御からみたアプローチ展開公益財団法人星総合病院大柄亨 はじめに バレー着地時に前十字靭帯 (ACL) 損傷を受傷し 再建術を施行したケースを担当 着地動作において小笠原ら 1) は 片脚着地動作時の体幹同側傾倒は 膝外反モーメントを増大し ACL 損傷の危険性を高める可能性があると報告している 本症例の受傷機転を考慮し 再断裂スクリーニングとして片脚動作時の姿勢制御について着目 本症例の姿勢制御の特徴を探り 膝外反モーメントと姿勢制御の関係について考察したため紹介する 症例紹介 バレー(9 人制 ) の際 ブロック着地時に受傷 H24/11/7. 鏡視下 ACLR 施行後 2 週間入院し 現在は外来通院中であり 術後 6 週経過 既往歴には 腰椎椎間板ヘルニア (L4/5) 右足部内反捻挫あり 理学療法評価 問題点 姿勢アライメントは頭部軽度前方偏位 腰椎後弯増強 骨盤軽度後傾位 左片脚立位時 体幹軽度左側傾斜 頭部軽度左側傾斜がみられ 膝外反位となる 右片脚立位時 体幹右側傾斜 骨盤右側傾斜 右股関節外転 距骨下関節回外位となる 定位までに体幹右側動揺があり 外側支持機構優位の制御パターンがみられた 大腰筋圧痛 +( 右 > 左 ) 右大腿筋膜張筋 右長腓骨筋過緊張 MMT では 腹斜筋 4( 左 > 右 ) 前脛骨筋 後脛骨筋 腓骨筋 5 腸腰筋 大腿二頭筋 大腿四頭筋 股関節外旋筋 4 半腱様筋 3 同筋左側 5 座位左側リーチにて 右内腹斜筋活動低下 安静時脊柱アライメントの変化による大腰筋機能低下 右下肢に至っ ては体幹低活動 右下肢出力低下も要因と捉えた 展開( 創造 ) 大腰筋の走行上 体幹 下肢アライメントの正中位保持の作用があると考える 大腰筋エクササイズとして 背臥位での股関節屈曲運動を施行 施行後は左片脚立位時 体幹左側方傾斜軽減 頭部右側立ち直りがみられ 膝外反モーメントは軽減した 右片脚立位では 体幹右側傾斜は軽減し正中位へ修正できたが 定位までに体幹左側動揺があり 瞬時の適応困難な様子がみられた 考察 片脚立位時の姿勢制御方法と体幹 下肢アライメントの関係より 姿勢アライメント変化によるコアスタビリティ低下が制御方法に関与すると考えた 大腰筋を中心とする体幹機能再建が必要と考え 上記方法を展開した 大腰筋賦活により 筋連結筋である腹横筋 内腹斜筋がともに活動し コアスタビリティが向上した 体幹部安定性の補償の結果 左側では体幹傾斜調整と頸部立ち直りによる頭部垂直位の確保により 膝外反モーメント軽減を図ることができた 右側では同側体幹傾斜による立脚肢への重心移動と 外側支持機構により膝外反モーメント軽減を図る姿勢制御方法がみられた 正中位への修正は可能だが 右下肢出力低下により定位困難であったと考える 今後は 体幹 下肢筋出力改善と姿勢制御方法の調整を行い 断裂や足部捻挫の再発予防を図っていく 参考文献 1) 小笠原一生他 : 片脚着地動作における着地姿勢が外反モーメントに与える効果の静力学的検討 6

8 左足底筋膜炎と診断された中学 2 年生バスケットボール選手の評価と治療猫山宮尾病院大湊英明 1. はじめに メカニカルストレスの除去を目的に治療を行ったが 途中で神経感作様の症状を呈した為 神経へのストレスにも配慮した治療を行った結果 快方に向かったケースを紹介する 2. 症例紹介 中学 2 年生の男子 バスケットボール部(GF 控え) バスケ歴 5 年 身長 161 cm体重 44kg 1 年間に身長は 12cm 体重 5 kg 自己管理がまだ難しく 痛くても我慢して続けてしまう性格 診断名: 左足底筋膜炎 現病歴:6 月初めより特に誘因なく左の足底部に痛み+( ストップ動作 着地で ) 6 月下旬に診察 リハビリオーダー 既往歴: 両足ともに捻挫数回あり 3. 経過 < 初回時 > 痛みの部位は ストップ動作 Jump 片脚での着地時にズキっとする痛み 練習後にジンジンする痛みで VAS 5 日常生活上は問題なし 足底中央部に Swell 軽度 + Loca 距骨下関節は回内 回外方向ともに緩い感触 抵抗テストでは底屈 外反方向で P+ 下肢後面筋群の Tightness+ 片脚立位では内側縦アーチ し回内足 Calf raise では足部 Shaking+ 足趾屈曲し足底部に Pain+ Squat では Knee in-toe out で回内 底屈位となり前足部荷重 後方重心となる 距骨下関節回外誘導テープにて Pain したため テーピングによる疼痛コントロールとセルフマッサージ ストレッチングの指導を行った <2 回目 > テーピングをしている間は楽だが 外してプレイしたところ痛みが強くなり 歩いてても痛いと 足底中央部に Swell+,Heat+ 圧痛 + SLR+ 足関節背屈 外反にて足底中央部に Pain 脛骨神経の触診にて P+ 末梢神経の過敏性 +となっており 疼痛閾値低下しているため ストレッチングは中止しスライダー exercise を行い神経の過敏性を抑えるとともに 日常生活で痛みがなくなるまでプレイは中止とした <3 4 回目 > sensitivity 改善したためトレーニングメニューを追加した Squat で股関節内旋 内転しやすく 抵抗テストにおいても殿筋の出力は低下していたため 股関節外転 外旋での殿筋 ex スクラム ex を追加した Knee in-toe out は改善し前足部での荷重も行えるようになり プレイ中の痛みも消失した <まとめ> 股関節周囲筋の出力低下により下肢のマルアライメントを呈し 足底筋膜の牽引ストレスがかかっていたと思われるが 慢性的な痛みにより神経感作様の症状も呈していたため 疼痛閾値の緩和を図った後に股関節周囲筋の出力改善を図ったことで症状が改善した 7

9 脳卒中片麻痺者の Extension Thrust に対するアプローチ中伊豆リハビリテーションセンター緒方幸広 はじめに 臨床において脳血管疾患の罹患患者 ( 以下,CVA 患者 ) の回復過程で歩行立脚期に異常なタイミングで出現する膝関節の伸展 ( 以下,ET:Extension Thrust) が観察されることが少なくない.ET の結果, 膝関節の locking( 以下,locking) が出現する事が多いが,locking の出現は膝関節後方組織の過伸張を生み, 反張膝や場合によってはアキレス腱炎を招くとされる. 原因としては大腿四頭筋の筋力不足または過緊張, 固有受容器の障害, 足関節底屈筋群の過緊張による足関節背屈制限, 膝関節屈曲筋や殿筋群の筋力低下などが挙げられる. 私は ET は出現時期により1LR2MSt 3TSt~PSw の各層で出現する 3 つの型に大きく分類可能と考える. 従来のアプローチは足関節装具での背屈矯正やスウェーデン式膝装具での屈曲矯正,heel up( 踵の補高 ) などが挙げられるが, 各時期における力学的要素や下肢の筋活動が異なる事を考慮すると, ET の型に応じた治療戦略が必要であると考える. 治療の方向性 1LR 型 前脛骨筋 (TA) の遠心性収縮を促通することで heel rocker 獲得を目指す. 2MSt 型 下腿三頭筋 (TS) の遠心性収縮を促通することで ankle rocker 獲得を目指す. 3TSt~PSw 型 TS の滑らかな 3 つの収縮様式 ( 遠心性収縮 等尺性収縮 求心性収縮 ) を促通することで forefoot rocker 獲得を目指す. 23の 2 つの型においては TS を中心とした底屈筋群の底屈力, 底屈持久力,3 つの収縮様式の滑らかな変換, 十分な足関節の底背屈の可動性が重要である. 治療法の一例 1LR 型 2MSt 型 立位で麻痺側へ COG を変位させ, さらに COG を前後させる.(TA 及び TS の 3 つの収縮様式を促通 ) ( 図 1) 3TSt~PSw 型 CVA 患者の健側上肢を肘関節約 90 屈曲位として, 体幹前傾させないように注意しながら, 肘頭遠位部に健側 後 上方向への抵抗を治療者が加えながら歩行する.(CVA 患者は麻痺側 前 下方向へ押す動作となる ) ( 図 2) おわりに 皆様のご意見を頂き, 今後, 医学的根拠のある評価 治療を行う為に VICON や筋電図を使用し更なる検討を行っていきたい. 8

10 両松葉杖歩行の安定性向上に向けて横浜旭中央総合病院小澤正樹 はじめに 当院では早期退院に向けて 下肢骨折を受傷 手術後に理学療法を早期より開始するが 若年層でも安定した歩行獲得までに時間を要す症例が多い そこで 今回は松葉杖歩行の安定性向上に対し 運動療法を焦点として発表する 症例紹介 30 代男性診断名 : 右足関節三果骨折 手術名 ORIF ( 術後 B/K シーネ固定 ) 現病歴 受傷 当院受診, 入院 12.3 OP 12.4 PT 開始 既往歴 1 歳結核 ( 通院, 内服にて完治 ) 理学療法評価 初期評価(12.4 時点 ) 右下腿 B/K シーネ固定 (3w 固定 4w 免荷 ) 疼痛うっ血によるしびれ +, 疼痛 + 関節可動域右足関節以外問題ない MMT 右足関節以外 MMT4~5 レベル 平行棒内歩行軽介助 1 往復可 問題点 #1 上部体幹の固定性低下 #2 背部での過剰固定 #3 肩甲骨 ~ 骨盤帯の屈曲位固定力低下 #4 下部体幹以下の自由度低下 治療アプローチ 1 ストレッチ ( 体幹 下肢中心 ) 2 体幹 Stability トレーニング 3 Push up トレーニング 4 歩行練習 5 階段昇降 経過および結果 PO2td 両松葉杖歩行自立 (80m 可 ) PO1w+2td 200m 連続歩行可 PO1w+3td 階段昇降自立 (13,15,20 cm ) 考察 本症例は介入当初 歩行時に肩甲骨拳上 内転 下方回旋位にて上部体幹を固定させ ジャンプ様での移動を行っていた また 背部優位にて下部体幹を固定させ SWING を行っていたため 下部体幹以下が一体となり上手く重心が取れず 後方重心となり松葉杖を使った際に松葉杖が脇から外れることがあった そこで Thomas W.Myers が提唱している SPL DFL SBL を元にまずは上部体幹の固定性を向上させるため 肩甲骨の外転 上方回旋 下制位に体幹屈曲固定をめざした また 上半身質量中心点 (Th7~9 高位 ) より上位での固定性向上に加え 矢状面状での重力方向に垂線を落とした位置にて上半身質量中心下に下半身質量中心点 ( 大腿部の中央と中上 2/3 点の間 ) が位置したまま Push up 出来るよう2 3を実施 加え 背部優位での SWING に対して DFL SPL を中心にアプローチを行い 背部の解放 前腹部での固定性向上がみられた 結果 上部体幹の屈曲位での固定性向上に伴い 下部体幹以下の下肢の自由度が向上し 矢状面上でのバランス向上 しいては両松葉杖歩行での安定向上が図れたと考える おわりに 松葉杖歩行に対して文献や症例報告が少ないこともあり 今回は運動療法に焦点を当てた 今後は より細かく評価 考察し 後輩の指導に役立てていきたい 参考文献 アナトミートレイン第 2 版 : 医学書院, 板場英行訳, 著 THOMAS Myers 9

11 骨盤位置の違いによる腹横筋の筋厚変化関町病院河合献一 目的 一般的に腹横筋は腹圧を高め 脊椎安定性に関わることから臨床において評価 治療対象となる事が多い 臨床場面では背臥位にて腹式呼吸やドローインを行わせると腹横筋収縮に左右差を認める事があり その場合骨盤の前額面のアライメント不良が存在していることがある 先行研究では腹横筋は上部 中部 下部線維に分けられ それぞれの走行方向と役割が異なる事が報告されている 中部 下部線維は胸腰筋膜から白線まで下内側方向へ走行し 水平に走行する上部線維よりも早く四肢運動前に収縮する 下内側方向へ走行するならば 骨盤を下制させることで筋が伸張され 活動が減少する事が考えられる 本研究では背臥位にて骨盤水平位と下制位でのドローインを行わせ 超音波画像上での腹横筋収縮時の筋厚変化を測定した 方法 対象は健常成人男性 5 名 ( 年齢 32 ±5 歳 ) 測定肢位は背臥位 股 膝関節軽度屈曲位 ドローインは胸郭の動きが生じないよう練習した上で実施した 超音波診断装置 ( 日立メディコ社製 EUB-7500) のプローブ位置は左臍外側 10 cmとした 撮影は骨盤水平位 水平位でのドローイン時 骨盤下制位 下制位でのドローイン時に各 3 回行い 安静呼気初期の静止画像を抽出した 各自の腹横筋最大筋厚を 0.1mm 単位で計測し 平均化した 安静水平位と下制位での筋厚を比較した またそれぞれの肢位での安静時とドローイン時の筋厚変化率を 比較した 結果 5 名全員が骨盤下制位での筋厚が水平位に比べ減少した ( 図 1) ドローイン時での筋厚変化率では 2 名が増加 1 名が減少 2 名が変化がなかった ( 図 2) 考察 骨盤下制側の腹横筋筋厚は減少する傾向であった これは腰椎が側屈する事で胸腰筋膜が伸張され 付着する腹横筋が伸張されたためと考えられる しかし収縮時の筋厚変化率には傾向が見られず 骨盤後傾角度や下制角度 ドローインの努力量などが一定でなかったことが理由として考えられた 10

12 クリニカルリーズニングの活用を通した理学療法の整理山口整形外科医院安部洋子 はじめに 半年前より右肩痛を呈し右肩関節周囲炎と診断された症例に対し クリニカルリーズニングを用いて患者個々に応じた理学療法介入を目指した一症例について報告する 症例紹介 66 歳女性 8 月頃より結帯動作 上肢挙上時に右肩関節に疼痛出現 市販薬で痛みが治まる時もあったが 中旬頃から痛みが増悪し当院受診 週 4 回 4 時間清掃のパートをしている Need~ 評価 ~ 原因となる要因の推論 Need はモップ掛け時の右肩関節の痛み ( 症状 1) エプロンを結ぶ際の痛み( 症状 2) 右側臥位時の違和感( 症状 3) の緩和である モップ掛けの痛みは 右肩関節屈曲時の疼痛と類似しており 三角筋前部線維 上腕二頭筋の伸張痛であった 結節間溝には圧痛があり Yergason s test 陽性から上腕二頭筋長頭腱の炎症が考えられた 肩甲骨固定肩関節内転時にも同様の伸張痛があり 同筋及び右肩関節上部軟部組織の伸張性低下 癒着が考えられた また 右肩関節屈曲時に骨頭の上方移動があり scapular plane 上 45 外転挙上テストでも観察されたため棘状筋の機能不全が考えられた エプロンを結ぶ際の痛みは 三角筋粗面付近にあり 上腕二頭筋よりも三角筋の関与が考えられた 右側臥位の違和感については肩甲骨固定 での右肩関節屈曲内転強制による伸張痛 圧痛部への圧迫による違和感であると考えられる また背臥位時の肘関節屈曲位 立位での肩甲骨前傾 外転 上腕内旋位 前腕回内位が観察され触診により上腕二頭筋の緊張を認めた その他筋緊張を高めての姿勢制御が観察され筋緊張による循環不全の影響も考えられた 画像所見として X-p で肩峰下縁及び結節間溝に骨棘形成がみられたが 超音波検査により棘状筋の大きな損傷は認めなかった また RA 脱臼 骨折は否定できる 治療アプローチ~ 結果 モップ掛けでは体幹前傾姿勢にて肘関節屈曲 肩関節屈曲伸展運動の繰り返し動作になるが 上腕二頭筋長頭腱へのストレスを軽減するため モップ掛けの際に肩関節外転位とならないこと 右足を前に前後への体重移動を併用することを1 週間続けてもらい その間は肩甲骨周囲筋 三角筋の筋緊張緩和 脊柱屈曲伸展可動域の獲得を目指した 結節間溝部への圧痛軽減とともに上腕二頭筋のストレッチを開始した 筋緊張による運動制御が強く観察されたため 肩関節伸展運動を自動介助運動にて行った その後 scapular plane 上 45 にて外旋可動域 45 の拡大を確認した 右肩関節屈曲時の伸張痛の軽減が確認できた 本症例の3つの Need 達成を目指し理学療法を開始した 清掃のパートを継続しながら右肩関節屈筋群への過緊張を引き起こさない動作習得によりモップ掛け時の痛みは改善できた また 右側臥位での違和感も緩和しつつあるが 現在も屈曲 150 にて疼痛が出現し エプロンを結ぶ動作改善に難渋している 11

13 足部へのアプローチから上腕骨外側上果炎が改善された症例鹿沼整形外科伊藤恵里奈 はじめに 本症例は上腕骨外側上顆に疼痛を呈するが 足底筋膜炎へのアプローチから両症状に改善がみられたため 姿勢制御から考察し報告する 症例紹介 50 歳代女性 H23.7 月に左膝関節外側半月板術後 H23.10 月に当院に受診し術後回復の目的でリハビリを開始した 左膝外側半月板損傷する以前から両上腕骨外側上顆に日差のある疼痛 両側外反母趾による両側の第一中足骨頭部の疼痛 ( 特に左側 ) 歩行時の前足底部痛 夕方になると下腿 上肢に倦体感が生じていた H24.6 月に足底筋膜炎として診断され リハビリが施行された 主訴は 痛みなく長い距離歩きたい 理学療法評価 両外側上顆の疼痛については日差があり 左右同時に生じることはあまりない 頻度としては右が多く 疼痛出現時には Thomsen テスト陽性であった 足部のアライメントについては 扁平足 開張足を認め 第一中足趾節関節は亜脱臼状態 第一基節骨 末節骨は内転 内方に捻じれていた 足趾グリップ動作や開き動作はほとんどできず 静止立位では母趾以外浮き趾状態であった 前額面における立位評価では距骨下関節 ( 以下 :STj) が両側ともに過回内位で左側が顕著であった 下肢は両側共に大腿内旋位 下腿外旋位であった 左矢状面からの評価では 骨盤が前傾し 腰椎前彎が強い 肩甲骨は内転位で肩峰から床へ降ろした垂線が大転子の後方を 通っており 肘関節は屈曲していた 筋過緊張状態は 特に下腿三頭筋 長趾伸筋 大腿直筋 大腿筋膜張筋 大殿筋上部 最長筋 僧帽筋上部 三角筋 長 短橈側手根伸筋にスパズムがみられた しかし 大殿筋下部 内側広筋は萎縮していた 歩行について 立脚期前半は早いが後半は推進できておらず 左肘関節の屈曲が目立つ また この時期に前足底部の疼痛を訴えた 結果 徒手にて足趾の捻じれを改善し 足趾間に指を差し込んだ状態でグリップ動作の自動運動を行ったところ 直接触れていなかった STj が間接的に回外方向への推移が認められた 立位姿勢も骨盤の前傾が軽減し 肩峰と大転子の位置も近づき 肘関節屈曲が改善し外側上顆の疼痛が軽減した 歩行では前足底部の疼痛が軽減した 考察 足趾の捻じれを徒手誘導したことと 横アーチ再生を目指した訓練より 種子骨間や短母趾屈筋間での長母趾屈筋の滑走や 長母趾屈筋の捻じれ自体も改善したと考えられる それにより 内方に偏移した距骨が引き上げられ 立位時の STj 過回内が改善したのではないかと考えた また 足趾が床面に接することで足底メカノレセプターの力学的情報量が増加し 足圧中心位置をコントロールしやすくなったのではないかと考えた 歩行時については STj 過回内の改善により 立脚中期から後期にかけての第一列可動範囲縮小によって 第一中足趾関節にかかる剪断力が軽減したのではないかと考察した また 立脚後期の推進を肘屈曲 回内に頼る必要がなくなり 肘関節にかかるメカニカルストレスが軽減したため 外側上顆の疼痛軽減につながったのではないかと考えた 12

14 上半身重心の視覚情報が歩行に及ぼす影響医療法人整友会豊橋整形外科江崎病院上原卓也 はじめに 高橋らは若年者に比べ 高齢者の歩行では重心の左右動揺が大きくなると報告している Baudy らは前額面上での安定を得るためには 身体重心 (COG) の左右方向への移動量を調節することが必要であると報告し Klein は身体運動機能の上で胸部を正しく固定することが最も重要であると述べている このことから 歩行時の動的安定性には前額面上の重心の左右動揺と胸部の固定性が関与していると考えられた 胸部を固定することは第 7~9 胸椎にある上半身重心を制御する働きがあると考えられ それにより COG の左右動揺も制御できると考えられた また 井上らは鏡を用いた歩行訓練が運動学習に関与するという報告をしている そこで今回 歩行時の重心の左右動揺を軽減する目的で上半身重心の視覚情報が歩行に及ぼす影響について一症例を用いて検討した 対象 性別 : 男性年齢 :83 歳身長 :158.1cm 体重 :54.2kg 診断名 : 外傷性頸髄損傷 (C5 以下の Brown-Sequard 型 ) 現病歴 :H 柿をとろうとして木に登っていたところ転落受傷既往歴 :H10 左鎖骨骨折 脊髄損傷 MMT( 右 左 ): 腸腰筋 (4 4), 大殿筋 (3 3) 内転筋 (4 4), 中殿筋 (3 3), 大腿二頭筋 (4 4), 半腱 半膜様筋 (3 3), 大腿四頭筋 (4 4), 腓腹筋 (4 4), 前脛骨筋 (5 5) DTR : 両側上腕二頭筋腱 ( ) 大腿四頭筋腱 ( ) アキレス腱( ) 感覚 : 右半身表在感覚鈍麻左半身温痛覚鈍麻 方法 自然歩行と鏡を用いて上半身重心を視覚的にフィードバックできる環境での歩行 (FB 歩行 ) をそれぞれ各 3 回ずつ 3 次元動作解析装置 (VICONMOTIONSYST 社製 VICON-MX) にて測定を行った そして 自然歩行と FB 歩行の COG 歩幅 歩行速度 関節角度について Ttest を用いて比較検討を行なった 結果 COG : 有意差なし *FB 歩行では左右重心の動揺性の減少を認めた歩幅 : 有意差なし歩行速度 :FB 歩行に有意な低下を認めた胸郭動揺性 :FB 歩行に有意な減少を認めた 考察 本研究では歩行速度は低下するが 胸郭の動揺性は減少し 重心の動揺性も減少傾向にあった このことから 上半身重心を視覚的にフィードバックすることで 身体動揺を制御できることが考えられた 歩行速度の低下については 二重課題条件下では歩行速度の低下を認めるという報告もあり 本研究においても上半身重心の視覚情報が歩行速度の低下を引き起こしたと考えられた 今回は対象者に練習を行なわせずに計測を行なったが 今後 実際に上半身重心を視覚的に意識し 継続的に歩行訓練を行うことで 歩行速度や重心動揺などにどのような影響があるかを検討いく 13

15 下肢筋活動に伴う体幹深部筋の活動と胸郭側方変位との関係千葉整形美容内科内海彩香 はじめに 腰部多裂筋は脊柱安定機能を担う体幹深部筋の一つであるため 姿勢保持や腰椎の制御に重要であるとの報告が数多くある しかし腰痛がある人の多くに体幹深部筋の萎縮がみられ その中でも症状が片側性に出現している人では疼痛側の多裂筋が優位に萎縮していることも明らかにされている 加えて柿崎らは 骨盤に対する胸郭の位置が健常人では左方変位しており 左と比較し右の多裂筋の断面積が低下していることを見出している 臨床上 歩行や立ち上がりといった下肢筋活動を伴う動作の際に疼痛を訴える腰痛患者を多く経験するが 下肢の動作に伴う体幹深部筋の活動についての報告は少ない そのため 本研究は股関節伸展時の多裂筋の筋厚と胸郭の側方変位との関係性を明らかすることを目的とした 方法 対象は本研究に同意を得た健常成人男性 13 名 ( 年齢 22±3 歳 身長 170.5±4.5cm 体重 64.05±8.05kg) で胸郭が右方変位の者を除外した 胸郭の側方変位は安静立位での写真を撮影し 両側上前腸骨棘を結んだ線と両側肩峰を結んだ線の中点を通る床への垂線の距離を画像解析ソフトimage-jにて計測した 多裂筋筋厚の計測には超音波画像診断装置 ( 日立メディコEBU-8500) を用 いた 初めに腹臥位で安静時の多裂筋筋厚を計測し 次に膝関節屈曲位での左右それぞれの股関節最大伸展筋力をハンドヘルドダイナモメーターを用いて測定した その後 最大筋力の30% の筋出力で等尺性股関節伸展運動を行い その時の多裂筋筋厚を測定した 結果 胸郭の左方変位は平均 14 mmであった 安静時の多裂筋筋厚の平均は右 29.8 mm 左 30.4 mmであった 右股関節伸展時の多裂筋筋厚の平均は右 37.7 mm 左 39.1 mmで変化率は右 126% 左 129% であった 左股関節伸展時の多裂筋筋厚の平均は右 37.4 mm 左 38.9 mmで変化率は右 126% 左 128% であった 考察 胸郭が左に変位すると 腰部では下位の椎体に対して上位の椎体が伸展 右傾斜 左回旋することで左の多裂筋が働きやすく 肋骨のアライメントによって右広背筋 胸腸肋筋も有意に働きやすい状態にあると柿崎らは見出している さらに広背筋は対側の大臀筋と筋膜連結しているため共同的に機能することも知られている このことから 左股関節伸展時は左大臀筋の収縮により右広背筋も機能的に働き 右の股関節伸展時は右の大臀筋の収縮による左広背筋の働きが弱く 右胸腸肋筋が働きやすい状態にあったと考えた そのため 右股関節伸展時は右側の体幹深部筋である多裂筋が働きにくい状態であったと推測した 以上から 多裂筋は胸郭の左方変位により元々左が優位に働きやすく 股関節伸展時も右が働きにくい状態なため 筋厚に左右差が生じていたと考えた 14

16 歩行時の膝内側痛に対する介入 ~ 足部内反捻挫の既往に着目して~ 緑井整形外科大澤研司 はじめに 右膝内側周囲の荷重時痛により 日中の仕事と夕方の家事動作に支障をきたした症例である 足関節内反捻挫の既往に着目した理学療法経過を報告する 症例紹介 女性 30 代前半職業リハ助手昨年 8 月よりリハ助手として働き始め 同時期より右膝内側周囲に歩行荷重時や長時間立位にて痛みを感じるようになり 今夏より痛み増強したため この度受診となる 本人のホープは歩行時の荷重時痛軽減である 既往歴には 14 歳 17 歳に足関節内反捻挫および 17 歳以降右腰部痛がある 病態評価 膝蓋腱周囲に圧痛( 特に内側 ) 立位膝外反位( 大腿内転 内旋 下腿外旋 内方傾斜 ) での荷重にて 膝蓋腱周囲内側に疼痛出現 機能評価 < 足関節 > 背屈可動域-5 距骨下関節回内制限 下腿に対し 距骨前方変位 足関節前方引出しテスト (+) 足関節内反ストレステスト (+) < 股関節 > 股関節伸展運動にて 腰部伸展代償と大臀筋上部線維優位な運動にて 骨盤左回旋が生じる < 歩行 (LR~MSt)> 大腿内転 内旋 下腿外旋 内方傾斜により膝関節内側スラストを伴い 膝蓋腱周囲内側に疼痛出現 <forward lunge test> LR~MSt を想定したテストとして実施骨盤左回旋 大腿内転 内旋 下腿外旋 内方傾斜 膝関節内側スラスト 距骨外転 踵骨回外がみられ 膝蓋腱周囲内側に疼痛出現 下腿内旋誘導にて 疼痛軽減が得られ 誘導前に比べ骨盤側方移動が促されたことで 大腿内旋軽減と膝関節内側スラストの軽減が得られた 骨盤側方誘導 ( 大腿外旋 ) においては 誘導に対し抵抗感があり 疼痛はやや増大した 考察 上記評価からホープ達成に向けて LR~MSt の下腿内旋獲得とそのために必要な足部機能改善が優先と考え 推論を進める 足関節内反捻挫の影響と推察できる距骨下関節回内制限と足関節背屈制限により LR~MSt において距骨下関節回外 下腿外旋が生じる その際 足関節内反不安定性を有し足関節外側への制動性が低下しているため 骨盤 股関節にて 大腿骨を内転 内旋方向に下腿と逆運動させることで 代償的に下腿 足関節の安定性を確保させていると考えた そのことで生じる膝関節内側スラストと 下肢の回旋運動連鎖破綻による内側膝蓋支帯周囲への伸張ストレスから疼痛が発現していると考えた 現在 下記治療を継続しており 疼痛の軽減が得られている 治療 距骨下関節 足関節可動域訓練足関節単関節筋 足部内在筋機能訓練距骨下関節回内誘導 ( テーピング ) 15

17 治療効果の持続性が乏しい四角間隙症候群に対するアプローチの再考 ~ 胸郭 alignment と筋膜連結に着目して~ 銚子市立病院厨川圭介 はじめに 四角間隙 ( 以下 QLS) は大円筋 小円筋 上腕三頭筋長頭 上腕骨によって形成される間隙であり その中を 腋窩神経 後上腕回旋動脈などが通過している 四角間隙症候群 ( 以下 QLSS) とはこの部位で起こる腋窩神経の絞扼障害といわれている 今回 治療効果の持続性に乏しい症例に対し胸郭 alignment と筋膜連結に着目し良好な経過を得られたので以下に報告する 症例紹介 60 歳代女性 今年 8 月頃より動作時において左肩関節に違和感が生じ 9 月に当院受診 医師より肩関節周囲炎と診断され外来リハビリ処方 主訴としてはシートベルトを取る際や結髪時において疼痛を生じるとのこと 評価 疼痛は水平内転 結髪動作で肩後面に再現痛 (NRS 5/10) 安静時 夜間時痛はなし 筋緊張は大 小胸筋 大 小円筋 上腕三頭筋 ( 長頭 外側頭 ) 三角筋( 後部 ) 肩甲拳筋 棘下筋 僧帽筋上部 菱形筋 胸鎖乳突筋に亢進を認めQLSに圧痛を生じる 静的 alignment では頭部は右変位 左側屈 体幹は左変位 左回旋しており左肩甲骨は拳上 内転 前傾 下方回旋位 鎖骨は拳上 後方回旋位でありそれに対し上腕骨頭は関節窩に対して前方に変位しており肘窩は外側を向いている 関節可動域は水平内転 (Rt120 Lt100 ) 内 旋 2 (Rt90 Lt 100 ) 内旋 3th(Rt40 Lt50 ) 外旋 3rd (Rt80 Lt60 ) 水平内転時において肩甲骨の外転があまり見られず早期に挙上と頸部の側屈が入る その際 肩甲上腕関節は外転 内旋させる 治療経過 初日 初期評価に基づき QLS の筋緊張亢進部位を緩和することから開始 結果 動作時の疼痛は軽減するものの残存 (NRS2 /10) 翌週には再び疼痛増悪 (NRS 4/10) 2 週にわたり同アプローチ継続するものの効果の持続が乏しく3 週目より胸郭 alignment へのアプローチを追加 結果 効果の持続性が向上し7 週目で疼痛は消失し 関節可動域制限も改善された 再考 初回介入時に筋緊張亢進部位の緩和にて疼痛は軽減したものの翌々週までの持続が乏しいことから肩甲帯 ~ 上肢以外の要因を再考し胸郭 alignment へ着目した 本症例の胸郭 alignment は左変位であり左上部肋骨は後方回旋位 同側の鎖骨も拳上 後方回旋を生じている 肩甲骨は拳上 内転 下方回旋 前傾しており その alignment より肩甲骨挙上 内転筋群が優位に働きやすく 筋膜連結より三角筋後部 小円筋 棘下筋や上腕三頭筋も持続的に活動を強いられることにより QLS の狭小化を生じていると考えられた まとめ 左肩関節において胸郭 alignment の変位が QLSS を引き起こす要因の一つと考えられ それを改善させていくことが効果の持続性に強く関わるのではないか 16

18 肩甲上腕リズムの破綻により肩関節機能不全を呈した症例の一考察ユアーズ ケア訪問看護ステーション塩﨑道太 はじめに 肩の機能は胸郭上に浮遊しているという構造上の特徴から肩以外の関節からの影響を強く受けることがある 今回 肩甲上腕リズムが破綻した症例に対して 他の関節の影響も考慮してアプローチすることで良好な結果が得られたので報告する 症例紹介 歳男性 介護度 : 要介護 1 平成 23 年 3 月に交通事故に遭い 多発性骨折や頭部裂傷しているが 5 月に退院し 同年 10 月までリハビリで通院していた その後は内科でフォローしてもらっており 肩に関する診断や情報が得られていない 理学療法評価 ROM 肩関節前腕屈曲 140 回外 80 外転 180 回内 80 外旋 90 手関節内旋 10p 掌屈 80 肘関節背屈 70 屈曲 145p 尺屈 40 伸展 -15p 橈屈 20 肩内旋時 : 骨頭後方肩峰下付近に痛みあり肘屈伸時 : 外側上顆より上部に痛みあり外転の他動運動 : 外転 50 程度から抵抗感が強くなるfeelあり 水平内転の他動運動 : 水平外転 20 から抵抗感が強くなるfeelあり アライメント 肩甲骨 : 左に比べ 下制および上方回旋位胸郭 : 胸骨が左方変位しており 上位肋骨は右側が後方回旋位 左側が前方回旋位 自動運動屈曲時 外転時共に上腕骨の動きに対し 肩甲骨は僅かに上方回旋するが動きが不十分で上腕骨もスムーズに動かせない どちらの運動においても肩峰下付近に痛みあり 問題点 結果など 胸骨左方変位からなる肋骨のアライメントの左右差や肘の伸展や前腕の回内外の可動域 肩甲骨のアライメントを問題点とし それらを修正するアプローチを試みた結果 自動運動において肩甲上腕リズムが修正され 疼痛のないスムーズな肩甲上腕関節の屈曲 外転運動が可能となった 考察 肋骨は右側が後方回旋位のアライメントを呈しており 肋椎関節の合成を高め 肩甲骨の胸郭面上での動きを制限していたものと思われる また 山口は上腕骨遠位の内顆と外顆を結んだ線と肩甲骨関節窩面とが平行になった状態を肩甲骨関節窩面上の内旋 外旋中間位と仮定しているが 前腕の回内外と肩の内外旋の制限がニュートラルポジションを破綻させたものと考えられる 肩甲上腕関節は 関節窩面上 20~30 内旋 外旋中間位において 関節を取り巻く関節包の張力がほぼ均一になるとの報告があり この肢位からの運動により 関節包の張力に差が生じるとも述べている 肩峰下の痛みについても上記のアライメントの破綻による過負荷のためと思われる これらの要素が肩甲上腕リズムを大きく破綻させ 肩関節の機能不全を招いたと考えられる 17

19 中枢神経系における急性期リハビリテーション上尾中央総合病院西尾匡紀 はじめに 中枢神経系における急性期リハビリテーションでは リスク管理のもと早期から積極的なリハビリテーションを行うことが勧められている また 脳卒中後の機能回復メカニズムを説明するステージ理論では 急性期は残存している皮質脊髄路を刺激しその興奮性を高めることで麻痺の回復を促進する時期であるとしている その為 リスク管理下での早期離床と残存している皮質脊髄路を効果的に刺激することが重要であると考える 症例紹介 症例は 73 歳男性 診断名は心原性脳梗塞 ( 右総頸動脈閉塞 一部 ACA MCA 領域梗塞 ) である 朝に歯磨き中に倒れて救急要請 入院し 発症後 2 時間 t-pa 実施した 9.21 から RH 開始し 当院回復期病棟へ転棟した 画像所見 9.19:MRI にて MCA(M2 前方 ) 領域に梗塞 9.28:CT にて出血性梗塞 11.2:CT にて出血性梗塞後の血腫軽減 臨床所見 初回介入時はG.C.S:E3.V4.M5 BRS: Ⅱ-Ⅱ-Ⅱ 表在 深部感覚: 重度鈍麻 深部腱反射亢進 バビンスキー陽性 非麻痺側 MMT3レベル 傾眠で頸部は非麻痺側へ回旋し 腰背部 非麻痺側の過剰収縮がみられた ADLは全介助レベルであった 発症 40 日目 ADL: 端座位が見守りレベ ル 起居 T/Fが軽介助レベルであり動的座位 起居動作獲得を目的に介入した 端座位は非麻痺側リーチ可 麻痺側へは大腿部 下方は不可であった 後頭下筋群 腰背部の過緊張 麻痺側腹部 股関節伸展 外旋筋群低緊張という問題点に対して頸部 肩甲帯 ROM 立位(LLB) でのW/S 端座位での前屈 麻痺側リーチなどを行った 起き上がりは端座 On elbow 端坐位は可能であった 後方関節包の関節窩と骨頭によるインピンジメントから生じると考えた麻痺側上腕外側の痛み 麻痺側内 外腹斜筋低緊張 胸椎回旋可動域低下 腰背部の過緊張によって非麻痺側上下肢での支持面操作 胸椎屈曲 回旋が行えないという問題点に対して 肩甲骨外転位 骨頭前方偏移の修正 胸郭 胸椎 ROM 体幹屈曲 回旋 On elbow 保持などを行った 結果 55 日目で端座位は非麻痺側 麻痺側 下方リーチ可能 起き上がりはベッド柵把持にて見守りとなった これらは頸 腰背部 非麻痺側下肢の過緊張 麻痺側下部体幹 股関節の低緊張の改善 肩甲骨 胸椎の可動域向上によるものと考える 対数曲線モデルを用いた予後予測では 発症後 5 カ月時の mfim が 26 となり 家族の HOPE であるトイレ動作獲得には届かない可能性が高い 回復期病棟転棟後の方向性は自宅と施設を併せて検討中である

20 Heel Rocker 改善に対する楔舟関節へのアプローチ方法おゆみの整形外科クリニック川合健太 [ はじめに ] Heel Rocker( 以下 :HR) は 歩行時の衝撃吸収を行い 重心を前方に回転させる重要な役割を持つ 臨床において 脳卒中の症例や変形性関節症を有する症例は HR が機能的に生じない場合が多い その際 楔舟関節の可動性を出すと HR が改善することを経験する そのメカニズムについて考察していることを提示し 参加者の方と検討出来れば 幸いである [HR のバイオメカニクス ] HR 時には 床反力作用線が足関節の後方を通過するため 足関節が底屈方向に向かう この底屈に対して 前脛骨筋群の遠心性収縮が生じ HR を機能的なものとしていると考える [ 楔舟関節について ] 楔舟関節は 中足部に分類され 楔状骨と舟状骨からなる関節である 中足部は構造的に可動性には乏しいとされているが 楔舟関節は比較的動きやすいとされる しかし 臨床上 内側楔状骨と舟状骨の関節面が一致していないことや可動性が低下している場合が多い 内側楔状骨には前脛骨筋が付着し 舟状骨には後脛骨筋が付着している また 様々な靭帯が関節を覆っている そのため 楔舟関節の関節面の適合性や可動性は前脛骨筋や後脛骨筋の作用の効率性に影響を与えると考える [ 前脛骨筋と後脛骨筋の作用 ] 前脛骨筋と後脛骨筋は 内側楔状骨と舟 状骨に付着している 前脛骨筋は 内側楔状骨を回外方向へ 後脛骨筋は 舟状骨を回内方向へ回転させる この作用が 楔舟関節を安定させるメカニズムであると考えられている [HR 改善のアプローチと考察 ] HR が機能的に生じない場合 楔舟関節の可動性や適合性を高めると 改善する場合がある これは 楔舟関節の適合性や可動性を得ることにより 前脛骨筋や後脛骨筋の効率性が上がったことが考えられる また 内側縦アーチが機能的に作用したことが考えられる [ おわりに ] 今回 HR 改善に対する楔舟関節からのアプローチを提示した 楔舟関節の可動性低下の状態は結果であり 楔舟関節の可動性低下を起こしてしまう根本的な要因に対してのアプローチが重要であることが考えられる しかし 結果として生じた硬さを改善してから根本的な原因に対する治療を行ったほうが 効果は高いと考える そのため 楔舟関節の適合性や可動性の評価 治療は必要であると考える 19

21 臥位における運動処方評価の一案 足部から胸郭に着目して 高島平中央総合病院川村拓哉 はじめに 臨床においてベッドサイドで の廃用症候群や手術後急性期の評価に苦渋 する また 治療を行っていく上で運動療 法の選択が動作に大きく影響を与えること を経験する 入谷式足底板において立ち上 がりにより個々の荷重方向を評価し 距骨 下関節 ( 以下 STJ) と第一列の誘導方向 を評価する 入谷によると STJ 回外は腸 腰筋 ( 股関節屈曲優位 ) 回内は大殿筋 ( 股 関節伸展優位 ) を示唆する ( 表 図を参照 ) しかし ベッドサイドでは立ち上がり動作 での評価が行えないことも多い そこで今 回 臥位にて STJ の誘導方向から運動療法 の評価を行い 治療展開を試みたところ 下肢筋出力や動作に変化がみられた STJ 誘導から胸郭のポンプハンドル様の動きを 観察し評価を行う 回外誘導は運動連鎖よ り股関節屈曲を優先的に処方していくこと で 動作時に下肢 体幹の連鎖が起きやす い また 回外誘導の症例に股関節伸展を 優先的に処方すると 下肢と体幹の連鎖が 起きにくく起居動作にも影響を与えること を経験した このことから STJ の誘導に より体幹機能が変化することが予測される ヒトの運動は体節位置により大きく変化す ると考えられる よって 運動療法を処方 するにあたり 環境と個々の運動方向を評 価し 運動療法を選択することが重要であ ると考える そこで今回 臥位での STJ 誘 導から胸郭運動に着目し展開する評価を発 表させていただく 表入谷による荷重方向と STJ 胸郭 筋の関係 荷重方向 STJ 胸郭運動 示唆される筋 前方 回外 下制 腸腰筋 後方 回内 挙上 大殿筋 20 臥位での STJ 誘導と胸郭運動評価 臥位を立位だと仮定し 立位で起こる反応が臥位でも同様に働くと想定する 評価の基準として STJ の誘導により自然呼吸時の胸郭運動 ( ポンプハンドル様の動き ) を観察する 胸郭運動が整い 努力性が少ない方向を STJ の誘導方向と仮定する 手順 1 臥位にて 安静時の胸郭運動を観察し誘導方向を評価する 2 徒手にて STJ 誘導を行い 胸郭運動を観察する 3 胸郭運動が整う方を選択し STJ 回外は腸腰筋 ( 股関節屈曲優位 ) STJ 回内は大殿筋 ( 股関節伸展優位 ) を示唆する この手順にて評価を行い 運動療法を選択していく おわりに 今回 臥位における運動処方評価の一案について発表させていただいた 臥位にて足部誘導から胸郭運動にて評価を行い個々の運動方向を評価し運動療法を処方することでより効率的な治療を展開出来ると考える 図 STJ と胸郭運動

22 薬剤性パーキンソニズムを呈した症例 ~ 基本動作の再獲得にむけて~ 銚子市立病院栗林沙織 はじめに パーキンソニズムの中で唯一治療可能とされているのが薬剤性パーキンソニズムである 今回投薬中止後からリハを始め 一か月程で T 字杖歩行自立 退院に至った症例を以下に報告する 今回の発表にあたり ご本人 ご家族へは十分な説明 同意を得た 症例紹介 70 代 女性 H24/11/5 急に体が動かなくなり 転倒 11/6 家族に発見され当院へ入院となる 既往に高血圧 うつ病 十数年ベタマック錠服用 (11/9 より投薬中止 ) 骨粗鬆症 胸部大動脈瘤 入院前 ADL: 独居 T 字杖にて歩行自立 デイケアにてリハビリ実施中 徐々に振戦 すくみ足 小刻みは出現あり HOPE: トイレ自立 (11/20 歩いて可能 ) 寝返り 起き上がり自立 (11/27 自立 ) 足がもう少し軽くなって歩くのが楽になりたい ( 外来にて継続中 ) 理学療法評価 評価日:H24/11/12 全体像 : 表情硬く動作緩慢 軽度振戦 すくみ足認める 屈曲の要素がかなり強く 円背あり 基本動作は軽 ~ 中等度介助レベル ( 入院時は中等度 ~ 全介助 ) ROM(R/L 単位 : ) 股屈曲 105/100 伸展 5/0 膝伸展 -5/-10 筋緊張 ( 亢進 短縮のみ一部記載 ) 後頭下筋 腹直筋 腹斜筋 両広背筋アウターの硬さもあり インナー ( 特に骨 盤底筋 多裂筋の入りにくさあり ) 姿勢及び動作固縮の影響が残存 腹部短縮位も認め伸展要素, 動作の切り替えが不十分なことが統一して認められている BI55 点 ( 移乗 整容 トイレ 入浴 歩行 階段 更衣にて減点 ) 治療経過 結果 11/12~11/20 移乗獲得に向け 腹部ストレッチにて骨盤前傾の可動域改善 股関節可動域 適合性改善中心に介入 移乗 歩行自立 11/20~11/27 寝返り 起き上がり獲得に向け 継続して腹部 広背筋を中心とした筋への伸張性改善 骨盤底筋を中心としたインナーへの促通 起居動作自立 それと同時に歩行時の前足部荷重が改善され 突進が軽減されつつあった 11/27~12/4 歩行時の安定性獲得 下肢筋力の出力改善に向け 体幹の支持性改善を中心に介入 退院後 外来フォローにて能力の持続あり 考察 本症例は投薬にて長年 ドーパミンの受容体が遮断されており 徐々にパーキンソニズムの症状があらわれ 同時に筋の短縮をおこしていた ドーパミンは学習の強化因子として働き 行動の動機付けの際に活動が増すとされている 投薬中止後 理学療法の介入を始め 適切な筋活動が学習された事が早期の基本動作獲得に至ったのではないかと考える しかし 症状消失には 2~3 カ月 時に半年かかるとされており 今後の持続性を考慮していく必要がある 21

23 膝蓋支帯の滑走性と可動域の関係超音波画像による筋と支帯の推察関町病院リハビリテーション科杉山貴規 はじめに 膝の鏡視下手術では 内 外側の膝蓋支帯に穿刺することで瘢痕化や線維化が起こり 可動制限や疼痛をきたすことがある 症例に対してのリラクゼーションによって可動域の向上や疼痛軽減が得られることを多く経験する しかし 明確にどこが どのように変化したかは定かではない 今回 機能解剖の観点から筋の収縮により膝蓋支帯を滑走させることで 痛み 可動域の改善を図れるかどうかを超音波によりを検証してみた 膝蓋支帯の解剖学的特徴 内側膝蓋支帯は 大内転筋に起始する内側広筋斜走線維から起こり 脛骨粗面の内側骨膜に付着する 外側膝蓋支帯は 腸脛靭帯に起始する外側広筋の線維群から起こり 脛骨粗面の外側骨膜に付着する 膝蓋支帯の滑走性に対する評価と治療 膝蓋支帯の滑走性低下を診る評価としては1 痛みの部位の特定 : どこに どのような痛みがあるのか 2 膝関節屈曲可動域 : 股関節内旋位での膝屈曲制限の場合は内側膝蓋支帯に 股関節外旋位での屈曲制限の場合は外側膝蓋支帯の滑走性に影響がある 3 膝蓋骨の可動性 : 膝蓋骨の内外側をつまみ 回旋させる 4 膝蓋支帯の膨隆度 :Q -setting を行い 膨隆度を測る 膨隆度が低下しているほうに影響がある 治療方法は 大腿直筋の影響を除くために長座位で行う 内側膝蓋支帯の滑走性向上を図る場合は 大腿 下腿を内旋位にし 外側膝蓋 支帯の滑走性向上には大腿 下腿を外旋させ 各々 Q-setting を 30 回ほど行う 症例紹介 50 代男性 大腿骨内果骨壊死 内視鏡による自家骨移植術施行 現在 術後 3 週目で PTB 装具 /25 kg荷重 1 膝関節屈曲 140 度 伸展 0 度 痛みは屈曲 130 度付近から膝蓋骨内外側に生じる 2 股関節内旋 外旋位での膝屈曲はそれぞれ 110 度 100 度 3 膝蓋骨の回旋は両側ともに mobility が低下 4Quad の収縮では内 外側膝蓋支帯の膨隆度が低下 また 超音波画像からも膝蓋支帯の滑走性の低下がみられた ここで 先に示したアプローチを行った 結果 膝関節屈曲 160 度 伸展 0 度となり 疼痛は消失 超音波画像にて内 外側膝蓋支帯の滑走性向上が確認できるなどの改善が得られた 考察 本症例は 鏡視下手術により 内 外側膝蓋支帯と外側広筋遠位部に穿刺することで 上記部位周囲に癒着が起こり 膝蓋支帯の滑走性の低下を引き起こしていたと考える Q-setting により 内 外側広筋を起始とする膝蓋支帯が近位に引っ張られ 癒着が剥がれた結果 滑走性の向上 膝関節可動域の向上と痛みの消失につながったと考える 結語 今回の結果から 膝関節の屈曲制限の原因として膝蓋支帯の滑走性低下が考えられる場合には 筋収縮を利用したアプローチが有用であるということが分かった 今後の課題として 徒手のリラクゼーションと今回の治療法の違いを超音波画像から検証していきたい 22

24 ヒトはなぜ大臀筋を選んだのか千葉整形美容内科田野正洋 はじめに 四足歩行動物の股関節伸展筋において大臀筋はごく小さく, 巨大なハムストリングを有するものが多い. しかしヒトの大臀筋は巨大化し身体の中でも有数の体積を持つ筋肉として存在する. 本稿ではなぜヒトの大臀筋は巨大化する必要があったのか, その機能を引き出すためにはどのような運動が有効なのかを私見を交えて考察していく. サルとヒトの骨盤形態の比較 サルの骨盤はヒトと比較して頭尾側方向に長く前額面上で幅の狭い構造となっている. これは重力が尾側ではなく腹側にかかっているため臓器や脊柱, 頭部を骨盤ではなく脊柱起立筋やハムストリングで支えなければならないためと考えられている. これに対しヒトの骨盤は頭尾側方向に短く前額面上で幅の広い構造となっている. これは重力が頭側から尾側方向にかかるようになり, 臓器や脊柱, 頭部を骨盤で支えることが必要になったためと考えられている. そしてそれは狭くなった支持基底面の中で効率的に姿勢制御をおこなっていくための変化でもあると考える. ヒトの大臀筋に求められる機能 ヒトでは重心が骨盤内にあり, 骨盤の動きを制御する股関節周囲筋群は姿勢制御に重要な役割を果たすと考えられる. また, 足部からの床反力衝撃吸収装置として股関節屈曲を制動する股関節伸筋群は強く精密な遠心性収縮能力を求められる. 股関節伸展機能を有する主な筋肉はハム ストリングと大臀筋である. この機能をハムストリングで行おうとした場合, 股関節軸からのモーメントアームは長く筋長も長い. 筋の形状も半羽状筋であるため力発揮には最良の筋であると言える. しかし, 精密な衝撃吸収能力と姿勢制御の観点から考えると, モーメントアームが長いということは関節軸に対しての剪断力が大きくなり, 筋長が長いということは制御すべき重心からの距離が遠くなるであろうと考える. またハムストリングは二関節筋であるため股関節の伸展を行いながら膝関節を屈曲位に牽引してしまう. 以上のことから股関節を後面から包み込むように存在する大臀筋による床反力衝撃吸収と姿勢制御の機能が重要であるといえる. さらに足底荷重時において大臀筋の収縮は他のどの二関節筋でも成し得ない股関節と膝関節の同時伸展を可能にする ( 下肢のベルト作用 :Lombard) ことも重要な機能と考える. 大臀筋の機能的促通 衝撃吸収と姿勢制御で共に重要となるのが大臀筋の遠心性収縮機能であると考え, 運動療法手技を紹介する.1. 患者は側臥位をとり上側の下肢は股 膝関節ともに 90 屈曲する.2. 治療者は患者の膝を自分の腹部で捉え, 膝で前方への押し込み運動と制御しながらの引き込み運動をおこなわせる. 3. 治療者は大臀筋を触知しながら腹部で膝に抵抗をかけ続ける. おわりに ヒトの大臀筋はまだ多くの機能や可能性を持つ筋であり, 機能的意味の探求と各動作への臨床応用を模索し続けていく必要がある. 23

25 24 人工股関節全置換術後 歩行時に腰痛が残存した一症例海老名総合病院田上綾香 はじめに 人工股関節全置換術後 歩行の立脚期において腰痛が出現した症例に対し 足部の動きに着目し介入した結果 腰痛が軽減した しかし 立脚後期に若干腰痛を認めていた為 体幹 股関節との関連性を踏まえ再検討し 更なる腰痛の軽減が図れたので報告する 症例紹介 50 代の女性 左変形性股関節症の診断を受け 左人工股関節全置換術を施行し 術後 7 週間経過した症例 主訴は歩行時の腰痛 歩行分析 立脚初期から骨盤前傾 腰椎の前彎が強く出現し 立脚後期において更なる増強がみられた 立脚初期においては距骨下関節の回内が乏しく 下腿の前方傾斜の遅延が観察された 立脚後期においては第一列の底屈が不十分であり 蹴り出し機能の破綻が予測された 経過 距骨下関節の回内を誘導することで立脚初期の下腿前方傾斜が促され 膝関節の初期屈曲が出現した 介入は 長腓骨筋 足底腱膜のリリース 距骨下関節回内誘導 腓骨の挙上 開排 外旋誘導 第一列 MTP 関節のモビライゼーションを行った さらに 第一列の底屈誘導を行うことで 蹴り出し機能が構築されるとともに股関節の伸展が出現し 腰痛は軽減した しかし 骨盤の前傾は軽減せず 若干の腰痛が残存していたため 以下の介入を追加し更なる腰痛軽減が図れた 介入は 腰背腱膜のリリース 多裂筋 頸部から体幹屈筋群の収縮 胸椎の可動性拡大を図った 考察 距骨下関節回内誘導による下腿前方傾斜の改善により股 膝関節伸展筋の収縮を促通し 更に蹴り出し機能が改善されたことで立脚後期の股関節伸展が出現したと考える しかしながら体幹機能の即時効果は得られなかったため 体幹機能の改善を目的とした再評価を行い 上行性 下行性の両側面からの介入を試みた その結果 腰部へのメカニカルストレスの軽減が図れたと考える

26 胸郭可動性の左右差と腹圧との関係性広尾整形外科知嵜愛 はじめに インナーユニットは下部体幹の安定に重要な役割を果たし その恒常的な活動により協調的な動作を可能にする インナーユニットの活動性の低下は 動作の不合理性を生じ 体幹及び四肢の疼痛を引き起こす要因にもなり得る インナーユニットの活動性が低下しているケースでは 胸郭の非対称性が観察され 胸郭可動性の左右差減少とともに腹圧が向上し 臨床上での効果に結びつくことも数多く経験する このような背景から胸郭可動性の左右差とインナーユニット機能の関係に注目している そこで今回は呼吸時における胸郭可動性の左右差に着目し 胸郭左右差がインナーユニットの機能に与える影響について比較検討した 方法 対象 対象は本研究に同意を得た平均年齢 27.5±5 歳の成人男性 12 名とした 測定肢位は 安静立位とし 肩甲骨及び上肢帯周囲の代償動作を除外するためレッドコードにて上肢をスリングした上で可及的に脱力させた 胸郭形状測定部位は剣状突起高とし 水平にゴムバンドを 1 周するよう巻きつけた ゴムバンドが呼吸活動を阻害しないことを確認した上で 身体のマーキングポイントの設定を行った マーキングポイントは剣状突起 棘突起およびそのポイントを結んだ中点を左右それぞれに設定した ゴムバンドを指標とし針金を用いて胸郭の形状をと最大呼気時にて左右の胸郭形状を測定した 左右の針金の剣状突起部と棘突起部で重 ね合わせて 円状の形状にし 50 cm台に三脚とカメラを固定した状態で 水準計を用いて水平位を確認した後に撮影を行った 得られた画像を画像解析ソフト ImageJ にて処理し 胸郭を前後左右に 4 分割した上で面積を計測した 腹圧の測定肢位は 背臥位にて股関節 膝関節 90 度屈曲位に保持し 下肢の代償を除外するためレッドコードにて下肢をスリングした その状態で腰部にマンシェットを置き 被験者に腹圧を上昇させるように指示し 3 秒間保持させた 測定回数は 3 回とし 平均をもって個人データをした 統計処理には Pearson を用い 胸郭前後方部それぞれの左右差と腹圧の相関係数を算出した 結果 胸郭前方部の左右差と腹圧の上昇には負の相関がみられたが (r=-0.58) 後方部には相関がみられなかった (r=- 0.05) 考察 今後の展望 今回の研究より 呼気時の胸郭前方部の左右差の増大により腹圧が低下する傾向が示された 胸郭はインナーユニットや下部体幹を構成する筋が多数付着しており 体幹部の安定性や運動性を供給する役割を担う重要な部位である 胸郭の左右差増大は胸郭の非対称性を示しており 胸郭の非対称性は筋の長さを変化させ 体幹筋群の張力を低下させるものと推察する これらはインナーユニットを形成する筋群の機能低下を引き起こし 結果として腹圧が低下したものと思われる また 胸郭後方部では相関がみられなかったことは 前方部と比較して 後方部の動きがわずかであることに起因しているものと推察するが今後検討を要する 25

27 身体の回旋系を考慮した理学療法アプローチ ~ 膝 OA を既往にもつ大腿骨転子部骨折 ~ 医療法人社団弘人会中田病院長山将吾 はじめに 右膝 OA により 右膝痛が生じており荷重に難渋した右大腿骨転子部骨折に対して 身体の回旋系に着目して理学療法を介入していった 結果 杖無し歩行の獲得まで至ったがもともと生じていた 右膝痛の消失までは至らなかった 今回は自分なりの理学療法の発表とともに右膝痛の消失に対しての介入方法などの意見をいただきたい 症例紹介 年齢 :70 歳代性別 : 男性診断名 : 右大腿骨転子部骨折 ( ターゴン PF) 既往歴 :70 歳代右膝 OA 現病歴 : 自転車で釣りにいく途中転倒し受傷 上記診断にて OPE 目的にて入院となる 評価 静止立位はスウェーバック肢位 荷重は左側優位 立ち上がり動作も右肩甲帯を後方に引き 左側へ荷重を乗せて立ち上がる 回旋動作では頸部右回旋 座位時体幹左回旋 立位時体幹左回旋に制限が認められた 疼痛は 歩行時右立脚初期に右膝内側に+ 同部位に立位時左回旋の際に疼痛が生じていた 右下腿近位内側に圧痛 + 筋力は概ね両下肢 4~5レベル可動域としては 右股関節屈曲 内旋 右足部回内方向 下腿内旋制限 治療戦略 経過 回復期転棟 ~ 介入当初は元々の右膝痛に加えて 今回の大腿骨転子部骨折の影響もあり 右側への荷重に対して恐怖感が強く ほぼ荷重できていない状態であった その為 初期はリラクセーション ROMEX を中心に行いつつ 荷重量を増やしていった 徐々に荷重も行えるようになりT 字杖での移動が可能となったが いまだ右側下肢には荷重がスムーズにおこなえない状態であった その際に 評価にて制限のあった回旋系にアプローチすることで 荷重量の向上を認め 杖無し歩行の獲得まで至ることが出来た 考察 歩行時立脚相初期では 体重が前方に移動するにあたって下肢は内旋し 骨盤が前方回旋する また 立脚相後半では踵が床面から離れ 距骨下関節は回外する これに伴って下肢の外旋と骨盤の後方回旋が生じる 本症例の回旋動作は 立位時体幹左回旋に疼痛の為制限が生じており 歩行時立脚相初期の動きを出すことが出来ず 荷重が乗りにくいと考えた 筋力的に低下している印象は見られなかった為 制限の生じている可動域に対して 立脚相初期の動きである足部回内 下腿内旋の可動域練習と立位での回旋動作練習を行った 結果 右立脚相での荷重量増加し 疼痛は残存しているが杖無し歩行にて 200m 以上歩行となり 屋内独歩 屋外 T 字杖にて無事に退院となることができた おわりに 今回 筋力は改善されているが 既往である膝 OA の影響の為 荷重が乗りにくい症例を経験させていただいた 様々な点を考慮して理学療法を展開していくことで動作の安定につなげることができると考えた 残存してしまった右膝痛に対して意見を頂けたらと思う 26

28 右変形性肘 肩関節症を呈する症例について~ 肘関節アライメントに着目して~ 医療法人社団三水会北千葉整形外科石田智子 はじめに 上肢を構成する各関節は別個の解剖学的存在として提示されているが, 実際は環境に適応し手を適切な肢位に配置させるべく機能的に協調し合って働いている 今回, 肩関節と肘関節の相対性に着目し治療アプローチを行ったので以下に報告する 症例紹介 一般情報 70 代男性右利き 1 人暮らし趣味 :PC 社交ダンス主訴 : 肩が動かしにくい Hope: 肘が伸びて肩が上がる 手が後ろに回る 医学的情報診断名 : 右変形性肩関節症右変形性肘関節症画像所見 (X 線 ): 肘頭窩に遊離骨片 (+) 関節裂隙狭小化 (+) 理学療法評価 関節可動域 ( ) 筋機能 短縮筋棘下筋, 小円筋, 上腕二頭筋, 円回内筋, 長橈側手根伸筋弱化筋棘上筋, 肩甲下筋, 上腕筋, 上腕三頭筋内側頭 関節包内運動低下 肩甲上腕関節 : 後方滑り 回旋腕尺関節 : 転がり近位橈尺関節 : 軸回旋 問題点抽出 現病歴および経過 治療アプローチ 姿勢評価 肩甲骨 : 外転 上方回旋肩甲上腕関節 : 骨頭前方化, 外旋肘関節 : 屈曲前腕 : 回内手関節 : 尺屈 考察 本症例の肘関節痛は前腕回内位での伸展で生じ, これは遊離骨片という構造上の問題に上記の機能的な問題が乗じ生じている 肘関節の運動軸が起因となり肩関節のアライメント異常を呈しており, 上記治療アプローチにより肩関節の安静時痛消失, 痛みを伴わない肘関節伸展を獲得した よって両者を相対的に捉え介入することが重要と考える 今後, 結帯動作改善に向け肩関節の求心位保持能を高め, 肩甲帯と協調させた動作獲得を目指しアプローチを行っていく 27

29 手関節舟状骨骨折を呈した症例塩原温泉病院長谷川哲也 はじめに 舟状骨は手根骨のなかでも動きの多い部位であり関節運動において重要な役割を担っている. そのため舟状骨の機能障害は手関節運動の制限となりやすい. 今回, 舟状骨骨折後, 重度の可動域制限を呈した症例を担当し介入した結果, 若干の変化を得られたので報告する. 症例紹介 20 代男性運送業右利き診断名 : 右手舟状骨骨折術後現病歴 :H23 年 6 月, 仕事中に痛みを感じる. H23 年 7 月スクリュー固定術施行. 骨癒合悪く H24 年 6 月に右腸骨自家移植. その後ギプス固定継続し 8 月に当院紹介. 主訴 : 手首の動きが少ない. 痛みがある. 理学療法評価 [( 初期評価 )] ROM ( 右 / 左 ): 橈屈 5 /25, 尺屈 5 /55, 背屈 5 /70, 掌屈 5 /90, 前腕回内 70 /90, 前腕回外 70 /90, 各運動の終末抵抗は硬い印象. 筋力 (MMT: 右 ): 手関節屈曲 3, 手関節伸展 3, 母指外転 3 握力 ( 右 / 左 ):7kg /40.5kg 疼痛 (NRS): 自動背屈時に嗅ぎたばこ盆付近に, 詰まるような感覚とともに疼痛あり (5/10), 掌屈時に掌側舟状骨と橈骨遠位端間に詰まる感覚とともに疼痛あり (5/10), 橈屈時に橈骨茎状突起付近に詰まるような感覚とともに疼痛あり (5/10). 触診 : 前腕と中手骨を固定し手根骨を圧迫した際の手根骨の動きが健側に比べ低下している印象. [ 治療プログラム ] 初回評価から 2 週間は骨癒合が良好ではなく他動運動が制限され ていたため, 超音波による温熱にて疼痛緩和と, 自動運動により可動域拡大と筋力強化を行った. その後 3 週間目より徒手による手関節牽引と手根骨運動の誘導を行った. 結果 [ 理学的所見 ( 最終評価 )] ROM ( 右 ): 橈屈 15, 尺屈 30, 背屈 60, 掌屈 50, 前腕回内 80, 前腕回外 90, 各運動の終末抵抗に伸長感あり. 筋力 (MMT: 右 ): 手関節屈曲 5, 手関節伸展 5, 母指外転 5, 握力 ( 右 / 左 ):43.7kg /45kg 疼痛 (NRS): 他動的掌屈時に嗅ぎたばこ盆付近に伸長感 (1/10), 他動的背屈時に掌側舟状骨と橈骨遠位端間に伸長感 (1/10), 手関節自動運動時に疼痛なし. 触診 : 手根骨を圧迫した際に手根骨間の分節的な動きが感じられる印象. 考察 本症例においては, 手関節運動時の終末抵抗が固いこと, 主観的感覚においても詰まった感覚があることから, 橈骨と舟状骨との接触が関節可動域の制限因子であると推察した. また, 評価においても, 触診より, 手根骨間の動きの減少が感じられたことから, これらの接触が起こる要因としては, 手術侵襲と長期固定により周囲の軟部組織や靱帯の柔軟性が失われ, 橈骨手根関節間の十分な間隔がないため, 機能的な手根骨の動きが阻害されていると考えられる. 以上を考慮し, 介入した結果, 手根骨間や橈骨と間の副運動が拡大し疼痛箇所の変化と主観的な疼痛感覚が変化した. また, これらに伴い手関節可動域が拡大した. このことから, 本症例では手関節周辺の柔軟性拡大が関節可動域拡大に重要であったと思われる. 28

30 着衣の困難性を示した左片麻痺患者への介入 ~ 皮膚体性感覚と固有感覚に着目して~ 所沢リハビリテーション病院作業療法士人見太一 はじめに 従来の伝統的な作業療法において 更衣動作などの身体の自己管理課題は 利き手交換や自助具 手順の指導 反復練習等で対応してきたといわれている このような対応では今回の症例にとって 苦痛や疲労を助長させるばかりでなく その他の ADL に必要な柔軟な心身活動を悪化させてしまう傾向にあった 今回 皮膚反応に注目した作業療法を展開した結果 着衣動作の改善につなげることができた その内容を以下に報告する 症例紹介 40 代男性診断名 : 脳動脈瘤術後 水頭症 くも膜下出血 脳梗塞 ( 左片麻痺 ) 現病歴 :2011 年 12 月 17 日 意識障害を発症し 救急搬送 クモ膜下出血の診断で 緊急開頭脳動脈瘤クリッピング術を実施するがスパズムによる脳梗塞を併発 水頭症も続発し V-P シャント術を実施 同年に 開頭未破裂動脈瘤クリッピング 頭蓋形成術を実施し 気管切開カニューレ抜去 カニューレ抜去後 引き続きリハビリ目的に当院に転入院の運びとなった 症例の着衣動作 非麻痺側にて機械的に麻痺側上肢を前方に引っ張り 麻痺側前腕から肘関節のレベルまで袖を通すことに何とか成功する そこから非麻痺側に袖を通し 頭部へ入れていく途中で麻痺側に通した袖が脱げてしまう 再度麻痺側へ袖を入れようとするが 骨盤 ~ 上部体幹が徐々に左後方に後退し 麻痺側上肢の屈曲を強め 衣服の 張り を形成できず 再び袖が脱げてしまった この負のスパイラルか ら自力で抜け出すことはできず 表情のこわばりや疲労が認められた 問題点 まるで 人形の腕に着せている かのような活動は 衣服が皮膚へ接触する際の抵抗感をつくれず 接触した部分からの全身の適応しようとする反応を失わせている このような症例の着衣動作は心理的な苦痛と負担を大きくし ますます混乱を助長させてしまう要因となっていた 治療介入 麻痺側肘関節レベルへ袖を通した際の 非麻痺側上肢と麻痺側上肢の選択的な活動を得る目的で セラバンドを利用し 麻痺側上肢の皮膚反応を促す 麻痺側上肢が衣服を皮膚反応として捉えることを確認しながら 非麻痺側上肢が衣服の 張り を連続的に捉えつつ袖を通していく その際に 麻痺側肩甲帯は protraction を持続的に活動するように援助する 結果 衣服着脱手順は治療前と変わらない設定で 本人の苦痛なく着衣が可能となった また 入浴後の水滴の問題があるなかでも介助なしで着衣動作が可能となった まとめ 着衣における接触感覚は 受動的に受容されているわけでなく 特に皮膚では 外部環境との接触を保ちながら動くことや対象物に適合させるように 状況に応じた変化をつくっていく能動的な反応として表れるといわれている 失敗している場面に着目し 麻痺側上肢の皮膚反応を促していくことで 全身の 受け入れ から 外力を吸収 する柔軟な探索的反応 ( 固有感覚 ) が得られるようになったことが 今回の症例の着衣動作につなげられたものと考えている 29

31 非外傷性上肢痛に対し上肢アライメントが与えるメカニカルストレスの仮説広尾整形外科平田史哉 目的 原因が不明確な非外傷性上肢痛患者は疼痛の寛解と憎悪を繰り返すことが多い. 私はそれらの症例に対し理学療法を施行する際, 局所評価に加え肩甲帯を含む上肢アライメント評価を用いている. 臨床上, 肩甲骨位置の変化は上肢痛患者に多く見受けられる特徴であり, 肩甲骨下制側の肘関節は屈曲位, 手関節は尺屈位を呈していることが挙げられる. その肢位が肘関節及び手関節にメカニカルストレスを与える可能性があるのではないかと仮説を立てた. そこで本発表は日常生活に多い座位における肩甲骨位置の違いにおける肘関節屈曲角度及び手関節尺屈角度の関係について評価したので報告する. 対象 上肢に整形外科的既往のない右利き健常成人 10 名 ( 男 5 名, 女 5 名 22.9 歳 ± 1.52) とした. 方法 上肢に特別な規定をしない座位にて水平測定器を用い, 左右の肩甲骨における下制側及び挙上側を規定した. 肩甲骨の指標には肩峰上角を用いた. 肩甲骨下制側の肘関節屈曲角度及び手関節尺屈角度の測定にはゴニオメーターを用いた. 肩甲骨下制側の肘関節屈曲角度と挙上側肘関節屈曲角度, 下制側の手関節尺屈角度と挙上側の手関節尺屈角度をそれぞれ対応のあるt 検定にて統計処理を行い, 下制側の肘関節屈曲角度と手関節尺屈角度の相関を相関係数を用いて調べた. 結果 肩甲骨下制側肘関節屈曲角度及び手関節尺屈角度には有意な増加がみられ (p <0.05), 肩甲骨下制側肘関節屈曲角度と手関節尺屈角度には相関関係がみられた (r=0.607). 考察 肘関節屈曲に伴う手関節尺屈角度の増加及び相関がみられた要因を運動学的に考察すると, 肩甲骨下制に伴う上腕骨の回旋が関与していると考える. 肩甲骨下制 内転に伴い, 上腕骨は内旋 軽度の外転位となる. これに伴い上腕骨顆は内下方を向き, 肘関節は屈曲, 前腕軽度回内位となり, 手関節は尺屈をきたすと考える. そのためこれらのアライメントにより肘関節外側, 手関節橈側に伸張ストレス, 手関節尺側には圧縮ストレスを与える可能性が示唆された. 上肢痛発生メカニズムに対し, 局所評価のみならず全身的評価を加えた統合と解釈を行い, 上肢痛を全身から追及する必要があると考える. 謝辞 ブラッシュアップ上肢体幹コースの講師を務めていただいた先生方, 一緒に学ばせて頂いた受講生の先生方に深く感謝申し上げます. 30

32 コミュニケーションを治療技術と捉えるワカバ整形外科 リウマチ科クリニック松澤聡 はじめに 私たちは患者様を治療する際には必ずコミュニケーションをとっています このコミュニケーションではセラピストの言葉のかけかた次第で患者様と患者様のモチベーションが上がったり 逆に患者様を依存させてしまったりすることもあります しかし なぜそのような結果になったのかはしっかりと認識してないことが多く 経験的な推察だけになってしまうことが多いのが現状かと思います 今回 私はこれらの問題を改善したいとコミュニケーションを学んでいく中で影響を受けた コーチング や 神経 言語プログラミング という技術の中からセラピストが実践しやすいものを抜粋し紹介させていただきます 技術紹介 1 話を聞くときのポイントどんな意見も なるほど や そう考えてらしたんですね と否定せず一旦 受け止める 共感をし 否定しないことで この人は私を理解してくれるかも と言った印象を持ってもらいやすくなり 良い信頼関係を作りやすくなります 2モチベーションを上げるための質問 当たり前のことかも知れませんが質問には相手に質問のことを考えさせる力があります これを利用して相手の意識を前向きな方向へ向けてあげることで患者様のモチベーションは上がりやすくなります 例 ) リハビリで痛みを感じなくなったら 1 番したいことはなんですか? 3ネガティブをポジティブに変換 患者様から出てくるネガティブな言葉をポジティブな言葉にして伝えてあげる そうすることで事実は一緒でも違う見方があることを伝えることができる 例 ) 15 分で痛みが出てしまいました を 現状の限界を知ることができましたね 4 自主トレーニングの実行率をあげる 能動的治療の際は 期待される効果や狙いとしている効果を先に説明すると患者様の集中力が高まります なんだかわからない体操 よりも のための体操 とわかっていたほうが実行しやすいものです 例 ) ではこの体操をやりましょう これは さんの歩きのバランスをよくするための体操です 5 提案のしかた患者様に何かを提案する際に ただそのことを提示するだけでなく 選択肢を持たせ 患者様自身に選んでいただとよい そうすることで指示をされた感覚ではなく 自分が決めたという責任感が生むことができます 例 ) 自主トレーニングの頻度 回数リハビリの目標終了時期など 終わりに 今回紹介できなかったスキルにもたくさん臨床で役に立つ技術はたくさんあります 山嵜勉先生も 言葉は治療の一部である おっしゃっていましたが 本当にそのとうりだと感じています 私はこのコミュニケーションという分野をセラピストの治療技術の1つと考え 徒手療法などの他の治療技術とともに学校教育などにも取り入れられる日がくることを願っています 31

33 体幹 胸郭機能へのアプローチにより弓道の行射動作での左手関部痛が軽減した一症例広尾整形外科松田俊彦 はじめに 体幹とは 末梢から体幹への力の伝達中枢である また 上肢疾患においても末梢の運動をコントロールするためには重要な部分である そこで 今回は弓道の行射動作にて同側の手関節部に疼痛を呈した症例に対して 体幹 胸郭の形態 機能に着目して 疼痛軽減や末梢の運動性に改善がみられたため ここに報告する 症例紹介 20 代女性診断名 : 左手関節 TFCC 損傷主訴 : 弓道の矢を射る時に左手首が痛い 現病歴 :2011 年 5 月から部活動である弓道の際に 行射動作にて左手関節背側に疼痛出現 翌年の 2012 年 9 月に当院を受診 TFCC 損傷と診断され理学療法を施行し 行射動作での痛みは軽減したが 頻回に行った際の疼痛が残存している 既往歴 :2011 年 2 月左橈骨遠位端骨折 理学療法評価 疼痛 ) 運動時痛 : 行射動作時の左手関節尺屈位での背屈 手関節背屈にて背側に違和感 (+) ROM: 左手関節尺屈 40 P 橈屈 15 体幹左回旋 30 右回旋 20 姿勢 胸郭形態 機能評価身体重心左前方化上部胸郭左回旋位 下部胸郭右回旋位骨盤右後方回旋位両肩甲骨内転位 (Rt<Lt) 胸郭前方変位左上位肋骨 右下位肋骨被動性低下逆 SLR: 右 PSIS 外側移動膝屈曲での股関節伸展 : 右下位胸郭での押し付け 胸腸肋筋緊張にて代償 歩行 動作観察歩行 : 歩行全般において上半身重心の左方化左 MS~TS にかけて急激な重心の右側移動右 RL~MS にて右肘屈曲 前腕回内増強前腕回内 回外 : 右回外 右回内運動低下体幹回旋 : 立位 座位ともに右骨盤 下位肋骨前方回旋運動低下行射動作 : 会の時に左肩が逃げる打起こし 引分け 会の時に左手関節尺屈位での背屈増強引分けの時に右肩関節水平外転増強 問題点 アプローチ内容 結果 問題点 : 左広背筋機能低下 両肩甲骨内転傾向 両前腕可動性制限治療内容 : 腰部起立筋群の筋緊張軽減大胸筋 外腹斜筋 Ex 上腕筋促通 結果 : 打起こし 引分け 会の手関節背部痛軽減 引分け時の右肩水平外転減少 打ち起こし時の肩関節屈曲角度増加 考察 本症例は 弓道の行射動作時に左手関節背部に疼痛を呈している その問題点として 1 左広背筋機能低下 2 胸郭前方変位 3 両前腕可動域制限が挙げられる これらの問題点により体幹左変位 上部体幹の右回旋 及び後方へのモーメントを増強させ 左肩甲胸郭関節の instability が生じたものと思われる その結果 打起こしから会にかけての左手関節尺屈位での背屈が増強したものと考える 上記の問題点を改善した事で 上部体幹の右回旋 及び後方へのモーメントを代償したと思われる右肩関節水平外転が減少し 左肩関節の安定した屈曲 外転動作を行えるようになり 結果的に 左手関節へのメカニカルストレスを軽減出来たものと考える 32

34 バスタオルを使用した脊柱への感覚入力後の立位姿勢の変化船堀整形外科内科元井政雄 はじめに 人の行動は意志によって行われ 感覚フィードバックによって調節されている 姿勢保持や運動に対して感覚は重要な役割を担う 不良姿勢を呈している症例では 自身の身体への認識が低いと感じることがある また 背部は視覚的に知覚することが困難な部位であり認識しにくい そこで丸めたバスタオルを使用し脊柱への感覚入力を行うことで 立位姿勢がどう変化するかを検証してみた 対象 75 歳 女性でスウェイバックの姿勢を呈している 娘から姿勢が悪い 歩いている時に傾いている と指摘を受けたが本人は自覚なく 心配なので当院を受診 以前は右膝関節に疼痛を訴えていたが 現在 疼痛は消失 DM 難聴あり 方法 バスタオルを筒状に丸め 後頭部 脊柱 仙骨部にあたるようにベットに置く 丸めたバスタオルの上に仰向けで 3 分間安静にして寝てもらう 介入前後での立位姿勢 ( 前額面 矢状面 ) の変化を確認した 結果 介入前は前額面で頭部が左側へ偏位していたが 介入後は正中方向への変化がみられた 矢状面では有意な変化は見られなかった また介入後の本人の感覚は なんか変な感じがする 背が伸びた感じがする と答えている 考察 前額面での姿勢の変化は脊柱への感覚入力により視覚優位であったものが体性感覚の求心性フィードバックが促されたことで変化がみられたと考える 姿勢は 環境に合わせ必要な感覚情報を中枢神経系に送り 情報の統合が行われ身体図式が形成される 下行性に運動の調節がされていると言われている 今回の症例では立位姿勢での前額面での姿勢の変化を自身で感じている 背部からの感覚情報によって中枢神経系での姿勢反射 身体正中位への認識 背部への注意が促され 自律的な姿勢制御を可能にしたと思われる また 立位アライメントの変化で体幹筋緊張 筋活動の変化 コアスタビリティーの向上 胸椎部への刺激により交感神経が調節されたことによるリラクゼーション効果など その他の影響も考えられる まとめ 今回 前額面での頭部の変化を確認することができたが 矢状面での姿勢変化は確認することができなかった 今回の症例はこのアプローチで矢状面より 前額面での姿勢変化を起こすことが確認できた しかし わずかに変化は見られたものの今回の症例の結果だけでは断定できず 他の症例やもう少し症例数を増やし検証してみる必要があったと思う 33

35 上腕骨頭壊死と広範囲腱板断裂の術後に腋窩神経障害を呈した症例東京北社会保険病院山口槙介 はじめに 上腕骨頭壊死と広範囲腱板断裂を呈し 疼痛による日常生活動作制限のある症例に対して 保存加療における外来理学療法を施行してきた しかし 症状が十分に改善せず 疼痛改善目的に他院を紹介受診して外科的治療を施行された だが 疼痛は改善したが術後に腋窩神経障害を呈し 運動制限が出現した そこで術後の日常生活動作の改善に着目して介入してきたのでここに報告する 症例紹介 70 歳代女性 右利き 主婦 診断名右上腕骨頭壊死 広範囲腱板断裂現病歴 H23.5 当院にて外来理学療法開始 H24.7 他院にて手術施行 H24.8 術後約 3 週で当院にて術後外来理学療法開始術式人工骨頭挿入術 腱移行術 ( 大胸筋 広背筋 ) 後療法術後 8 週間外転装具装着 術後 2 週から自動外旋運動 臥位他動拳上開始 術後 12 週から抵抗運動開始主訴術前 : 痛い術後 : 動かない 理学療法評価 術前疼痛 : 運動時 ( 関節内 ) が主体 ROM: 右肩自動屈曲 85 外旋 30 MMT: 右三角筋前部 中部 3~4 右上腕二頭筋 4 日常生活動作 ( 可能 やや困難 困難 ): 更衣 洗顔 洗髪 食事 ( 口元まで運 ぶ ) 歯磨き 米研ぎ 食器洗い 調理 術後 当院外来初回時点疼痛 : 術創部痛が主体 ROM: 右肩他動屈曲 130 自動外旋 45 MMT: 右三角筋前部 中部 0 右上腕二頭筋 3 日常生活動作 : 更衣 洗顔 洗髪 食事 歯磨き 家事全般 問題点( 術後 ) 腱板機能不全 腋窩神経障害 アプローチ( 術後 ) 装具装着方法の徹底( 骨頭整復位保持 腋窩神経の保護 ) 低周波療法による三角筋委縮予防 肩甲胸郭関節の可動性の改善 日常生活動作練習 結果( 術後 ) 疼痛 : 運動時痛特になし ROM: 右肩自動屈曲 20 自動外旋 25 MMT: 右三角筋前部 中部 0~1 右上腕二頭筋 4 日常生活動作 : 更衣 洗顔 洗髪 食事歯磨き 米研ぎ 食器洗い 調理 考察 術前の主訴であった疼痛は改善したが 新たな主訴が出現した それは運動制限による日常生活動作の制限である 肩甲上腕関節の可動性の拡大を図るための筋の機能改善に難渋したため 肩甲胸郭関節による動作の獲得を図ってきた 主訴を改善するために個々の機能改善を図ることも重要であるが 現状の機能による日常生活動作能力の改善を図ることに着目してアプローチしていくことも重要であると考えられた 34

36 呼吸介助方法がスパイロメトリーに与える影響康正会病院吉田圭佑 はじめに 今回 ブラッシュアップにて勉強した中で呼吸介助方法を変えることで呼吸が楽になる体験をした 従来の方法 (*1) と新しい方法では どのような効果の違いがあるのかを胸郭可動性評価とスパイロメトリーを使用して比較検討した 方法 対象は 24 歳 男性 喫煙歴なし 研究に対し説明し同意を得た 施行前と施行後の変化を従来の方法と新しい方法にて比較した 実施日は従来の方法と新しい方法では 日を変えて各二回ずつ実施した 検査方法はテープメジャーによる胸郭可動性評価法とスパイロメトリー (Autospairo AS-307.MINATO 社製 ) を行った 胸郭可動性評価法は腋窩線上 剣状突起線上 第 10 肋骨線上での各部位を最大吸気から最大呼気までの周囲径の差を計測した スパイロメトリ-では肺活量 (VC) 一回換気量 (TV) 吸気予備量(IRV) 呼気予備量 (ERV) 最大吸気量(IC) 努力性肺活量 (FVC) 一秒量(FEV1.0) 一秒率(FEV1.0 % ) を測定した 呼吸介助方法では 従来の方法として上位と下位胸郭の呼吸介助を各 10 回ずつ行った 新しい方法では対象の右側より左上位肋骨と右下位肋骨を把持し同時に 10 回呼吸介助を行った 結果 胸郭可動性評価では 従来の方法は腋窩線上 第十肋骨線上にて改善が見られた 新しい方法では 腋窩線上にて改善が見られ た 改善度は従来の方法の方が大きかった スパイロメトリーの結果は 従来の方法では IC に改善が見られ 新しい方法では VC と ERV に改善がみられた 考察 胸郭可動性の改善は 胸郭柔軟性が改善したためと考えた 神津らは 呼吸介助の適応として胸郭柔軟性の維持. 改善がある と述べている また 佐野らは 胸郭の可動性は関節の可動性や筋肉の柔軟性に規定される と述べている これより柔軟性の改善が 胸郭可動性の改善となり胸郭の拡張が行いやすくなり 従来の方法では IC が改善したと考えた 呼吸介助はリラクゼーション効果も持っている 新しい方法は胸郭のリラクゼーション効果によって 上位胸郭の可動域改善したと考えた 上位胸郭は吸気筋の付着が多い 吸気筋の緊張緩和は呼気時の抵抗の減少となり VC の改善が起こり 呼吸が楽になったと考えた 同様の理由で ERV の改善が見られたと考えた 今回の検討より 従来の方法では胸郭可動性の向上による吸気の改善によるものだと考えた 新規の方法では呼気の改善により 胸郭が縮小しやすく 吸気は胸郭の弾性力で戻るため 仕事量の軽減が起きたと考えられた 今後の課題としては 参加人数不足や検査実施による教育 介助量が主観的であることを踏まえて考えていきたい 参考文献 (*1) 神津玲 : 呼吸理学療法標準手技. 千住秀明 他 ( 編 ). 呼吸介助 [ 法 ]/ 呼気介助 [ 法 ].P 医学書院

37 踵部の操作による変化についてワカハ 整形外科 リウマチ科クリニック千田勝之 はじめに 姿勢保持筋である後面筋の筋膜 ( 浅後線 ) を操作すると立位姿勢変化が得られることは臨床上よく経験することである 浅後線の一部である足底腱膜は踵骨骨膜に付着し アキレス腱は踵骨隆起に付着する そこで その間に存在する踵部の操作を行うと 立位姿勢変化にさらに効果を示すのではないかと考えたので ここに報告する アプローチ方法 アキレス腱と足底腱膜は 徒手で 表皮より深部 筋自体を過度に圧迫しない程度の圧で踵部の方向へ滑りが良好となるまで滑らせた 踵部は 徒手で踵骨を圧迫しない程度の圧で上下に滑りが良好となるまで滑らせた 評価 測定方法 1. 矢状面上変化 2. 足関節背屈角度 3. 外果下端から踵骨隆起までの距離 4. 立位での前屈動作 ( 床指距離 :FFD) 10 症例で アプローチ前 1アキレス腱と足底腱膜へアプローチ後 2 踵部へアプローチ後の順で上記評価項目を測定した 結果 10 症例で1もしくは2で足関節背屈角度に+の変化があった そのうち1で+の変化があったのは 9 症例 2で+の変化があったのは 3 症例だった 9 症例で1もしくは2で外果下端から踵骨隆起までの位置に+の変化があった そのうち1で+の変化があったのは 6 症例 2で+の変化があったのは 5 症例だった 10 症例で1もしくは2で FFD に+の変化があった そのうち1で+の変化があったのは 9 症例 2で+の変化があったのは 7 症例だった 10 症例で1もしくは2で下半身重心に変化があった 1で下半身重心が後方へ変化したのは 6 症例 前方へ変化したのは 2 症例だった 2で下半身重心が後方へ変化したのは 6 症例 前方へ変化したのは 3 症例だった 8 症例で1および2で膝関節伸展が見られ 7 症例で FFD に+の変化があった そのうち足関節背屈していたのは1では 7 症例 2では 3 症例だった 考察 足底腱膜とアキレス腱の緊張は 踵骨を距骨下関節方向へ押し出す それにより距骨は前方偏移し 足関節の背屈角度が減少するが 1と2を併用することで多くの症例でより効果が得られると考える FFD の+の変化は 足関節背屈角度の変化と 下半身重心の変化によってなされたと考える 足関節背屈角度が増すと 反作用で下半身には後方へのモーメントが加わる それにより FFD が+となった症例がいたと考える また 足関節背屈角度の変化が見られずに膝関節伸展が起こると 下半身重心が前方に移動する この状態で FFD に+の変化があったのは これらの症例は膝関節屈曲モーメント 足関節底屈モーメントが発揮されたためと考える 36

38 後頭部の形状が身体に及ぼす影響河北リハビリテーション病院永田慎伍 はじめに 臨床にて頚部に疾患を有する方や痛み 肩こり等の症状を訴える人に後頭部形状不良の傾向があると感じた. 後頭部形状が不良であると, 筋 骨のバランスが取れずに矢状面上のアライメント不良をきたすと考えた. また頸部 ( 頸椎 ) は, 脊柱の中でも可動域が胸椎 腰椎よりも大きく, 様々な状況に合わせ, 各動作に順応出来るが, その反面, 頸椎にかかるストレスが身体へ及ぼす影響について考察したので報告する. 方法 頸部の関節可動域 ( 回旋 側屈 ) 基本矢状面上のランドマーク測定 口頭によるアンケート 乳様突起から後頭部最端の長さ ( 踵と肩甲帯と後頭部を壁につけた状態にて計測 ) を実施した. 対象 対象は健常成人 20 名 ( 男女各 10 名 ). 平均年齢は 25.15±2.52 歳であった. 結果 アンケートより, 右側に髪の分け目がある人は 9 名, 左側は 8 名であった. 現在肩こりや首に違和感があると答えた人は対象者全員であった. 同時に腰痛を併発している人が 17 名 ( 男 8 名, 女 9 名 ) であった. 頸部のみに痛みや違和感がある人は 3 名 ( 男 2 名, 女 1 名 ) いた. 既往歴は, 頸椎ヘルニア, 頸椎捻挫, 肩関節周囲炎, 腰椎すべり症, 腰椎ヘルニア, ぎっくり腰, 顎関節症等であった. 乳様突起から後頭部最端の長さは平均 5.945±0.49 cmであった. 考察 今回の研究により後頭部形状が不良であると筋 骨アライメントが崩れてしまい, 頭部が前方突出する傾向にある事が分かった. 後頭下筋群の筋紡錘の平均数 (1g あたり ) は, 他の筋と比べ非常に豊富な為, 頚部の筋緊張に大きな変化が見られる. その為, 頸部周囲筋の過活動が痛みや違和感等に繋がっていると考えた. また, 頭部が前方突出すると, 胸鎖乳突筋や肩甲挙筋に大きな応力が生じ, 後頭下筋群の短縮や頭部を支える表在筋の負荷量増大に伴って, 筋 骨のストレスが大きくなると考えられた. 今回のアンケートにより, 肩こりや頚部に違和感がある人は, 同時に腰痛を併発している人が多かった. これは, 胸椎の関節の可動性が少ない事により, 頸椎又は腰椎で代償していると考えた. その為 関節に過度のストレスが掛かり痛み等が出現しているのではないかと考えた. 立位時に頭部が前方突出している人の特徴として, 円背姿勢などの上半身質量中心が後方にある姿勢が挙げられる. 脊柱彎曲が増強する原因に, 筋や腹腔内圧のバランスの崩れにより, 体幹の機能不全がおき, 不良姿勢となる. そして, 体幹や下肢に重心移動を阻害する機能障害があった場合, 頭部を動かし身体の均衡を保たせる. 以上の事から, 後頭部形状不良は頸部 ( 頚椎 ) の違和感との関連性が高い事や腰椎への影響があると言える. また, 一時的な不良姿勢が習慣化すると適切な運動を阻害すると考える. 頸部等に痛みや違和感がある人は早期の段階からケアをする事が重要ではないかと考える. 37

39 不全対麻痺を呈した症例の歩行獲得に向けて東京医科大学茨城医療センター新野雅史 はじめに 腰椎圧迫骨折により不全対麻痺を呈した症例について 装具を用いた立位アライメントの再学習と 歩行中の骨盤側方移動の制御の改善により動作の獲得がなされました 以下 報告致します 症例の概要 症例 :70 代男性診断 :L1 椎体圧迫骨折後椎体間偽関節治療 :Th12-L3 椎体間固定術施行経過 : 自宅で転倒後 自宅にて様子をみていたが 2 ヶ月程で下肢麻痺出現 歩行障害となり当院入院 上記診断となり保存療法となったが 疼痛改善なく手術療法の運びとなった 麻痺出現 5 ヶ月後 当院回復期リハビリテーション病棟に入院となった 筋力 (R/L): 腸腰筋 (3/3) 大殿筋(2/2) 中殿筋 (2/2) 大腿四頭筋(4/4) ハムストリングス (2/2) 前脛骨筋(0/0) 下腿三頭筋(2/2) 急性期病棟での介入では 筋力は殆ど改善認めず やや左側の方が筋出力大きい随意運動性 : 下肢運動は屈伸共同運動様で拙劣 股関節内転過緊張で視覚代償効くが歩行は挟み脚となり易い 抗重力下で下腿三頭筋過緊張 尖足となり下腿前傾困難 立位左図の様に 足尖足 膝過伸展 股関節屈曲 体幹前傾となり 上肢支持なしでの立位は困難 歩行 : 上肢支持は外せず 主に右遊脚相での股関節外転不十分と立脚初期で足尖足 膝過伸展となり さらに股関節外転筋力不足により股関節 骨盤の制御は困難となり平行棒内歩行も自力では困難であった 立位 歩行獲得への問題点と介入目標 筋力 : 筋力トレーニングは著効せず 収縮様式の検討 随意随意性 : 共同運動様で下肢屈筋優位の随意性 視覚代償は不十分ながら可能 立位アライメント不良 : 下腿の前傾を促し 膝過伸展改善 股関節伸展を促しアップライトな立位をとりたい 大腿四頭筋の高い出力を生かし 大腿筋膜の緊張を生じさせ 股関節外転モーメントにつなげたい プログラム ROM-ex: 尖足 股関節屈曲拘縮増悪予防筋力トレーニング : 股関節屈曲域での股関節外転の遠心性筋力訓練 及び大腿筋膜の緊張の増強のため 外側広筋 大殿筋 ハムストリングスなど大腿筋膜付着筋へのエクササイズ 装具療法 : 下腿を前傾に保たせ 立位と歩行の再学習を図る 介入結果 筋力 : 遠心性出力には若干の改善をみた 随意運動性 : 屈筋優位の運動の拙劣さは残存したが 挟み足は視覚代償なしでも制御がなされてきた 立位 : 装具なし フリーハンドで立位可能歩行 : 装具なし 両手四点杖使用にて交互型歩行が介助無く可能となった 38

40 健康運動法 スローピング の臨床応用中伊豆リハビリテーションセンター畠山浩太郎 1. はじめに伊豆半島の地殻はフィリピン海プレートが北上することによって本州側の北アメリカプレートを押し上げている状態であり 全域にわたって山地が大部分を占め 平坦地は少ない したがって 市街地は狭く 海岸沿いの低地や谷に住宅が集まっている 急峻な土地に多く住宅地や畑がある伊豆半島では 人々の生活圏に坂道や階段が大変多く見られる. 坂道歩行と階段昇降については これまでたくさんの研究がなされてきているが 臨床の現場や地域リハビリテーションにおいて 階段昇降や坂道歩行はあくまでも応用歩行の練習として つまり移動手段としての歩行の より高度な課題の訓練として 訓練に取り入れられることが多い スローピングという 坂道や階段を利用した健康法がある スローピングに期待される効果を調べ 坂の多い伊豆半島での地域生活への活用や理学療法アプローチとしての臨床応用を検討する 2. スローピングとは 増有酸素運動 スローピング とは ある一定距離を定めて 坂道や階段を前向きや後ろ向きに 上ったり下りたりを 繰り返し行なう運動のこと ( 国際スローピング協会ホームページより ) 様々な方法があり 体力や年齢などに応じて具体的な方法を決める 3. 期待される効果 平地歩行の2~3 倍の運動効果 ( 国際スローピング協会 ) 普段使わない筋肉を鍛えられ 心肺機能の向上も期待できる (2012 年 4 月 18 日 日経新聞朝刊 ) ウォーキングの効果に加え 下半身の筋肉をきたえる運動によって基礎代謝量を高めることもできるので 肥満の解消や生活習慣病の予防にも向いています ( オムロン株式会社 ) 4. 理学療法場面での応用特定の筋力向上や関節可動域制限など impairment レベルの問題に対するアプローチとして スローピングに期待される効果を検討したい 5. 最後に坂が多い土地の人の健康寿命は長いとも言われている 坂の多い伊豆半島では スローピングでの動作である坂道歩行や階段昇降は, 克服するべき課題であると同時に 生活圏の地形的特徴を活かして, 簡便で効果的に利用できる自主トレーニング方法のひとつであると考える 参考 : 具体的な方法の例背筋を伸ばし 手すりに手を添え階段を 5 段昇る 昇ったら後ろ向きのまま階段を降りる 5 分程度を 1 セットとし 少しずつ増やしながら 4 セット (20 分 ) を目標に行う 坂道を利用する場合は 30 歩 100 歩などと歩数を決め 背筋を伸ばし 手を大きく振って歩幅を広めにしてまず昇り 次に回れ右をして 同じ歩数だけ降りる 慣れてきたら 後ろ向き歩行を取り入れる 39

41 症例検討 ~メカニカルストレスの検討と歩容改善を目指して~ 潤和会記念病院平見弥生 はじめに 急性腰痛と椎間板ヘルニア診断で左下肢に疼痛が持続していた症例について メカニカルストレスの要因を検討し理学療法を行ったのでここに報告する 症例紹介 57 歳 女性 職業は介護士 現病歴として入所中の利用者を移乗介助していた際に腰部に激痛が走り動けなくなり 当院に搬送 その後腰痛は徐々に緩和していったものの立位 歩行時 ( 左下肢荷重時 ) 徐々に左大腿部から下腿外側にかけ鈍痛が生じ 長時間の立位 歩行が困難であった 理学療法評価 受傷時の姿勢 立位 歩行とも体幹伸展 左回旋位の kemp テスト肢位で左大腿外側から下腿外側にかけ疼痛が生じている事から これらの動作が共通して疼痛のメカニカルストレスの要因であると推察された また 疼痛の原因は画像所見より L4/5 で左側に椎間板が突出していることから左下肢の L5 神経根症状であると推察された そこで立位 歩行におけるメカニカルストレスを改善することで疼痛緩和 立位 歩行姿勢の改善を行えると考え 評価 治療を行った 立位姿勢は矢状面で骨盤前方変位による上半身重心の後方変位 下半身重心の前方変位が認められ 身体重心は後方位 前額面では骨盤左側変位による上半身重心の右側変位 下半身重心の左側変位が認められ身体重心は右側位 歩行では身体重心が右後方に位置しているため重心の前左上方への推進力が弱く 左立脚初期に骨盤の左前方 回旋と右肩甲骨後方回旋が著明にみられていた また右立脚後期では Ankle Rocker から Forefoot Rocker の動きが少ない これらのことから骨盤は左前方への変位しており下位腰椎は伸展 右側屈 左回旋位となり L4/5 椎間板に過剰な圧縮ストレスを生じ ヘルニアが突出したものと思われた よって立位 歩行時の骨盤の左前方への変位を修正することで 左 L5 神経根症状が軽減すると推測された 矢状面では骨盤の前方変位により上半身重心を後方へ移動させ股関節を伸展位保持とし 腸骨大腿靭帯など軟部組織を伸長位に保持し股関節屈曲モーメントを増大させ保持している ( 右 > 左 ) よって股関節は腸腰筋の伸張による機能低下と大殿筋 外旋筋の短縮による屈曲制限が推測される ROM は股関節屈曲 90 /100 MMT 股関節屈曲 4/3+ であった 治療 結果 股関節伸展筋 外旋筋のストレッチによって股関節屈曲可動域を改善し 座位にて腸腰筋求心位となるよう促通訓練を行った その後 立位にて両側支持脚をイメージし 左下肢前方 右下肢後方位での重心前方移動を行い動作レベルでの運動学習を行った 治療後 立位での左立脚期での骨盤左前方変位が減少し 立位左下肢荷重時の疼痛は消失した また 歩行では右立脚後期で Ankle Rocker から Forefoot Rocker の足関節底屈 足指伸展が見られるようになり 左立脚初期での左骨盤前方回旋の軽減が見られた それによって 歩行開始 30m 程度は疼痛出現なく歩行できた 介入後 3 日後 歩行開始 100m 程度疼痛出現なく歩行可能となってきた また コルセット着用下では疼痛は消失した 40

42 左立脚後期で左母趾の痛みに対し 右立脚期に着目した足底板療法戸田中央リハクリニック真水鉄也 はじめに 今回 左立脚後期 (Tst) の左母趾背側に痛みが出ている当院スタッフに対して 右立脚初期 ~ 中期 (LR~Mst) に着目し足底板処方を行った 良好な結果を得たので報告する 症例紹介 20 代女性主訴 : 長距離歩行にて左母趾背側の痛み 経緯 :2~3 年前しゃがみ込み時に痛みが出現 その後歩行時にも痛みを生じた 現在しゃがみ込み痛みは消失し 長距離歩行にて痛みが出ている 既往歴 : 両足関節の内反捻挫 理学療法評価 筋力 関節可動域 : ともに正常範囲内痛み : 長時間歩行で左 Tst 時 母趾背側に痛みを生じる 触診 : 右下腿三頭筋の緊張高いステップ時の足部 : 右は常に回内位 左は回外位から急激に回内へ 棘果長 転子果長 : ともに左右差なし立位 : 両側とも下肢内旋傾向 正中線は右偏移 ASIS 肩峰ともに右が下制 片脚立位 :< 右 > 下肢内旋位で足部回内 骨盤の右方移動なく 体幹の右側屈で代償 股関節軽度屈曲 内転位 < 左 > 右に比べ代償なし 足部は回内外不安定 歩行 :< 右 >LR で足部過回内し LR~Mst で骨盤の右方移動なく体幹の右側屈みられる 股関節 体幹の伸展少ない Tst で踵離地の遅延あり < 左 >Mst~Tst で足部は急激に過回内へ変化 足底板処方 SORBO 社製 DSIS3 軸アーチパッドを使用 < 右 > 載距突起 舟状骨部を高くしヒールパッドを付加 < 左 > 舟状骨部と立方骨部を高くした 処方後評価 痛み : 長時間歩行での痛み軽減 立位 :ASIS は水平に 肩峰で 0.5 横指程右下制 正中線は中心へ 片脚立位 :< 右 > 骨盤の右方移動みられ 体幹の代償軽減 下肢の内旋は軽減し股関節 体幹の伸展が見られる < 左 > 足部の不安定さはなくなる 歩行 :< 右 >LR での足部回内は改善 LR~ Mst 時の骨盤右方移動が生じる 体幹の代償なく 股関節 体幹は伸展へ Tst で離地は早くなる < 左 >Mst で足部中間位 Tst でも過回内見られず 考察 今回の原因は 右 LR~Mst の不安定性があり それにより左 Tst での過度な蹴り出しを行っていたことが長時間歩行による左母趾背側の痛みを生じていたと考えられる 右の不安定性に対し 足底板を処方したことで右立脚期の安定性と前方推進力を生み 左母趾の痛みの軽減につながったと思われる 41

43 腓骨骨折後母趾中足骨頭底部の疼痛に対しアプローチした 1 症例田中整形外科丸川真 はじめに 今回右腓骨骨折後 4 ヶ月経過し 歩行時に右母趾中足骨頭底部に疼痛を呈した症例を担当した 疼痛改善に向け右ターミナルスタンス ( 以下 TSt) で右拇趾中足骨頭底部に集中していた足圧に着目しアプローチした結果 良好な結果が得られたので報告する 尚 本症例には症例発表の趣旨を説明し同意を得た 症例紹介 60 代女性 2012 年 6 月下旬に右足関節内反強制されながら階段から転落し右腓骨骨折受傷 3 週間ギプス固定 1 週間シーネ固定した後 歩行困難感に対し運動療法施行していた 同年 10 月中旬 歩行時右母趾中足骨頭底部の疼痛が出現し 疼痛改善目的にプログラム再考を行った 理学療法評価 主訴は歩行時 右母趾中足骨頭底部痛で右 TSt で再現 同部位に圧痛があり NRS は 4/10 であった 右足関節可動域では背屈 5 右腓骨頭下制 右距骨前方偏移しており右距骨の後方モビリティの低下がみられた また右下腿三頭筋 右足底腱膜 右後脛骨筋の過緊張 短縮が出現していた MMT では右下腿三頭筋 3 右腓骨筋群 4 右長趾屈筋 長母趾屈筋 3 と筋力低下を生じていた 右足部アライメントは右距骨下 ( 以下 ST) 関節回外位で回内制限が出現 右第一列底屈 右横足根関節過回内で 凸足様であった 歩行観察では右イニシャルコンタクト ( 以下 IC)ST 関節回外接地 ミッドスタンス ( 以下 Mst) 後半 ~TSt で横足根関節過回内 TSt で右 足関節背屈減少 右母趾中足趾節間 ( 以下 MP) 関節の過背屈が確認され 右母趾頭での蹴り出しが行えていない状態であった アプローチ 歩行時右 TSt に着目し 横足根関節過回内と右母趾 MP 関節過背屈の改善を目的にアプローチを行った アプローチは1 右足関節背屈 回内モビライゼーション 2 右下腿三頭筋 右後脛骨筋ストレッチ3 右足趾重心移動練習 ( 平地 不安定板上 ) 4 右下腿三頭筋 腓骨筋群 足趾屈筋群筋力練習 5インソールを行った 結果 アプローチを行った結果 右足関節背屈 10 右 ST 関節回内制限の改善が見られた MMT では右下腿三頭筋 4 右足趾屈筋群 4 と改善した 歩行では右 TSt で右横足根関節過回内 右足関節背屈制限と右母趾 MP 関節過背屈が改善 また母趾頭の蹴り出しが可能となった 考察 本症例の右母趾中足骨頭底部痛は 右足関節背屈可動域拡大により 右 MSt~ TSt の右足関節背屈が可能となり 右母趾 MP 関節過背屈が減少したことで右母趾中足骨頭底部への足圧が減少し疼痛が改善したと考えた また 右腓骨骨折後に生じた右後脛骨筋短縮に対してのストレッチを行い インソールにて右 ST 関節回内誘導を行ったことで 右 ST 関節回内制限の代償で出現していた右横足根関節過回内が減少した さらに右足趾屈筋群の筋力改善も加わり 右母趾頭で蹴り出しが可能となったため 歩行時右 TSt で右母趾中足骨頭底部に集中していた足圧が改善し 疼痛改善に至ったと考えた 42

44 胸郭 肋骨部アライメントの再構築から右鵞足炎の改善をした一症例三枝整形外科医院柳宗 はじめに 運動において四肢と連動した体幹の構築は歩行時の重心移動に影響を与えるとされる 今回 胸郭を運動器として捉えて肋骨部アライメントを正中化することにより歩行時における膝鵞足部痛の改善が得られたので報告する 症例紹介 62 歳男性右変形性膝関節症体重 69 kg BMI ヶ月前から歩行時に右膝関節内側へ痛みが出現 当院を受診し理学療法を開始となった 説明と同意 患者と御家族に本発表の説明を行い同意を得た 既往歴 30 年前交通事故による左股関節脱臼骨折 徒手整復にて安定し他院で保存療法施行 その他合併症や外傷なし X 線所見 右膝関節の膝内側関節裂隙に軽度の狭小化を認め Grade1 である 左股関節は 骨頭及び臼蓋に骨棘を認めるが関節症変化の進行はない 非荷重位にて骨盤の回旋は見られず 荷重位にて右と比較し左大腿骨外旋位に伴い骨盤の左後方回旋が確認できる 脚長差に左右差はなし 評価 姿勢観察として 座位 立位共に頭部右偏移 左肩甲骨下制位 胸郭左偏移となっていた 座位時体幹回旋量は 右回旋に比較し 左回旋において可動範囲が大きくみられる 歩行時は 右立脚初期 ~ 中期の骨盤の右側への外側移動と後方回旋 遊脚相において大腿骨外旋位にて振出しており上半身重心位置は後方位であった 胸郭においては 左肋椎関節優位に運動性が 小さく 上肢拳上テストにおいて右側指尖の高位 また 腹臥位にて肩甲骨内転テストのコントロールが不良であり右腰部多裂筋の筋腹は局所的に膨隆が小さかった 整形外科的テストは 股関節前方 後方 impingement test Thomas test 陰性 Resisted SLRtest 右 45 左 40 にて疼痛は無し 関節可動域測定にて膝関節伸展右 0 左 0 であった 右鵞足薄筋腱部付着部に圧痛があり 半歩荷重位にて右膝関節の同部位の疼痛が増強する 治療 間接的 直接的に胸郭アライメント修正 結果 胸郭左側偏移を正中化へ改善し上半身重心の前方化により右膝関節内側部の疼痛は消失した 介入前介入後 考察 右膝関節内側への荷重が集中する原因とし 左胸郭の後方回旋により右外側へ重心偏移が増加する事が右膝痛出現の要因であると思われる また胸郭の運動は上半身重心位置を含めたアライメントを評価する際の重要な指標の一つとなると考えた 43

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