申請重症疾患日付同意既存無経由無区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証 交付申請書 入力用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 申請番号 認定番号 認定日. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由 受理回送H 区分 同H

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1 日付添付同意既存有無経由有無市 郡区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証交付申請書 本課用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 事務処理欄 ( 職員が記入いたします ) 申請重症疾患申請番号 認定番号 認定日. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由 受理回送H 区分 右の欄に申請者名などをご記入ください ( 押不要 ) 知事 殿 申請日 年 月 日 申請者申請者申請者 注 : 申請者は 患者さんご本人又は患者さんのご家族等を記入 ( 代理申請の場合 ) フリガナ性別生 年 月 日 歳 は民票の記載のとおりに記入してください 4 は臨床調査個人票のをそのまま記入してください 保 本 生計中心者 生計中心者の 4 郵便物の送付先 ( 患者さんのに送付する場合はなにも記入しないでください ) 区町村 郡 続 - 送

2 申請重症疾患日付同意既存無経由無区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証 交付申請書 入力用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 申請番号 認定番号 認定日. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由 受理回送H 区分 同H 意添付Xr 有有Data 次審査会 フリガナ性別生 年 月 日 歳 市 郡は民票の記載のとおりに記入してください は臨床調査個人票のをそのまま記入してください 4 保 本 生計中心者 生計中心者の 4 郵便物の送付先 ( 患者さんのに送付する場合はなにも記入しないでください ) 区町村 郡 続 - 送

3 受理有無経由回送有無市 郡区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証交付申請書 保健所用 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) H 右の欄に申請者名などをご記入ください ( 押不要 ) 知事 殿 申請日 年 月 日 申請者申請者申請者 注 : 申請者は 患者さんご本人又は患者さんのご家族等を記入 ( 代理申請の場合 ) フリガナ性別生 年 月 日 歳 は民票の記載のとおりに記入してください は臨床調査個人票のをそのまま記入してください 生計中心者 生計中心者の 4 郵便物の送付先 ( 患者さんのに送付する場合はなにも記入しないでください ) 区町村 郡

4 受理有無回送有無区町村様式第 号 特定疾患医療受給者証 交付申請書 本人控用 審査に関するお問い合わせは 次のどれか つの番号に をしてください. 以前で特定疾患認定をうけていたことがある 保健予防課 電話 ( 直通 ) (045) 特定疾患担当まで 電話 ( 大代表 ) (045)0-. 身体障害者手帳 ( 級 級 ) の写しのうちいずれかひとつ ) 経由H 右の欄に申請者名などをご記入ください ( 押不要 ) 知事 殿 申請日 年 月 日 申請者申請者申請者 注 : 申請者は 患者さんご本人又は患者さんのご家族等を記入 ( 代理申請の場合 ) フリガナ性別生 年 月 日 歳 市 郡は民票の記載のとおりに記入してください は臨床調査個人票のをそのまま記入してください 生計中心者 生計中心者の 4 郵便物の送付先 ( 患者さんのに送付する場合はなにも記入しないでください ) 区町村 郡

5 < 同意について > 特定疾患治療研究事業は 重症で希少な特定疾患の研究を推進するため 患者の方の治療に係る医療費の自己負担分を公費で補助する制度です 本申請書に添付された臨床調査個人票は 厚生労働省の厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業特定疾患調査研究班において 当該疾患の研究のための基礎資料として使用されますので このことに同意された上で 特定疾患医療受給者証の交付申請を行って下さい また 臨床調査個人票の使用に当たっては 個人情報の保護に十分配慮し 研究以外の目的には一切使用されることはありません なお この同意は 添付された臨床調査個人票を疾患研究の基礎資料として活用することに対する同意であり 特定疾患調査研究班で行われる臨床研究等の実施に関して協力を求める場合は 改めて それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ 同意を得ることとされています

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