(3) 家計急変者 ( 平成 27 年 1 月 1 日 ~ 申請時点までに家計急変 ) 前頁 (1) (2) のいずれかに該当する書類に加えて 以下の書類を提出 1 家計急変事由を示す証明書 ( 別表 5) 2 平成 27 年の収入 ( 見込み ) を証明する書類 ( 例 ) 平成 27 年 3 月

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1 授業料免除申請書類から抜粋したものです 9. 提出書類 授業料免除申請書は 申請者の家族状況 家計状況 ( 申請者本人を含む ) 等の詳細を記入するようになっています 申請時現在の状況を記入し 該当する書類を提出してください 書類は申請者本人又は家族数に含める者が該当するものすべてを提出してください 基本的に証明書は写 ( コピー ) を提出してください ただし 所得証明書は 原本 を提出してください Ⅰ. 申請理由 1 又は 6 で申請する者 (1) 日本人学生 外国人学生 ( 独立生計者を除く ) 1 授業料免除申請書 必須 2 授業料免除申請者票 ( 兼受理票 ) 必須 3 家族全員 ( 本人 就学者を除く ) の平成 26 年の所得証明書 ( 注 1) 必須 4 収入に関する書類 ( 別表 1を参照 ) 該当書類のみ 5 特別控除に関する書類 ( 別表 2を参照 ) 該当書類のみ 6 修業年限超過者として申請する場合に別途提出が必要となる書類 ( 別表 3を参照 ) 修業年限超過者 ( 注 1) 給与所得がある者で海外勤務のために所得証明書または課税証明書 ( 非課税証明書 ) が提出できない者は勤務先の給与支払明細書 ( 平成 26 年 1 月 ~12 月分 ) 又は平成 26 年分の年収証明書 ( 勤務先から証明を受ける ) を提出してください ( 様式自由 ) 日本語以外の言語 日本円以外の通貨で作成されている場合は 簡単な日本語訳と申込時点での円換算の計算式を余白や別紙で記入してください (2) 独立生計者 1 授業料免除申請書 必須 2 授業料免除申請者票 ( 兼受理票 ) 必須 3 同一生計の者全員 ( 本人を含む ) の平成 26 年の所得証明書 必須 4 収支状況申告書 ( 様式 1) 必須 5 収入に関する書類 ( 別表 1を参照 ) 該当書類のみ 6 特別控除に関する書類 ( 別表 2を参照 ) 該当書類のみ 7 独立生計者として申請する場合に別途提出が必要となる書類 ( 別表 4を参照 ) 該当書類のみ 8 修業年限超過者として申請する場合に別途提出が必要となる書類 ( 別表 3を参照 ) 修業年限超過者

2 (3) 家計急変者 ( 平成 27 年 1 月 1 日 ~ 申請時点までに家計急変 ) 前頁 (1) (2) のいずれかに該当する書類に加えて 以下の書類を提出 1 家計急変事由を示す証明書 ( 別表 5) 2 平成 27 年の収入 ( 見込み ) を証明する書類 ( 例 ) 平成 27 年 3 月に家計支持者 ( 給与収入者 ) が失職 ( 退職金あり ) したことにより 4 月 ~5 月にかけて無職となり その後 6 月に就職した場合 退職した勤務先からの平成 27 年の源泉徴収票及び退職所得の源泉徴収票 無職時の収入状況を示す証明書 新しい勤務先の給与明細書を提出 家計支持者の給与収入 = 1 平成 27 年 1 月 ~3 月までの収入 ( 退職した勤務先からの平成 27 年の源泉徴収票より算出 ) +2 失職時に支払われた退職金 ( 退職所得の源泉徴収票により算出 ) +3 無職となってからの平均月収 2ヶ月 ( 無職時の収入状況を示す証明書 ( 例 : 雇用保険受給資格者証 ) により算出 ) +4 新しい勤務先の平均月収 7ヶ月 ( 新しい勤務先の給与明細書から算出 ) Ⅱ. 申請理由 2 3 4のいずれかで申請する者前頁 Ⅰ.(1) (2) のいずれかに該当する書類に加えて 以下の書類を提出 1 家計急変事由を示す証明書 ( 別表 5) 2 平成 27 年の収入 ( 見込み ) を証明する書類 ( 例 ) 平成 27 年 7 月に家計支持者 ( 給与収入者 ) が失職 ( 退職金あり ) したことにより 8 月から無職となった場合 退職した勤務先からの平成 27 年の源泉徴収票及び退職所得の源泉徴収票 無職時の収入状況を示す証明書を提出 家計支持者の給与収入 = 1 平成 27 年 1 月 ~7 月までの収入 ( 退職した勤務先からの平成 27 年の源泉徴収票より算出 ) +2 失職時に支払われた退職金 ( 退職所得の源泉徴収票により算出 ) +3 無職となってからの平均月収 5ヶ月 ( 無職時の収入状況を示す証明書により算出 ) Ⅲ. 申請理由 5 で申請する者 前頁 Ⅰ.(1) (2) のいずれか該当する書類に加えて 以下の書類を提出 1 面接票 ( 様式 6)

3 別表 1 収入に関する書類一覧表 区分所得区分証明書類発行元 生活保護受給の世帯 平成 26 年分収入 生活保護受給証明書等 ( 保護受給額が分かる書類 ) 雇用保険受給の世帯 平成 26 年分収入 雇用保険受給資格者証 ハローワーク 特別児童扶養手当受給の世帯 平成 26 年分収入 特別児童扶養手当支給通知書 ( 特別児童扶養手当の受給額が分かる書類 ) 児童手当受給の世帯 平成 26 年分収入 児童手当支給通知書 ( 児童手当の受給額が分かる書類 ) 障害 遺族 労災等の所得証明書 平成 26 年分収入 年金振込通知書又は年金額改定通知書 日本年金機構 にのらない年金の受給世帯 ( 様式 3に添付 )( 注 2) 傷病手当金受給の世帯 平成 26 年分収入 支給期間 受給金額が分かる書類 全国健康保険協会等 ( 様式 3に添付 ) 給付奨学金の受給者 平成 27 年度分給付見込み額 給付奨学金の受給金額が分かる書類 奨学金給付団体等 ( 注 2) 年金振込通知書 年金額改定通知書は 再交付申請書をお近くの年金事務所へ提出することに より再交付可能です また ねんきんネット にユーザ ID 登録すれば 年金の支払いに関す る通知書を確認 ダウンロードできます 詳しくは下記の URL を参照 日本年金機構 : 年金 Q&A( 再発行について ) 日本年金機構 : 年金 Q&A( 年金の支払いに関する通知書 ( 電子版 ) について )

4 別表 2 特別控除に関する書類一覧表 区分証明書類発行元 就学者のいる世帯 ( 高校生以上 ) 専修学校の一般課程に在学している生徒及び各種学校 ( 予備校 職業訓練校 その他 ) 等に在学している者 国立の高等学校以上の場合は 授業料免除実施状況証明書 ( 様式 4) ( 就学者が平成 27 年度入学の場合は学生証等でこれに代えることができる ) 私立 公立の高等学校以上の場合は 学生証等在学を証明できるもの又は在学証明書 学生証等在学を証明できるもの ( この区分に該当する者については 就学者にはならない ) 当該在学学校 当該在学学校 障害者のいる世帯障害者手帳等該当者所持 介護認定 3 以上の人がいる世帯認定書 ( 介護認定がわかるもの ) 該当者所持 長期療養者 (6 か月以上 ) のいる世帯 長期療養者とは 6 か月以上にわたる療養を必要と認められた者が対象となります 家計支持者が勤務場所 ( 仕事 ) の都合により別居している世帯 災害 盗難等の被害を受けた世帯 ( 東日本大震災により被災した世帯についても同様の書類を提出 ) 1~4 のすベてを提出 1 長期療養者の医療費控除金額内訳書 ( 様式 5) 2 医師等の証明書 (6 か月以上の療養を必要とされる内容が記載されたもの ) 3 経常的に支出した金額を証明できるもの ( 領収書等 ) 4 各種健康保険 生命保険で給付された金額がわかるもの ( 預金通帳に振り込まれた該当部分の写し 振り込み通知書等 ) 3 と 4 については 対象期間 : 平成 26 年 1 月 ~ 平成 26 年 12 月分 別居していることがわかるものとしてアパート等の賃貸借契約書を提出 ( 平成 26 年 1 月 ~ 平成 26 年 12 月に入居していることがわかるもの ) 1 及び2を提出 ( 場合によっては3も ) 1 罹災 ( 被災 ) 証明書等 2 被災額 最低限度の衣料 家具の購入費 修理費等又は長期にわたって支出増 収入減が予想される年間金額 ( 平成 26 年 1 月 ~ 平成 26 年 12 月 ) を証明できるもの ( 家屋修理の領収書 確定申告書等 ) 災害等の被害により 保険 損害賠償等による補てんを受けた場合は (3) 補てん額がわかるものを提出 病院 薬局 看護人等 診断書のみでは控除できません 契約先 消防署警察署

5 別表 3 修業年限超過者として申請する場合に別途提出が必要となる書類一覧表 区分証明書類発行元 修業年限超過者として申請する場合 ( 共通 ) 4 頁 7-(3) その他の事由に該当する者 1 休学期間に満たない期間の病気のために単位修得ができなかった場合 2 本人が障害者である場合 面接票 ( 様式 6) 診断書等 障害者手帳等 様式 病院 該当者所持 3 その他の特別な事由があると認めた場合 所属長からの事情書の提出が必要で すので支援室に相談してください 大学 別表 4 独立生計者として申請する場合に別途提出が必要となる書類一覧表 区分 証明書類 発行元 本人又は配偶者が日本学術振興会特別研究 採用決定通知書 日本学術振興会 員 配偶者が本学グローバル教育院の学生 本学グローバル教育院の採用決定通知書 大学 上記以外の者 1 及び2 を提出 1 所得税法上父及び母等の扶養家族でないことが証明できるもの例 : 父母等の所得証明書または父母等の確定申告書等 2 本人の住民票又は父母と別世帯であることがわかる書類 等

6 別表 5 家計急変事由を示す証明書一覧表 区分証明書類発行元 家計支持者の死亡による家 計急変 家計支持者の死亡を証明する書類 ( 死亡診断書等 ) 病院 家計支持者の被災 ( 風水害等 ) による家計急変給与収入受給者の失職による家計急変 1 及び2を提出 ( 場合によっては3も ) 1 罹災証明書 2 被災額 最低限度の医療 家具の購入費 修理費等又は長期にわたって支出増 収入減が予想される金額を証明できるもの ( 家屋修理の領収書 確定申告書等 ) 災害等の被害により 保険 損害賠償等による補てんを受けた場合は (3) 補てん額がわかるものを提出退職等を証明する証明書 消防署警察署 退職した勤務先 給与収入以外所得受給者の 失職による家計急変 その他 廃業届け その他の家計急変事由を示す証明書 ( 例 : 家計支持者の離別 離婚届書等 )

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