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1 2016 年度版 健保ガイド 事業計画 平成 28 年度事業計画 4 健康保険 適用 適用関係の諸届一覧 8 事業所の所在地 名称が変わったとき 9 事業主や事業所に関することで変更があったとき 10 被保険者の範囲 11 従業員を採用したとき 12 被保険者資格取得届に誤りがあったとき 12 被保険者が退職 死亡したとき 14 資格喪失年月日に誤りがあったとき 14 被保険者 ( 被扶養者 ) の氏名 生年月日 住所等に変更や訂正があるとき 15 被保険者証をなくしたとき き損したとき 15 退職した方から被保険者証を回収できないとき 歳以上で退職する方を継続再雇用するときの手続き 17 被扶養者の範囲 18 被扶養者の認定 19 被扶養者が被保険者と離れて住むようになったとき 21 後期高齢者医療制度の障害認定を受けたとき 21 被扶養者が増えたとき 減ったとき 21 保険料の計算 23 保険料の納付について 23 標準報酬 24 標準報酬の決定される時期 25 標準賞与 27 標準賞与の決定される時期 27 標準報酬月額および保険料月額表 28 産前産後休業期間中の保険料免除等 30 育児休業期間中の保険料免除等 31 任意継続被保険者制度 32 特例退職被保険者制度 34 高齢受給者に関すること 37 高齢者医療制度 38 介護保険制度 40 2 Kenpo Guide 2016

2 CONTENTS 健康保険 給付 保険給付一覧 44 病気やけがをしたとき ( 本人 家族 ) 46 仕事や通勤途上に病気やけがをしたとき 47 医療費の自己負担額がもどるとき ( 本人 家族 ) 48 入院時食事一部負担金の減額を受けるとき ( 本人 家族 ) 48 自費で支払ったとき ( 本人 家族 ) 50 病気やけがで休んだとき ( 本人 ) 52 出産のため休んだとき ( 本人 ) 55 出産したとき ( 本人 家族 ) 56 出産費資金を借りたいとき ( 本人 家族 ) 58 移送を受けるとき ( 本人 家族 ) 59 交通事故などにあったとき ( 本人 家族 ) 60 高額療養費を受けるとき 64 亡くなられたとき ( 本人 家族 ) 67 退職後も受けられる給付 ( 本人 ) 68 特例退職被保険者の保険給付 ( 本人 家族 ) 69 出版健保運営 理事会 組合会の構成 71 健康 体力づくり 保養施設 体育施設の運営といった 健康づくり事業 については 被保険者のしおり をご覧ください 健診 相談 指導 診療といった 健康管理事業 については 健康診断実施要項 健康診断のご案内 をご覧ください 平成 28 年度のマイナンバー制度への対応について 健康保険組合におきましても 平成 29 年 1 月から各種届出書 ( 資格取得届等 ) にマイナンバーを記載していただくことになりますが 平成 28 年度以降のマイナンバー制度の導入スケジュールは下記のとおりです なお マイナンバーの収集についての具体的な時期と提出方法については 後日改めてご案内いたします 年月 対応事項 平成 28 年 10 月 在籍加入者のマイナンバーの収集 ( 一括収集 ) 平成 28 年 11 月 ~ 12 月一括収集後に資格取得した加入者のマイナンバーの収集 ( 随時収集 ) 平成 29 年 1 月 マイナンバー記入欄が追加された新様式による届出書 ( 資格取得届等 ) の受付開始 平成 29 年 7 月 地方公共団体 医療保険者等と出版健保との情報連携開始 3

3 平成 28 年度事業計画 わが国の経済は 回復傾向にあるものの依然として伸び悩み 先行きが不透明な状況が続いています そして 国民の健康を守り維持するための基盤として発展してきた医療保険制度は 高齢化の進展や医療の高度化等により国民医療費が毎年 1 兆円規模で増大したことなどで 持続が危ぶまれる事態に陥っており その中心的な支え手である健康保険組合の財政も 高齢者医療制度への支援金 納付金の負担の増加のため かつてない厳しい状況におかれています 平成 27 年 5 月には国民健康保険の安定化のための施策や後期高齢者支援金の全面総報酬割などの医療保険制度に関する法改正が行われましたが 今後も引き続き 負担の公平性等の観点から高齢者医療制度等に関する検討が必要とされ 先行きは見通せません 出版健保の運営についても 主たる財源である保険料収入は伸び悩み 主な支出である保険給付費や高齢者医療制度への支援金 納付金は増加し 依然として厳しい状況にあります 一方 日本健康会議等 健康寿命の延伸と医療費の抑制に向けた取り組み 加入者の健康づくりの充実など 保険者機能の一層の発揮が求められています このような状況下 平成 28 年度における出版健保の事業運営については次のとおりとします 事業運営の重点事項 加入者の保険料の負担の増加を避けるため 別途積立金を活用する基本方針のもと 中期的財政見通しを勘案しつつ 一般保険料率は前年度と同率の 1000 分の88とし 的確な財政運営を行います 加入者の健康の保持増進のため 保険者機能の発揮 強化に努め 医療費の適正化を図ります 特に平成 27 年度から開始されたデータヘルス計画に基づき 事業主との協働 ( コラボヘルス ) を十分に図り 効果的かつ効率的に事業を実施し P( 計画 ) D( 実施 ) C( 評価 ) A( 改善 ) サイクルに沿って実効性ある事業を展開していきます また ジェネリック医薬品の使用を促進することでも 医療費の適正化を推進します 健康保険法をはじめとする諸法令および事業運営基準 指針等を遵守するとともに業務の適正化 効率化に努めます また 組合が保有する加入者の個人情報については 関係法令 ガイドライン 各種規程を遵守し 漏えい等を防止し 平成 28 年度から本格的に利用が始まる社会保障 税番号制度のマイナンバー ( 個人番号 ) について 適正かつ確実に対応するとともに特定個人情報 ( マイナンバーを含む個人情報 ) の保護を徹底します 機関誌やホームページ等の媒体を利用し 健康情報 事業実施情報 医療保険制度の仕組みや保険財政の状況について周知広報および 積極的な情報発信を行います 主な事業項目 1 保険料率 ⑴ 一般保険料率 ( 基本保険料率および特定保険料率 ) 調整保険料率平成 28 年度は前年度と同率の 1000 分の88.000としました 一般保険料率 1000 分の ( 基本保険料率 1000 分の 特定保険料率 1000 分の28.575) 調整保険料率 1000 分の Kenpo Guide 2016

4 事⑵ 介護保険料率業計画平成 28 年度は前年度と同率の 1000 分の12.500としました 2 被保険者数と標準報酬年間被保険者数は 83,480 名 ( 一般被保険者 75,200 名 特例退職被保険者 8,280 名 ) 平均標準報酬月額 377,900 円 ( 一般被保険者 393,100 円 特例退職被保険者 240,000 円 ) 平均標準賞与月額 79,700 円を見込みました 3 適用 給付 審査 徴収 被保険者の資格取得 被扶養者の認定 標準報酬月額 標準賞与額の把握 事業所の編入については 必要な調査 確認を行い適正に処理します 各種現金給付の支給にあたっては 申請書を精査し 必要な調査 確認を行い適正かつ迅速に行います 被保険者に医療費通知を送付し 健康に関する意識の向上および医療費の適正化を図ります ジェネリック医薬品の使用促進通知を行い 加入者の負担軽減および医療費の節減を図ります 診療報酬明細書 柔道整復師に係る療養費等については 負傷原因の照会や診療内容等の点検を行うとともに 第三者加害行為の求償等に的確に対応し 医療費の適正化を図ります 4 保健事業 ⑴データヘルス計画健診データやレセプトデータを活用した保健事業の効果的かつ効率的な実施のため 事業主との協働や加入者への健康に関する意識づけ事業を中心に個別事業を行うとともに 事業所への個別訪問を行い 出版健保と事業所が一体となっての健康課題に対する改善策の検討を行います また 機関誌 すこやか ホームページおよびすこやかウェブ等を活用して情報提供をしていきます ⑵ 保健指導宣伝事業機関誌 すこやか およびホームページには 組合事業の理解と加入者の健康づくりに関する意識を高めていただくため 医療や法改正などの健康保険に関わる情報や加入員に身近で親しみやすい健康情報などを掲載していきます ⑶ 疾病予防事業 高齢者の医療の確保に関する法律 に基づき 40 歳以上 75 歳未満の加入者を対象に メタボリックシンドロームに着目した健康状況の把握と生活習慣病予防対策として 特定健康診査を実施します また 結果に基づく特定保健指導の実施率は30% を目指します 加入者の健康状態の確認 疾病の早期発見 早期治療のため各種健診を実施し 事業所に未受診者リストの送付を行うとともに 被扶養者の未受診者に対しては通知による受診勧奨を行い 受診率の向上を図ります 健康診査の結果に基づき 生活習慣病重症化予防対策として 保健師による指導を実施します なお 若年層生活習慣病予防対策として 35 歳健診受診者に対する保健指導を拡充します また 重症化予防対策として高血圧 糖尿病 脂質異常症の未治療者へ受診勧奨を行います その他 特定保健指導を受けている方で栄養指導が必要な方に対し重点的に管理栄養士による指導を実施します こころの悩みを抱える加入者のメンタルヘルス対策として 臨床心理士により電話および面接によるカウンセリングを行います また 事業所の人事労務担当者 健康管理責任者等を対象に 職場における従業員の精神疾患対策および精神健康管理をテーマに 専門医によるセミナーを開催します 疾病予防 改善 健康増進を目的とし 各種セミナーを開催します 加入者にインフルエンザ予防接種を実施します 5

5 ⑷ 体育奨励事業 体育奨励委員および体育実行委員の協力のもと 多くの方が参加できるよう各種スポーツ大会およびファミリースポーツ大会の企画を検討し実施します また 体育行事に参加できない地域に居住している加入者に 自治体等が主催する体育行事への参加に対して補助金を交付します 全国にあるスポーツクラブと割引利用契約を締結し 加入者が身近なところで体力づくりを行えるようサポートします ⑸ 保健施設運営事業 加入者の健康保持増進および保養のため 直営保養施設および契約保養施設を開設します また 加入者の体力づくりの一環として 直営保養施設を利用したウォーキング会やテニス練習会を開催します 健康増進センター すこやかプラザ を 各種スポーツ大会 教室の開催や大体育室 プール トレーニングルーム等を利用した体力づくり事業に活用し 利用の促進を図ります 大宮けんぽグラウンドおよび摂津運動場を テニス 野球 サッカー ( 大宮けんぽグラウンドのみ ) およびフットサル ( 摂津運動場のみ ) の利用や野球大会 テニス大会などの開催に活用し 利用の促進を図ります 健康管理センター 健康管理センターについては 加入者の保健 健康管理の拠点として医療機器の整備を図ると同時に さらなるサービスの向上 運営の効率化に努め 診療 健診部門とともに一層の利用促進と診断精度の向上を図ります 1 診療部診療部門は 内科 眼科 耳鼻咽喉科 皮膚科 歯科について診療を行います また 窓口業務の迅速化ならびに加入員が安心して利用できる診療体制の充実を図り 毎週水曜日の診療時間延長を継続し 当健康管理センターへの受診を奨励します 2 健康管理部健康管理部は加入者の健康管理の拠点として設置し 健康診査 健康指導 栄養指導を行い 特定健康診査 特定保健指導実施率の向上を図ります また 生活習慣病の発症予防や重症化予防対策強化の一環として 特定健康診査対象年齢前の若年層に対する予防事業を展開します なお 糖尿病等で診療部を受診した患者で医師が栄養指導の必要を認めた方に対する栄養指導も行います 社会保障 税番号制度への対応 平成 28 年度から本格的に利用が始まる社会保障 税番号制度のマイナンバー ( 個人番号 ) の導入作業 ( 安全管理措置 一括収集などの業務対応 システム対応等 ) について適正かつ確実に対応するとともに 特定個人情報の保護についてはガイドライン 各種規程を遵守し 必要な措置を講じます 大阪支部の運営 事業所の編入 標準報酬月額 標準賞与額の適正な把握 保険料の確実な徴収 保険給付の適正化を推進します 健康管理事業においては 契約する健診委託機関等を活用し 受診率の向上を図ります 6 Kenpo Guide 2016

6 事業計画データヘルス計画に基づく保健事業を実施しています データヘルス計画 特定健康診査等実施計画 に基づき 保健師による効果的な対面指導等を実施します 体育奨励事業においては 体育奨励委員および体育実行委員の協力のもと 多くの参加者を得るための企画と広報の充実に努め 加入員の健康保持増進を図ります 摂津運動場を開設し テニスコートとフットサルコートの周知に努め 利用者の増加を図ります 民間の契約スポーツ施設と契約し 周知に努め 利用者の増加を図ります 支部事業の運営にあたっては 創意工夫を行い 本部と密なる連携を図ります 特定健康保険組合としての運営 出版健保は 特定健康保険組合であり 特例退職被保険者の保険給付および保険料等の徴収を確実に行うとともに 保健事業等の保険者機能を発揮し 疾病予防 医療費の適正化に努め 安定かつ健全な財政運営に努めます 平成 27 年度から全国の健保組合でデータヘルス計画に基づく保健事業が始動しています 被保険者が健康であることは 本人 家族を含めたみんなの願いであると同時に 事業主にとっても生産性を維持 向上させるために欠かせない要素です 出版健保においても 事業主との協力関係をさらに深めつつ データヘルス計画を推進していきます データヘルス計画とは? PDCAサイクルとは健康保険組合が保有する特定健診データや医療費 ( レセプト ) データなどの Plan Do 情報を活用し 一人ひとりに応じた健特定健診 ( 計画 ) ( 実施 ) データなど康づくり 疾病予防 重症化予防を行健康課題の分析保健事業の実施保健事業の計画う保健事業です 活用各種データを分析して健康課題を明確にし 目標値などを設定して健康づ医療費 ( レセプト ) Act Check データ ( 改善 ) ( 評価 ) くり事業を計画します さらに 効果保健事業の修正保健事業の検証の測定と評価を行って必要に応じて事業を見直していきます 実施にあたっては これまで以上に事業主との連携を深め PDCAサイクル を繰り返すことで効率化を図ります 情報 ( 分析結果 ) の具体的な活用方法 事業主と連携しての健康づくり( コラボヘルス ) データ分析結果に基づく対象者を抽出した重症化予防対策 健診受診率の向上への取り組み 服薬履歴からジェネリック医薬品への転換を推進など コラボヘルスとはコラボヘルスとは 事業主と健康保険組合が協力 連携して 健康増進を推し進めることです データヘルス計画では 事業主と健康保険組合の連携も強く求められており 出版健保においても 事業主と一体になって健康づくりに取り組みます 7

7 適用関係の諸届一覧 お問い合わせは業務部適用課 03(3292)5005 大阪支部 06(6944)4300 届書の種類内容提出者届出期限 適用事業所所在地 名称変更 ( 訂正 ) 届 事業所関係変更 ( 訂正 ) 届 事業所の名称 所在地に変更または訂正があった場合事業主 5 日以内 事業所の事業主 事業主代理人に変更または訂正があったとき 事業所の電話番号を変更または訂正した場合 事業主 5 日以内 被保険者資格取得届新しく従業員 ( 被保険者 ) を雇い入れたとき事業主 5 日以内 被保険者資格喪失届 被保険者証記載事項変更 ( 訂正 ) 届 被保険者証紛失 き損届 再交付申請書 被保険者証回収不能届 被扶養者 ( 異動 ) 届 被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額変更届 産前産後休業終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 被保険者賞与支払届総括表被保険者賞与支払届 産前産後休業取得者申出書産前産後休業取得者変更 ( 終了 ) 届 育児休業等取得者申出書 ( 新規 延長 ) 育児休業取得者終了 ( 変更 ) 届 任意継続被保険者資格取得申請書 特例退職被保険者資格取得申請書 介護保険適用除外該当 非該当届 被保険者が退職 または死亡等のため資格を喪失したとき 被保険者証の記載事項に変更または訂正の必要が生じたとき 被保険者証を紛失またはき損し 被保険者証の再交付を必要とするとき 被保険者の所在不明等により 被保険者証の回収ができないとき 被保険者に扶養家族がいるとき または扶養家族が増えたり減ったりしたとき 毎年 7 月 1 日現在の被保険者について 報酬月額の届出をするとき 被保険者の報酬が 昇 ( 降 ) 給および賃金体系の変更などにより 変動のあった月から 3 カ月間の平均が従前と比較して 2 等級以上の差があったとき 産前産後休業終了時の報酬が低下し 従前と比較して 1 等級でも差が生じたとき 育児休業終了時の報酬が低下し 従前と比較して 1 等級でも差が生じたとき 被保険者に賞与等 ( 期末手当 決算手当等含む ) を支払ったとき 産前産後により被保険者が産前産後休業を取得したとき 終了したとき 育児休業法により被保険者が育児休業を取得 延長したとき 終了したとき 2 カ月以上継続して被保険者であった方が退職して資格を喪失し 引き続き被保険者になるとき 老齢厚生年金受給権者で 75 歳未満の方のうち当組合の被保険者期間 20 年以上 または 40 歳以降 10 年以上の方が被保険者になるとき 40 歳以上 65 歳未満の被保険者で 住所が日本国にない方 適用除外施設への入居者 在留資格 3 カ月以下の外国人 いずれかに該当したとき 非該当になったとき 事業主 被保険者が事業主を経由して 被保険者が事業主を経由して 事業主 被保険者が事業主を経由して 事業主 事業主 被保険者が事業主を経由して 被保険者が事業主を経由して 事業主 事業主 事業主 被保険者であった方 被保険者であった方 被保険者が事業主を経由して 5 日以内 5 日以内 すみやかに 調査後すみやかに 5 日以内 7 月 1 日から 10 日まで すみやかに すみやかに すみやかに 5 日以内 すみやかに すみやかに 退職日の翌日から 20 日以内 年金請求を行い年金証書を受け取った翌日から 3 カ月以内 すみやかに 8 Kenpo Guide 2016

8 健康保険 適用事業所および事業主 事業所の所在地 名称が変わったとき 事業主は 変更のあった日から5 日以内に次の書類を出版健保に提出してください 提出書類 適用事業所所在地 名称変更( 訂正 ) 届 提出部数は 変更内容によって異なりますので お問い合わせください すべての申請書の事業所欄は 必ず事業主印を押印してください 認印の押印では受け付けることができませんので ご了承願います 9

9 事業主や事業所に関することで変更があったとき 次のような事項に変更があったときは 届出が必要となります 1 事業主の住所が変わったとき 2 役員改選などにより代表者である事業主が変わったとき 3 事業主代理人を選任したとき 4 事業主代理人を解任したとき 5 事業所の電話番号が変 わったとき 事業主は 変更のあった日から 5 日以内に次の 書類を出版健保に提出してください 提出書類 1. 事業所関係変更( 訂正 ) 届 2. 事業主現住所届 ( 上記 12の場合 ) 10 Kenpo Guide 2016

10 健(1) 被保険者となる方 適用被保険者 被保険者の範囲 健康保険 厚生年金保険の適用事業所に使用される方 ( 厚生年金保険は70 歳未満の方 ) が被保険者となります 使用される とは 法律上の雇用関係があるかどうかは絶対的な条件ではなく 事実上の使用関係をいいます 具体的には 1 労務の提供があること 2 労務の対償として賃金を受けていること 3 労務管理等がされていることが基準となります たとえば 名目上は雇用契約があっても 他の事業所へ出向したときや 労働組合の専従職員になり 休職扱いになって給料が出ないような場合は 事業主との間に事実上の使用関係がないものとして 被保険者でなくなります 逆に 技術養成というような名目でも 働いた日数や給与などからみて使用関係の実態がある場合は 被保険者となります また 法人の理事 取締役等の代表者であっても 法人から労務の対償として報酬を受けていれば 法人に使用されるものとして被保険者となります 康保険(2) パートタイマーの被保険者資格短時間就労者 いわゆるパートタイマーが健康保険 厚生年金保険の被保険者の資格を取得するかどうかは その身分関係だけでなく 使用関係の実態によります その取り扱い基準はおおむね次のとおりです 1パートタイマーが 使用される事業所の同種の業務に従事する従業員の労働日数 労働時間のいずれも4 分の3 以上就労している場合は 被保険者となります 2 労働日数 労働時間のいずれか一方が4 分の3 未満の場合は 保険者 ( 健康保険組合 ) の総合的な判断に基づき取り扱われます 短時間労働者に対する適用拡大について 平成 28 年 10 月 1 日より施行されます すべての要件に該当する場合は 被保険者となります 適用拡大の 5 要件 1. 週の所定労働時間が 20 時間以上あること 2. 賃金の月額が 8.8 万円 ( 年収 106 万円 ) 以上あること 3. 勤務期間が 1 年以上見込まれること 4. 学生ではないこと 5. 規模 501 名以上の企業 ( 特定適用事業所 ) であること (3) 被保険者から除外される方健康保険 厚生年金保険の適用事業所に使用される方は原則として被保険者になりますが 次のいずれかに該当する場合は被保険者となりません これを適用除外といいます 1 船員保険の被保険者 ( 厚生年金保険では被保険者となります ) 2 日々雇い入れられる方 (1カ月以上引き続いて使用されることになったときは そのときか 11

11 ら被保険者となります ) 3 臨時に使用される方で2カ月以内の期間を定めて使用される方 ( 所定の期間以後引き続いて使用されるようになった場合は そのときから被保険者となります ) 4 事業所の所在地が一定しない事業所に使用される方 5 季節的業務に使用される方 ( はじめから4カ月以上使用見込みの方は 最初から被保険者となります ) 6 臨時的事業の事業所に使用される方 ( はじめから6カ月以上使用見込みの方は 最初から被保険者となります ) 7 後期高齢者医療制度の被保険者 (75 歳以上および65 歳以上 75 歳未満で障害認定を受けた方 ) (4) 産前産後 育児休業法に規定する産前産後 育児休業をする場合の被保険者資格産前産後 育児休業期間中においても 被保険者資格は存続します 標準報酬月額は 休業直前に適用していた標準報酬月額となります 従業員を採用したとき 健康保険 厚生年金保険の適用事業所に使用される方は 適用事業所に使用された日から健康保険 厚生年金保険の被保険者となります 事業主は 従業員を使用した日から5 日以内に次の書類を出版健保に提出してください 提出書類 1 被保険者資格取得届 2 被保険者に扶養家族がいるときは 被扶養者 ( 異動 ) 届 ( 書式見本は22ページ ) 提出部数 被保険者資格取得届 は3 枚 1 組となっております 内訳は健康保険用として 正 副の2 枚 厚生年金保険用として1 枚です なお 出版厚生年金基金に加入している事業所は 別に厚生年金基金用として1 枚加え 4 枚組となります 取得届は 磁気媒体 (CD) による届出方法もあります 被保険者資格取得届に誤りがあったとき 被保険者資格取得届 に記入した氏名 生年月日 性別 資格取得年月日 報酬月額等について誤りがあったときには 訂正届を提出してください なお 公的書類が必要な場合があります 使用する書類 被保険者資格取得届 の用紙を使用し 標題を 氏名訂正 などと訂正したものを届け書とします 記載要領誤りがあった箇所のみ二行書きとし 下段に正しく黒字で記入し 上段には誤った記載を赤字で記入し その他の欄は黒字で記入します 添付書類健康保険被保険者証の記載内容に変更がある場合は保険証を 報酬月額が下がる場合は理由がわかる書類を添付してください 12 Kenpo Guide 2016

12 健康保険 適用13 交通費を含んだ金額を記入してください 備考欄に退職日を記入してください

13 被保険者が退職 死亡したとき 被保険者が適用事業所に使用されなくなったとき または死亡したときはその事実があった日の翌日から 後期高齢者医療制度に加入したときは75 歳になった日 (65 歳以上 75 歳未満で後期高齢者の障害認定を受けた日 ) から被保険者の資格を喪失します ( そのほか厚生年金保険では70 歳の誕生日の前日になると資格を喪失します ) 事業主は 使用関係のなくなった日から5 日以内に次の書類を出版健保に提出してください 提出書類 1 被保険者資格喪失届( 書式見本は13ページ ) 2 健康保険被保険者証 3 被保険者証 を紛失したため提出できない場合は 紛失した方の 被保険者証紛失届 4 被保険者であった人と連絡がとれず被保険者証を回収することができないときは 被保険者証回収不能届 ( 書式見本は17ページ ) 提出部数 被保険者資格喪失届 は3 枚 1 組となっています 内訳は健康保険用として 正 副の2 枚 厚生年金保険用として1 枚です なお 出版厚生年金基金に加入している事業所は 別に厚生年金基金用として1 枚加え 4 枚組となります 喪失届は 磁気媒体 (CD) による届出方法もあります 資格喪失年月日に誤りがあったとき 被保険者資格喪失届 に記入した 資格喪失年月日 について 誤りがあったときには 訂正届 を提出してください 資格喪失年月日の誤りのほとんどが 退職等の日を記入して届出してしまい 正しい資格喪失年月日である 退職した日の翌日 死亡した日の翌日 の日付を記入しなかった というものです とくに 月末に退職した場合は 誤って退職した日を記入すると被保険者期間が1カ月違ってしまいます 厚生年金保険においては 将来その被保険者が老齢厚生年金等を請求したときに 被保険者期間が少なく計算され 受給権が確保されないことにもなりかねません また 健康保険においても一定の要件を満たしていれば 資格喪失後 継続して傷病手当金等の給付を受けることができますが 喪失年月日を1 日誤ったため これらの給付を受けられなくなるおそれもあります 使用する書類 被保険者資格喪失届( 書式見本は13ページ ) の用紙を使用し 標題を 年月日訂正 と訂正したものを届け書とします 記載要領喪失年月日記入欄を二行書きとし 下段に正しい年月日を黒字で記入し 上段には誤って届出した年月日を赤字で記入し その他の欄は黒字で記入します 14 Kenpo Guide 2016

14 健康保険 適用被保険者 ( 被扶養者 ) の氏名 生年月日 住所等に変更や訂正があるとき 被保険者 ( 被扶養者 ) の氏名 続柄 生年月日 住所等の変更と訂正をするときには届出が必要です なお 公的書類が必要な場合があります また 被保険者資格取得届 提出の際に氏名を誤って届け出たとき あるいは 被保険者が戸籍上の氏名でないものを事業主に誤って届け出た場合は この届け書ではなく 被保険者資格取得氏名訂正届 になりますのでご注意ください 被保険者は 変更のあった日から5 日以内に次の書類を事業主を経由して出版健保に提出してください 提出書類 1 被保険者証記載事項変更( 訂正 ) 届 2 健康保険被保険者証 なお 住所に変更があった場合 被保険者証は各自で訂正していただき 被保険者証を添付する必要はありません 被保険者証をなくしたとき き損したとき 被保険者証のカード化により利便性が向上した反面 1 人 1 枚になったことで紛失による再交付申請が増えています 管理 保管に十分な注意をお願いします 被保険者証をなくしたり き損したときは 再交付を受けることができます 被保険者は 次の書類を事業主を経由し 任意継続 特例退職被保険者の方は直接 出版健保に提出してください 15

15 提出書類 1 被保険者証紛失 き損届 再交付申請書 2き損した場合の再交付申請であるときは その被保険者証 任意継続 特例退職被保険者の方が申請する場合は 本人確認のため 運転免許証 や パスポート など申請者本人の顔写真がわかるものの 写し か添付が困難な場合は 住民票 などの公的な証明書の添付が必要になります 退職した方から被保険者証を回収できないとき 被保険者が退職等で被保険者資格を喪失した場合 事業主は被保険者および被扶養者の被保険者証を回収し 被保険者資格喪失届 に添付して 出版健保に提出することになります しかし 退職者から被保険者証が返納されず その後再三の返納督促にもかかわらず被保険者の居所が不明であるなど 被保険者証を回収できないときは 被保険者証回収不能届 を提出してください 提出書類 被保険者証回収不能届 被保険者証を紛失してしまった方の場合は その方からの 被保険者証紛失届 提出が被保険者証を回収した代わりとなります 資格喪失後の不正使用防止のためにも 紛失以外の場合は必ず回収し 被保険者証回収不能届 を安易に作成することがないようにしてください 16 Kenpo Guide 2016

16 健康保険 適用株式会社 書房 - 足立区花畑 - さいたま市浦和区針ケ谷 60 歳以上で退職する方を継続再雇用するときの手続き 60 歳以上の人が退職し 1 日の空白もなく同一の事業所に再雇用 ( 退職後継続再雇用 ) される場合は 被保険者資格の取得と喪失を同時に行う 同日得喪 の特例を適用することができます 同日得喪により 再雇用された月から新たな標準報酬月額での保険料が徴収されるので 被保険者 事業主ともに保険料の負担が軽減されることとなります 特例を受けるには 退職日の翌日付の 被保険者資格取得届 と 被保険者資格喪失届 を提出するとともに 就業規則 雇用契約にのっとり退職していることがわかる書類および退職後に新たな雇用契約を結んだことを明らかにできる事業主の証明書等を添付して届け出てください 例 9 月 30 日に退職 引き続き嘱託として勤務する場合 資格喪失 取得 (10/1) 正社員給与 50 万円嘱託給与 25 万円 標準報酬月額 50 万円 10 月 ~ 標準報酬月額 26 万円 なお 同日得喪を行わなかった場合は 随時改定の規定が適用されます 60 歳以上であれば誰でもよいのか? 役員 正社員 パート社員などの区分にかかわらず 60 歳以上の被保険者であって 退職日の翌日に継続して再雇用された人が対象となります 60 歳以上の再雇用期間について 1 年ごとの再契約の場合はどうなるのか? 1 年更新の雇用契約であれば 更新の都度 再雇用の取り扱いができることになります 17

17 被扶養者 被扶養者の範囲 健康保険では 被保険者に扶養されていて 保険給付を受けられる家族のことを被扶養者といいます 被扶養者と認定されるには 主として被保険者の収入によって生活していることが必要です 必ずしも同一世帯に属していなくてもよいことになっていますが 判断の目安はおおむね次のようになります (1) 被保険者と同一世帯に属していなくてもよい方とは 1 直系尊属 ( 被保険者の父母 祖父母 曾祖父母 ) 2 配偶者 ( 事実上の婚姻関係にある内縁関係も含む ) 3 子 孫および弟妹対象者の年間収入が130 万円未満 ( 対象者が60 歳以上である場合または厚生年金保険法の障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害のある方は180 万円未満 ) であって かつ 被保険者からの援助による収入額より少ない場合は被扶養者と認められます 別居における生活維持の確認には 被保険者の送金が被扶養者の収入を上回ることが確認できる書類が必要となります 直系尊属とは被保険者本人からみた 直系尊属 で 配偶者の直系尊属は含まれません 直系とは 祖父母 父母 子 孫というようにひとつの系列をなして連続する親子関係の父祖から子孫へ直属する系列をいいます また 尊属とは父母と同列以上の血族をいいます したがって 直系尊属とは父母 祖父母 曾祖父母となります 子について 子 は民法上の実子および養子をいいます 継子は子に入りませんが 三親等内の親族には含まれます 実子および養子は その父母または養親が離婚した後でも その父母または養親に対しては子となります ただし 養子の場合 離縁すれば子とはなりません (2) 被保険者と同一世帯に属していることが必要な方とは 1 被保険者の三親等内の親族 ( ただし 上記 1~3を除く ) 2 被保険者と内縁関係にある配偶者の父母および子 その配偶者の死亡後においても その父母および子が 引き続き被保険者と同一世帯に属し 主として被保険者によって生計を維持されていれば 引き続き被扶養者となります 対象者の年間収入が130 万円未満 ( 対象者が60 歳以上である場合または厚生年金保険法の障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害のある方は180 万円未満 ) であって かつ 被保険者の年間収入の2 分の1 未満であれば 被保険者によって生計を維持されていると認められます 同一世帯について 同一世帯 とは 被保険者と住居 生計を共にしていることをいいます この場合 必ずしも同一戸籍内にあることは必要とせず また 被保険者が世帯主であることも必要としません 18 Kenpo Guide 2016

18 健康保険 適用被扶養者の範囲 3 甥姪 伯父伯母 3 叔父叔母 2 兄弟姉妹 1 子 曾祖父母祖父母父母配偶者 子 曾祖父母 祖父母 父母 被保険者 ( 本人 ) 1 配偶者 数字は親等数は 生計維持関係 と 同一世帯に属する ことが必要 * 同一世帯に属するとは 同じ家に住み かつ生計を同じくするということです 伯父伯母 3 叔父叔母 * 2 兄弟 姉妹 甥姪 配偶者 配偶者 3 配偶者 2 孫 孫 2 配偶者 3 曾孫 曾孫 3 配偶者 被保険者と別居でもよい人 配偶者 ( 内縁関係を含む ) 子 孫 兄弟姉妹 父母など直系尊属 * 平成 28 年 10 月に実施される年金機能強化法による制度改正により 同居していなくても収入など要件を満たせば 被保険者の兄姉についても被扶養者認定が可能になります また 住居を共にする とは 同じ屋根の下に住んでいる場合が最も典型的な例ですが たとえば 入院の場合 一時的に別居となっていても 入院患者の生活の本拠は依然として自宅にあるため住居を共にするものとします 三親等内の親族とは三親等内の親族とは上図のとおり 伯 ( 叔 ) 父 伯 ( 叔 ) 母 兄弟 姉妹 曾孫 甥姪までの関係をいいます この三親等内であれば 血族や姻族の別はありません また 被保険者の配偶者は 血族でも姻族でもありませんが 親族の中に含まれます なお 養父母および養子は 父母および子に含まれます 継父母および継子は 父母および子に入りませんが三親等内の親族に含まれます 被扶養者の認定 収入がある方の認定について被扶養者の対象となる方に収入がある場合には 被保険者によって生計を維持されているかどうかということが問題となります 対象者の年間収入とは向こう1 年間に得るであろうすべての収入で 給料 ( 交通費等含む総支給額 ) 年金 健康保険の傷病手当金および出産手当金 雇用保険の失業等給付金 株の配当や利子 家賃収入等の収入が含まれます 1 対象者が被保険者と同一世帯の場合対象者の年間収入が130 万円未満 ( 対象者が60 歳以上である場合または厚生年金保険法の障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害のある方は180 万円未満 ) であって かつ 被保険者の年間収入の2 分の1 未満であれば 被保険者によって生計が維持されていると認められます 2 対象者が被保険者と同一世帯でない場合対象者の年間収入が130 万円未満 ( 対象者が60 歳以上である場合または厚生年金保険法の障 19

19 害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害のある方 は180 万円未満 ) であって かつ 被保険者からの援助による収入額より少ない場合は被扶養者と認められます なお 被保険者からの送金については銀行振り込み等履歴が残るものでお願いいたします 注意年収 130 万円 (180 万円 ) の確認方法として 直近の収入明細の提出をお願いしています 1カ月換算で交通費を含んだ総収入が10 万 8,333 円 (15 万円 ) を超えるか否かを3カ月平均で確認させていただきます つまり 収入を得てから130 万円 (180 万円 ) に到達していないから扶養認定できるわけではなく 被保険者に生計を維持されているかどうかは 直近の収入確認から総合的に判断することとなります ( ) は上記 の場合 こんなときどうなる? 女性被保険者が出産し 育児休業に入り無給または報酬減になったとき 子どもを被扶養者にできるか? 被扶養者の範囲は 主として被保険者の収入によって生活していることとなっています 無給または報酬減により 主たる生計は配偶者 ( 夫 ) に維持されるため 子は被扶養者とはなれません また 現在その女性被保険者の被扶養者になっている方も 配偶者 ( 夫 ) の健康保険の被扶養者へと切り替えになります 里子を被扶養者にできるか? 被扶養者の範囲は被保険者の三親等内の親族となっています 里子は被保険者およびその配偶者または内縁の配偶者のいずれとも民法上の親族関係にはないため たとえ同一世帯に属し生計を維持されていても 被扶養者とはなれません しかし 里子との間で養子縁組をすれば 被保険者の子として被扶養者となれます 失業給付金 傷病手当金等を受給している場合も被扶養者となれるか? 失業給付金等を受給している場合は 収入があるとみなし 受給金額によっては被扶養者となることができません なお 失業給付金等基本手当日額 3,612 円未満 (5,000 円未満 ) の受給者は 年間収入が130 万円 (180 万円 ) 未満となり被扶養者として認定されます ( ) は上記 の場合 養子となった被保険者が実父母を被扶養者にできるか? 養子縁組をしても 実父母との親族関係が消滅するものではありません したがって 直系尊属 であるため 生計維持関係があれば被扶養者とすることはできます 夫婦共同で扶養する場合は夫婦で働いていて双方に収入があり共同で扶養している場合には 家計の実態 社会通念等を総合的に考慮して 次のように取り扱うことになります 1 被扶養者の人数にかかわらず 年間収入の多いほうの被扶養者となります 2 夫婦それぞれの年間収入が同程度である場合は 届出により 主として生計を維持する方の被扶養者となります 3 夫婦の一方が共済組合員であって その方に扶養手当等が支給されている場合は その方の被扶養者として差し支えないことになっています 20 Kenpo Guide 2016

20 健 適用内縁の配偶者の扶養認定について 内縁関係の方も 被扶養者 と認められます ただし 法律上の配偶者がいる被保険者が 他の方と同棲していてその状態が長期にわたっていた場合でも 被扶養者とは認められません 配偶者について扶養認定並びに扶養削除を申請するとき 配偶者を被扶養者として届ける際 もしくは扶養削除を申し出る際には健康保険の 被扶養者 ( 異動 ) 届 とあわせて 国民年金第 3 号被保険者関係届 を事業主経由で出版健保に提出してください 第 3 号被保険者の届け書に健康保険の被扶養者として認定もしくは削除をした証明をいたします 詳細につきましては管轄の年金事務所へご確認ください 被扶養者が被保険者と離れて住むようになったとき 被扶養者が被保険者と離れて住んでいたり または 被保険者が勤務の都合上 遠隔地におもむき長期にわたり被扶養者と別居するような場合に 出版健保では 被保険者証記載事項変更 ( 訂正 ) 届 による住所変更が必要となり 別居理由 別居者続柄によっては世帯全員の住民票 生計維持に係わる書類が必要になる場合があります 提出書類 被保険者証記載事項変更( 訂正 ) 届 ( 書式見本は15ページ ) 手続き上の注意対象となる被扶養者は 被保険者の直系尊属 配偶者 子 孫 および弟妹に限られます その他の方が被保険者と別居した場合は被扶養者となれません 康保険後期高齢者医療制度の障害認定を受けたとき 65 歳以上 75 歳未満の被保険者ならびに被扶養者が 後期高齢者医療制度の 障害認定 を受けたとき または 障害認定 に該当しなくなったときは 被保険者資格喪失届 ( 書式見本は13ページ ) 被扶養者( 異動 ) 届 ( 書式見本は22ページ ) が必要です 被扶養者が増えたとき 減ったとき 被扶養者 ( 家族 ) のいる方が資格を取得したときは 5 日以内に 被保険者資格取得届 ( 書式見本は13ページ ) に 被扶養者( 異動 ) 届 を添え 事業主を経由して出版健保に提出してください また 被扶養者に異動があったとき たとえば 子が生まれたとき 死亡したとき 生計維持関係がなくなったとき 75 歳となったときなど 被扶養者の範囲に属さなくなったときは その事実が発生した日から5 日以内に 被扶養者 ( 異動 ) 届 を出版健保に提出してください 被扶養者 ( 異動 ) 届 は正 副の2 枚の組み合わせです 副は受付後 控えとしてお返しします 認定日出版健保では 被保険者資格取得時 出産時 死亡時および75 歳となったとき以外は届出のあった日 ( 受付日 ) が認定日となります 提出書類 被扶養者( 異動 ) 届 21

21 添付する書類等 116 歳以上 60 歳未満の方を被扶養者とする場合には学生 ( 高校生以上 ) の方は 在学証明書 また 学生以外の方で収入のないすべての方は 被保険者によって生計を維持されていることの証明できる 無収入に関する現況届 非課税証明書 の添付が必要となります 2 年金受給者を被扶養者とする場合は 年金等支払 ( 改定 ) 通知書の写し を添付してください 3 被保険者の直系尊属 配偶者 子 孫および兄弟 姉妹以外の方を被扶養者とする場合は 被保険者と同一世帯に属していることを証明できる世帯全員の 住民票 を また 被保険者の実父母 配偶者および実子以外の場合にはさらに姻戚関係を証明する 戸籍謄本 を添付してください 兄姉については平成 28 年 10 月 1 日より適用 4 収入のある方は 収入に関する証明書 等を添付してください 5 夫婦共同扶養の取り扱いでは 配偶者の年間収入見込額を記入してください 6 退職後の扶養認定の場合 事業所の退職証明書か保険者の発行する喪失証明書 ( 原本 ) を添付してください 7その他 必要に応じて証明書等を提出していただく場合があります 22 Kenpo Guide 2016

22 健康保険 適用保険料 ( 一般調整 ) に関すること 健康保険では 健康保険法で定められた保険給付を行うほか 健保組合独自の付加給付や疾病予防事業を行うための財源として一般保険料があります また 健保組合相互間の財政調整事業財源として調整保険料があり さらに 事業主と40 歳以上 65 歳未満の被保険者から 介護保険料を納めていただいています 平成 28 年度は法律改正により標準報酬月額の等級が新たに第 50 等級 1,390,000 円まで追加されました 保険料の計算 保険料は 被保険者資格取得届 被保険者報酬月額算定基礎届 または 被保険者報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了時報酬月額変更届 によって決定 改定された標準報酬月額および 被保険者賞与支払届 によって決定された標準賞与額に保険料率を乗じて 月ごと また賞与等などの支給ごとに計算されます 保険料率出版健保の保険料率 ( 一般 + 調整 ) は 平成 28 年 4 月現在 1000 分の88です 保険料率 ( 一般 + 調整 ) は基本保険料率 (1000 分の59.425) と特定保険料率 (1000 分の28.575) からなります なお 健康保険組合連合会が行う財政調整事業のため拠出する調整保険料率 (1000 分の1.30) は 出版健保においては基本保険料率の中に含まれています 保険料の負担割合事業主と被保険者がそれぞれ2 分の1を負担することが原則ですが 出版健保の負担割合は 平成 28 年 4 月現在 事業主 1000 分の46.5 被保険者 1000 分の41.5です 保険料の計算方法被保険者個々の標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて得た額です 保険料は1カ月単位で計算し 日割計算はしません 被保険者資格を取得した日の属する月分から徴収します 被保険者資格を喪失した日 ( 退職の日等の翌日 ) の属する月分は徴収しません 被保険者資格を取得した月に資格を喪失した場合はその月分は徴収します 被保険者が療養のため労務に服さず 事業主から報酬を受けられない場合でも 被保険者の資格を有している限り保険料は徴収します 賞与に関する保険料は被保険者に賞与等を支給した翌月に徴収します 保険料の納付について 納付義務事業主は 被保険者に支払う報酬から被保険者負担分を控除して 事業主負担分と合算した保険料を当健保組合に納付する義務があります なお 被保険者の報酬から控除できる保険料は 原則として前月分の保険料に限られていま 23

23 す ただし 被保険者の資格を取得した同じ月に資格を喪失した場合と 月の最終日に退職した場合には その月分の保険料を控除できます 納付手続き毎月および賞与等の保険料は 翌月の末日 ( 休日のときは翌日 12 月 31 日 1 月 1 日 2 日 3 日および土曜日は休日扱い ) までに納付することとなっています 出版健保では 事業主から提出された 健康保険料口座振替払申込書 に基づき 指定口座から自動的に引き落とす方法で実施しています 標準報酬月額に関すること 標準報酬 標準報酬とは 健康保険 厚生年金保険で 保険料の計算 保険給付の額を決定する基礎となるもので 事業主から受ける報酬をいくつかの等級に区分して仮の報酬を定めたものです 本来 被保険者が実際に受けている報酬を基礎として計算することが最も実態に即していますが これを毎月計算して届け出ることは事務的に煩雑で事務量がぼう大になるために 標準報酬制度が設けられています 平成 28 年 4 月からの健康保険制度の改正により 標準報酬月額の上限はそれまでの121 万円 (47 等級 ) から139 万円 (50 等級 ) に改定されました (1) 報酬となるもの 1 通貨によるもの基本給 ( 本給 ) 役付手当 家族手当 住宅手当 物価手当 皆勤手当 残業手当 宿日直手当などです なお 賞与が年 4 回以上支給されるときは 報酬に含まれます また 通勤手当も全額報酬に含まれます 2 現物によるもの食事 住宅 通勤定期券など (2) 報酬とならないもの 1 労務の対償とされないもの結婚祝金 災害見舞金 病気見舞金 年金 恩給 永年勤続祝金 健保の傷病手当金 家賃収入 預金利子 地代 株主配当金など 2 臨時に受けるもの大入袋 出張旅費 出張手当など 3 年間を通じて3 回まで支給される賞与など賞与等については 標準報酬には報酬として含みませんが 被保険者賞与支払届 ( 書式見本は27ページ ) の対象になります (3)2 以上の事業所に勤めている場合それぞれの事業所での報酬を合算して標準報酬月額が決められます この標準報酬月額から保険料が算出され それぞれの事業所での報酬月額に応じて按分されます 24 Kenpo Guide 2016

24 健(1) 資格取得時決定 適用標準報酬の決定される時期 社員を新たに採用したときに 受けるであろう報酬の額によって標準報酬を決定します 1 稼働実績に関係なく 一定の期間で報酬が定められている月給の場合はその額 2 日給 時間給 出来高給 請負給のときは 資格取得した月の1カ月前に その事業所で同様の仕事に従事し 同様の報酬を受けた方の報酬額を平均した額 3 上記 12の両方に該当する場合は合算した額 (2) 定時決定被保険者が事業所から受ける報酬は 昇給などによって変動し すでに決定された標準報酬とかけはなれ 実態にそぐわなくなります そこで毎年 7 月 1 日現在の被保険者全員について 4 月 5 月 6 月に支払われた報酬をもとに その年の9 月以降の標準報酬を決定することになっています 提出書類 1 被保険者報酬月額算定基礎届 2 総括表 3 総括表附表 4 賃金台帳または給与支給明細書 被保険者報酬月額算定基礎届 は毎年 7 月 1 日から7 月 10 日までに提出することになっています 各事業所からの届出が短期間に集中しますので 出版健保では 提出日を定めています 指定された日に郵送ではなく 持参していただきます 被保険者報酬月額算定基礎届 の提出部数は健康保険 厚生年金保険用に3 部 ( 健康保険のみ正 副 ) で 厚生年金基金に加入している場合は5 部提出してください 総括表 は健康保険用と厚生年金保険用の2 部提出してください また 厚生年金基金に加入している場合は 3 部提出してください 総括表附表 は健康保険用と厚生年金保険用の2 部を提出してください (3) 随時改定毎年 定時決定された標準報酬は 原則として1 年間適用されることになっていますが 昇 ( 降 ) 給などにより報酬の額が著しく変動した場合は 実際に支払われる報酬とすでに決定されている標準報酬が 実態にそぐわなくなります そこで昇 ( 降 ) 給などのあった月以降継続した3カ月間の報酬をもとに 4カ月目から標準報酬を改定することになっています この随時改定には 次の要件に該当することが必要です 1 固定的賃金の変動または賃金体系の変更があったとき 2 変動月 ( 昇 降給 ) 以後継続した3 1 健保太郎 健保花子 神田次郎 駿河台百合子 カ月間のいずれの月も支払基礎日数固定的賃金 が17 日以上あること報酬非固定的賃金 33カ月間の報酬合計額の平均をすで支払い基礎日数 17 日以上有無有有有無有有に決定されている従前の標準報酬と報酬の平均額 (2 等級以上の差 ) 比べて 2 等級以上の差が生じるこ月額変更届提出の有無有無有無有無有無 ( 増額 減額 ) 25 康保険

25 と ただし 固定的賃金は増額しても 非固定的賃金が減少したため3カ月間の平均額が下がる場合 あるいは逆のような場合には 2 等級差が生じても随時改定には該当しません 提出書類 被保険者報酬月額変更届 降級月変の場合は 賃金台帳 ( 写 ) 役員の降級月変の場合は 議事録 ( 写 ) の添付が必要となります (4) 産前産後休業終了時改定産前産後休業期間を終了し職場復帰した際に 申し出により固定的賃金の変動にかかわらず 標準報酬月額との差が1 等級でも改定となります 産前産後休業期間終了後引続き育児休業をとられる場合は対象とはなりません 産前産後休業終了日の翌日の属する月以降 3カ月間のうち 支払基礎日数が17 日未満の月を除いて平均額で算定し 4カ月目から改定されます なお 死産の場合は産前産後休業終了時改定の対象にはなりません 提出書類 産前産後休業終了時報酬月額変更届 (5) 育児休業等終了時改定 3 歳未満の子を養育するために 短時間勤務等により報酬が低下した場合は 育児休業終了日の翌日が属する月以後 3カ月間の報酬総額をその月数で除して得た額が標準報酬月額として改定されます ただし 報酬の支払基礎日数が17 日未満の月は除いて算定します 改定された標準報酬月額は 育児休業終了日の翌日から起算して2カ月を経過した日の属する月の翌月からとなります 提出書類 育児休業等終了時報酬月額変更届 提出部数健康保険 厚生年金保険用に3 部 ( 健康保険のみ正 副 ) で 厚生年金基金に加入している場合は5 部提出してください 健康保険と厚生年金保険とでは 等級の上限 下限が異なりますのでご注意ください 定時決定 随時改定は 磁気媒体 (CD) による届出方法もあります 26 Kenpo Guide 2016

26 健康保険 適用標準賞与に関すること 標準賞与 標準賞与とは 事業主から年 3 回まで支給される被保険者ごとの賞与 ( 賞与 決算手当 期末手当などと名称は異なっても実質的に賞与と同一性質のものも含まれます ) の額の1,000 円未満を切り捨てた額をいいます ただし 平成 28 年度の法律改正により標準賞与額の上限額がその年度の賞与合計額で573 万円になりました 標準賞与の決定される時期 被保険者に賞与等を支給するごとに 出版健保に届出をし 決定とします 提出書類 1 被保険者賞与支払届総括表 2 被保険者賞与支払届 被保険者賞与支払届 は 賞与等を支払った日から5 日以内に提出することになっています また 被保険者賞与支払届総括表 は賞与等の支給の有無にかかわらず提出してください 提出部数 被保険者賞与支払届総括表 健康保険 厚生年金保険用に2 部 厚生年金基金に加入している場合は3 部提出してください 被保険者賞与支払届 健康保険 厚生年金保険用に3 部 ( 健康保険のみ 正 副 ) で 厚生年金基金に加入している場合は4 部提出してください 磁気媒体 (CD) による届出の場合は CD に総括表 磁気媒体届書総括票を添付のうえ 出版健保 年金事務所および厚生年金基金に加入している場合は基金へそれぞれ提出してください 千代田 ABC 健保太郎 1,400,000 神田次郎 700,000 駿河台百合子 355, 千代田区岩本町 株式会社 出版代表取締役千代田太郎

27 標準報酬月額および保険料月額表 等級 標準報酬 月 額 報酬月額 一般保険料 ( 調整含む ) 一般保険料調整保 事業主被保険者計事業主被保険者計事業主被保険者 被保険者負担分に円未満の端数がある場合について 1 事業主が 給与から控除する場合は 被保険者負担分の端数が 50 銭以下の場合は切り捨て 50 銭を超える場合は切り上げます 2 被保険者が 事業主の方へ現金で支払う場合は 被保険者負担分の端数が 50 銭未満の場合は切り捨て 50 銭以上の場合は切り上げます 12 に関わらず 事業主と被保険者の間で特約がある場合は その特約に基づき端数処理をすることができます ,000 円 63,000 円未満 2,697 円 2,407 円 5,104 円 2,657 円 2,372 円 5,029 円 40 円 35 円 2 68,000 63,000 円以上 ~ 73,000 円未満 3,162 2,822 5,984 3,115 2,781 5, ,000 73,000 ~ 83,000 3,627 3,237 6,864 3,573 3,190 6, ,000 83,000 ~ 93,000 4,092 3,652 7,744 4,031 3,599 7, ,000 93,000 ~ 101,000 4,557 4,067 8,624 4,490 4,007 8, , ,000 ~ 107,000 4,836 4,316 9,152 4,764 4,253 9, , ,000 ~ 114,000 5,115 4,565 9,680 5,039 4,498 9, , ,000 ~ 122,000 5,487 4,897 10,384 5,406 4,825 10, , ,000 ~ 130,000 5,859 5,229 11,088 5,773 5,152 10, , ,000 ~ 138,000 6,231 5,561 11,792 6,139 5,479 11, , ,000 ~ 146,000 6,603 5,893 12,496 6,506 5,806 12, , ,000 ~ 155,000 6,975 6,225 13,200 6,871 6,134 13, , ,000 ~ 165,000 7,440 6,640 14,080 7,330 6,542 13, , ,000 ~ 175,000 7,905 7,055 14,960 7,788 6,951 14, , ,000 ~ 185,000 8,370 7,470 15,840 8,246 7,360 15, , ,000 ~ 195,000 8,835 7,885 16,720 8,704 7,769 16, , ,000 ~ 210,000 9,300 8,300 17,600 9,162 8,178 17, , ,000 ~ 230,000 10,230 9,130 19,360 10,078 8,996 19, , ,000 ~ 250,000 11,160 9,960 21,120 10,995 9,813 20, , ,000 ~ 270,000 12,090 10,790 22,880 11,911 10,631 22, , ,000 ~ 290,000 13,020 11,620 24,640 12,827 11,449 24, , ,000 ~ 310,000 13,950 12,450 26,400 13,743 12,267 26, , ,000 ~ 330,000 14,880 13,280 28,160 14,660 13,084 27, , ,000 ~ 350,000 15,810 14,110 29,920 15,576 13,902 29, , ,000 ~ 370,000 16,740 14,940 31,680 16,492 14,720 31, , ,000 ~ 395,000 17,670 15,770 33,440 17,408 15,538 32, , ,000 ~ 425,000 19,065 17,015 36,080 18,783 16,764 35, , ,000 ~ 455,000 20,460 18,260 38,720 20,157 17,991 38, , ,000 ~ 485,000 21,855 19,505 41,360 21,532 19,217 40, , ,000 ~ 515,000 23,250 20,750 44,000 22,906 20,444 43, , ,000 ~ 545,000 24,645 21,995 46,640 24,280 21,671 45, , ,000 ~ 575,000 26,040 23,240 49,280 25,655 22,897 48, , ,000 ~ 605,000 27,435 24,485 51,920 27,029 24,124 51, , ,000 ~ 635,000 28,830 25,730 54,560 28,404 25,350 53, , ,000 ~ 665,000 30,225 26,975 57,200 29,778 26,577 56, , ,000 ~ 695,000 31,620 28,220 59,840 31,152 27,804 58, , ,000 ~ 730,000 33,015 29,465 62,480 32,527 29,030 61, , ,000 ~ 770,000 34,875 31,125 66,000 34,359 30,666 65, , ,000 ~ 810,000 36,735 32,785 69,520 36,192 32,301 68, , ,000 ~ 855,000 38,595 34,445 73,040 38,024 33,937 71, , ,000 ~ 905,000 40,920 36,520 77,440 40,315 35,981 76, , ,000 ~ 955,000 43,245 38,595 81,840 42,606 38,025 80, , ,000 ~ 1,005,000 45,570 40,670 86,240 44,896 40,070 84, ,030,000 1,005,000 ~ 1,055,000 47,895 42,745 90,640 47,187 42,114 89, ,090,000 1,055,000 ~ 1,115,000 50,685 45,235 95,920 49,936 44,567 94, ,150,000 1,115,000 ~ 1,175,000 53,475 47, ,200 52,684 47,021 99, ,210,000 1,175,000 ~ 1,235,000 56,265 50, ,480 55,433 49, , ,270,000 1,235,000 ~ 1,295,000 59,055 52, ,760 58,182 51, , ,330,000 1,295,000 ~ 1,355,000 61,845 55, ,040 60,931 54, , ,390,000 1,355,000 円以上 64,635 57, ,320 63,680 56, , Kenpo Guide 2016

28 健28 年 4 月 1 日適用 適用平成 険料 基本保険料 ( 調整含む ) 一般保険料 ( 調整含む ) 内訳 特定保険料 介護保険料 保険料負担合計額 計事業主被保険者計事業主被保険者計事業主および計事業主被保険者合計 被保険者負担額 12.5 ( 各 6.25/1000) 円 1,821 円 1,626 円 3,447 円 876 円 781 円 1,657 円 円 725 円 3,059.5 円 2,769.5 円 5,829 円 88 2,135 1,906 4,041 1, , , , , ,450 2,186 4,636 1,177 1,051 2, , , , ,763 2,467 5,230 1,329 1,185 2, ,100 4, , , ,077 2,747 5,824 1,480 1,320 2, ,225 5, , , ,266 2,915 6,181 1,570 1,401 2, ,300 5, , , ,454 3,083 6,537 1,661 1,482 3, ,375 5, , , ,706 3,307 7,013 1,781 1,590 3, ,475 6, , , ,956 3,532 7,488 1,903 1,697 3, ,575 6, , , ,207 3,756 7,963 2,024 1,805 3, ,675 7, , , ,459 3,980 8,439 2,144 1,913 4, ,775 7, , , ,710 4,204 8,914 2,265 2,021 4, ,875 7, , , ,024 4,484 9,508 2,416 2,156 4,572 1, ,000 8, , , ,338 4,765 10,103 2,567 2,290 4,857 1, ,125 8, , , ,652 5,045 10,697 2,718 2,425 5,143 1, ,250 9, , , ,966 5,325 11,291 2,869 2,560 5,429 1, ,375 10, , , ,280 5,605 11,885 3,020 2,695 5,715 1, ,500 10, , , ,908 6,166 13,074 3,322 2,964 6,286 1, ,750 11, , , ,536 6,726 14,262 3,624 3,234 6,858 1, ,000 12, , , ,164 7,287 15,451 3,926 3,503 7,429 1, ,250 13, , , ,792 7,847 16,639 4,228 3,773 8,001 1, ,500 14, , , ,420 8,408 17,828 4,530 4,042 8,572 1, ,750 15, , , ,048 8,968 19,016 4,832 4,312 9,144 2, ,000 16, , , ,676 9,529 20,205 5,134 4,581 9,715 2, ,250 17, , , ,304 10,089 21,393 5,436 4,851 10,287 2, ,500 18, , , ,932 10,650 22,582 5,738 5,120 10,858 2, ,750 20, , , ,874 11,491 24,365 6,191 5,524 11,715 2, ,125 21, , , ,816 12,331 26,147 6,644 5,929 12,573 2, ,500 23, , , ,758 13,172 27,930 7,097 6,333 13,430 2, ,875 24, , , ,700 14,013 29,713 7,550 6,737 14,287 3, ,250 26, , , ,642 14,854 31,496 8,003 7,141 15,144 3, ,625 27, , , ,584 15,694 33,278 8,456 7,546 16,002 3, ,000 29, , , ,526 16,535 35,061 8,909 7,950 16,859 3, ,375 31, , , ,468 17,376 36,844 9,362 8,354 17,716 3, ,750 32, , , ,410 18,217 38,627 9,815 8,758 18,573 4, ,125 34, , , ,352 19,057 40,409 10,268 9,163 19,431 4, ,500 35, , , ,294 19,898 42,192 10,721 9,567 20,288 4, ,875 37, , , ,550 21,019 44,569 11,325 10,106 21,431 4, ,375 39, , ,375 1,027 24,806 22,140 46,946 11,929 10,645 22,574 4, ,875 41, , ,395 1,079 26,062 23,261 49,323 12,533 11,184 23,717 5, ,375 43, , ,415 1,144 27,632 24,662 52,294 13,288 11,858 25,146 5, ,000 46, , ,440 1,209 29,202 26,064 55,266 14,043 12,531 26,574 5, ,625 49, , ,465 1,274 30,772 27,465 58,237 14,798 13,205 28,003 6, ,250 51, , ,490 1,339 32,342 28,866 61,208 15,553 13,879 29,432 6, ,875 54, , ,515 1,417 34,226 30,548 64,774 16,459 14,687 31,146 6, ,625 57, , ,545 1,495 36,110 32,229 68,339 17,365 15,496 32,861 7, ,375 60, , ,575 1,573 37,994 33,911 71,905 18,271 16,304 34,575 7, ,125 63, , ,605 1,651 39,878 35,592 75,470 19,177 17,113 36,290 7, ,875 66, , ,635 1,729 41,762 37,274 79,036 20,083 17,921 38,004 8, ,625 70, , ,665 1,807 43,646 38,955 82,601 20,989 18,730 39,719 8, ,375 73, , , 康保険 特定保険料とは高齢者のための支援金 納付金等にあてる費用 基本保険料とはその他の保険給付費や保健事業費等のための費用 29

29 産前産後休業期間中の保険料免除等 出産前後の経済的負担を軽減し 子供を生みやすい環境を整えることを目的として 産前産後休業を取得した被保険者に 事業主の申し出により保険料 ( 一般 調整 介護保険料を含む ) が免除されます 産前産後休業は 出産前 ( 出産日以前 )42 日 ( 多児妊娠の場合は98 日 ) 出産後 56 日までの間になります (1) 保険料免除の申出 産前産後休業取得者申出書 を事業主が提出してください (2) 保険料の免除期間産前 6 週間 ( 多胎妊娠の場合 14 週間 ) 産後 8 週間のうち被保険者が労務に従事しなかった期間 (3) 休業終了予定日の変更届産前産後休業終了予定日前に産前産後休業を終了した場合は 産前産後休業取得者変更 ( 終了 ) 届 を事業主が提出してください 予定日起算 出産日起算 ( 予定日前出産 ) 出産日起算 ( 予定日後出産 ) 予定日と出産日が変更になった場合 30 Kenpo Guide 2016

30 健康保険 適用育児休業期間中の保険料免除等 産後休業 ( 出産日の翌日から56 日 ) 経過後育児休業を取得された被保険者で 申し出により 養育する子が1 歳に達するまで または子が1 歳を超えても休業が必要と認められる一定の場合にあっては子が1 歳 6カ月に達するまで 保険料 ( 一般 調整 介護保険料を含む ) が免除されます (1) 保険料免除の申出 育児休業等取得者申出書( 新規 延長 ) を事業主が提出してください (2) 保険料の免除期間 1 育児休業の保険料免除は 出産後 57 日目の属する月からとなります 2 被保険者が子を1 歳に達するまで養育する育児休業期間 ただし に該当する場合には 1 歳 6カ月に達するまで育児休業期間が延長されます なお 1 歳以降の育児休業については 事前の届出が必要です 保育所の入所を希望しているが 入所できない場合 1 歳以降 子を養育する予定であった方が 死亡 負傷 疾病等の事情により子を養育することが困難になった場合 31 歳から3 歳になるまでの子を養育するための育児休業制度に準ずる措置による休業をしている被保険者の場合は その休業の期間 4 保険料免除の終期は 申請書に記載された育児休業を終了する日の翌日が属する月の前月となります (3) 休業終了予定日の変更届育児休業終了予定日前に育児休業を終了した場合は 育児休業取得者終了 ( 変更 ) 届 を事業主が提出してください 31

31 任意継続被保険者制度 健康保険は事業所を単位とした強制加入を原則としていますが 被保険者が事業所を退職しその資格を喪失した場合でも 一定の条件のもとに個人の希望により 被保険者の資格を継続することができます これを任意継続被保険者制度といいます この任意継続被保険者制度は 被保険者の資格を喪失し 再び適用事業所に就職し 被保険者資格を取得するまでの橋渡し的な役割を果たすものです また 被保険者期間は最長 2 年間です 任意継続被保険者 被扶養者は保険給付の支給や保養施設などの利用については従来どおり変わりません ただし 傷病手当金 出産手当金についての支給はありません ( 資格喪失前から受けていた支給については 資格喪失後も支給となります ) 被保険者資格 資格要件任意継続被保険者になるためには 1 資格喪失日の前日まで継続して2カ月以上の被保険者期間があり かつ 2 資格喪失日から20 日以内に任意継続被保険者となるための申請をすることが必要です 資格取得の手続き 任意継続被保険者資格取得申請書 および 念書 を提出してください ( 書式見本は33ページ ) 任意継続被保険者の資格取得日は 被保険者資格を喪失した日となり 従前からの資格を継続することになります 出版健保が申請書を受理したときは その旨を申請者に通知し 健康保険被保険者証 ( 任意継続被保険者証 ) を交付します 提出期限資格喪失日から必ず20 日以内に被保険者となるための申請をしてください また 資格喪失日から20 日を過ぎた後の申請については 忘れていたとか 知らなかったなどという理由では認められませんのでご注意ください 資格の喪失任意継続被保険者の加入期間は最長 2 年間ですが 次の場合には 資格がなくなります 1 死亡したとき ( 喪失日は死亡した日の翌日 ) 2 保険料を納付期日 ( 毎月 10 日 ) までに納付しないとき ( 喪失日は納付期日の翌日 ) 3 健康保険の被保険者となったとき ( 喪失日は被保険者となった日 ) 4 船員保険の被保険者となったとき ( 喪失日は被保険者となった日 ) 5 後期高齢者医療制度の被保険者となったとき (75 歳以上および65 歳以上 75 歳未満で障害該当となった方 ) 32 Kenpo Guide 2016

32 健康保険 適用標準報酬月額と保険料 保険料 任意継続被保険者の標準報酬月額は 前年 9 月末現在における 全被保険者の平均標準報酬月額 ( 平成 28 年度の標準報酬月額は380,000 円 ) と申請者の退職時の標準報酬月額のいずれか低いほうで決められます 保険料は標準報酬月額に保険料率 1000 分の88を乗じて得た額です 介護保険の第 2 号被保険者となる任意継続被保険者は 介護保険料率 1000 分の12.5( 平成 28 年度 ) を乗じて得た額との合算となります 保険料の納入方法任意継続被保険者は事業主との関係がなくなり 保険料は全額自己負担することとなります 保険料の納付義務も自ら負うものであり その他諸届等事業主の義務とされていることはすべて被保険者自身が行わなければなりません 任意継続被保険者の毎月の保険料は その月の10 日までに あらかじめ出版健保が送付した納付書により 出版健保の指定する金融機関に納付してください また 保険料の納入には6カ月 12カ月前納の方法があり 割引制度となっています 33

33 特例退職被保険者制度 事業所を定年等で退職されると 健康保険の資格も喪失し 住所地の国民健康保険に加入することになります しかし 永年慣れ親しんだ健保組合に引き続き加入していたいという要望や国保の負担を軽減するため 昭和 59 年 10 月に健康保険法等が改正された際 創設されたのが退職者医療制度です この制度は国保の中で運営され 国保の加入者のうち 厚生年金等被用者年金の老齢厚生年金受給者を 一般の国保被保険者と別区分にして 退職被保険者 としたものです この退職者医療の費用の一部には 被用者保険からの拠出金があてられます 拠出金を出す保険者のうち 健保組合は厚生労働大臣の認可を受けて その組合の被保険者であった退職被保険者のうち希望する方に 被保険者 ( 特例退職被保険者 といいます) として健康保険事業を行うことができます ( 認可を受けた組合を 特定健康保険組合 といいます ) 出版健保は昭和 62 年 4 月 1 日に特定健康保険組合の認可を得て すでに多くの方々に加入していただき 特例退職被保険者に対する健康保険事業を実施しています なお 退職者医療制度は平成 20 年 4 月に廃止されましたが 出版健保の特例退職被保険者制度は継続しています 被保険者資格 資格要件特例退職被保険者となれるのは 厚生年金の老齢厚生年金請求を行い受給権 のある方で 出版健保の被保険者期間が 120 年以上 240 歳以降 10 年以上のいずれかの要件を満たし かつ後期高齢者 (75 歳以上 ) となるまでの方です (65 歳以上 75 歳未満で後期高齢者医療制度の認定者を除く ) 提出書類 1 特例退職被保険者資格取得申請書( 書式見本は36ページ ) 2 住民票 ( 世帯全員 ) 3 年金証書の写し ( 年金証書が届いていない方は 老齢厚生年金請求受付控 と 年金見込額照会回答票 の写し ) 4 念書( 書式見本は36ページ ) 資格取得日は 出版健保が申請書を受理した日で その旨を申請者に通知し 特例退職被保険者証 を交付します 提出期限年金証書が到着した日の翌日から起算して3カ月以内です ( 年金証書が届いていない方は年金請求を行った日以降 ) ただし 在職老齢年金受給者は 被保険者資格を喪失した日から3カ月以内です 平成 25 年 4 月より老齢厚生年金 ( 報酬比例部分 ) の受給開始年齢が段階的に引き上げられることになり それに伴い 特例退職被保険者制度への加入年齢も順次引き上げられることとなります ( 女性は 平成 29 年 3 月まで年金受給開始年齢が60 歳のため変更ありません ) ただし 老齢厚生年金を60 歳に繰上げて受給した場合 ( 年金支給額は減額されます ) は 60 歳から加入することが可能です 34 Kenpo Guide 2016

34 健 適用資格の喪失 特例退職被保険者の資格喪失は次に該当したときです 1 後期高齢者医療制度の被保険者 (75 歳以上および65 歳以上 75 歳未満で障害該当となった方 ) となったとき 2 被用者保険 の被保険者となったとき 3 特例退職被保険者が死亡したとき 4 特例退職被保険者が生活保護法による保護を受けたとき 5 特例退職被保険者が海外に居住したとき 6 特例退職被保険者が被用者保険の被扶養者になったとき 7 保険料を納付期日 ( 毎月 10 日 ) までに納付しないとき 被用者保険とは 健保組合 協会けんぽ 共済組合などの保険をいいます 保険料と給付 標準報酬月額と保険料平成 28 年度の標準報酬月額は 240,000 円です 保険料は月額 21,120 円で 内訳として高齢者医療等に拠出する特定保険料 6,858 円とその他の保険給付等に要する基本保険料 14,262 円に区分されます 介護保険の第 2 号被保険者 (65 歳未満 ) の介護保険料は月額 3,000 円です なお 特例退職被保険者である65 歳から ( 介護保険の第 1 号被保険者 ) の介護保険料については 出版健保ではなく市区町村が徴収することになります 康保険保険料の納入方法特例退職被保険者の保険料は 毎月 10 日までに納付してください 納付方法は 指定金融機関預金口座からの自動振替か 出版健保が送付する納付書を金融機関の窓口に持参 出版健保会計窓口または大阪支部窓口に持参して払い込む方法があります また 半期分または年度分の前納による一括納付があります 前納のみ 最大で5,312 円の割引制度が適用されます なお 出版健保から給付金が発生した場合 届出された預金口座に振り込ませていただきます 法定給付 付加給付特例退職被保険者の保険給付は 傷病手当金の支給がないほかは一般被保険者と同様です その他 保養施設などの利用特例退職被保険者は出版健保の組合員ですから 当健保組合の行う定期健康診断や家族健康診断を受けることができるほか 保養施設の利用 スポーツ大会への参加などについても 一般被保険者と同様です これらの組合事業は機関誌 すこやか 等を各ご家庭に直接送付してお知らせします 現在任意継続被保険者の方は 特例退職被保険者となる要件を備えていれば移行できますので 出版健保にお問い合わせください 35

35 健保健保36 Kenpo Guide 2016

36 健康保険 適用高齢受給者に関すること 高齢受給者 70 歳以上 75 歳未満の被保険者 被扶養者の方をいいます 該当する時期 70 歳に達した月の翌月 1 日からとなります ただし 誕生日がその月の1 日の方はその月から該当します 該当者には 出版健保から自己負担割合を記した 健康保険高齢受給者証 をお送りしますので 健康保険被保険者証 と併せて医療機関の窓口に提示することになります 保険診療の自己負担額 70 歳以上の方は 自己負担額が原則 2 割 現役並み所得者の方は3 割となります ただし 69 歳以下の被保険者に扶養されている70 歳以上の方は2 割となります なお 健康保険高齢受給者証 の提示がないと3 割負担となりますのでご注意ください 特例措置対象被保険者等 ( 誕生日が昭和 14 年 4 月 2 日 昭和 19 年 4 月 1 日の方 ) の自己負担は1 割であり 特例措置対象被保険者等以外 ( 誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の方 ) は 自己負担 2 割となります 一部負担割合の減額 現役並み所得者であっても 前年の収入合計額が一定の基準に満たない方は2 割負担となります 該当される方は 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 に市区町村の発行する課税証明書など収入のわかる書類を添え 事業所を通じて ( 任意継続被保険者の方は直接 ) 出版健保に提出してください 定年退職者等の保養施設利用 永く出版界に貢献され 定年等により資格喪失された方も 保養施設 ( 京都 すみのくら 日光 つがのき 箱根 おおたいら 軽井沢 すずかり 伊東 栗穂 ハワイ フォー パドル ) を利用できます また 運動施設 ( 大宮けんぽグラウンド すこやかプラザ 摂津運動場 ) も利用できます 利用できる方出版健康保険組合の被保険者資格を保持した期間が通算して10 年以上あり 定年等で資格喪失された方で 資格喪失時の事業所が上記要件を証明した方 ただし 現在 他健康保険 共済組合等の被保険者資格を取得している方は除きます ( 国民健康保険の加入者は利用できます ) 利用できる日原則として土曜日 祝日の前日 年末年始 夏期 (7 月中旬 8 月末 ) 等繁忙期を除く日とし 4 泊 5 日 ( 国内 保養施設 ) を限度とします 利用料金本人ならびに同伴する配偶者に限り 被保険者料金とします 申込方法 1 利用希望日の前月の1 日から電話または 出版健保窓口で受け付けます 2 利用料は 利用開始日の10 日前 ( 現金書留 銀行振込みの場合は 利用開始日の15 日前必着 ) までにお支払いください なお 銀行振込みの場合は 払込済証明書 と 利用申込書 を送付してください 入金が確認され次第 利用連絡書 を送付します 詳細は 被保険者のしおり にある保養施設の利用方法をご覧ください 37

37 高齢者医療制度 前期高齢者医療 65 歳以上 75 歳未満の前期高齢者は 健康保険等の被用者保険に2 割 国民健康保険に8 割の方が加入しています 高齢者が国保に偏在することによる過重な医療費負担の不均衡を調整するために 被用者保険と国保の間で 人数比に基づく財政調整が行われます この結果 健保組合は 納付金 を拠出し 国保は 交付金 を受けることになります 65 歳以上 75 歳未満の間は加入する制度に変更はありません 健康保険の加入者は退職等によって資格を失うまで健康保険の被保険者 被扶養者であり続けます そして さまざまな医療保険制度において 医療費の自己負担割合や自己負担限度額は制度にかかわらず年代別に決められていますから その仕組みにしたがった保険給付を受け 自己負担をすることに変更はありません 退職者医療制度は経過的に存続 長期間 被用者として在職した方が 退職して国民健康保険に移ったあとの医療費について 退職者が負担する国保保険料と被用者保険からの拠出金でまかなう仕組みが 退職者医療制度 です この制度は平成 20 年 4 月に廃止されましたが 平成 26 年度までにおける 65 歳未満の退職者が 65 歳に達するまでの間に限り 経過的に存続することになりました つまり 新たな高齢者医療制度の創設にともなって 健保組合では 後期高齢者支援金 前期高齢者納付金 を納める一方 退職者給付拠出金 の負担も存続するわけです 後期高齢者医療制度 対象対象者は75 歳以上および65 歳以上 75 歳未満で寝たきり等の状態にある方で これは以前の老人保健制度とまったく同様です ( 広域連合を組織する市区町村に申し出ることにより選択できます ) 運営主体都道府県単位の 広域連合 がその運営主体となります 全国の都道府県ごとに 全市区町村が加入する 後期高齢者医療広域連合 ( 特別地方公共団体 ) が設立され 保険料の決定 医療費の支払い等の業務を行います ただし 保険料の徴収や窓口事務は市区町村があたります 被保険者健康保険や国民健康保険から離れて後期高齢者医療制度の被保険者になります 広域連合を組織する市区町村の区域内に住所がある75 歳以上の方と 65 歳以上で寝たきり等の状態にあり広域連合の障害認定を受けた方が被保険者となります 75 歳の年齢に達した方は 市区町村の公簿から自動的に資格を取得するため 特に手続きは必要ありません 38 Kenpo Guide 2016

38 健康保険 適用また 被扶養者という制度はありませんので 後期高齢者 1 人ひとりが被保険者となり 1 人 1 枚ずつ保険証が交付されます 健康保険の加入者が75 歳に達すると資格を喪失健康保険の被保険者や被扶養者が75 歳になると加入者資格を失い 後期高齢者医療制度の被保険者となります 対象者は事業主を経由して出版健保へ 保険証と高齢受給者証を添えて 被保険者資格喪失届 ( 書式見本は13ページ ) あるいは 被扶養者( 異動 ) 届 ( 書式見本は22ページ ) を提出してください( 出版健保では 該当者名等を印字した届出用紙を 事前に送付しております ) 75 歳に達した日誕生日が健康保険の資格喪失日であり 75 歳以上の方後期高齢者医療制度の資格取得日です 財源後期高齢者医療制度の給付に必要な費用は 保険料約 1 割 公費約 5 割 現役世代からの支援金 ( 後期高齢者支援金 ) 約 4 割でまかないます 支援金は被用者保険では保険者ごとに 3 分の 1は加入者 ( 被保険者 被扶養者 ) 数 残りの3 分の2はその保険者に加入する方の報酬総額に応じて負担し また国民健康保険では加入者数に応じて負担します 健康保険では 特定保険料 が この支援金の財源にあてられます 保険料保険料の水準は 運営単位である都道府県ごとに おおむね2 年を通じ財政の均衡を保てるように設定されることになります 保険料の算定方法は応能分 ( 所得割 ) と応益分 ( 被保険者均等割 ) を半々とすることが標準とされています なお 低所得者については応益分の軽減制度が設けられます 被扶養者だった方も保険料を負担健康保険など被用者保険の被扶養者であった方が75 歳になると 後期高齢者医療制度の被保険者になり 保険料を納めることになります 保険給付後期高齢者医療制度の給付は75 歳に達した日から行われます 給付内容は 以前の老人保健制度における給付を受け継いだものとなっています 自己負担割合と自己負担限度額医療費の自己負担割合は1 割 ( 現役並み所得者は3 割 ) です 高額療養費の支給対象となる自己負担限度額は被用者保険や国民健康保険の70 歳以上区分と同額です 39

39 介護保険制度 高齢社会の進行に伴い 老後の不安要因である介護を社会全体で支える仕組みとして創設されたのが 介護保険制度 です 運営主体 市町村および特別区 ( 東京 23 区 ) で 国と都道府県の支援を受けて事業全体の運営にあたります また 医療保険者や年金保険者も保険料の徴収業務などを通して協力します 被保険者 ( 受給者 ) 40 歳以上の方は全員が被保険者となり 第 1 号 (65 歳以上 ) と第 2 号 (40 歳以上 65 歳未満 ) に分かれます 保険料の納め方 第 1 号被保険者 (65 歳以上 ) 市区町村が所得段階別の定額保険料を徴収します 遺族年金や障害年金の受給者や老齢年金受給者で受給額が年額 18 万円以上の方は 年金から天引き ( 特別徴収 ) されます それ以外の方については個別に徴収 ( 普通徴収 ) されます 65 歳以上の方 ( 第 1 号被保険者 ) 保険料 個別徴収 ( 全額個人負担 ) 年金受給者の場合 保険料を年金から徴収 年金受給者でない方 年金額が少額の方の場合 市区町村が個別徴収 市町村 特別区 65 歳以上の方の保険料 (22%) 国 25% 都道府県 12.5% 市区町村 12.5% 被保険者 保険料の徴収 40 歳以上 65 歳未満の方 ( 第 2 号被保険者 ) 健保組合 ( 事業主負担 被保険者負担 ) 健康保険の保険料に介護保険料を上乗せして徴収 社会保険診療報酬支払基金 40 歳以上 65 歳未満の方の保険料 (28%) 費用負担の割合公費 (50%) 介護保険の仕組み 40 歳になると全員介護保険に加入し 被保険者となります 介護保険を運営するのは 市町村と特別区 ( 東京 23 区 ) です 保険料 納付 申請 チェックリスト該当 交付要支援 要介護度の審査 判定 市区町村で実施 利用方法 認 定 利用料負担在宅 1 割または 2 割 施設 1 割または 2 割 + 居住費 食費負担 予防給付 居宅サービス 介護予防訪問介護 介護予防通所介護 介護予防短期入所生活介護 介護予防訪問リハビリテーションなど 地域密着型サービス 介護予防小規模多機能型居宅介護 介護予防認知症高齢者グループホームなど サービスの内容 介護サービス計画 ( ケアプラン ) の作成 介護支援の専門家がサービス計画を作成 ( 自分で作成することも可能 ) 介護給付 利用 居宅サービス 訪問介護 訪問看護 短期入所生活介護など 施設サービス 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 地域密着型サービス 夜間対応型訪問介護 認知症高齢者グループホームなど 合計所得金額 160 万円 ( 年金収入のみで 280 万円 ) 以上の第 1 号被保険者は 2 割負担 ただし 同一世帯の第 1 号被保険者の年金収入 + その他の合計所得が 単身 280 万円未満 2 人以上 346 万円未満の場合は 1 割負担 40 Kenpo Guide 2016

40 健 第 2 号被保険者 (40 歳以上 65 歳未満 ) 適用医療保険者 ( 出版健康保険組合等 ) が徴収し 一括して社会保険診療報酬支払基金に納められたうえで 各市区町村に一律に交付されます 出版健保の平成 28 年度の保険料率は1000 分の12.5で その負担割合は事業主 6.25 被保険者 6.25の折半負担となります 40 歳以上 65 歳未満の被扶養者出版健保の被保険者のうち 40 歳未満または65 歳以上で40 歳以上 65 歳未満の被扶養者を有している方々の介護保険料は 出版健保の40 歳以上 65 歳未満の被保険者全員で負担することになります 保険料の決め方 社会保険診療報酬支払基金から各医療保険者あてに そこに加入している第 2 号被保険者の人数に応じて算定された介護納付金の額が通知されます 康保険各保険者は割り当てられた介護納付金を 第 2 号被保険者全員の標準報酬の総額で割り 介護保険料率を算出します 介護保険料率に第 2 号被保険者の標準報酬月額 標準賞与額をかけたものが 被保険者それぞれの介護保険料になります 被保険者証 第 1 号被保険者になると 市区町村から被保険者証が送付されますが 介護給付 介護予防給付を受ける場合には 要介護認定が必要となりますので 居住している市区町村の高齢者福祉担当窓口等に申請し認定を受けてください 第 2 号被保険者は 特定疾病に罹患した場合に限り介護給付 介護予防給付が受けられます 介護給付 介護予防給付を受ける場合には 居住している市区町村の高齢者福祉担当窓口等に申請し 要介護認定されると被保険者証が交付されます 産前産後 育児休業期間の介護保険料 産前産後休業取得者申出書 ( 書式見本は 30 ページ ) 育児休業等取得者申出書 ( 新規 延長 ) ( 書式見本は 31 ページ ) の提出があったときは 介護保険料も健康保険料と同様に免除されます 介護保険適用除外該当 非該当の届出 次の適用除外に該当 非該当になったときは 事業所を経由して届け出てください 提出書類 介護保険適用除外該当 非該当届( 書式見本は42ページ ) 41

41 1. 住所を日本国に有さない者 ( 海外赴任者等 ) 添付書類 住民記録の住民票 ( 除票 ) ( 適用除外該当年月日は出国した翌日 非該当年月日は帰国日 ) 2. 適用除外施設への入所者 指定障害者支援施設 障害者支援施設 身体障害者療護施設 重症心身障害児施設 重症心身障害児施設委託指定医療機関等 のぞみの園法に規定する福祉施設 ハンセン病療養所 救護施設 労災特別介護施設 適用除外施設への入所者に関しては その都度お問い合わせください 添付書類 入所している施設の在籍 ( 入所 ) 証明書 3. 在留資格または在留見込期間 3カ月以下の短期滞在の外国人添付書類 外国人登録証明書( 写 ) 雇用契約期間を証する書類( 写 ) 保険給付 市区町村に申請書を提出し 要支援 要介護認定を受けたうえで 介護給付 介護予防給付が計画的に提供されます 利用者負担 費用の1 割または2 割 ( ) に加え 施設サービスの居住費 食費は所得に応じて利用者負担となります 合計所得金額 160 万円 ( 年金収入のみで 280 万円 ) 以上の第 1 号被保険者は 2 割負担 ただし 同一世帯の第 1 号被保険者の年金収入 + その他の合計所得が 単身 280 万円未満 2 人以上 346 万円未満の場合は 1 割負担 高額介護サービス費 被保険者の負担があまり重くならないように 高額介護サービス費 という負担軽減制度を設けており 所得に応じて15,000 円 44,400 円の自己負担上限額を超えた場合 その超えた額が支払われます 42 Kenpo Guide 2016

42 memo 健康保険 適用43

43 70 歳未満の場合内容 病 気 支給事由 保険医療機関に被保険者証を提示して 診察 投薬 注射 処置 入院 手術等の必要な医療を受けた場合 やむを得ず保険診療が受けられなかったときの医療費 治療用装具の費用 施術料 ( 出版健保が認めたものに限る ) 自宅で療養生活を送る難病患者や末期がん患者が 自宅でかかりつけの看護師等の訪問看護 介護を受けた場合 保険医療機関に入院し食事の提供を受けた場合 療養病床に入院し食事 居住の提供を受けた場合 (65 歳以上の方 ) 病気やけがにより 緊急に適切な保険診療を受けるために転医が必要と医師が認めた場合で 歩行が著しく困難なときの移送費用 保険給付一覧 出版健保からの保険給付には法律で定められた法定給付と出版健保独自の付加給付があります 療養の給付療養に要する費用の 7 割高齢受給者 8 割 ( 現役並み所得者 7 割 ) 給付の種類と支給額法定給付 ( 法律で決められた給付 ) 被保険者被扶養者 療養費自費で支払った後に請求保険診療に準じた額の 7 割 高齢受給者 8 割 ( 現役並み所得者 7 割 ) 訪問看護療養費看護に要する費用の 7 割高齢受給者 8 割 ( 現役並み所得者 7 割 ) 入院時食事療養費算出基準額から標準負担額を控除した額入院時生活療養費算出基準額から標準負担額を控除した額移送費実費相当額の10 割 家族療養費療養に要する費用の7 割 ( 未就学児 8 割 ) 高齢受給者 8 割 ( 現役並み所得者 7 割 ) 第二家族療養費自費で支払った後に請求保険診療に準じた額の7 割 ( 未就学児 8 割 ) 高齢受給者 8 割 ( 現役並み所得者 7 割 ) 家族訪問看護療養費看護に要する費用の7 割 ( 未就学児 8 割 ) 高齢受給者 8 割 ( 現役並み所得者 7 割 ) 家族移送費実費相当額の 10 割 け が 同一月に同一医療機関 ( 入院 外来 歯科等 ) において 保険診療を受けた際の自己負担額が高額となった場合 同一月で同一世帯において21,000 円以上の自己負担額が2 件以上となった場合 高額療養費自己負担額が 45 ページの所得区分別自己負担限度額 ( 1) を超えた場合その超えた額 合算高額療養費合算した自己負担額が 45 ページの所得区分別自己負担限度額 ( 1) を超える場合はその超えた額 同一世帯において 療養のあった月以前 12カ月間で4 カ月以上高額療養費の支給を受ける場合 多数該当高額療養費 自己負担額が 45ページの多数該当自己負担限度額 ( 3) を超えた場合その超えた額高齢受給者(同一月に個人 ( 外来 ) および同一世帯において 保険 70 歳以診療を受けた際の自己負担額が高額となった場合上( 合算対象基準額はなく 自己負担額すべてが合算対象 ) 75 歳未満)高額療養費自己負担額が 一般個人単位 ( 外来 )12,000 円 世帯単位 ( 入院含む )44,400 円を超えた額 現役並み所得者個人単位 ( 外来 )44,400 円 世帯単位 ( 入院含む )80,100 円と医療費から 267,000 円を控除した額に 1% を乗じた額の合算額を控除した額 低所得者個人単位 ( 外来 ) 8,000 円 世帯単位 ( 入院含む ) 低所得者 Ⅱ24,600 円 低所得者 Ⅰ15,000 円を超えた額 ( ) 1 外来の自己負担限度額は個人単位で合算した額 2 世帯単位の自己負担限度額は入院と外来の世帯での自己負担額を合算した額 病休 産 休 出産 死 亡 療養に要する期間が長く かつ一定の高額な治療を継続して行う必要のある血友病 人工透析を行う必要のある慢性腎不全 および後天性免疫不全症候群等の患者の場合 療養のため労務不能で継続して 4 日以上にわたり会社を休み 会社から給料の全部または一部が受けられない場合 妊娠 4カ月以上で出産のため会社を休み 会社から給料の全部または一部が受けられない場合 ( 生産 死産 流産 早産を問わず給付対象 ) 妊娠 4 カ月以上で出産の場合 ( 生産 死産 流産 早産を問わず給付対象 ) 被保険者が死亡し被扶養者が埋葬したとき 埋葬料 被扶養者以外が埋葬したとき 埋葬料 埋葬費 被扶養者が死亡したとき 家族埋葬料 高額療養費 1カ月の自己負担限度額を10,000 円 ( 人工透析を要する患者で標準報酬月額が53 万円以上の場合は20,000 円 ) とし それを超えた額傷病手当金 1 日につき 支給開始日の属する月以前の直近 12ヵ月の標準報酬月額平均額を 30で割った額の 3 分の2 相当額が支給されます 出産手当金 1 日につき 支給開始日の属する月以前の直近 12ヵ月の標準報酬月額平均額を 30で割った額の 3 分の2 相当額が支給されます 単胎は出産日以前 42 日間 ( 出産予定日から出産が遅れた場合はその日数を加え支給 ) 産後 56 日間多胎は出産日以前 98 日間 ( 出産予定日から出産が遅れた場合はその日数を加え支給 ) 産後 56 日間 出産育児一時金 1 児につき 420,000 円 ( 産科医療補償制度未加入医療機関での出産は 404,000 円 ) 埋葬料 50,000 円埋葬費 50,000 円の範囲内の実費 家族出産育児一時金 1 児につき 420,000 円 ( 産科医療補償制度未加入医療機関での出産は 404,000 円 ) 家族埋葬料 50,000 円 低所得者 Ⅱ: 市町村民税非課税等である被保険者とその被扶養者 低所得者 Ⅰ: 被保険者および すべての被扶養者の所得が一定の基準に満たない場合等 高齢受給者 8 割については特例措置対象被保険者等 ( 誕生日が昭和 19 年 4 月 1 日までの方 ) は 公費負担 1 割により自己負担が 1 割となる軽減措置あり 44 Kenpo Guide 2016

44 健業務部給付課 03(3292)5006 給付お問い合わせは 給付の種類と支給額付加給付 ( 出版健保で独自に行う給付 ) 被保険者被扶養者一部負担還元金家族療養費付加金 高額療養費に該当しない場合医療機関からの請求書 1 件ごとに自己負担額から所得区分別自己負担控除額を控除した額 ( 算出額が 1,000 円未満の場合は不支給 100 円未満の端数は切り捨て ) 受給の手続き 大阪支部 一部負担還元金 家族療養費付加金 高額療養費は自動的に支給されます 06(6944)4300 資格喪失後の給付 訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金 高額療養費に該当しない場合 訪問看護ステーションからの請求書 1 件ごとに自己負担額から所得区分別自己負担控 療養費支給申請書 除額を控除した額 ( 算出額が1,000 円未満の場合は不支給 100 円未満の端数は切り捨て ) ( 治療の明細 領収書を添付してください ) 所得区分 所得区分別自己負担控除額 ア 標準報酬月額 83 万円以上の方 40,000 円 イ標準報酬月額 53 万円以上 79 万円以下の方 30,000 円ウ標準報酬月額 28 万円以上 50 万円以下の方 20,000 円 訪問看護療養費付加金 家族訪問看護 エ標準報酬月額 26 万円以下の方 20,000 円オ低所得者 ( 市町村民税非課税者等 ) 20,000 円 療養費付加金は自動的に支給されます 移送費支給申請書 ( 領収書 証明書等が必要です ) 一部負担還元金家族療養費付加金 高額療養費に該当する場合医療機関などに支払った一部負担金額から高額療養費および医療費総額から定額を差し引いた額の1%( 1) と各所得区分の 控除額 ( 2) を控除した額 標準報酬月額 26 万円以下の方 57,600 円から20,000 円を控除した額 低所得者 ( 市区町村民税非課税者 )35,400 円から20,000 円を控除した額 合算高額療養費付加金合算高額療養費を差し引いた額から 1% と合算した件数分の 控除額 ( 2) を控除した額 多数該当高額療養費付加金自己負担額から高額療養費と各区分の多数該当自己負担限度額 ( 3) を控除した額算出した額が1,000 円未満のときは不支給 100 円未満のときは切り捨てになります 一部負担還元金 家族療養費付加金 高額療養費は自動的に支給されます 康保険アイウエオ 所得区分別自己負担限度額 標準報酬月額 83 万円以上の方 252,600 円 +( 医療費 842,000 円 ) 1%( 1) 標準報酬月額 53 万円以上 79 万円以下の方 167,400 円 +( 医療費 558,000 円 ) 1%( 1) 標準報酬月額 28 万円以上 50 万円以下の方 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ) 1%( 1) 標準報酬月額 26 万円以下の方 57,600 円低所得者 ( 市町村民税非課税者等 ) 35,400 円 自己負担控除額 ( 2) 多数該当自己負担限度額 ( 3 ) 40,000 円 140,100 円 30,000 円 93,000 円 20,000 円 44,400 円 20,000 円 44,400 円 20,000 円 24,600 円 70 歳未満の高額療養費については 健康保険組合への申請により発行される 限度額適用認定証 を医療機関へ提出することで現物給付となります 高齢受給者は 限度額適用認定証 の提出は不要 特定疾病療養受療証交付申請書 ( 医師の証明が必要です ) 傷病手当金請求書 ( 医師の労務不能の証明が必要です ) 資格を喪失するときに受給中または受給要件を満たしている場合に支給 ( 注 ) 出産手当金請求書 ( 医師または助産師の証明が必要です ) 資格を喪失するときに受給中または受給要件を満たしている場合に支給 ( 注 ) 出産育児一時金付加金 1 児につき標準報酬月額の 1/2+6,000 円ただし 支給額が 175,000 円に満たないときは 175,000 円 埋葬料付加金 150,000 円埋葬費付加金埋葬に要した費用が埋葬費給付額を超えた場合に 150,000 円の範囲内の実費 家族出産育児一時金付加金 1 児につき 175,000 円 家族埋葬料付加金 80,000 円 出産育児一時金請求書 ( 医師 助産師または市区町村長の証明が必要です ) 埋葬料 ( 費 ) 請求書 ( 事業主の証明書 死亡診断書 ( 死体検案書 ) 死体火葬 ( 埋葬 ) 許可証のいずれかひとつが必要です ) 被保険者が資格喪失後 6 カ月以内に出産したときに支給 ( 注 ) ただし 付加給付は支給されない 資格喪失後 3 カ月以内に死亡したとき 傷病手当金 出産手当金を受給中に死亡したとき 傷病手当金 出産手当金を受給しなくなって 3 カ月以内に死亡したときに支給 ただし 付加給付は支給されない 注 : 被保険者期間が1 年以上必要 なお 任意継続被保険者であった期間は算入しない 諸届用紙は給付課または大阪支部にご請求ください 用紙は出版健保ホームページからもダウンロードできます 45

45 病気やけがをしたとき ( 本人 家族 ) 療養の給付 被保険者および被扶養者が病気やけがをしたときに 保険医療機関の窓口に被保険者証を提示することにより 自己負担分を支払うだけで療養の給付を受けることができます ただし 業務上や通勤途上の病気やけが あるいは美容整形 正常な分娩等には健康保険の給付は受けられません 給付割合 被保険者および被扶養者の医療費の健康保険負担割合は7 割 ( 未就学児は8 割 ) 70 歳以上 75 歳未満は8 割および9 割 ( 現役並み所得者は7 割 ) したがって 医療機関の窓口での自己負担は 被保険者および被扶養者は3 割 ( 未就学児は2 割 ) 70 歳以上 75 歳未満は1 割および2 割 ( 現役並み所得者は3 割 ) となります また 入院時の食事 1 食につき360 円 (1 日 3 食まで ) の標準負担額を超えた額を給付します 給付内容診察 薬剤 検査 処置 手術 その他の治療 入院治療等 給付期間病気やけがが治るまで 特例措置対象被保険者等 ( 誕生日が昭和 19 年 4 月 1 日以前の方 ) は 健康保険負担割合は8 割 公費負担は1 割 自己負担は1 割であり 特例措置対象被保険者以外 ( 誕生日が昭和 19 年 4 月 2 日以降の方 ) は 健康保険負担割合は8 割 自己負担は2 割です 保険外併用療養費 健康保険では 診療の中に保険では認められていない医療技術やサービスがひとつでもあると 通常なら保険でみてもらえるはずの入院料や診察料などもすべて患者負担になってしまいます しかし 厚生労働大臣が定めた 評価療養 ( 先進医療など 将来 保険への導入が検討されているもの ) や 選定療養( 差額ベッド代や前歯部の歯科材料差額など 患者の選択によるもの ) については その部分の費用を患者が自分で負担すれば 診察料や入院料などの保険医療と共通する医療費は保険外併用療養費として健康保険の給付の対象になります 給付の制限 次のような場合は健康保険制度の適正な運営を損なうことになるため 保険給付の全部または一部が制限されます 自己の犯罪行為 または故意に事故をおこした病気やけがなどのとき けんか 泥酔 または著しい不行跡によって事故をおこしたとき 正当な理由がなく 医師の指示に従わないとき 詐欺 その他不正行為によって保険給付を受けたり 受けようとしたとき 保険給付を行うために必要な保険者の文書提出の指示や診断の指示などを拒んだとき 46 Kenpo Guide 2016

46 第三者によるけがの場合は健保組合へ届け出を 交通事故のような第三者の行為によってけが や病気をしたときも 健康保険で治療が受けら れます ただし この場合は出版健保が被害者の損害 賠償請求権を保険給付 療養の給付 傷病手当 金など の範囲内で代位取得し 加害者に請求 します 万一事故にあって被保険者証を使用した場合 健康保険 給付 は 第三者行為による傷病届 等を出版健保の 審査課または大阪支部業務課にすみやかにご提 出くださるようご指導願います 60ページ参照 仕事や通勤途上に病気やけがをしたとき 健康保険は 仕事以外の病気やけがに対して保険給付を行うことになっています 業務上 通勤途上の病気やけがは 健康保険ではなく 労働者災害補償保険で受診することになります 業務災害とは 業務災害とは 仕事についているときの病気やけがをいいますが 下記のような場合にも原 則的に業務災害と認められます 仕事で移動中 階段で足を踏み外し転倒した際に腕を骨折した場合 得意先のドアで指を挟み 負傷した場合 作業中にダンボール箱を持ち上げた際 腰を痛めた場合 労働基準法施行規則にある特定疾病 じん肺等 になった場合 出張中のけが 通勤災害とは 通勤災害とは 通勤にともなう病気やけがをいいます この場合の通勤とは 勤務先と住居 との間を 合理的な経路および方法で往復することをいいます 下記のような場合は通勤途中 と認められます 仕事を終え帰宅途中に 自宅マンションエレベーター前で転倒し 足を捻挫した場合 会社近くの歩道で自転車と接触し けがをした場合 通常はバスで最寄りの駅まで行っているところ 急いでいて自分のミニバイクに乗車中にハ ンドル操作を誤り 転倒負傷した場合 47

47 医療費の自己負担額がもどるとき ( 本人 家族 ) 一部負担還元金 家族療養費付加金 被保険者および被扶養者 1 人について 保険医療機関からの 診療報酬明細書 ( レセプト ) 1 件ごとに自己負担額から付加給付の自己負担額となる所得区分 ( 4) の控除額を控除した額 ( 算出額が 1,000 円未満の場合は不支給 100 円未満切り捨て ) が支給されます 高額療養費該当の場合レセプト一件ごとの自己負担額から高額療養費を控除し各区分の控除額 ( 4) と医療費から所得区分 ( 1) を控除した額に 1% を乗じた額の合算額を控除した額 ( 算出額が 1,000 円未満の場合は不支給 100 円未満切り捨て ) が支給されます ( 2 )( 3 なお 所得区分 ( エ オ ) の方は自己負担限度額 ) から 20,000 円控除した額が支給されます 訪問看護療養費付加金 家族訪問看護療養費付加金 訪問看護ステーションからの訪問看護療養費明細書 1 件ごとに 一部負担還元金 家族療養費付加金と同様の支給となります 合算高額療養費付加金 合算対象基準 (21,000 円以上 ) の複数の自己負担額を合算した額から高額療養費を控除しレセプト 1 件ごとに各区分の控除額 ( 4) と医療費から所得区分 ( 1) を控除した 1% を乗じた額の合算額を控除した額 ( 算出額が1,000 円未満の場合は不支給 100 円未満切り捨て ) が支給されます 上記項目の還元金 付加金については 国や地方自冶体等が医療費の一部を負担している場合は その額を控除して支給する規定となっています アイウエオ 所得区分別自己負担限度額自己負担控除額 ( 4) 標準報酬月額 83 万円以上の方 252,600 円 +( 医療費 842,000 円 ( 1)) 1% 標準報酬月額 53 万円以上 79 万円以下の方 167,400 円 +( 医療費 558,000 円 ( 1)) 1% 標準報酬月額 28 万円以上 50 万円以下の方 80,100 円 +( 医療費 267,000 円 ( 1)) 1% 標準報酬月額 26 万円以下の方 57,600 円 ( 2) 低所得者 ( 市町村民税非課税者等 ) 35,400 円 ( 3) 多数該当自己負担限度額 40,000 円 140,100 円 30,000 円 93,000 円 20,000 円 44,400 円 20,000 円 44,400 円 20,000 円 24,600 円 入院時食事一部負担金の減額を受けるとき ( 本人 家族 ) 入院時食事療養費標準負担減額 被保険者および被扶養者が健康保険で入院した場合 入院時食事療養費の標準負担額は全額自己負担となります 被保険者が地方税法の規定による非課税者で出版健保がこれを認めたときは減額されます この自己負担額は 高額療養費 一部負担還元金 家族療養費付加金の対象にはなりません 48 Kenpo Guide 2016