時系列の整理 ( 検査の一部未実施 ) 添付資料 2-1 九州電力 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場 4/1 ( 金 ) 玄海 4 号機第 11 回定期修繕工事のうち溶接事業者検査に係わる業務委託 に関する契約を締結した 西日本支部長は 本店資材部と玄海 4 号機第 11 回

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1 溶接事業者検査の流れ 添付資料 1 九州電力 発電所協会実施項目備考 契 約 契約 ( 本店資材部 ) 契約 委託契約請書 溶接事業者検査実施要領 確認 無 承認 コメント 承認申請 1 九州電力 玄海原子力発電所殿向け溶接事業者検査実施要領 受理 1 協会が作成した溶接事業者検査要領書の内容を発電所が確認し 必要に応じコメントする 協会はコメントに対応して改訂し 再度承認申請する 2 発電所から 溶接事業者検査計画 審査指示溶接事業者検査計画書 受理 溶接事業者検査計画書設 計審査 書の設計審査の指示を受け 実施する 審査コメントがある場合は 溶接検査計画書不適合 コメント事項報告書 設計審査 確認 コメント 有 報告設計審査報告書 2 設計審査 にコメントを記載し設計審査報告書に添付して報告する コメントがない場合は コメントなしとして添付し 報告する コメント無 受理 承認通知 受理 1 あらかじめの確認 検査の実施日毎に繰り返し実施する 検査指示 受理 2 材料検査 検査体制表 出張命令支部長 3 開先検査 4 裏はつり検査 5 溶接作業検査 6 熱処理検査 受理 リリース報告検査日報工程管理記録 検査実施検査員 7 非破壊検査 (Pt) 8 機械試験 検査実施 検査指示 終了報告支部長 受理 9 耐圧試験 10 外観検査 検査体制表 出張命令支部長 受理 リリース報告検査日報工程管理記録 検査実施検査員 全検査終了確認 終了表示 最終検査実施後 終了表示を行う 終了表示 終了表示指示 受理 検査日報識別記号表示記録 指示確認検査員刻印打刻 ( 溶接施工工場 ) 刻印確認検査員 終了報告支部長 23

2 時系列の整理 ( 検査の一部未実施 ) 添付資料 2-1 九州電力 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場 4/1 ( 金 ) 玄海 4 号機第 11 回定期修繕工事のうち溶接事業者検査に係わる業務委託 に関する契約を締結した 西日本支部長は 本店資材部と玄海 4 号機第 11 回定期修繕工事のうち溶接事業者検査に係わる業務委託 に関する契約を締結し 本部へ写しを送付し 所定のキャビネットに保管した 4/5 ( 火 ) 発電所は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領を受領した 検査業務室長は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領を作成し 承認申請した 4/27 ( 火 ) 発電所は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領の承認通知を送付した 検査業務室長は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領を承認する通知を受理し 所定のキャビネットに保管するとともに当要領をサーバへ掲示した サーバにより閲覧可能 玄海発電所溶接事業者検査実施要領改訂 (H 実施 ) 玄海発電所溶接事業者検査実施要領改訂 (H 実施 ) を受理した また 所定のキャビネットに保管し 写しを支部へ送付した 西日本支部長は 玄海発電所溶接事業者検査実施要領改訂 (H 実施 ) の写しを受理し 所定のキャビネットに保管した 5/24 ( 火 ) 発電所は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領 ( 改訂版 ) を受領した 玄海発電所溶接事業者検査実施要領改訂に伴い 検査業務室長は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領 ( 改訂版 ) を作成し 承認申請した ( 単なる様式の変更 ) 5/25 ( 水 ) 発電所は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領 ( 改訂版 ) の承認通知を送付した 検査業務室長は 玄海原子力発電所向け溶接事業者検査実施要領 ( 改訂版 ) を承認する通知を受理し 所定のキャビネットに保管するとともにサーバ上の要領を改訂版に更新した サーバにより閲覧可能 5/30 ( 月 ) 溶接事業者検査計画書の設計審査を指示した 西日本支部長は 溶接事業者検査計画書の設計審査の指示を受理した 検査業務統括は 溶接事業者検査計画書の設計審査を実施した 6/1 ( 水 ) 発電所は 溶接事業者検査計画書の設計審査報告書を受領した 西日本支部長は 溶接事業者検査計画書の設計審査を承認し 発電所に送付した 6/6 ( 月 ) 発電所は 溶接事業者検査計画書の設計審査の承認通知を送付した 西日本支部長は 発電所から溶接事業者検査計画書の承認通知を受理し 所定のキャビネットに保管した 24

3 時系列の整理 ( 検査の一部未実施 ) 添付資料 2-1 九州電力 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場 7/13 ( 水 ) 溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の設計審査を依頼した ( 注 ): 変更内容は 溶接施工法の新規取得によるもの 西日本支部長は 溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の設計審査の依頼を受理した 検査業務統括は 溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の設計審査を実施した 7/14 ( 木 ) 発電所は 溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の設計審査報告書を受領した 西日本支部長は 溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の設計審査を承認し 発電所に送付した 問題点 1 西日本支部長は 発電所から承認された最新版の溶接事業者検査計画書を受理したことを本件溶接事業者検査に係わる全検査員に周知する必要があった しかしながら 西日本支部長は 発電所から承認された最新版の溶接事業者検査計画書の受理したことを全検査員に周知しなかった 7/15 ( 金 ) 発電所は 溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の承認通知を送付した 西日本支部長は 発電所から溶接事業者検査計画書 ( 改訂版 ) の承認通知を受理所定のキャビネットに保管した 問題点 6 全検査員は 周知メールに記載の内容に従って検査を行うべきであった しかしながら 発信者が指揮命令権限が定かでない検査業務統括であった 7/21 ( 木 ) 玄海及び川内原子力発電所への検査報告についてを全検査員へメール発信し 耐圧検査時 耐圧検査前までの工程が計画書通り終了していることを確認するよう 周知した 全検査員は 検査業務統括が発信した周知メールを受信した 7/25 ( 月 ) 発電所は 8 月 18 日分の溶接事業者検査の検査申込書を受領した 西日本支部長は 8 月 18 日分の溶接事業者検査の検査申込書を受領した 三菱高砂は 8/18 分の検査申込書をメールにて発電所及び西日本支部に送信した 発電所は 8 月 26 日分の溶接事業者検査の検査申込書を受領した 西日本支部長は 8 月 26 日分の溶接事業者検査の検査申込書を受領した 三菱高砂は 8/26 分の検査申込書をメールにて発電所及び西日本支部に送信した 8/9 ( 火 ) 8/15 ( 月 ) 発電所は 8 月 18 日分の溶接事業者検査の検査員の氏名を受領した 発電所は 8 月 18 日分の検査に係る溶接事業者検査の検査指示書を送付した 西日本支部長は 検査員 A に対し 8 月 18 日分の出張命令を出すとともに 発電所に対して検査員の氏名を通知した 西日本支部長は 発電所から 8 月 18 日分の検査に係る検査指示書を受理し レターケースに保管した 問題点 1 西日本支部長は 検査員 A に最新の情報を与え 出張を指示するときには 適切な指導 助言等を行うべきであった しかしながら 西日本支部長は 検査員 A に最新の情報を与えず 検査員 A にとって 今回の検査 ( 注 ) が初めての検査である事実を把握していなかったことから 事前に適切な指導 助言等を行わなかった 検査員 A は 8 月 18 日分の出張命令を西日本支部の事務所で受けた 問題点 2 検査員 A は 事前に溶接事業者検査計画書の確認等の準備をすべきであった しかしながら 検査員 A は 事前に溶接事業者検査計画書の確認等を行わず 検査内容を詳細に把握していなかった 発電所は 8 月 26 日分の溶接事業者検査の検査員の氏名を受領した 西日本支部長は 発電所に対して 8 月 26 日分の検査員の氏名を通知した ( 注 ) 施工しないことが多い SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 8/16 ( 火 ) 発電所は 8 月 26 日分の検査に係る溶接事業者検査の検査指示書を送付した 西日本支部長は 発電所から 8 月 26 日分の検査に係る検査指示書を受理し レターケースに保管した 8/17 ( 水 ) 西日本支部長は 検査員 B に対し 8 月 26 日分の出張命令を出した 検査員 B は 8 月 26 日分の出張命令を受けた 25

4 時系列の整理 ( 検査の一部未実施 ) 添付資料 2-1 九州電力 発電所協会本部西日本支部長検査業務統括検査員溶接施工工場 検査員 A は OTK 徳島工場において 低温再熱蒸気管の取替用配管の溶接事業者検査の一環として 熱処理検査及び浸透探傷試験を実施した 検査員 A は 検査に先だって 溶接事業者検査計画書により 当日の検査内容を確認した また 溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合し 前工程の検査が終了していることを確認した 8/18 ( 木 ) 検査業務統括は 検査員 A の問い合わせに対して 処理方法を指示した 問題点 3 溶接事業者検査計画書に記載されている事項はすべて検査対象であり 同計画書に従い検査を行う必要があった しかしながら 検査員 A は これまでに経験したことのない SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が JSME 溶接規格に規定がなかったことだけで 検査対象外と判断してしまった 問題点 4 検査に関して疑問や不明な点が生じた時は 協会関係者に問合わせて疑問や不明な点を解決する必要があった しかしながら 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が検査対象であるか否か確信がなかったにも係らず 当日の検査の時間が押していることもあって 協会内の責任者や他の検査員に確認しなかった 検査員 A は 熱処理検査のうち SCMV 材 ( クロムモリブデン鋼 ) の配管 2 本の検査を実施した このとき 溶接後熱処理記録と熱処理チャートが別々の用紙になっていたため 検査業務統括に対応を問い合わせ その指示に従って処理をした 検査員 A は SUS 材 ( ステンレス鋼 ) の配管 2 本の検査用紙についても 同様の処理を行った このとき OTK 職員 C から SUS 材についての説明を受けた 検査員 A は 溶接事業者検査計画書に記載してあったのになぜ参考記録であるのか疑問に思い 持参していた JSME 溶接規格を確認した しかし SUS 材については溶接後熱処理が不要とされていることを確認しただけで それ以上の確認も協会への問い合わせもせず SUS 材は溶接事業者検査の対象外であると判断してしまった 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理について 正規の検査と同じく 協会のチェックシートに必要な事項を記入しながら 確認を実施した OTK 職員 C は 検査員 A に対し SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) は三菱高砂からの特別要求であり 参考記録であると説明した これについて 検査に立ち会っていた三菱高砂の職員 D からの発言はなかった OTK 職員 C は 検査員 A に対し 検査が遅れ気味であること 午前中に現場で浸透探傷試験を行うように準備していることを説明した 検査員 A は 引き続き浸透探傷試験を実施した 検査員 A は 当日の検査についての検査記録を作成した そのとき SUS 材の熱処理検査に関する溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の溶接事業者検査員欄及び工程管理記録の検査日記入欄に斜線を引いた OTK 職員 C 及び三菱高砂の職員 D は 検査員 A が検査記録を作成するときも 立ち会っていた 発電所職員は 検査員 A から検査日報の FAX を受理した 検査員 A は 検査日報に工程管理記録の写しを添付し OTK の徳島工場から発電所に FAX で送信した 問題点 5 溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して前回検査日におけるすべての検査の終了の確認を行うことが検査漏れを防止するために必要であった しかしながら 検査員 B は 直前の工程の検査だけ確認したが 検査員 A が担当した前回検査日の検査がすべて終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認することを認識していなかった 検査員 B は OTK の徳島工場において 低温再熱蒸気管の取替用配管の溶接事業者検査の一環として 機械試験 耐圧試験及び外観試験を実施した 検査員 B は 機械試験の実施に当たって前工程の検査が終了していることの確認を行った このとき 検査員 B は 直前の工程である浸透探傷試験について確認を行い その前の熱処理検査については確認を行わなかった また 検査員 B は 確認の際に溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合せず 工程管理記録だけを見て 溶接施工工場側に前工程がすべて終了しているかどうか質問しただけで 確認を終了した 8/26 ( 金 ) 問題点 6 検査業務統括から 7 月 21 日に本件溶接事業者検査に係わる全検査員に発信されていた周知メールに従い 耐圧試験開始前にそれまでのすべての工程が溶接事業者検査計画書のとおり終了していることの確認を行う必要があった しかしながら 検査員 B は 直前の検査終了確認を行っただけで すべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認しなければならないことを認識していなかった 検査員 B は 前工程の検査が終了しているかどうかの確認を行ったとき 溶接後熱処理記録の欄に斜線が引いてあったことについて 疑問を感じなかった (SUS 溶接部には溶接後熱処理を施工しないのが通例であり 検査を実施すべき熱処理記録の箇所に斜線が引いてあっても 疑問を感じることはなかった ) 検査員 B は 機械試験を実施した 検査員 B は 耐圧試験及び外観試験を実施した このとき 検査員 B は 耐圧試験を実施する前に それまでのすべての検査が終了していることを確認しなかった 発電所職員は すべての検査が終了したことを確認して 検査員 B に対して 終了表示を行うよう FAX で指示した 検査員 B は 当日の検査を終了した後 工程管理記録の写しを添付した検査日報を九州電力に FAX で送信した その後 発電所から 終了表示の指示を FAX で受け取った 検査員 B は OTK 職員に終了表示 ( 刻印打刻 ) を行わせた OTK 職員は 終了表示を行った 26

5 時系列の整理 ( 不適切な検査記録の修正 ) 添付資料 2-2 担当理事検査業務室長支部長検査業務統括検査員 A 検査員 B 溶接施工工場九州電力 発電所 検査業務統括は 検査員 A から検査漏れの報告を受けた 検査員 A は 三菱高砂の職員 E から電話連絡を受けた後 溶接事業者検査計画書に添付されている溶接施工法を確認し 検査漏れがあったことを認識し 検査業務統括に報告した 三菱高砂の職員 E が 検査記録を確認していたところ SUS 材の熱処理検査について 工程管理記録の検査日記入欄に斜線が引かれており かつ 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) が添付されていないことを発見し 検査員 A に電話で連絡した 問題点 9 溶接事業者検査終了後に SUS 材の溶接後熱処理検査記録の誤記が発見された場合には 先ず 発電所に報告すべきであった しかしながら 検査業務統括は 発電所に報告しなかった 検査業務統括は 検査員 A が作成した検査日報及びチェックシートを確認した また 検査当日の立会に出席していた OTK 職員 C に電話連絡 更に三菱高砂の職員 E に電話連絡して 正規の検査と同じ内容の確認が行われていたことを確認し 溶接後熱処理記録の確認すべき項目に漏れが無いことを確認した 9/12 ( 月 ) 検査業務統括は OTK 徳島工場の担当者に連絡し 検査記録を持って西日本支部に来所されるよう 依頼した OTK 職員は 工程管理記録 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) 等に係る検査記録を持って 西日本支部に来所した 問題点 7 SUS 材の溶接後熱処理検査は正規な検査として成立していなかった しかしながら 検査業務統括は SUS 材に正規の検査と同じ内容の確認が行われていたことから 8 月 18 日に行われた SUS 材の溶接後熱処理検査の確認を正規の検査として取り扱ってしまった 西日本支部の応接室において 検査業務統括 検査員 A OTK 職員 C 及び別件で来所していた三菱高砂の職員 F の 4 人で 8 月 18 日に SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 記録の参考としての確認が正規の検査と同じ内容で実施されていたことを確認した 検査業務統括は SUS 材の溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) については 単純な捺印漏れであると判断し 他の 3 人にそのように説明した 西日本支部の応接室において 検査業務統括 検査員 A OTK 職員 C 及び別件で来所していた三菱高砂の職員 F の 4 人で確認した 問題点 8 記録の誤記訂正を行う場合には 訂正日 訂正理由及び訂正者名を適切に記入すべきであった しかしながら 検査業務統括は 単純な捺印漏れと判断し 8 月 18 日の日付で訂正を行えば良いと考えた 検査業務統括は 打合せの席上で OTK 職員 C が持参した溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の判定欄にあった斜線に取消線を入れ 所定の箇所に参考記録として確認した日付 (8/18) で訂正捺印することを 検査員 A に指示した 検査員 A は 検査業務統括の指示により 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) 判定欄にあった斜線に取消線を入れ 所定の箇所に参考記録として確認した日付 (8/18) で訂正捺印した 問題点 9 溶接事業者検査終了後に SUS 材の溶接後熱処理検査記録の誤記が発見された場合には 先ず 発電所に報告し 発電所の指示に従って処理すべきであった しかしながら 検査業務統括は 発電所に報告しないで 検査員 A に訂正の指示をしてしまった 出張中の西日本支部長は 検査業務統括から 検査記録の誤記訂正を行うために発電所への出張する申請を電話で受け これを承認した 検査業務統括は 発電所に写しを送付済みであった工程管理記録も訂正が必要であり 本記録の訂正のため 発電所への出張を決め 発電所及び支部長へ連絡した この時 検査業務統括は 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の 8 月 18 日付けの訂正を 9 月 12 日に行ったことを西日本支部長に説明しなかった 発電所は 9/13 に検査記録の誤記訂正に関する打合せを発電所で行うこと了解した ( 検査業務統括との打合せ ) 問題点 10 不適合の恐れがある場合には 検査業務統括は 西日本支部長と相談の上 発電所に事実をありのままに話すべきであった しかしながら 検査業務統括は 軽微な案件と独断で判断し 起こったすべての情報をありのままに発電所や協会内部に報告していなかった 検査業務統括は 発電所の了解を得て 工程管理記録の誤記訂正をするため OTK 職員 C から検査記録を預かった OTK 職員 C は 工程管理記録及び溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) を検査業務統括へ預けた 27

6 時系列の整理 ( 不適切な検査記録の修正 ) 添付資料 2-2 担当理事検査業務室長支部長検査業務統括検査員 A 検査員 B 溶接施工工場九州電力 発電所. 9/13 ( 火 ) 検査業務室長は 検査業務統括から 発電所訪問の結果を電話で報告を受けた 西日本支部長は 検査業務統括から 発電所訪問の結果を電話で報告を受けた 検査業務統括は 発電所を訪問し SUS 材の熱処理検査について 溶接事業者検査計画書 訂正した溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) 工程管理記録 検査員用チェックシートを持参し すべての経緯を話さないまま検査が実際に行われたことを説明し 検査員 A が工程管理記録の検査日記入欄に誤って斜線を引いたことを報告した この時 検査業務統括は 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の訂正 (8/18 付け捺印訂正 ) は説明しなかった 検査業務統括は 発電所からの帰途 西日本支部長及び検査業務室長に電話で訪問結果を報告した そして 発電所が内部で検討の上 追って処置を連絡するとの回答を受けた旨を報告した この時 検査業務統括は 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の 8 月 18 日付けの訂正を 9 月 12 日に行ったことについて発電所に説明していないことを報告しなかった 問題点 10 不適合の恐れがある場合には 検査業務統括は 西日本支部長及び検査業務室長と相談の上 発電所に事実をありのままに話すべきであった しかしながら 検査業務統括は 軽微な案件と独断で判断し 起こったすべての情報をありのままに発電所や協会内部に報告していなかった 発電所は 検査業務統括から SUS 材の熱処理検査は実際に行われたと説明受け 検査員 A が工程管理記録の検査日記入欄に誤って斜線を引いたと報告を受けた この時 検査業務統括から 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の訂正 (8/18 付け捺印訂正 ) は説明を受けなかった 担当理事は 検査業務室長から 9 月 13 日に検査業務統括が検査業務室長に報告した内容の説明を受けた 検査業務室長は 検査業務統括から正しい情報を得ない状態で 担当理事に 9 月 13 日に検査業務統括から受けた報告内容を説明した ( 工程管理記録に斜線を引いた状態で検査を終了したこと ) 9/14 ( 水 ) 検査業務室長は 本件の処置については最終的には発電所の指示に従うことになるが 本件は不適合案件になるであろうと判断し 検査業務統括に 検査員 A 検査員 B の検査当日の検査状況及び本件に係わる資料をメールで送付するよう指示した 検査業務統括は 検査業務室長からメールを受信し 検査員 A から聞き取りを行った上で メール文書を受けた また 検査員 B にもメール文書の作成を指示し メール文書を受けた 検査員 A は 工程管理記録の斜線は OTK 職員 C からの参考記録という説明があった時に三菱高砂職員 A も同席しており 少し安心感をもってしまい 工程管理記録に斜線を引くことには 疑問視しなかったと回答した その上で 8 月 16 日の検査状況に関する報告の文書を作成して 検査業務統括に提出した 検査員 B は 検査業務統括から 8 月 26 日の検査状況に関する報告の文書を作成することの指示を受けた その上で 耐圧外観検査の前工程の確認 ( 機械試験記録 ) 工程管理記録の記録確認を行ったと文書を作成して 検査業務統括に提出した 検査業務室長は 検査業務統括から送付されたメール資料に基づき 本件を不適合案件としの処理のための作業を開始した 検査業務統括は 検査業務室長に 検査員 A 検査員 B の検査当日の検査状況及び本件に係わる資料をメールで送付した 検査業務統括は 発電所から 本件は誤記として処理するとの電話連絡を受けた この時 工程管理記録の誤記は 9/14 付けで修正するよう 連絡を受けた 発電所は 検査業務統括に電話連絡し 本件は誤記として処理するとの方針を伝えた (9 月 15 日へ ) 28

7 時系列の整理 ( 不適切な検査記録の修正 ) 添付資料 2-2 担当理事検査業務室長支部長検査業務統括検査員 A 検査員 B 溶接施工工場九州電力 発電所 検査業務統括は 発電所からの指示に基づき 検査員 A に代わり工程管理記録の検査日記入欄に取消線を加えるとともに 参考記録として確認した日を検査日として記入し それらの訂正日を 9/14 付け検査業務統括署名で誤記訂正した 9/14 ( 水 ) 問題点 11 西日本支部長は 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であるとの主張を聞き 検査業務統括から当該熱処理検査の事実関係を確認したときに 正規の検査と認識しないで行った検査を正規な検査と判断してはいけなかった しかしながら 西日本支部長は 双方の意見を十分聞かず 当該検査を正規な検査と判断してしまった 西日本支部長は 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であると聞いた 西日本支部長は 検査業務統括から SUS 材の熱処理検査は行われていること及び発電所からの指示に基づき 工程管理記録の検査日記入欄に取消線を加えるとともに 参考記録として確認した日を検査日として記入し それらの訂正日を 9/14 付け検査業務統括署名で誤記訂正した旨 説明を受けた ( 対面説明 ) 検査業務統括は SUS 材の熱処理検査は行われていて 発電所からの指示に基づき 工程管理記録の検査日記入欄に取消線を加えるとともに 参考記録として確認した日を検査日として記入し それらの訂正日を 9/14 付け検査業務統括署名で誤記訂正した旨 西日本支部長に報告した 検査員 B は 西日本支部長に 8 月 18 日の SUS 材の熱処理検査は未実施であると主張した 9/15 ( 木 ) 問題点 11 検査業務室長は 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であるとの主張を聞き 検査業務統括から当該熱処理検査の事実関係を確認したときに 正規の検査と認識しないで行った検査を正規な検査と判断してはいけなかった しかしながら 検査業務室長は 双方の意見を十分聞かず 当該検査を正規な検査と判断してしまった 検査業務室長は 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であると主張された また 当該記録の捺印は 9 月 12 日に西日本支部で行われたものであると聞いた 検査業務室長は 検査員 A に電話して 当該検査の状況について説明を求めた 検査業務室長は 検査業務統括に電話連絡し 当該検査の状況を確認し 検査業務統括から 検査員 A が 8 月 18 日に間違いなく検査を行っていること 9 月 12 日に関係者が確認した上で熱処理検査記録の訂正を行ったことを説明を受けた 検査業務統括は 検査業務室長から電話を受け 検査員 A が 8 月 18 日に間違いなく検査を行っていること 9 月 12 日に関係者が確認した上で熱処理検査記録の訂正を行ったことを説明した 検査員 A は 検査業務室長に当該検査の状況を回答した 検査員 B は 検査業務室長に 8 月 18 日の SUS 材の熱処理検査は未実施であると主張した また 当該記録の捺印は 9 月 12 日に西日本支部で行われたものであると主張した 検査業務室長は 検査業務統括から正しい情報を得ない状態で 当該検査のチェックシートの写しを精査し 検査当日 (8/18) でなければ記載できないような内容が記載されており 検査員 A が実際に検査を行っていたことを確認した 29

8 時系列の整理 ( 不適切な検査記録の修正 ) 添付資料 2-2 担当理事検査業務室長支部長検査業務統括検査員 A 検査員 B 溶接施工工場九州電力 発電所 担当理事は 検査業務室長から 当該検査に関して検査業務統括及び検査員 A から確認した結果の説明を受けた 検査業務室長は 担当理事に 当該検査に関して検査業務統括及び検査員 A から確認した結果を説明した (9 月 14 日から ) 9/15 ( 木 ) 検査業務室長は 不適合案件の処置と同様に 本件の処置を検査業務室で行うことを発電所に伝えた 発電所は 本件は記録作成上の不適合案件ではなく 単なる誤記として処理する方針を回答した その結果 誤記として処理する報告書を作成した 発電所は 検査業務室長に 本件は記録作成上の不適合案件ではなく 単なる誤記として処理する方針であると回答した 担当理事は 検査業務室長から 報告書の作成につき 逐次報告を受けた 検査業務室長は 発電所からの回答を受け 本件を誤記とする発電所への報告書を作成継続した 9/16 ( 金 ) 検査業務室長は 発電所を訪問し 溶接事業者検査に係る記録の誤記について と題する報告書を提出した 発電所は 報告書を受理した 9/20 ( 火 ) 検査業務室長は 発電所から 9 月 16 日の提出した報告書を了承するとの連絡を受けた 発電所は 検査業務室長に 溶接事業者検査に係る記録の誤記について と題する報告書を了承すると連絡した 9/21 ( 水 ) 検査業務室長は 関係する溶接事業者検査員全員に 検査記録の不備を生じないよう 溶接事業者検査において 発電所への検査結果報告前に 検査記録の再チェックを行う 旨を指示する周知メールを発信した 全検査員は 検査業務室長からの周知メールを受信した 問題点 11 検査業務室長は 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であるとの主張を聞き 検査業務統括から当該熱処理検査の事実関係を確認したときに 正規の検査と認識しないで行った検査を正規な検査と判断してはいけなかった しかしながら 検査業務室長は 双方の意見を十分聞かず 当該検査を正規な検査と判断してしまった 全検査員は 検査員 B からのメールを受信した 検査員 B は 検査業務室長からの第 1 回周知メールの内容に関連し 記録の誤記訂正の処理が妥当ではない等の意見を述べたメールを全検査員に発信した 9/22 ( 木 ) 検査業務室長は 検査員 B のメールに記載の主旨についてに電話で確認したところ 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であり 検査業務統括の言うとおりの処置をしたことは誤りであるとの主張を受けた 検査員 B は SUS 材の熱処理検査は未実施であり 検査業務統括の言うとおりの処置をしたことは誤りであると主張した 30

9 時系列の整理 ( 不適切な検査記録の修正 ) 添付資料 2-2 担当理事検査業務室長支部長検査業務統括検査員 A 検査員 B 溶接施工工場九州電力 発電所 9/27 ( 火 ) 担当理事及び検査業務室長は 検査業務統括に電話し 別件の検査日報に関する話をしていた時に SUS 材の熱処理記録を 9 月 12 日に 8 月 18 日付けで訂正したことを発電所に説明していないことの事実を知った 検査業務統括は 担当理事及び検査業務室長に SUS 材の熱処理記録を 9 月 12 日に 8 月 18 日付けで訂正したことを発電所に説明していないと報告した 9/28 ( 水 ) 担当理事と検査業務室長は 本件の安全管理審査も始まっており 今更 SUS 材の熱処理記録の修正はできないと判断し 熱処理記録を 9 月 12 日に 8 月 18 日付けで訂正したことを発電所及び協会内部に伝えなかった 問題点 12 担当理事と検査業務室長は SUS 材の熱処理検査の記録訂正を 9 月 12 日に 8 月 18 日付けで行っていた事実を発電所及び協会内部に伝えるべきであった しかしながら 本件に関する溶接安全管理審査が進行中であり 当該審査に影響が及ぶことを危惧したので この事実を発電所及び協会内部にありのままに伝えなかった 発電所は 本件の SUS 材の溶接事業者検査を含む溶接安全管理審査を受審した 31

10 要因分析図 ( 検査の一部未実施 ) 添付資料 3-1 A B C D E F G 最終事象バリア事象事象 問題点 直接要因組織要因 1 溶接事業者検査において 検査漏れが発生した 検査員 A が SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 検査を実施しなかった ( 参考記録として確認 ) 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理検査は溶接事業者検査の対象外であると誤認した 西日本支部長は 検査員 A に最新の情報を与え 出張を指示するときには 適切な指導 助言等を行うべきであった しかしながら 西日本支部長は 検査員 A に最新の情報を与えず 検査員 A にとって 今回の検査 ( 注 ) が初めての検査である事実を把握していなかったことから 事前に適切な指導 助言等を行わなかった ( 注 ) 施工しないことが多い SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 問題点 1 上司が 検査員に最新の情報を与え 検査経験を確認した上で 適切な指導 助言を行う仕組みがなかった 直接要因 1 2 検査員 A は 事前に溶接事業者検査計画書の確認等の準備をすべきであった しかしながら 検査員 A は 事前に溶接事業者検査計画書の確認等を行わず 検査内容を詳細に把握していなかった 問題点 2 事前に最新版の溶接事業者検査計画書の確認等を行い 検査内容を確認する仕組みがなかった 直接要因 2 協会として確実な検査を遂行するために必要な検査員の力量評価 付与 検査を行うための要領書の整備などの管理プロセス及び管理層のマネジメントに関する力量管理等が 環境等の変化にも柔軟に対応できる仕組みとして不十分である 3 溶接事業者検査計画書に記載されている事項はすべて検査対象であり 同計画書に従い検査を行う必要があった しかしながら 検査員 A は これまでに経験したことのない SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が JSME 溶接規格に規定がなかったことだけで 検査対象外と判断してしまった 問題点 3 検査員 A は 溶接事業者検査計画書や溶接施工法に基づく溶接検査を的確に実施する力量が備わっていなかった 協会には 検査員の力量評価を的確に行い 力量に応じた検査に必要な事項についての教育 訓練を行う仕組みが十分ではなかった 直接要因 3 4 検査に関して疑問や不明な点が生じた時は 協会関係者に問合わせて疑問や不明な点を解決する必要があった しかしながら 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が検査対象であるか否か確信がなかったにも係らず 当日の検査の時間が押していることもあって 協会内の責任者や他の検査員に確認しなかった 問題点 4 協会は 検査において少しでも疑問や不明な点が生じたときは その場で協会関係者に問い合わせるということを要領書に記載していなかった 直接要因 4 協会は 検査において少しでも疑問や不明な点が生じたときは その場で協会関係者に問い合わせるということは常識であり 要領書に記載する必要はないと思っていた 組織要因 B 組織要因 B 業務を行う際に 自分自身の判断や業務処理の正当性について常に問いかける姿勢と相互理解を促進するコミュニケーションが不足している 5 検査員 B は 当日の検査に入る前に 前工程の検査が終了していることの確認を適切に行わなかった 溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して前回検査日におけるすべての検査の終了の確認を行うことが検査漏れを防止するために必要であった しかしながら 検査員 B は 直前の工程の検査だけ確認したが 検査員 A が担当した前回検査日の検査がすべて終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認することを認識していなかった 検査実施前に前回検査日におけるすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認することが 要領書に明記されていなかった 直接要因 5a 協会は 検査実施前に前回検査日におけるすべての検査が終了していることを工程管理記録と溶接事業者検査計画書と照合して確認することは常識であり 要領書に記載する必要はないと考えていた 問題点 5 6 協会が実施している教育 訓練の中には 前回検査日におけるすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して自ら確認するという事項が含まれていなかった 直接要因 5b 協会は 前回検査日におけるすべての検査が終了していることを工程管理記録と溶接事業者検査計画書と照合して自ら確認することは常識であり 改めて教育 訓練を施す必要はないと考えていた 組織要因 C 協会の業務を遂行するために必要なコンプライアンス意識が一部希薄である 7 検査員 B は 耐圧試験に入る前に 必要な検査がすべて終了していることを確認しなかった 検査業務統括から 7 月 21 日に本件溶接事業者検査に係わる全検査員に発信されていた周知メールに従い 耐圧試験開始前にそれまでのすべての工程が溶接事業者検査計画書のとおり終了していることの確認を行う必要があった しかしながら 検査員 B は 直前の検査終了確認を行っただけで すべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認しなければならないことを認識していなかった 耐圧試験開始前に耐圧試験前までのすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認しなければならないことが メールにより周知されていたが 要領書には明記されていなかった 直接要因 6a 協会は 耐圧試験開始前までの全の検査が終了していることを工程管理記録と溶接事業者検査計画書と照合して確認することは常識であり 要領書に記載する必要はないと考えていた 問題点 6 8 協会が実施している教育 訓練の中には 耐圧試験開始前にすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認するという事項が含まれていなかった 直接要因 6b 協会は 耐圧試験開始前にすべての検査が終了していることを工程管理記録と溶接事業者検査計画書と照合して確認することは常識であり 改めて教育 訓練を施す必要はないと考えていた 9 検査業務統括の責任と権限が不明確なままになっていた 直接要因 6c 32

11 要因分析図 ( 不適切な検査記録の修正 ) 添付資料 3-2 A B C D E F 最終事象 バリア事象 事象 問題点 直接要因 組織要因 1 溶接事業者検査の検査漏れに対して 不適切な処置が行われ 放置されていた ( 不適合処理が行われなかった ) 検査業務統括は SUS 材の溶接後熱処理記録を正規の検査と判断した (9/12) SUS 材の溶接後熱処理検査は正規な検査として成立していなかった しかしながら 検査業務統括は SUS 材に正規の検査と同じ内容の確認が行われていたことから 8 月 18 日に行われた SUS 材の溶接後熱処理検査の確認を正規の検査として取り扱ってしまった 問題点 7 検査業務統括は 実質的な確認を正規な検査と区別する判断力が不足していたため 顧客との相談を含め 不適合処理を行わなかった 協会は 不適合の恐れがある事象の判断や顧客への報告 相談等の対応のルールを明確にしていなかった 直接要因 7a 2 協会は 不適合の恐れがある事象が生じたときに 事実をありのままに顧客や協会内部に伝えるという教育が徹底されていなかった 直接要因 7b 組織要因 C 協会として確実な検査を遂行するために必要な検査員の力量評価 付与 検査を行うための要領書の整備などの管理プロセス及び管理層のマネジメントに関する力量管理等が 環境等の変化にも柔軟に対応できる仕組みとして不十分である 3 検査業務統括は 溶接後熱処理記録 ( 熱処理チャート ) の訂正日を参考記録として確認した日付 (8/18) で 修正 捺印させた (9/12) 記録の誤記訂正を行う場合には 訂正日 訂正理由及び訂正者名を適切に記入すべきであった しかしながら 検査業務統括は 単純な捺印漏れと判断し 8 月 18 日の日付で訂正を行えば良いと考えた 問題点 8 検査業務の要領書には 顧客報告後に検査記録の誤記を訂正する場合の具体的な修正方法を明記していなかった 直接要因 8 協会では 他の業務分野では誤記を訂正する場合のルールを定めていたが 協会全体としての統一的なルールを明確にしていなかった 4 溶接後熱処理記録の誤記に関する正確な情報が発電所に届かなかった (9/12) 溶接事業者検査終了後に SUS 材の溶接後熱処理検査記録の誤記が発見された場合には 先ず 発電所に報告し 発電所の指示に従って処理すべきであった しかしながら 検査業務統括は 発電所に報告しないで 検査員 A に訂正の指示をしてしまった 問題点 9 検査業務統括は 正規の検査と判断して訂正しても コンプライアンスに抵触するとは認識していなかった 直接要因 9 組織要因 C 組織要因 B 業務を行う際に 自分自身の判断や業務処理の正当性について常に問いかける姿勢と相互理解を促進するコミュニケーションが不足している 5 検査業務統括は 溶接事業者検査漏れに関し 発電所や上司と情報を共有しなかった (9/12,13) 不適合の恐れがある場合には 検査業務統括は 西日本支部長及び検査業務室長と相談の上 発電所に事実をありのままに話すべきであった しかしながら 検査業務統括は 軽微な案件と独断で判断し 起こったすべての情報をありのままに発電所や協会内部に報告していなかった 問題点 10 検査業務統括は 自らの責任と権限について常に問いかけることをせず 西日本支部長から検査業務を任せられていると思い込んでいた 検査業務統括の責任と権限が不明確なままになっていた 直接要因 6c 6 検査員 B は 西日本支部長 検査業務室長や検査関係者に対し 当該検査は未実施である ということを何回も発信していたが 適切に処理されなかった (9/14~) 西日本支部長及び検査業務室長は 検査員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施であるとの主張を聞き 検査業務統括から当該熱処理検査の事実関係を確認したときに 正規の検査と認識しないで行った検査を正規な検査と判断してはいけなかった しかしながら 西日本支部長及び検査業務室長は 双方の意見を十分聞かず 当該検査を正規な検査と判断してしまった 検査業務に係わる異見が示された際に内部で十分検討 討議する仕組みがなかった 直接要因 11 組織要因 B 組織要因 C 協会の業務を遂行するために必要なコンプライアンス意識が一部希薄である 問題点 11 7 SUS 材の溶接後熱処理検査の扱いについて 発電所が事実を知らされなかったので 適切な処置がとられなかった 担当理事と検査業務室長は SUS 材の熱処理検査の記録訂正を 9 月 12 日に 8 月 18 日付けで行っていた事実を発電所及び協会内部に伝えるべきであった しかしながら 本件に関する溶接安全管理審査が進行中であり 当該審査に影響が及ぶことを危惧したので この事実を発電所及び協会内部にありのままに伝えなかった (9/27) 問題点 12 協会は コンプライアンス上の問題が生じる恐れがあるときには 事実をありのままに顧客や協会内部に伝えるという教育が徹底されていなかった 直接要因 12 組織要因 C 33

12 問題点 直接要因 再発防止対策一覧添付資料 4 発生時期問題点直接要因再発防止対策実施期日実施部署確認部署 問題点 1 直接要因 1 再発防止対策 1 平成 24 年 4 月末までに 検査業務室 業務管理監 西日本支部長は 検査員 A に最新の情報 上司が 検査員に最新の情報を与え 検査経 全検査員について 検査工程やその内容を区分した検査経験リス 実施 を与え 出張を指示するときには 適切 験を確認した上で 適切な指導 助言を行う トを作成 更新し 実施統括責任者は 検査経験リストに基づき な指導 助言等を行うべきであった し 仕組みがなかった 検査員の選定を行うことを溶接事業者検査実施要領等に明記す かしながら 西日本支部長は 検査員 A る また 実施統括責任者は 検査に係る最新情報を検査員に与 に最新の情報を与えず 検査員 A にとっ えるとともに未経験項目の検査を行う場合には 事前に必要な指 て 今回の検査 ( 注 ) が初めての検査で 導 助言を行う仕組みを作る ある事実を把握していなかったことか ら 事前に適切な指導 助言等を行わな 検査前確認 かった ( 注 ) 施工しないことが多い SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 問題点 2 直接要因 2 再発防止対策 2 平成 24 年 3 月実施済 検査業務室 業務管理監 検査員 A は 事前に溶接事業者検査計画 事前に最新版の溶接事業者検査計画書の確 検査員が検査の指示があった後に検査内容 溶接部詳細一覧表及 書の確認等の準備をすべきであった し 認等を行い 検査内容を確認する仕組みがな び溶接事業者検査実施要領を確認し 理解することを溶接事業者 支援システムの構築につ かしながら 検査員 A は 事前に溶接事 かった 検査実施要領に明記する いては 平成 24 年度末 業者検査計画書の確認等を行わず 検査 また 検査員が必要な最新の検査内容について情報を確認できる までに実施 内容を詳細に把握していなかった 支援システムを構築する 問題点 3 直接要因 3 再発防止対策 3 平成 23 年 11 月実施済検査業務室業務管理監 溶接事業者検査計画書に記載されている 協会には 検査員の力量評価を的確に行い 新卒採用者と同様の研修として 中途採用者に対しても溶接事業 事項はすべて検査対象であり 同計画書 力量に応じた検査に必要な事項についての 者検査計画書審査等の基礎的教育 訓練を漏れなく行うよう 研 に従い検査を行う必要があった しかし 教育 訓練を行う仕組みが十分ではなかっ 修制度の見直しを行う ながら 検査員 A は これまでに経験し た たことのない SUS 材の溶接後熱処理 ( 固 溶化熱処理 ) が JSME 溶接規格に規定が なかったことだけで 検査対象外と判断 検査 ( 記録確認 ) してしまった 問題点 4 検査に関して疑問や不明な点が生じた時 直接要因 4 協会は 検査において少しでも疑問や不明な 再発防止対策 4 検査現場で判断に迷いが生じたときは 協会内の実施統括責任者 平成 24 年 3 月実施済検査業務室業務管理監 は 協会関係者に問合わせて疑問や不明 点が生じたときは その場で協会関係者に問 や他の検査員に必ず確認するよう 溶接事業者検査実施要領に明 な点を解決する必要があった しかしな い合わせるということを要領書に記載して 記する がら 検査員 A は SUS 材の溶接後熱処 いなかった 理 ( 固溶化熱処理 ) が検査対象であるか 否か確信がなかったにも係らず 当日の 検査の時間が押していることもあって 協会内の責任者や他の検査員に確認しな かった 34

13 問題点 直接要因 再発防止対策一覧添付資料 4 発生時期問題点直接要因再発防止対策実施期日実施部署確認部署 問題点 5 直接要因 5a 再発防止対策 5a 平成 24 年 1 月実施済検査業務室業務管理監 溶接事業者検査計画書と工程管理記録を 検査実施前に前回検査日におけるすべての 溶接事業者検査実施要領に 前工程の確認の範囲は前回検査日に 照合して前回検査日におけるすべての検 検査が終了していることを溶接事業者検査 おけるすべての検査とすることを明記する また 確認の方法は 査の終了の確認を行うことが検査漏れを 計画書と工程管理記録を照合して確認する 溶接事業者検査計画書と工程管理記録の照合によることを明記 防止するために必要であった しかしな ことが 要領書に明記されていなかった する がら 検査員 B は 直前の工程の検査だけ確認したが 検査員 A が担当した前回検査日の検査がすべて終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認することを認識していなかった 直接要因 5b 協会が実施している教育 訓練の中には 前回検査日におけるすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して自ら確認するという事項が含まれていなかった 再発防止対策 5b すべての検査員に対して 検査漏れを防止するためのバリアの重要性を徹底するとともに 前工程の確認を確実に実施することが明記された溶接事業者検査実施要領に基づき研修を行う 平成 24 年 1 月実施済検査業務室業務管理監 問題点 6 直接要因 6a 再発防止対策 6a 平成 23 年 11 月実施済検査業務室業務管理監 検査 ( 記録確認 ) 検査業務統括から 7 月 21 日に本件溶接事業者検査に係わる全検査員に発信されていた周知メールに従い 耐圧試験開始 耐圧試験開始前に耐圧試験前までのすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認し 溶接事業者検査実施要領に 耐圧試験に先だってそれまでのすべての検査が終了していることを確認することを明記する また 確認方法は溶接事業者検査計画書と工程管理記録の照合による 前にそれまでのすべての工程が溶接事業 なければならないことが メールにより周知 ことを明記する 者検査計画書のとおり終了していること されていたが 要領書には明記されていなか の確認を行う必要があった しかしなが った ら 検査員 B は 直前の検査終了確認を 直接要因 6b 再発防止対策 6b 平成 24 年 1 月実施済検査業務室業務管理監 行っただけで すべての検査が終了して 協会が実施している教育 訓練の中には 耐 すべての検査員に対して 溶接事業者検査におけるバリアの重要 いることを溶接事業者検査計画書と工程 圧試験開始前にすべての検査が終了してい 性を徹底し 耐圧試験の実施前にそれまでのすべての検査が終了 管理記録を照合して確認しなければなら ることを溶接事業者検査計画書と工程管理 していることが明記された溶接事業者検査実施要領に基づき 研 ないことを認識していなかった 記録を照合して確認するという事項が含ま 修を行う れていなかった 直接要因 6c 再発防止対策 6c 平成 24 年 3 月実施済検査業務室業務管理監 検査業務統括の責任と権限が不明確なまま 溶接事業者検査における責任と権限を溶接事業者検査の品質に になっていた 係わる要領に明確にする 問題点 7 直接要因 7a 再発防止対策 7a 平成 24 年 3 月実施済検査業務室業務管理監 SUS 材の溶接後熱処理検査は正規な検 協会は 不適合の恐れがある事象の判断や顧 検査実施中 疑義が生じた場合は 検査を中断し 速やかに顧客 査として成立していなかった しかしな 客への報告 相談等の対応のルールを明確に に情報を伝えるよう 溶接事業者検査実施要領に明記する がら 検査業務統括は SUS 材に正規の していなかった 検査と同じ内容の確認が行われていたこ 直接要因 7b 検査後 とから 8 月 18 日に行われた SUS 材の溶接後熱処理検査の確認を正規の検査と 協会は 不適合の恐れがある事象が生じたときに 事実をありのままに顧客や協会内部に 組織要因の再発防止対策として検討 ( 訂正方法 ) して取り扱ってしまった 伝えるという教育が徹底されていなかった 問題点 8 直接要因 8 再発防止対策 8 平成 24 年 3 月実施済検査業務室業務管理監 記録の誤記訂正を行う場合には 訂正日 検査業務の要領書には 顧客報告後に検査記 検査記録の誤記を訂正するときは 訂正日 訂正理由及び訂正者 訂正理由及び訂正者名を適切に記入すべ 録の誤記を訂正する場合の具体的な修正方 名を付記するよう 溶接事業者検査実施要領に明記する なお きであった しかしながら 検査業務統 法を明記していなかった 顧客報告後に誤記を発見した場合には 先ず 顧客に報告し 顧 括は 単純な捺印漏れと判断し 8 月 18 客との合意により処置を行う 日の日付で訂正を行えば良いと考えた 35

14 問題点 直接要因 再発防止対策一覧添付資料 4 発生時期問題点直接要因再発防止対策実施期日実施部署確認部署 問題点 9 直接要因 9 溶接事業者検査終了後に SUS 材の溶接 検査業務統括は 正規の検査と判断して訂正 後熱処理検査記録の誤記が発見された場 しても コンプライアンスに抵触するとは認 合には 先ず 発電所に報告し 発電所の指示に従って処理すべきであった し 識していなかった 組織要因の再発防止対策として検討 かしながら 検査業務統括は 発電所に 報告しないで 検査員 A に訂正の指示を してしまった 是正 問題点 10 直接要因 7b ( 正確な報告 ) 不適合の恐れがある場合には 検査業務 協会は 不適合の恐れがある事象が生じたと 統括は 西日本支部長及び検査業務室長と相談の上 発電所に事実をありのまま きに 事実をありのままに顧客や協会内部に伝えるという教育が徹底されていなかった 組織要因の再発防止対策として検討 に話すべきであった しかしながら 検 査業務統括は 軽微な案件と独断で判断し 起こったすべての情報をありのままに発電所や協会内部に報告していなかった 直接要因 6c 検査業務統括の責任と権限が不明確なままになっていた 再発防止対策 6c 溶接事業者検査における責任と権限を溶接事業者検査の品質に係わる要領に明確にする 平成 24 年 3 月実施済検査業務室業務管理監 問題点 11 直接要因 11 西日本支部長及び検査業務室長は 検査 検査業務に係わる異見が示された際に内部 員 B から SUS 材の熱処理検査は未実施 で十分検討 討議する仕組みがなかった であるとの主張を聞き 検査業務統括か 是正 ( 異見調整 ) ら当該熱処理検査の事実関係を確認したときに 正規の検査と認識しないで行った検査を正規な検査と判断してはいけな 組織要因の再発防止対策として検討 かった しかしながら 西日本支部長及 び検査業務室長は 双方の意見を十分聞 かず 当該検査を正規な検査と判断して しまった 問題点 12 直接要因 12 担当理事と検査業務室長は SUS 材の熱 協会は コンプライアンス上の問題が生じる 処理検査の記録訂正を 9 月 12 日に 8 月 恐れがあるときには 事実をありのままに顧 18 日付けで行っていた事実を発電所及 客や協会内部に伝えるという教育が徹底さ 是正 ( 正確な報告 ) び協会内部に伝えるべきであった しかしながら 本件に関する溶接安全管理審 れていなかった 組織要因の再発防止対策として検討 査が進行中であり 当該審査に影響が及 ぶことを危惧したので この事実を発電 所及び協会内部にありのままに伝えなか った 36

15 問題点 直接要因 組織要因 是正処置 予防処置一覧添付資料 5 発生時期 問題点 直接要因 組織要因 組織要因を踏まえた是正処置 予防処置 実施期日 実施部署 確認部署 問題点 3 溶接事業者検査計画書に記載されている事項 直接要因 3 はすべて検査対象であり 同計画書に従い検協会には 検査員の力量評価を的確に行査を行う必要があった しかしながら 検査い 力量に応じた検査に必要な事項につ員 A は これまでに経験したことのない SUS いての教育 訓練を行う仕組みが十分で材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) が JSME はなかった 溶接規格に規定がなかったことだけで 検査 対象外と判断してしまった 問題点 5 溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合 直接要因 5b して前回検査日におけるすべての検査の終了協会が実施している教育 訓練の中にの確認を行うことが検査漏れを防止するためは 前回検査日におけるすべての検査が協会として確実な検査を遂行する 是正処置 A-1 予防処置 A-1 に必要であった しかしながら 検査員 B は 終了していることを溶接事業者検査計ために必要な検査員の力量評価 溶接事業者検査業務に必要な力量を定義し 個々直前の工程の検査だけ確認したが 検査員 A 画書と工程管理記録を照合して自ら確付与 検査を行うための要領書のの検査員の力量評価結果に応じて教育により力量検査が担当した前回検査日の検査がすべて終了し認するという事項が含まれていなかっ平成 24 年 6 月末まで整備などの管理プロセス及び管理を付与する また 検査に精通した検査員が 力量 ( 記録確認 ) ていることを溶接事業者検査計画書と工程管た に実施層のマネジメントに関する力量管評価のために検査現場で立会監視 ( 測定 ) を定期的理記録を照合して確認することを認識してい理等が 環境等の変化にも柔軟にに行い 教育計画に反映する力量管理のプロセスをなかった 対応できる仕組みとして不十分で作る 問題点 6 ある 検査業務統括から 7 月 21 日に本件溶接事業 検査業務室 業務管理監 者検査に係わる全検査員に発信されていた周 知メールに従い 耐圧試験開始前にそれまでのすべての工程が溶接事業者検査計画書のとおり終了していることの確認を行う必要があった しかしながら 検査員 Bは 直前の検査終了確認を行っただけで すべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と 直接要因 6b 協会が実施している教育 訓練の中には 耐圧試験開始前にすべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認するという事項が含まれていなかった 工程管理記録を照合して確認しなければなら ないことを認識していなかった 37

16 問題点 直接要因 組織要因 是正処置 予防処置一覧添付資料 5 発生時期 問題点 直接要因 組織要因 組織要因を踏まえた是正処置 予防処置 実施期日 実施部署 確認部署 問題点 2 検査員 Aは 事前に溶接事業者検査計画書の 直接要因 2 検査前確認 確認等の準備をすべきであった しかしなが事前に最新版の溶接事業者検査計画書ら 検査員 A は 事前に溶接事業者検査計画の確認等を行い 検査内容を確認する仕 書の確認等を行わず 検査内容を詳細に把握 組みがなかった していなかった 問題点 5 溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合 直接要因 5a して前回検査日におけるすべての検査の終了検査実施前に前回検査日におけるすべの確認を行うことが検査漏れを防止するためての検査が終了していることを溶接事に必要であった しかしながら 検査員 B は 業者検査計画書と工程管理記録を照合直前の工程の検査だけ確認したが 検査員 A して確認することが 要領書に明記されが担当した前回検査日の検査がすべて終了していなかった ていることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認することを認識していなかった 検査 問題点 6 ( 記録確認 ) 協会として確実な検査を遂行する検査業務統括から 7 月 21 日に本件溶接事業 直接要因 6a ために必要な検査員の力量評価 者検査に係わる全検査員に発信されていた周 是正処置 A-2 予防処置 A-2 耐圧試験開始前に耐圧試験前までのす付与 検査を行うための要領書の知メールに従い 耐圧試験開始前にそれまで 溶接事業者検査の要領書がすべての検査員の力量平成 24 年 6 月末までべての検査が終了していることを溶接整備などの管理プロセス及び管理のすべての工程が溶接事業者検査計画書のとに見合ったものになっているか再点検を行い 今に実施事業者検査計画書と工程管理記録を照層のマネジメントに関する力量管おり終了していることの確認を行う必要があ後も継続的な改善を図る管理プロセスを作る 合して確認しなければならないことが 理等が 環境等の変化にも柔軟にった しかしながら 検査員 Bは 直前の検メールにより周知されていたが 要領書対応できる仕組みとして不十分で査終了確認を行っただけで すべての検査がには明記されていなかった ある 終了していることを溶接事業者検査計画書と 検査業務室 業務管理監 工程管理記録を照合して確認しなければならないことを認識していなかった 問題点 7 SUS 材の溶接後熱処理検査は正規な検査と 直接要因 7a して成立していなかった しかしながら 検協会は 不適合の恐れがある事象の判断査業務統括は SUS 材に正規の検査と同じ内や顧客への報告 相談等の対応のルール容の確認が行われていたことから 8 月 18 日を明確にしていなかった に行われた SUS 材の溶接後熱処理検査の確検査後認を正規の検査として取り扱ってしまった ( 訂正方法 ) 問題点 8 記録の誤記訂正を行う場合には 訂正日 訂正理由及び訂正者名を適切に記入すべきであった しかしながら 検査業務統括は 単純な捺印漏れと判断し 8 月 18 日の日付で訂正 直接要因 8 検査業務の要領書には 顧客報告後に検査記録の誤記を訂正する場合の具体的な修正方法を明記していなかった を行えば良いと考えた 38

17 問題点 直接要因 組織要因 是正処置 予防処置一覧添付資料 5 発生時期問題点直接要因組織要因組織要因を踏まえた是正処置 予防処置実施期日実施部署確認部署 問題点 1 西日本支部長は 検査員 Aに最新の情報を与え 出張を指示するときには 適切な指導 助言等を行うべきであった しかしながら 西日本支部長は 検査員 Aに最新の情報を与 直接要因 1 えず 検査員 Aにとって 今回の検査 ( 注 ) 上司が 検査員に最新の情報を与え 検検査前確認が初めての検査である事実を把握していなか査経験を確認した上で 適切な指導 助ったことから 事前に適切な指導 助言等を言を行う仕組みがなかった 行わなかった ( 注 ) 施工しないことが多い SUS 材の溶接後 検査 ( 記録確認 ) 熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 問題点 6 検査業務統括から 7 月 21 日に本件溶接事業者検査に係わる全検査員に発信されていた周知メールに従い 耐圧試験開始前にそれまでのすべての工程が溶接事業者検査計画書のとおり終了していることの確認を行う必要があった しかしながら 検査員 Bは 直前の検査終了確認を行っただけで すべての検査が終了していることを溶接事業者検査計画書と工程管理記録を照合して確認しなければならないことを認識していなかった 問題点 10 不適合の恐れがある場合には 検査業務統括 直接要因 6c 検査業務統括の責任と権限が不明確な ままになっていた 協会として確実な検査を遂行するために必要な検査員の力量評価 付与 検査を行うための要領書の整備などの管理プロセス及び管理層のマネジメントに関する力量管理等が 環境等の変化にも柔軟に対応できる仕組みとして不十分である 予防処置 A-3 溶接事業者検査に係わる管理層を対象としたマネジメント向上のための研修 リスクマネジメント研修 不適合発生時の対応の研修等を実施し 足りない力量を評価 測定して 継続的に向上を図る仕組みを作る 平成 24 年 6 月末まで に実施 検査業務室 業務管理監 は 西日本支部長及び検査業務室長と相談の 是正 ( 正確な報告 ) 上 発電所に事実をありのままに話すべきであった しかしながら 検査業務統括は 軽微な案件と独断で判断し 起こったすべての 情報をありのままに発電所や協会内部に報告 していなかった 39

18 問題点 直接要因 組織要因 是正処置 予防処置一覧添付資料 5 発生時期 問題点 直接要因 組織要因 組織要因を踏まえた是正処置 予防処置 実施期日 実施部署 確認部署 問題点 4 検査に関して疑問や不明な点が生じた時は 協会関係者に問合わせて疑問や不明な点を解 直接要因 4 決する必要があった しかしながら 検査員協会は 検査において少しでも疑問や不検査 A は SUS 材の溶接後熱処理 ( 固溶化熱処理 ) 明な点が生じたときは その場で協会関 ( 記録確認 ) が検査対象であるか否か確信がなかったにも係者に問い合わせるということを要領係らず 当日の検査の時間が押していること 予防処置 B 書に記載していなかった もあって 協会内の責任者や他の検査員に確 協会の行う業務が適切に処理されているか自ら問 組織要因 B 認しなかった いかける姿勢の教育 研修プログラムを強化し 業務を行う際に 自分自身の判断定着状況の評価を行い 継続的な向上を図る 問題点 11 や業務処理の正当性について常に平成 24 年 9 月までに西日本支部長及び検査業務室長は 検査員 B 問いかける姿勢と 相互理解を促第 1 サイクルを実施 協会内コミュニケーション( 上下間 組織横断 ) から SUS 材の熱処理検査は未実施であると進するコミュニケーションが不足を有効に機能させる組織風土と常に顧客と連絡をの主張を聞き 検査業務統括から当該熱処理している 直接要因 11 密にした良好なコミュニケーションの醸成を図検査の事実関係を確認したときに 正規の検是正検査業務に係わる異見が示された際にる 査と認識しないで行った検査を正規な検査と ( 異見調整 ) 内部で十分検討 討議する仕組みがなか判断してはいけなかった しかしながら 西った 日本支部長及び検査業務室長は 双方の意見 総務企画室 業務管理監 を十分聞かず 当該検査を正規な検査と判断してしまった 40

19 問題点 直接要因 組織要因 是正処置 予防処置一覧添付資料 5 発生時期 問題点 直接要因 組織要因 組織要因を踏まえた是正処置 予防処置 実施期日 実施部署 確認部署 問題点 7 SUS 材の溶接後熱処理検査は正規な検査と して成立していなかった しかしながら 検 検査後 ( 訂正方法 ) 査業務統括は SUS 材に正規の検査と同じ内容の確認が行われていたことから 8 月 18 日 に行われた SUS 材の溶接後熱処理検査の確認を正規の検査として取り扱ってしまった 問題点 10 不適合の恐れがある場合には 検査業務統括は 西日本支部長及び検査業務室長と相談の上 発電所に事実をありのままに話すべきであった しかしながら 検査業務統括は 軽微な案件と独断で判断し 起こったすべての情報をありのままに発電所や協会内部に報告していなかった 問題点 9 溶接事業者検査終了後に SUS 材の溶接後熱処理検査記録の誤記が発見された場合には 先ず 発電所に報告し 発電所の指示に従っ是正て処理すべきであった しかしながら 検査 ( 正確な報告 ) 業務統括は 発電所に報告しないで 検査員 A に訂正の指示をしてしまった 問題点 12 担当理事と検査業務室長は SUS 材の熱処理検査の記録訂正を 9 月 12 日に 8 月 18 日付けで行っていた事実を発電所及び協会内部に伝えるべきであった しかしながら 本件に関する溶接安全管理審査が進行中であり 当該審査に影響が及ぶことを危惧したので この事実を発電所及び協会内部にありのままに伝えなかった 直接要因 7b 協会は 不適合の恐れがある事象が生じたときに 事実をありのままに顧客や協会内部に伝えるという教育が徹底されていなかった 予防処置 C コンプライアンス教育を定期的に実施し その効 組織要因 C 果を継続的に測定し コンプライアンス意識の向上協会の業務を遂行するために必要を図る なコンプライアンス意識が一部希 直接要因 9 薄である コンプライアンス上の問題が生じる恐れがある時 検査業務統括は 正規の検査と判断して は 事実をありのままに協会内部に報告できる組織 訂正しても コンプライアンスに抵触す 風土の醸成を図る るとは認識していなかった 直接要因 12 協会は コンプライアンス上の問題が生 じる恐れがあるときには 事実をありの ままに顧客や協会内部に伝えるという 教育が徹底されていなかった 平成 24 年 9 月末まで に第 1 サイクルを実 総務企画室 業務管理監 施 41