73 3クモ4~14 病日に発生し,2~4 週間持膜節を実施する 脳血管攣縮はクモ膜下出血後第下出血 続した後に徐々に回復する 2. 分類 クモ膜下出血を来す原因は, 外傷性と非外傷性 ( 突発性 ) に大別される ( 表 1) 外傷性クモ膜下出血は, 脳挫傷からの出血が原因で, 脳槽全体に出血を認

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1 2 章脳神経外科72 2 脳神経外科 クモ膜下出血 (subarachnoid hemorrhage) 1. 病態 脳と脊髄は,3 層の髄膜に包まれている ( 図 1) 外層は分厚い硬膜, 中間層は透明で薄いクモ膜, 内層は脳の表面に密着している軟膜である クモ膜と軟膜の間にクモ膜下腔があり, その空間には脳を栄養する動脈が走行しており, 脳を保護する脳脊髄液が循環している クモ膜下出血とは, クモ膜下腔にある動脈が出血して, 脳脊髄液中に血液が混入した状態を言う クモ膜下出血を来す原因のほとんどが, 脳動脈瘤の破裂である 脳動脈瘤が破裂した場合, 急激に頭蓋内圧が上昇して, 激しい頭痛や悪心 嘔吐, 項部硬直などの髄膜刺激症状が出現する また, 頭蓋内圧が上昇して脳灌流が低下することにより, 意識障害などの頭蓋内圧亢進症状が出現する さらに, 頭蓋内圧が上昇すると, 周囲の脳組織を圧迫するようになり, 脳幹が圧迫されると死に至るケースもある クモ膜下出血後の病態として, 再出血や水頭症, 脳血管攣縮などが出現する 再出血と脳血管攣縮は予後不良因子として重要となる 特に再出血は高率に予後を悪化させる 最も再出血が多いのは出血後 24 時間以内である 発症直後は, 再出血予防のために絶対安静を保ち, 重症度の判定と再出血予防処置の選択を行い, ケア

2 73 3クモ4~14 病日に発生し,2~4 週間持膜節を実施する 脳血管攣縮はクモ膜下出血後第下出血 続した後に徐々に回復する 2. 分類 クモ膜下出血を来す原因は, 外傷性と非外傷性 ( 突発性 ) に大別される ( 表 1) 外傷性クモ膜下出血は, 脳挫傷からの出血が原因で, 脳槽全体に出血を認めることはまれであり, 予後は良好であることが多い 非外傷性 ( 突発性 ) のクモ膜下出血の原因としては, クモ膜下腔にある脳動脈瘤の破裂がほとんどで, この場合は脳槽全体に出血を認めることが多い 非外傷性 ( 突発性 ) のクモ膜下出血を来す危険因子としては, 脳動脈瘤や脳動静脈奇形の存在のほかに, 喫煙習慣, 高血圧, 過度な飲酒が挙げられている クモ膜下出血患者の重症度は, 予後, 治療方針, 治療成績の決定などの際に有用であり, 一般的にグレードが高いほど予後不良である しかし, 各重症度分類間でグレードが一致しないこともあり, その使用は一長一短である クモ膜下出血患者には,Glasgow outcome scaleで重度障害以上の予後不良例が約 40% 存在しており, その発症予防ならびに治療は重要な問題である クモ膜下出血は,10 ~20% が初回発作直後に死亡し, 総死亡率は25 ~50% になる 1) 1)Hunt and Hess 分類 ( 表 2) 最も広く普及している分類であり, 手術のリスクを評価するために作成されたものである 2)Hunt and Kosnik 分類 Hunt and Hess 分類に, 未破裂の動脈瘤 Grade0 と, 固定した神経症状はあるが他のクモ膜下出血の徴候がない GradeⅠa を加えたもので, 基本的には Hunt and Hess 分類と同じである 3)WFNS 分類 ( 表 3) WFNS( 世界脳神経外科学会連合 ) 分類は, 意識障害分類のGCSと失語あるいは 片麻痺の有無を併せて重症度を評価するものである 3. 成因 1) 嚢状動脈瘤 脳動脈瘤は嚢状と紡錘状に分けられるが ( 図 2), 破裂する脳動脈瘤はほとんどが嚢状である 脳の正常な動脈壁は, 内側より内膜, 中膜, 外膜の三層からできて

3 2 章脳神経外科74 いる 外膜は弾力性のない結合組織だが, 内膜と中膜の間には厚い弾性膜である内弾性板があり, 中膜には平滑筋が豊富に存在している そのため, 血管内圧の変動に対して動脈壁が伸び縮みすることで一定の血圧を保てるようになっている 嚢状動脈瘤の壁では伸び縮みができなくなり, 力学的に血圧の上昇に対して弱い構造になっている そのため, 血圧が上昇すると伸び縮みの緩衝作用が働かず, 動脈瘤は容易に破れてしまい, クモ膜下出血が起こる 嚢状動脈瘤は, 肉眼的に血管から頸部と体部に分けられ, 時に体部にさらに小さい膨隆部を認める これは鶏冠と呼ばれ, 破裂部であることが多い 体部先端が最も破裂しやすく, 頸部が破裂することはまれである

4 75 3節クモ膜下出血今まで, ほとんどの脳動脈瘤は先天的と考えられており, まれに細菌性, 梅毒性, および動脈硬化性の動脈瘤があるとされてきた しかし, 最近では, 血圧の負荷, 血行力学的ストレスなど多因子があるとする考え方が主流となっており, さまざまな成因がある 脳動脈には, 内頸動脈から枝分かれした中 前大脳動脈と, 椎骨動脈が合流した脳底動脈から枝分かれした後大脳動脈などがあり, 脳底部でウィリス動脈輪を形成する クモ膜下出血の原因となる脳動脈瘤のほとんどは, このウィリス動脈輪を含む, 脳の比較的太い動脈の分岐部に発生する ( 図 3) 脳動脈瘤は, 内頸動脈瘤および前大動脈瘤に最も多く見られ, この中でも, 前交通動脈瘤および内頸動脈 - 後交通動脈分岐部に発生する動脈瘤が特に多い 一方, 椎骨 脳底動脈に発生する動脈瘤の発生頻度は5.5% と低い ( 表 4) また, 多発性動脈瘤は約 20% に見られ, 圧倒的に女性に多く ( 女 : 男 =5:1), 好発年齢は40 ~ 50 代である 破裂発生部位と症状を表 5に示す 2) 解離性脳動脈瘤動脈解離とは, 何らかの機序により血管内腔から血液が血管壁内に流入して ( 解離腔 ), 血管壁の層構造 ( 内膜 中膜 外膜 ) が分離されているものである 解離性動脈瘤とは, 頭蓋内血管において, この解離腔が外膜方向に進展, 瘤状に膨らんだものであり, 外膜が破裂するとクモ膜下出血を生じる ( 出血型 ) また, 解離腔が血管内腔に膨らんだ場合, 血管内腔を圧排, 狭窄を生じて脳虚血症状を来し得る ( 虚血型 ) 動脈は弾性動脈と筋性動脈に分類できるが, 脳動脈は典型的な筋性血管である すなわち, 内腔側から血管内皮と内弾性板から構成されている 脳動脈解離のほとんどは, 内弾性板に大きな裂け目ができて, 中膜の中に血流が進入することによって生じる 解離性脳動脈瘤の発症形式は,1クモ膜下出血(58%),2 脳虚血 (33%),3 頭痛 (7%) とクモ膜下出血が最も多い 病変部位では,1 椎骨動脈,2 脳底動脈, 3 内頸動脈,4 前大脳動脈,5 後下小脳動脈,6 中大脳動脈の順になっているが, 椎骨 脳底動脈系に圧倒的に多い 好発年齢は 40 ~50 代で, 男性に多い 2) 4. 症状 脳動脈瘤が破裂してクモ膜下出血が起こると,1 髄膜刺激症状,2 頭蓋内圧亢進症状,3 頭蓋外症状などが出現する 1) 髄膜刺激症状脳脊髄液に出血が起きたり, 感染などで髄膜が刺激されたりすると髄膜刺激症状が出現する その病態は出血の程度によりさまざまである 出血が少量の場合は, 頭痛が一過性であり, めまいや悪心 嘔気などの髄膜刺激症状が主症状で, 意識を

5 2 章脳神経外科76 失うことはない 出血が多量の場合は, 急激に頭蓋内圧が上昇することで, 今までに経験したことのない激しい頭痛 を発症する さらに, 悪心 嘔吐, 項部硬直などの髄膜刺激症状が出現するが, 項部硬直は発症直後には見られないこともある

6 2) 頭蓋内圧亢進症状 77 3節クモ膜下出血短時間で動脈瘤が破裂すると, 頭蓋内圧 (ICP) が上昇して, 平均動脈圧 (MAP) との差がなくなり, 脳灌流圧 (CPP) が低下し, 意識障害などの頭蓋内圧亢進症状が出現する また, 頭蓋内に出血による占拠病変が発生すると, 頭蓋内圧が亢進して, 脳実質の偏位が見られ, 脳ヘルニアが生じる 脳ヘルニアの症状として, 意識障害, 病巣側の片麻痺, 瞳孔散大が出現し, 対光反射の消失, 呼吸停止などに至り, 生命の危機に陥る可能性がある 頭蓋内圧が亢進すると, 脳血液灌流量が低下し, 脳血流を維持しようと血圧が上昇して徐脈になるクッシング徴候が見られる 3) 頭蓋外症状クモ膜下出血後に不整脈や心筋障害が認められることがあり, 過剰な交感神経活動や血中カテコラミンの産生の亢進などを来し得る 不整脈としては,ST 低下, QT 延長, 陰性 T 波が多く, 心室頻拍や心室細動などの致死的不整脈も見られる 心筋障害としては, たこつぼ心筋症が認められる 過剰な交感神経活動により, 肺動静脈の上昇, 肺血流の増大を来し, 肺毛細血管内圧が上昇すると共に血管の透過性亢進が起こり, 肺水腫を生じることがある クモ膜下出血後は, 眼球内出血を伴うことがある 眼球内出血を伴う場合は, 伴わない場合と比較して, 死亡率も2 倍となるため, 予後を知る上で重要となる クモ膜下出血重症例や水頭症合併例では, 中枢性塩類喪失症候群 (CSWS) や抗利尿ホルモン分泌異常症候群 (SIADH) を発症して, 低ナトリウム血症を引き起こ すことがある 5. 検査 診断 1) 神経症状や意識障害の評価 神経症状は脳出血を生じる部位により異なり, 瞳孔散大や対光反射の消失, 四肢の麻痺など多彩である また, 意識障害の判定にはJCSやGCSが用いられる 2) 頭部 CT 検査造影剤を使用しない頭部単純 CTは, 脳卒中を疑う場合に最初に選択される診断検査で, 髄液槽に沿って高吸収域 ( 白く写る領域 ) を見る 基本的なCT 所見では, 脳底部に5 角形 ( ペンタゴン ) に写るのが特徴的である ( 写真 ) クモ膜下出血の診断率は発症後 24 時間以内であれば90% であるが, 時間の経過と共に低下する 出血が少量であったり, 出血時間が経過したりしている場合には, 頭部単純 CTでクモ膜下出血を診断できない場合がある FisherのCT 分類を表 6に示す 3) 脳血管造影検査 (DSA) クモ膜下出血と診断された場合, 出血源としての脳動脈瘤の有無を診断する時に用いる

7 78 2 章脳神経外科 4) 脳血管撮影 頭部 3D-CTやMR 血管撮影 (MRA) は, 低侵襲で短時間にて脳動脈瘤の有無を確認することができ, 脳血管撮影の代わりに用いられる 5) 頭部 MRI 検査クモ膜下出血の診断には適さないが,FLAIR 撮影の感度がよく,CTと同様に脳槽に沿って高信号域 ( 白く写る領域 ) を見る 6) 腰椎穿刺頭部 CTで明らかな出血を認めなくても, 臨床症状からクモ膜下出血が疑われる場合には, 腰椎穿刺を行い, 脳脊髄液の性状を確認する必要がある ただし, 腰椎 穿刺は頭蓋内圧が亢進している患者には禁忌である 6. 治療と注意が必要な薬剤 1) 初期治療 クモ膜下出血の初期治療の目的は,1 再出血の予防,2 頭蓋内圧の管理,3 全身状態の改善である また, 重症例では, まず心肺蘇生など必要な救命処置や呼吸と循環の管理を行う (1) 再出血の予防クモ膜下出血の再出血は, 発症 24 時間以内に多く発生する 再出血は血圧上昇

8 , 発症直後はできるだけ安静を保てるように集中治療室 79 3節を伴う例が多い そのためクモ膜下出血や静かな個室に収容し, 積極的な降圧療法が必要である また, 不必要な刺激を避けるため, 侵襲的な検査や処置は行わないようにする 絶対安静を保つため, 必要に応じて十分な鎮痛 鎮静を行う (2) 頭蓋内圧の管理頭蓋内圧亢進症状が出現している場合は, 高浸透圧薬を投与する クモ膜下出血に合併する脳内血腫や急性水頭症によって頭蓋内圧が上昇している場合には, 血腫除去や脳室ドレナージといった外科的手技などによる速やかな減圧処置が必要である (3) 全身状態の改善急性期に合併する全身病態として, 過剰な交感神経活動による不整脈や, 呼吸機能の低下による呼吸不全や肺水腫などの心肺合併症が出現する しばしば心電図異常が認められる場合や致死的不整脈が出現することもあり, モニター管理や除細動などの適切な処置が必要である また, たこつぼ心筋症などでは, 心機能不全による循環不全を起こすこともあり, 注意が必要である 重症例における呼吸不全や神経原性肺水腫などでは, 人工呼吸器による呼吸器管理や利尿薬の投与を行う 2) 注意が必要な薬剤 (1) 鎮静剤安静を保つために使用する ミダゾラム( ドルミカム ) 全身麻酔の導入および維持や集中治療における人工呼吸中の鎮静などの目的で使用する 無呼吸, 呼吸抑制, 舌根沈下, 血圧低下や耐性, 離脱症状などが現れることがあるため, 呼吸 循環の管理に努め, 完全に覚醒するまで十分注意する 集中治療における人工呼吸中の鎮静では, 初回投与はドルミカム0.03mg/kgを少なくとも1 分以上掛けて静脈内に注射する より確実な鎮静導入が必要とされる場合の初回投与量は0.06mg/kgまでとする 必要に応じて,0.03mg/kgを少なくとも 5 分以上の間隔を空けて追加投与する ただし, 初回投与および追加投与の総量は 0.30mg/kgまでとする ベクロニウム臭化物( マスキュラックス ) 麻酔時や気管内挿管時の筋弛緩などの目的で使用する 呼吸抑制を起こすため, 自発呼吸が回復するまで必ず調節呼吸を行う 通常, 成人には初回マスキュラックス0.08 ~0.1mg/kgを静脈内投与し, 術中必要に応じて0.02 ~0.04mg/kgを追加投与する プロポフォール(1% ディプリバン ) 全身麻酔の導入および維持や集中治療における人工呼吸中の鎮静などの目的で使用する 血管拡張により低血圧が起こることがあるため, 循環動態に注意する

9 80 2 章脳神経外集中治療における人工呼吸中の鎮静では, 成人 ( 高齢者を含む ) の場合,1% ディプリバンを0.015mL/kg/ 時の投与速度で持続注入にて静脈内に投与を開始し, 適切な鎮静深度が得られるよう, 患者の全身状態を観察しながら投与速度を調節する 通常, 成人には1% ディプリバン0.015 ~0.15m/kg/ 時の投与速度で適切な鎮静深度が得られる (2) 制吐剤科急激な脳圧の上昇予防のため, 嘔気がある場合に使用する メトクロプラミド( プリンペラン ) 消化器機能異常 ( 悪心 嘔吐, 食欲不振, 腹部膨満感 ) に対して使用されるが, 特に術後は悪心 嘔吐が強い時に用いる 通常, 成人の場合は,1 日 1~2 回筋肉内または静脈内に注射する なお, 年齢, 症状により適宜増減する (3) 浸透圧利尿薬頭蓋内圧亢進症状がある場合に考慮する D-マンニトール( マンニトール ) 強力な抗浮腫作用を持つ薬剤であり, 脱水症状を引き起こす可能性があるため, より緊急性の高い脳浮腫対策に用いる マンニトールを中止するとリバウンド現象が起こり, 脳圧が上昇することがある また, 腎障害などを悪化させる危険がある 濃グリセリン( グリセオール ) 成人では1 回 200 ~500mL,1 日 1~2 回点滴静注する エネルギーとして利用され, 浸透圧利尿が少なく, 水 電解質バランスを障害しにくく, 腎障害も少ない また, 脳浮腫に対する効果の持続がマンニトールより長く, リバウンド現象もより少ない しかし, 水 電解質の異常が大量投与になるほど出現しやすいため, 高血糖に注意する (4) 降圧剤再出血の予防のために, 厳密な血圧管理として使用する ニカルジピン塩酸塩 ( ペルジピン ) 原液 50mLをシリンジポンプで1mL/ 時で注入開始し, 最高 20mL/ 時までとする 血管拡張作用があり, 脳血管攣縮管理中も使用する ジルチアゼム塩酸塩 ( ヘルベッサー ): ヘルベッサー 50mgを50mL の生理食塩液またはブドウ糖注射液に溶解する 洞性頻拍などの時や頻拍予防に使用する 徐脈性不整脈,Ⅱ 度以上の房室ブロック, うっ血性心不全では禁忌である (5) 血管拡張薬 ファスジル塩酸塩水和物( エリル ) 副作用として, 頭蓋内出血の発現の可能性がある 時々, 膀胱内カテーテルからの出血を認めることもある

10 (6) 抗てんかん薬 81 3節クモ膜下出血 フェニトインナトリウム注射液( アレビアチン ) てんかん様けいれん発作が長時間引き続いて起こる場合や, 経口投与が不可能で, かつけいれん発作の出現が濃厚に疑われる場合, 急速にてんかん様けいれん発作の抑制が必要な場合などに使用する ホスフェニトインナトリウム注射液( ホストイン ) てんかん重積状態や, 外科手術または意識障害 ( 頭部外傷など ) 時のてんかん発作の発現抑制, アレビアチンを経口投与しているてんかん患者における一時的な代 替療法などに使用する 7. 手術 破裂脳動脈瘤では再出血の予防が極めて重要であり, 予防処置として, 開頭による外科的治療あるいは開頭を要しない血管内治療を行う 通常開頭手術が行われるが, 最近ではコイルを用いて動脈瘤を閉塞する血管内治療が増加している 血管内治療の適応は,1 高齢者,2 合併症のために全身麻酔が困難,3 直達手術が困難な動脈瘤,4 重症度分類 Ⅰ~Ⅳなどである 破裂動脈瘤の手術適応には, クモ膜下出血発症後第 2 病日までに行う早期手術と,10 ~14 日ほど待って行う待機手術がある 早期手術対象症例は, 全身状態および術前神経症状が良好な症例や頭蓋内圧が亢進している症例である 待機手術は, 患者が致命的状態か植物症を呈している場合以外は対象になる 再出血しやすい時期を保存的に治療し, 急性期の重篤な状態も落ち着き, 血管攣縮の危険性が低くなった症例などが適応である 1) 外科的治療 ( 図 4) 一般的に, 直達動脈瘤手術として, 専用の金属クリップを用いた脳動脈瘤頸部クリッピング術 ( ネッククリッピング ) がある 動脈瘤の状態や位置の関係から, クリッピング術が困難な場合は, 動脈瘤壁全体を補強する動脈瘤被包術 ( コーティング術, ラッピング術 ) を行う場合がある この場合, 再出血予防効果はクリッピング術に比べて劣る 椎骨動脈解離の場合には, 動脈瘤トラッピング術が再出血予防の上で推奨される 2) 血管内治療 ( 図 4) 大腿動脈よりマイクロカテーテルの先端を動脈瘤内に挿入し, そのカテーテルを 介してコイルを動脈瘤内に詰めるコイル塞栓術がある 8. 術前管理 術前管理で最も重要となるのが再出血の予防である 再出血予防のポイントは, 1 積極的な降圧療法,2 十分な鎮痛 鎮静,3 安静, 不必要な刺激は与えないことである

11 2 章脳神経外科82 手術までは, 全身状態, 神経学的所見の観察を行い, バイタルサインは 1 時間ごと に確認する 心肺監視装置で経時的にモニター観察して, 異常の早期発見に努める 暗室管理とし, 痛覚などの刺激を与えない 絶対安静で体位をヘッドアップ20 ~30 とし, 脳血流を維持する 体位変換は除圧程度にする 意識障害患者において, 瞳孔を確認する程度なら構わないが, 対光反射をあえて確認する必要はない 無呼吸の出現や呼吸パターンの変調など呼吸状態の変化に注意し ( 脳出血 図 2 P.103 参照), 異常がある場合には速やかに医師に報告する ペルジピンにより血圧を110 ~140mmHgでコントロールする 鎮静剤には1% ディプリバンやドルミカムを使用し, 体動による再出血の予防にはマスキュラックスを使用する WFNS 分類 GradeⅣ~Ⅴで意識障害が重度の患者では, 深い鎮静 (RASS-3~-5) で呼吸器管理を行う GradeⅠ~Ⅱで意識障害が軽度の場合は, 酸素療法により浅めの鎮静 (RASS-1~-2) で管理する 必要時は, 脳圧コントロール目的で浸透圧利尿薬を使用する 急性発症であり, 患者 家族は危機的状況に置かれているため, 身体的 精神的 社会的支援を行う必要がある 当院では, ソーシャルワーカーなどの早期介 入を行っている 9. 術後管理 術後の経過を表 7に示す 術後の管理として,1 再出血の予防,2 頭蓋内圧の管理,3 脳血管攣縮の予防,4 患者 家族への心理的サポートが重要である 1) 再出血の予防再出血はクモ膜下出血における最大の予後不良因子であり, 発症 24 時間以内に多く発生する 一度出血した脳動脈瘤は再出血しやすいため, 術後は再出血の予防

12 , 脳灌流圧が低下して脳循環 83 3節が必要となる 再出血により頭蓋内圧亢進が起こるとクモ膜下出血血液量が減少することで, 意識障害などの神経症状が出現する また, 脳が圧排されることで脳ヘルニアを引き起こす そのため, 術後翌日のCTで出血がないことを確認するまでは, 低めの血圧コントロールや鎮痛 鎮静による安静療法を行う 2) 頭蓋内圧の管理術後は, 再出血による頭蓋内占拠性病変やクモ膜下出血により脳組織が圧迫され, 神経細胞が破壊されることで浮腫が生じる また, 血管攣縮により脳灌流が低下して脳虚血に陥ることで脳浮腫が引き起こされる さらに, クモ膜下出血により髄液循環障害や吸収障害が生じ, 脳脊髄液が頭蓋内腔に過剰に貯留することで水頭症が起こる このように, 術後は, さまざまな原因により頭蓋内圧が亢進する そのため, 術後は頭蓋内圧の管理が重要となる クモ膜下出血では, 下垂体後葉からのADH 分泌を亢進させる抗利尿ホルモン分泌異常症候群 (SIADH) や中枢性塩類喪失症候群 (CSWS) が起こる 血清中のナトリウムが喪失した状態では, 血漿の浸透圧が低下して水分が脳内に移行しやすくなり, 脳浮腫を発生するだけでなく, 脱水による循環血液量の減少は脳血管攣縮を引き起こす恐れがあるため, 積極的に予防を行うことが重要である 急速にナトリウムを投与すると, 橋中心髄鞘崩壊症 (CPM) や脳浮腫を来すことがあるため, 輸液の管理は十分に注意して行う必要がある 3) 脳血管攣縮の予防脳血管攣縮は, 再出血と同様に, 患者の予後にかかわる合併症である 原因はいまだ解明されていないが, 血管が細くなることで虚血状態となり, 意識障害や麻痺などが出現し, 脳梗塞の原因となる クモ膜下出血の程度が強い場合や再出血の回数が多い場合などでは, 脳血管攣縮の頻度が高くなると言われている 脳血管攣縮は, 動脈瘤破裂直後 (48 時間以内 ) に一過性に生じる早期攣縮と, 遅発性に生じ, しかも長期間続く遅発性攣縮がある 遅発性攣縮は, クモ膜下出血後 3 日目から生じ,4~14 日後にピークを迎えて,2~4 週間で改善する 脳血管攣縮の管理上重要なことは, 予防と早期診断 治療である 当院 ICUでは, クモ膜下出血発症後 3~4 日目から脳血管攣縮の治療が開始となる 症候性の脳血管攣縮が起こった場合には, 血管内治療によるエリルの選択的動注療法や, バルーンカテーテルによる経皮的血管形成術を緊急で行うことがある 一般的な治療法として,1 人為的高血圧 (Hypertension),2 循環血液量の増加 (Hypervolemic),3 血液希釈 (Hemodilusion) などが有効とされており,1~3 を合わせてトリプルH 療法と呼ばれている 1 人為的高血圧 (Hypertension) 入室時から高血圧の患者が多く, 再出血予防のため, 術後から降圧療法を行って

13 84 2 章脳神経外科 いる場合が多い そのため, 脳血管攣縮の治療開始と同時に血圧コントロールの上限を上げて, 人為的に高血圧で管理する 血圧 100mmHg 以下の場合は, 昇圧剤 ( ドブタミン ) で人為的に高血圧にして脳の血流を維持する 2 循環血液量の増加 (Hypervolemic) 輸液量を多くして循環血液量を増やして脳血流を増加させる 中枢性塩類喪失症

14 85 3クモ膜下出血(CSWS) や抗利尿ホルモン分泌異常症 (SIADH) などにより, 尿量が増加し節候群 て水分出納バランスがマイナスバランスに傾くことが多く, その都度負荷の輸液を行う アルブミンは血漿に最も多く含まれるタンパク質で, 主に血管内の水分を保ち, 血液の流れを調節する役割があるため, 必要時は投与が検討される また, それ以外に, 循環血液量を増やして脳血流を増加する目的で輸血を行うこともある 3 血液希釈 (Hemodilusion) 脳血管治療を開始した直後から低分子デキストランを使用することで, 血液を希釈して血漿を増やし, 粘稠度を高めて血液を流れやすくする 4その他脳槽灌流療法では, 血性髄液の量が脳血管攣縮の重症度に影響するため, 積極的に血液を排出するための治療として, 脳槽ドレーンからのドレナージを行う 脳血管攣縮により脳血管の狭窄がある場合は, 脳血管造影時にエリルの動脈注射を行い, 脳血管を拡張する 4) 患者 家族への心理的サポートクモ膜下出血は前駆症状もなく突然発症する場合が多く, それぞれの経過があり, 患者 家族はそれぞれの反応を示す 急性期は患者の病状や家族の心理状態も刻々と変化するため, その時々の状態や反応をとらえ, 心理的サポートを適切なタイミングで行う

15 86 2 章脳神経外科

16 87 クモ膜下出血3節

17 2 章脳神経外科88 クモ膜下出血の看護 術前 待機手術の看護 看護問題 #1 再出血に伴う頭蓋内圧亢進 #2 生命の危機的状況にある患者 家族の不安看護目標 1. 再出血を起こさない 2. 不安の軽減看護計画 (1) 観察項目 1 頭蓋内圧亢進症状 意識レベルの変化 瞳孔所見の変化: 瞳孔不同, 眼球偏位 頭痛の有無 程度 経過 悪心 嘔吐の有無 クッシング徴候: 収縮期血圧の上昇, 徐脈, 脈圧の増大 けいれんの有無 四肢麻痺の有無 程度 クモ膜下出血により脳組織が圧迫され, 神経細胞が壊死することで, 脳浮腫や脳脊髄液の循環 吸収障害を来し, 頭蓋内圧亢進が生じる 脳動脈瘤は再出血を繰り返しやすい 再出血は発症後 24 時間以内に起こり やすく, 保存的に治療すると, 最初の 1 カ月で 20 ~30% が再出血し転帰を悪化させるため, 再出血の予防は極めて重要である そのため, 再出血による頭蓋内圧亢進症状などの出現がないか観察する力 ( フィジカルイグザミネーション ) が必要となる クモ膜下出血では, 運動麻痺や言語障害を伴わない突然の激しい頭痛が特徴であるが, 搬送時に神経症状が出現することがある その理由は, 脳動脈瘤破裂の部位によって, 頭蓋内圧の亢進に伴って脳灌流の低下が起こり, 脳細胞が障害されるためである クモ膜下出血患者の予後によく相関するのは発症時の意識障害の程度であり, これを正確に評価することが重要である また, クモ膜出血患者は, 発症してから数時間のうちに症状が改善したり, 逆に再出血や急性水頭症などにより急激に悪化したりすることもある 2 呼吸状態 : 呼吸回数, 呼吸パターン, 呼吸音,SpO 2, 胸部単純 X 線写真厳密な機序は不明だが, 重症のクモ膜下出血の場合は, カテコラミンの過剰放出によって神経原性肺水腫を合併することがある また, 呼吸機能の

18 , 呼吸状態の観察 89 3節低下や安静療法のため鎮痛 鎮静で管理することもありクモ膜下出血低下や安静療法のため鎮痛 鎮静で管理することもあり, 呼吸状態の観察が必要となる 再出血などの頭蓋内圧亢進により脳ヘルニアを来すと, 呼吸機能の低下も起こる可能性が高い 呼吸回数やSpO 2, 呼吸音だけでなく, 呼吸パターンの変調に注意する必要がある 3 循環動態 : 血圧, 心拍数,12 誘導心電図, 不整脈の有無発症以前に高血圧である患者も多く, 術前は再出血予防のため, 厳重な血圧コントロールが必要である 急激な血圧の上昇や徐脈は, 再出血などの頭蓋内圧亢進によるクッシング徴候であるため, 循環動態のモニタリングを厳重に行う 重症のクモ膜下出血の場合は, 大量のカテコラミン放出により, 不整脈の出現やたこつぼ心筋症が出現することもある たこつぼ心筋症により, 左心室が大きく膨張し, 急激に心臓の働きが悪化して血圧が低下し, 十分な酸素供給ができなくなる心原性ショックを来すこともまれにあるため, 循環動態には十分に注意する 4 鎮静レベルや痛みの強さ 鎮静スコア(RASS)( 人工呼吸管理 表 9 P.183 ) 痛みの強さの評価 ( 数値的評価スケール numerical rating scale:nrs, 視覚的アナログスケール visual analogue scale:vas, フェイス スケール The Faces Pain Scale:FRS ) 術前は, 頭痛による苦痛や挿管チューブの違和感, 意識障害などに伴い体 動が激しい場合がある この場合は再出血のリスクが高い 十分な鎮痛を図ることで, 鎮静は最小限にすることができる 5 検査データ : 血液検査, 単純 X 線検査, 頭部 CT 検査出血部位や水頭症の所見から起こり得る神経症状や障害の程度が予測できるため, 術前の CT 所見を必ず把握しておく (2) ケア項目 1 安静の保持 ヘッドアップ20 ~30 とし, 頭蓋内の静脈還流を促す 褥瘡を予防するために,2~3 時間ごとに静かに体位変換を行う 不要な刺激を避ける( 個室で暗室管理し, 外部からの刺激を最小限にする ) 面会者は家族のみと最小限にする 嘔吐による誤嚥や意識障害による唾液の誤嚥に注意し, 体位を整えて予防する必要がある

19 90 2 章脳神経外科2 薬剤および輸液量の管理 血圧降下薬により血圧を指示内でコントロールする 頭蓋内圧亢進症状があれば, 浸透圧利尿剤を使用するため, 症状の出現に注意する 3 酸素療法と人工呼吸器の管理 グレードや意識レベルによって呼吸管理を行う 酸素療法中の患者は, 再出血により呼吸状態が悪化することもあるため, 緊急時に備えて, すぐに挿管できるよう救急カートなどを準備しておくことも必要である 4 鎮静 鎮痛の管理 鎮静 鎮痛の目標を医師に確認し, 適切な鎮静 鎮痛を図る ルート確保, 膀胱留置カテーテルの挿入, 更衣など, どうしても必要な処置は, 医師に確認した上で実施する 5 循環動態の管理 厳重なモニタリング管理を行う 適切に薬剤が投与されているかを確認する 6 不安の軽減 少しでも不安が軽減できるような声掛けを行う 安静を保ち, 検査や手術へ臨めるように配慮する 7 患者 家族の時間の確保 面会は必要最低限とする 家族がゆっくり話せる場所を確保する 発症直後は再出血のリスクが高く, 厳重に管理し, 外部からの刺激を最小限にしなければならない状態である しかし, クモ膜下出血の急な発症で患者 家族の動揺は大きく, そういった状況であるからこそ, 患者と家族の時間を大切にして精神的配慮を行う必要がある 重症のクモ膜下出血の患者は, 発症前の患者とは違い, 人工呼吸器や輸液ポンプなどで全身管理を行っており, 気管内挿管によりコミュニケーションに制限があり, 声も出せない状態である 危機的状況にある患者の状態を見て, 家族は衝撃を受け, 現状を受け入れることができず, どう接したらよいか分からない状況に陥っている そんな時に, 患者の安静を保てる範囲で, 患者の手を取って声を掛けられるようにすることが, 家族と患者をつなぐ大切な援助になる (3) 教育項目 1 現状や安静の必要性を説明する また, 疑問や不安がある場合は, 医師による説明の機会を考慮する 2 痛みの増強や吐き気, 気分不快を来したらすぐに知らせるように説明する

20 (4) ヒヤリハット 91 3節クモ膜下出血術前は動脈瘤の処置がされていないため, さまざまな外部からの刺激で再出血するリスクが高い状態である そのため, 検査時の移動は最小限にし, 対光反射は光を当てずに瞳孔の大きさのみを確認して, 絶対安静で管理する 術後の看護 看護問題 #1 後出血 ( 再出血 ) #2 頭蓋内圧亢進 #3 脳血管攣縮 #4 身体損傷リスク状態 #5 不使用性シンドローム #6 不安看護目標 1. 後出血がなく, 異常を早期に発見できる 2. 頭蓋内圧亢進症状の予防と早期発見 3. 脳血管攣縮による脳局所症状を早期に発見できる 4. 転倒 転落がなく入院生活を送ることができる 5. 残存機能を維持できる 6. 不安の軽減看護計画 (1) 観察項目 1 全身状態 ( 頭蓋内圧亢進症状 ): 意識レベルの低下の有無や程度再出血はクモ膜下出血における最大の予後不良因子であり, 発症 24 時間以内に多く発生し, 初回の出血よりも重症となり,70 ~90% が死に至る 一度出血した脳動脈瘤は再出血しやすいため, 術後は再出血の予防が必要となる 再出血により頭蓋内圧亢進が起こると, 脳灌流圧が低下して脳循 環血液量が減少し, 意識障害などの神経症状が出現する また, 脳が圧排され, 脳ヘルニアが引き起こされる 脳がひとたび損傷を受けると, 機能回復は困難となる 術中の経過や術後のCTを確認することが大切である 初回の重症度が予後を左右すると言われるが, 術中に動脈瘤が破裂する可能性もある また, 手術操作による神経へのダメージの有無を確認することで, その後の合併症の早期発見や経過の予測ができる

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