由としては, 全身麻酔導入時に胃内容物が逆流し, 気管に流入することによって生じる誤嚥性肺炎を予防するためであり, 術前絶飲食は必要であるといえる. しかし, 不適切な絶飲食は, 患者にとってストレスとなり, また脱水の危険を増加させる. 消化管の作用嚥下された食物は, 胃に入ると, 胃液と食物が混

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1 全身麻酔時の誤嚥性肺炎の予防と治療 Prevention and Treatment against Aspiration Pneumonia during General Anesthesia 埼玉医科大学国際医療センター麻酔科 大野聖加磨田裕 Ⅰ) Ⅱ) 誤嚥性肺炎は誤嚥を契機として起こる肺炎であり, 全身麻酔に伴う誤嚥性肺炎は, 咳嗽反射の低下または消失による胃内容物の気管への流入である. 誤嚥性肺炎を予防するために, 予定手術患者において術前絶飲食が行われている. しかし, 適切な絶飲食時間が守られていたとしても, 飲食物の種類によって胃からの排出時間は異なり, また, 胃内容物誤嚥のリスクファクタを持つ患者に全身麻酔を施行する際は, 細心の注意を要し, 麻酔導入法も検討する必要がある. 緊急手術 麻酔においては, 胃内容物誤嚥の可能性が高く, 麻酔前評価が不十分になるため, 誤嚥のリスクは高まる. 嘔吐, 誤嚥した場合は, 誤嚥した内容物の量や質, 患者の免疫状態によって, その重症度も異なるため, 常に重症化する可能性を考慮し, 呼吸管理を行う必要がある. はじめに誤嚥は, 口腔内分泌物や胃 腸内容物が気管へ流入することであり, 誤嚥を契機として発症する肺炎を誤嚥性肺炎という. 誤嚥性肺炎は, 誤嚥した内容物の性状により,aspiration pneumoniaとaspiration pneumonitisに分けられ, 前者は病原性細菌の流入による肺の急性炎症 反応であるが, 後者は無菌性の胃内容物流入による急性肺障害で重症化しやすい. 周術期における誤嚥性肺炎のリスクは, 広く知られているが, 実際の周術期誤嚥の発生頻度は,30 万症例の手術患者で, 約 1 % と決して高くない 1). 従来, 予定手術を受ける患者において, 術前絶飲食を指示する. その理 48 (2952) Topics 埼玉医科大学国際医療センター麻酔科 Ⅰ)Seika Ohno 助教,Ⅱ)Yutaka Usuda 教授

2 由としては, 全身麻酔導入時に胃内容物が逆流し, 気管に流入することによって生じる誤嚥性肺炎を予防するためであり, 術前絶飲食は必要であるといえる. しかし, 不適切な絶飲食は, 患者にとってストレスとなり, また脱水の危険を増加させる. 消化管の作用嚥下された食物は, 胃に入ると, 胃液と食物が混ざり粥状になる. これを胃の嬬動によって少量ずつ十二指腸へ運搬する作用がある. たいていは食後 10 分ごろから胃の内容物は十二指腸に運搬され始め,2 3 時間で 80%, 3 6 時間で全て十二指腸へ運搬される. 排出速度は食物の構成成分により異なるが, 三大栄養素では炭水化物がもっとも速く排出され, タンパク質はその 2 倍, 脂肪は胃の運動を抑制するのでもっとも遅くなる. 水分は摂取後 2 時間でほとんどが胃から排出される. つまり, 摂取された水分が胃から消失するには最低 2 時間は絶飲することが必要である. しかし, 絶飲食を行ったとしても, 胃内容物が完全に消失するわけではなく, 胃内容物貯留の因子が加われば胃内容物の消失は必然的に遅れることとなる. また, 胃液は, 食物が胃内に存在していなくても,1 時間に0.6mL/kg 程度分泌され, さらに,1 時間に 1 ml/kg 程度の唾液の嚥下があるので, これは予定手術患者に絶飲食を行ったとしても, 胃内容物 液は必ず存在することを示している. 絶飲食ガイドライン麻酔導入時に誤嚥のリスクを軽減させるためには, 胃内容物を減少させることにより, 逆流を少なくする必要がある. そのためには, 絶飲食をすればよいが, 長時間の不適切な絶飲食は, 脱水, 口渇, 空腹, 不安感, それに伴う患者へのストレスを増加させる. また, 飲食物の種類によって, 胃の通過時間が異なるので, 患者や保護者に対する説明, 主治医や看護師への指示の際は, 飲食 物の種類と摂取制限時間を明確にする必要がある. しかしながら, 明確なエビデンスは少ないのが現状であるが, 米国麻酔学会 (ASA) の術前絶飲食ガイドライン 2, 3) では次のように推奨されている. 1. 術前評価カルテや理学的所見, 身体的所見, 患者との面接などによって誤嚥リスクについての情報を収集し術前評価を行う. 誤嚥のリスクを増加させる病態として, 逆流性食道炎, 嚥下障害, その他の消化管運動障害, 気道確保困難が予測される患者, 代謝性疾患 ( 糖尿病など ) などがあげられる ( 表 1). 絶飲食の必要性とその理由について, 手術に先立ち患者へ説明し, 絶飲食指示を守れるか否かを判断する. 本ガイドラインに示した絶飲食に関する推奨事項に準拠しない場合は, 実施しようとしている処置の利害得失を考え, 術前に摂取させる水分や固形物の量および種類を十分に検討しなければならない. 2. 清澄飲料 (clear liquids) 全身麻酔, 区域麻酔, 鎮静 / 鎮痛 (monitored anesthesia care:mac) を要する予定手術の場合, 清澄飲料の摂取は遅くとも手術 2 時間前までには中止する. 清澄飲料の例としては, 水, 果肉を含まないフルーツジュース, 炭酸飲料, お茶, ブラックコーヒーなどである. アルコールは清澄飲料には含まれない. 術前に摂取する飲料については, 量よりも種類の方が重要である. 3. 母乳全身麻酔, 区域麻酔, 鎮静 / 鎮痛 (MAC) を要する予定手術の場合, 母乳の摂取は遅くとも手術 4 時間前までには中止する. Anesthesia 21 Century Vol.15 No (2953) 49

3 4. 乳児用人工乳 ( 粉ミルク ) 全身麻酔, 区域麻酔, 鎮静 / 鎮痛 (MAC) を要する予定手術の場合, 乳児用人工乳 ( 粉ミルク ) の摂取は遅くとも手術 6 時間前までには中止する. 11. 多剤併用薬の術前投与誤嚥のリスクが高いと判断される患者以外に, 誤嚥のリスクを低下させる目的で術前に多剤併用薬をルーチンで投与することは推奨されない. 5. 固形物とミルク ( 母乳以外 ) 全身麻酔, 区域麻酔, 鎮静 / 鎮痛 (MAC) を要する予定手術の場合, 軽食 ( 例 : トーストと清澄飲料 ) あるいは母乳以外のミルクの摂取は遅くとも手術 6 時間前までには中止する. 揚げ物などの脂肪分の多い食べ物や肉類は胃内容物消失時間を延長させるので, このような食べ物を摂取する場合はさらに 8 時間以上の絶食時間を必要とする. 適切な絶食時間を決定するには, 摂取する食事の量と種類を考慮する必要がある. 母乳以外のミルクの胃内容物消失時間は固形物と同じであるので, 母乳以外のミルクの絶食時間を決める場合には量についても指示する必要がある. 6. 消化管運動促進薬の術前投与誤嚥のリスクが高いと判断される患者以外に, 誤嚥のリスクを低下させる目的で術前に消化管運動促進薬をルーチンで投与することは推奨されない. 7. 胃酸分泌抑制薬の術前投与誤嚥のリスクが高いと判断される患者以外に, 誤嚥のリスクを低下させる目的で術前に胃酸分泌抑制薬をルーチンで投与することは推奨されない. 8. 制酸薬の術前投与誤嚥のリスクが高いと判断される患者以外に, 誤嚥のリスクを低下させる目的で術前に制酸薬をルーチンで投与することは推奨されない. 誤嚥のリスクの軽減以外の目的で制酸薬を投与する場合には, 非粒子性の制酸薬を用いる. 9. 制吐薬の術前投与誤嚥のリスクが高いと判断される患者以外に, 誤嚥のリスクを低下させる目的で術前に制吐薬をルーチンで投与することは推奨されない. 10. 抗コリン薬の術前投与誤嚥のリスクを低下させる目的で術前に抗コリン薬をルーチンで投与することは推奨されない. しかし, これらのガイドラインは, 標準, 必要条件ではなく, 文献調査や専門家の意見をもとに作成されており, 明確なエビデンスに基づくものではない. 条件も限定されていて, あくまでも予定手術を受ける患者が対象であり, 妊婦は対象外である. このように, 様々な条件により, 適宜調整する必要があり, 飲食物の種類によっても, 絶飲食時間が異なる点に十分注意しなければならない. 全身麻酔時の誤嚥性肺炎全身麻酔の合併症としての誤嚥性肺炎は, 緊急手術症例で多く, 時期としては麻酔導入時, 気管チューブ抜管時に多く発生するとの報告がある 4). 覚醒時, 胃内容物が逆流すると, 咳嗽反射により吐物の気管への流入を妨げている. しかし, 全身麻酔時は, 全身麻酔薬や筋弛緩薬の投与による下部食道括約筋圧の低下や, マスク換気による胃への空気流入により, 胃内容物の逆流の可能性が高くなる. また, 咳嗽反射も抑制されているので, 胃内容物が逆流すると吐物が気管に流入し, 肺への胃液の流入を妨げられず, 肺障害, つまり誤嚥性肺炎を引き起こす可能性が高くなる. 誤嚥した胃液の酸度がpH2.5 以下, 量としては0.3mL/kg( 成人で20 30mL) で誤嚥性肺炎を引き起こす可能性が高くなるとされている 5). 前述したように, 全身麻酔時の誤嚥性肺炎を予防するために, 現在では, 各施設で予定手術を受ける患者において術前絶飲食ガイドラインが策定されている. しかし, 緊急手術患者においては, 絶飲食ガイドラインに準拠するのは困難であり, また, 守っていたとしても胃内容物の誤嚥を引き起こすリスクファクタ 6, 7) ( 表 1) を持つ患者に関しては, 細心の注意を必要とする. 例えば, 緊急手術患者, 妊婦, 消化管閉塞, 意識障害, 肥満患者などである. 胃内容物誤嚥のリスクファクタのある患者の全身麻酔 胃内容物誤嚥のリスクファクタのある患者に全身麻酔を施行する際, 麻酔導入時には誤嚥を予防しなければならない. 全身麻酔に伴う誤嚥の頻度は,2,000 3,000 症例に 1 症例であり, そのなかで予定手術の3,000 4,000 症例に 1 症例に対して, 緊急手術では 症例に 1 症 50 (2954) Topics

4 例と増加すると報告されている 8). では, どのように 予防すればよいのであろうか? 全身麻酔下での手術を延期するか, または, 麻酔導入法を検討する必要がある. 例えば, 可能であれば, 手術の延期, 局所麻酔下での手術へ変更, 意識下挿管などを考慮しなければならない. このような場合には一般的に, 前酸素化 (preoxygeneration) に続き, 静脈麻酔薬と筋弛緩薬をほぼ同時に連続して投与 (rapid sequence) し, マスク換気を行わず気管挿管を施行する迅速導入 (rapid sequence induction:rsi) が選択される 9).RSI では, 導入前準備, 前酸素化, 薬物投与, 輪状軟骨圧迫などの手技を適切に施行することが安全性を高めるうえで重要かつ必要となる.RSIを施行した症例において,28% に胃内容物の逆流がみられ,45% では気管挿管が成功しなかったという報告がある 10). しかし, 意識下挿管と比較してRSI では気管挿管の成功率が高いとの報告もある 11, 12). 迅速導入 1. 全身麻酔導入前準備 RSIの適応は, 胃内容物が存在し, 麻酔導入中に誤嚥のリスクの存在, かつ, 気管挿管困難が予測されない患 者である. 麻酔導入に際し, 誤嚥のリスクが存在し, 気管挿管困難が予測された場合には, 意識下挿管が選択されるべきである. しかし, 術前に気管挿管困難を適切に把握することは困難である. そのため, 気道確保 気管挿管困難の予測因子があげられている ( 表 2). しかしながら, 術前に予測しても, 実際は挿管困難症例と判明した時点で筋弛緩薬が投与されている場合が多い. そのために, 気道確保 気管挿管困難の予測因子の有無に関わらず, ラリンジアルマスクや, ガムエラスティックブジ (gum elastic bougie) などのDAM(difficult airway management) セットを準備しておく必要がある. また, スタイレットをあらかじめ気管チューブ内に留置し, 吸引カテーテルと吸引装置は必ず動作を確認し,1 名でも多くの介助スタッフを用意し, 全員がRSIを行うという情報の共有化が重要である. 2. 前酸素化 RSIでは, 胃内圧の上昇を避けるために, マスク換気を施行しない. また, 患者の意識消失から気管挿管終了までの時間短縮を図るため, 静脈麻酔薬と筋弛緩薬は, 間隔をあけずにほぼ同時に投与される. トラブルがなく気管挿管が終了しても, 患者は 秒程度無呼吸の状態になる. 喉頭展開や気管挿管に手間取った場合, 無呼吸時間は継続することになる. この間, 動脈血酸素分圧 (PaO 2) を安全な範囲に保つためには,1 分間に 8 回の深呼吸による酸素化で, 経皮的動脈血酸素飽和度 (SpO 2) は 5 分間低下しないといわれている 13). 3. 輪状軟骨圧迫胃内容物逆流を防止する目的として, 輪状軟骨圧迫 (cricoid pressure) が施行される. 患者の意識消失前から圧迫 ( 圧は30 40N: 約 3 4 kg) することが理想的であるが, 実際には患者の意識消失から気管挿管が終了し, カフが膨らむまで継続する. RSIを安全に施行し成功させるためには, できるだけ多くの介助スタッフの確保, 情報の共有化, 十分で効果的な前酸素化, 的確な輪状軟骨圧迫, 挿管困難に対する事前準備が重要かつ必要である. 麻酔導入時の誤嚥挿管前に嘔吐したら, あわてず, 頭低位にし, 気管への流入を防ぐ. 次に顔を横に向け, 口腔内の嘔吐物を吸引する. 速やかに気管挿管を終了し, 気管吸引を施行する. 誤嚥した異物による肺への影響を最小限に抑えるた Anesthesia 21 Century Vol.15 No (2955) 51

5 めに, 気管支ファイバ検査を行い, 可能な限り気管吸引を施行する. 術後に胸部 X 線撮影,CT 撮影, 血液検査 ( 表 3), 血液ガス分析を行い 14), 誤嚥性肺炎の症状が重度であれば, 術後の呼吸管理の必要性を考慮する. 誤嚥性肺炎の術後管理と治療法誤嚥性肺炎は, 誤嚥した内容物の量や質によって病状や進行が様々である. また, 誤嚥前の患者の状態によって症状の進行が大きく異なる. 1. モニタリング誤嚥性肺炎は, 酸素投与のみで対応可能な場合から, 急性肺損傷 (acute lung injury:ali) を惹起し, 急性呼吸促迫症候群 (acute respiratory distress syndrome: ARDS) へと重症化し, 気管挿管, 人工呼吸管理が必要なものまで多様である. SpO 2 を観察し, 低酸素血症を認める場合には人工呼吸管理を考慮する. また, 血液ガス分析を施行し, 低 ph, 高二酸化炭素血症の有無を評価する. 2. 呼吸管理軽症例では, マスクや鼻カニューレによる酸素療法で対応し経過観察とする. 低酸素症や高二酸化炭素血症が進行する呼吸不全症例では, 意識下挿管など注意深く気管挿管し, 人工呼吸管理を行う 6). 誤嚥性肺炎における人工呼吸管理の基本は気管挿管下人工呼吸管理である. しかし, 誤嚥性肺炎に特有のエビデンスのある人工呼吸 15, 法はなく,ALI/ARDSに準じた肺保護戦略 16) に基づいた人工呼吸管理を適用する 14). 中等症例では,5 8cmH 2O 程度の呼気終末陽圧法 (positive end-expiratory pressure:peep) を用い,5 10cmH 2O の圧支持換気法 (pressure support ventilation: PSV) あるいは間欠的強制換気法 (synchronized intermittent mandatory ventilation:simv) を行う 6). 重症例では, 鎮静薬投与下, あるいは筋弛緩薬併用下に調節換気, 圧規定調節換気 (pressure control ventilation: PCV) を行う 6). 3. 人工呼吸ケアバンドル人工呼吸管理を行う際は, 人工呼吸器関連肺炎 (ventilator-associated pneumonia:vap) を予防するために, 米国医療保健改善協会 (Institute of Healthcare Improvement: IHI) が提唱する, 人工呼吸ケアバンドルと呼ばれる治療管理を実行することが推奨されている の頭部高位 2 毎日の鎮静薬の中断と抜管の可能性の評価 3 消化管性潰瘍予防薬の投与 4 深部静脈血栓症予防 5クロルヘキシジンによる口腔ケア ( ただし, 本邦での口腔粘膜への適用は禁忌 ) これらの実践に加え, 気管チューブのカフ上部の吸引を行うことにより重症化の予防や治療につながる. 4. 薬物療法現在, 誤嚥性肺炎に対する副腎皮質ステロイド薬の有効性は見出されておらず, 明確なエビデンスを示したものはない. 一方, シベレスタットナトリウム水和物の発症早期の使用が有用であると考えられている 17). 抗菌薬では, クリンダマイシン, ペニシリンとペニシリナーゼ阻害薬合剤, ペニシリンとメトロニダゾール併用, レボフロキサン, 第三世代セフェム系抗菌薬, ピペラシリンが第一選択としてあげられている. いずれにしても, 抗菌薬投与開始前に, 必ず喀痰を採取し, 起因菌を確定し, 抗菌薬の狭閾化を行うことが重要である. 52 (2956) Topics

6 おわりに予定手術患者において, 誤嚥性肺炎予防のため, 術前に一定期間の絶飲食が指示される. 絶飲食時間は飲食物の種類によって異なるが, 術前絶飲食時間が長すぎると脱水の危険性が高くなるので注意が必要である. 最近では, 術後の回復力強化プロトコル (enhanced recovery after surgery:eras) の 1 つとして, 術前経口補水療法 (oral rehydration therapy:ort) が導入されている施設も多い.ORTは, 脱水予防やストレス軽減など期待される効果は多いが, 適応患者の判断や患者への説明, 摂取量 最終摂取時間の確認を必要とする. また, 胃内容物誤嚥のリスクファクタを持つ患者に全身麻酔を施行する際には, 麻酔導入法に考慮し, できるだけ多くの介助スタッフの確保, 情報の共有化, 十分で効果的な前酸素化, 的確な輪状軟骨圧迫, 挿管困難に対する事前準備が重要かつ必要である. 誤嚥性肺炎は, その発症機転で臨床経過が大きく異なるが, 人工呼吸をはじめ, 呼吸理学療法, 口腔ケア, 嚥下リハビリテーション, 栄養管理など, 麻酔科医のみならず他科の専門医, 看護師, 歯科医師, 理学療法士など多くの職種が緊密に連携し, 包括的に対応することが治療に求められる. Anesthesia 21 Century Vol.15 No (2957) 53

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