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ふさこおおはし
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1 C-10 妊娠シケプリ Arakawa, Araki, Toyohara - 1 -

2 担当 : 荒川妊娠の成立胎児の発育と母体の変化 1/12 1 限分最初の 2 週間は先生のノートにちょこっと手を加えた感じです赤文字は去年出てたところです妊娠 Ⅰ. 妊娠の診断 1 自覚症状月経の停止( 月経不順, 更年期と鑑別すること ) つわり( 妊娠 6~12 週強さなど個人差あり内科疾患特に胃癌との鑑別 : 薬 CT に注意 ) 全身倦怠感( 内科疾患との鑑別 ) 不正性器出血( 月経と間違えないよう注意 ) 下腹痛胎動感( 妊娠 18~20 週 ) 2 検査尿中 HCG( ヒト絨毛性ゴナドトロピン ) 定性検査妊娠反応を調べる反応が出るのが早い妊娠 4 週から陽性但し異常妊娠と正常妊娠との鑑別はできない超音波断層法妊娠 5 週以降から見えてくる 5 週 : 胎嚢 6 週 : 胎児 7 週 : 胎児心拍 3 妊娠週数の決定出産予定日の決定月経からの計算( 月経がきちんと 28 日周期の場合のみ有効 ) 基礎体温上の排卵日を 2 週 0 日とする超音波所見による決定妊娠 9~11 週頃の頭殿長を測る 9 週 :2cm 10 週 :3cm 11 週 :4cm Ⅱ. 妊娠期間の用語妊娠初期:~15 週 6 日妊娠中期:16 週 0 日 ~27 週 6 日妊娠末期:28 週 0 日 ~ 出産 (40 週 0 日 ) 流産:~21 週 6 日 ( 助からない ) 早産:22 週 0 日 ~36 週 6 日正期産:37 週 0 日 ~41 週 6 日妊娠週数について: 医学的定義最終月経開始日 = 妊娠 0 日妊娠 0 日 ~6 日 = 妊娠 0 週妊娠 7 日 ~13 日 = 妊娠 1 週分娩予定日 = 妊娠 40 週 0 日世の中で良くいう妊娠? ヵ月というのは妊娠 0 週 ~3 週 = 妊娠 1 ヵ月とする妊娠週数を 4 で割った解に 1 足す= 妊娠? ヵ月

3 過期産:42 週 0 日 ~( ほとんどない ) Ⅲ. 妊娠に伴う母体の生理的変化 1 内分泌系の変化 1) 胎盤からの分泌胎盤に関して授業でやったのは青文字だけ!! まずはそこだけ覚えてね hcg ヒト絨毛性ゴナドトロピン妊娠黄体を刺激してエストロゲン E とプロゲステロン P の産生を促進妊娠を維持する妊娠初期より合胞体栄養膜細胞より分泌され妊娠 10 週でピークその後減少し 20 週から一定値を保つ hpl ヒト胎盤性ラクトーゲン胎児の発育にはグルコースが最も有効なので母体は自らのグルコース消費を抑え代わりに中性脂肪 TG を分解する hpl はこの母児間のエネルギー源分配調節のため母体における TG 分解促進グルコース利用抑制に貢献する主に母体に移動して作用するホルモンである妊娠 6 週過ぎから検出され妊娠末期に向けひたすら増加し一定となるエストロゲン E 子宮筋を肥大収縮させるオキシトシン感受性を強める乳腺の発育とプロラクチンPRLの分泌を促進但し乳腺組織でのPRL 受容体は減少させるこのため妊娠中には乳汁分泌は起こらない * 妊娠初期には卵巣の妊娠黄体から 12 週頃より胎盤から分泌されるプロゲステロン P 平滑筋を弛緩させるオキシトシン感受性を低下させる子宮内膜の脱落化子宮筋層内部の毛細血管を繁生させる乳腺に対してはEと相乗する=* と一緒妊娠初期には卵巣の妊娠黄体から 12 週頃より胎盤から分泌される 2) 甲状腺腫大して機能亢進同時に結合タンパク増加 ft 3 ft 4 は横ばい 3) 膵臓島細胞の機能亢進インスリンの分泌亢進 - 3 -

4 HPLの拮抗作用により耐糖能低下 2 生殖器乳房の変化子宮の増大( エストロゲン : 子宮筋増殖プロゲステロン : 子宮筋弛緩 ) 非妊時 : 鶏卵大 12 週 : グレープフルーツ大 24 週 : 臍窩まで 36 週 : 剣状突起下 2~3 横指乳房の増大エストロゲン : 乳腺発育脂肪組織増加プロゲステロン : 腺房発育脂肪組織増加プロラクチン 3 循環系血液の変化循環血液量の増加約 30%: 分娩直前がピーク心拍出量の増加約 40~50%: 妊娠 30 週頃がピーク血液希釈傾向: 妊娠 30 週頃をピークに赤血球 Hb Ht 低下白血球数は増加 10 万個 /mm 3 血液凝固系の亢進線溶系も亢進全体としては凝固優位 4 代謝その他基礎代謝 10% 上昇体重増加 7~12kg 増加 Ⅳ. 胎児の発育過程新生児のものと比較して後でまとめて書きます! 分娩の 3 要素正常分娩産褥の管理 1/12 2 限分分娩 Ⅰ. 分娩の3 要素 : 娩出力 + 産道 + 娩出物 1 娩出力 = 陣痛 + 腹圧 1) 陣痛 : 子宮筋の不随意で規則的な収縮収縮 ( 陣痛発作 ) と休止 ( 陣痛間欠期 ) を交互に繰り返し疼痛を伴う収縮により胎児は強い圧力を受け酸素欠乏状態になるが間欠期に回復する分娩の進行に伴い収縮は長く休止は短くなる前駆陣痛: 妊娠末期の比較的規則的で徐々に強まる子宮収縮いつのまにか消失する分娩陣痛:10 分間隔以内の規則 2~3 分間隔持続 60 秒前後過強陣痛: 子宮収縮が強く発作持続時間が長く周期が短いもの微弱陣痛: 子宮収縮が弱く発作持続時間が短く周期が長いもの 2) 腹圧 ( いきみ ) 横隔膜腹壁の筋肉による随意運動 ( 必須ではない ) - 4 -

5 2 産道 = 骨産道 + 軟産道 1) 骨産道 2) 軟産道子宮体部前壁: 恥骨子宮頸部側壁: 腸骨腟部後壁: 仙骨外陰部 ( 軟産道強靱) 3 娩出物 : 胎児 + 付属物 ( 胎盤臍帯羊水 ) 1) 胎児の大きさ ~2499g 低出生体重児 4000g~ 巨大児 2) 胎勢 : 胎児の頭部と体幹の位置関係屈曲胎勢: 胎児が顎をひいている状態反屈胎勢 : 胎児が顎を突き出している状態 3) 胎位 : 胎児の縦軸と子宮の縦軸の関係頭位骨盤位横位 4) 胎向 : 胎児の児背 (or 児頭 ) の向き第一胎向児背が母体の左側を向いている母体右 : 第二胎向児背が母体の右側を向いている - 5 -

6 Ⅱ. 分娩の経過分娩とは分娩陣痛の発来 ~ 胎盤の娩出まで 1 分娩第 1 期陣発から子宮口全開大 (10cm) までの時期 2 分娩第 2 期子宮口全開大から胎児娩出までの時期 3 分娩第 3 期胎児の娩出直後から胎盤の娩出までの時期初産婦経産婦第 1 期 10~15 時間 5~7 時間第 2 期 1~2 時間 0.5~1 時間第 3 期 5~30 分 5~30 分合計時間 12~16 時間 6~8 時間 4 破水の時期破水とは卵膜が破綻して羊水が流出すること適時破水: 子宮口全開大前後に生じる前期破水: 陣発より前に生じる早期破水: 陣発後に生じる 5 胎児の産道通過機序 1) 児頭の固定 ( 横径で ) 骨盤入り口面に児頭が進入すること母体に対して横向きで固定される初産婦陣発前 (38~39 週 ) 経産婦陣発直後 2) 第 1 回旋胎勢が屈曲胎勢になる= 胎児が顎をひく顎をひくことで最小の小斜径で骨盤内を通過できる児頭の矢状縫合の後方に位置する小泉門が下降して先進する * ここで胎児の頭部の構造について補足します最低限知ってて欲しいのは矢状縫合の前端が大泉門後端が小泉門 = 大泉門は胎児の前側小泉門は後ろ側! 小斜径での周径 < 前後径での周径娩出される時に顎が出たままだと骨盤を前後径で通過しないといけない顎をひいて小斜径をうまく利用しています! - 6 -

7 大泉門小泉門を理解した所で次の図ではは骨盤を下からのぞきます 3) 第 2 回旋胎向が横向き母体の後方向きとなるように90 度回旋しながら産道を下降する胎児が母体の肛門を見る方向に! * 従って第 1 胎向の場合は反時計回りに 90 度 ( 右図上 ) 第 2 胎向の場合は時計回りに 90 度 ( 右図下 ) 3) で胎児は母体の後方向きになりましたそこで次は側面から見ます 4) 第 3 回旋胎勢が反屈胎勢になりながら頭部が骨盤出口から娩出される母体の仙骨が大きく前方に屈曲しているのでそれにそった運動をする母体仙骨 5) 第 4 回旋胎向が再び横向きとなり肩甲骨が縦方向で娩出される第 1 胎向なら時計回りに 90 度第 2 胎向なら反時計回りに 90 度運動上手に出てきました 6 分娩所要時間と出血量分娩所要時間陣発 ~ 胎盤娩出まで初産婦:12~16 時間 (30 時間以上は異常 ) 経産婦: 6~ 8 時間 (15 時間以上は異常 ) 出血量陣発 ~ 胎盤娩出後 2 時間まで - 7 -

8 平均 200~300ml(500ml を超えると異常 ) 新生児の生理乳汁分泌 1/19 1 限分胎児新生児の発育過程 1 胎児の大きさ 27 週 :1,000g 36 週 :2,500g 30 週 :1,500g 40 週 :3,000g 33 週 :2,000g 2 胎児新生児の循環器胎児循環胎盤が酸素栄養ともに供給臍静脈(1 本 ) po 2 高い臍動脈(2 本 ) po 2 低い * 新生児とは生後 4 週まで生後 1 週目までは早期新生児静脈管( アランチウス静脈管 ) 臍静脈の 40~60% はそのまま下大静脈へ肝臓をパスすることでpO 2 を高いまま維持する卵円孔下大静脈からの血流のほとんどが右心房卵円孔左心房左心室大動脈全身循環の経路をとる O 2 分圧の高い血液を優先的に脳へ送る動脈管( ボタロー動脈管 ) 上大静脈から ( 脳から ) の血流の大半は右心房右心室肺動脈動脈管大動脈全身循環の経路をとる分圧の低い血液が脳へ行くのをふせぐ新生児循環 1) 肺が膨らむことにより右心系の圧 > 左心系の圧となる卵円孔を通る血流がなくなるため卵円孔は閉鎖する生後数週間で完全閉鎖する 2) 動脈管の閉鎖生後 3~12 日で閉鎖する * 早産児では肺低形成により動脈管開存症が起き易い治療としてインドメタシンを投与し動脈管を収縮させる * 一方動脈管を収縮させる作用のあるインドメタシンを妊婦に投与すると胎児の動脈管が閉鎖し心不全となる従って妊娠中 ( 特に後期 ) はインドメタシン ( 消炎鎮痛剤 ) は禁忌!! 唯一使ってもよい鎮痛剤はアセトアミノフェン ( カロナール ) - 8 -

9 3 胎児新生児の排泄胎児尿羊水 500~700ml 妊娠 28 週頃にピークその後徐々に減少し妊娠末期では 500ml 以下に供給 : 胎児尿吸収 : 胎児の嚥下 ( 羊水を飲んでます!) 羊水は胎児の消化管で吸収され一部が胎児の腎臓気道皮膚から排泄される老廃物は胎盤経由で排泄されるので胎児尿はほとんど水だけ腎臓は32 週頃までに完成しそれなりに機能しているがその機能は低く濃縮率は悪いまた機能の成熟度は糸球体 > 尿細管すなわち再吸収が悪い * 羊水が多い胎児が飲んでいない: 上部消化管障害排尿量が多い: 母体が糖尿病と疑うこと! 羊水が少ない排尿不充分 : 腎形成 or 機能が低い新生児上述の * の状態で生まれるので新生児は Na 喪失傾向脱水傾向生後 6ヵ月位でバランスがとれる新生児の便生後第 1 回目の便は24 時間以内に排泄される内容は羊水中の胎児の表皮剥離細胞胎脂胎児の腸粘膜上皮便は胎便 ( 粘調暗緑色 ) 移行便新生児便 ( 生後 4~5 日後 ) と変化 4 呼吸器胎児毛細血管の分布 22 週 ~27 週このように肺ができていないので 22 週以前は生まれても助かりません機能的な完成 32 週 ~34 週胎児の肺はつぶれ中まで羊水で満たされている必要なO2 は臍帯から供給される新生児出生直後に po 2 低下 pco 2 上昇皮膚刺激により第 1 呼吸成熟新生児では肺胞からサーファクタント( 表面活性物質 ) が十分に分泌され肺が膨らむまた肺口腔の中の羊水は産道を通る時に搾り取られる帝王切開の時は注意! 早産児の場合はこのサーファクタント分泌が不十分なため呼吸障害(RDS) となる気管からサーファクタントを入れてあげる - 9 -

10 分娩出産後のケア 1カンガルーケアカンガルーケアとは生まれた直後の赤ちゃんを母体のお腹の上に乗せてあげること ~ 母体側のメリット~ 母乳分泌促進喪失感の軽減母子関係の向上子宮収縮: 乳頭への刺激オキシトシン分泌子宮平滑筋収縮 ~ 新生児側のメリット~ 生理的保温母体の皮膚常在菌の移行: 赤ちゃんが一番一緒にいるのは母親なので大事! 哺乳の開始に一役: 生後すぐの赤ちゃんは覚醒状態にあるので自分で母体の乳を探す 2 生後のケア母子同室自律授乳授乳時間を決めず赤ちゃんが欲しそうな時に母親が自分で判断してあげるようにする新生児の観察 1 出生時 Apgar score (1 分後 5 分後 ) 特に5 分後のスコアは新生児の低酸素による神経症状の最大の指標になる Silverman score 呼吸障害の評価

11 Dubowitz 法生まれた赤ちゃんが妊娠何週かわからない時に用いる ( 細かい事は多分出ません ) 2 早期新生児の観察活発性啼泣顔貌姿勢哺乳嘔吐チアノーゼ呼吸頭血腫口腔筋トーヌス神経症状心臓肺腹皮膚黄疸臍 3 一ヵ月検診計測身長体重頭囲胸囲計測した値より出生時との変化が大切体重は生後 7~8 日で生理的減少があるので注意筋緊張バイタルサインチアノーゼの有無心雑音呼吸音呼吸状態反射母乳について 1 母乳分泌の生理母乳分泌に大切なホルモン母乳産生 : プロラクチン射乳 : オキシトシンプロラクチン分娩前にピークとなるなぜ妊娠中は母乳が分泌されないのか? エストロゲンによる抑制により妊娠中は乳腺にプロラクチン受容体が十分に出来ていない出産により胎盤がなくなるとエストロゲン減少プロラクチン受容体が一気にできるオキシトシン乳頭への吸啜刺激により分泌される * 母乳分泌を促進させるには?? 頻回授乳による頻回プロラクチン濃度上昇が大事! 好きなだけ赤ちゃんに飲ませてあげると良いそうです 2 母乳育児の利点 ~ 母体側のメリット~ 子宮復古愛情 ~ 赤ちゃん側のメリット~ IDDM, クローン病などの発症率減少

12 感染防止 IgA 妊娠の異常と管理 (1) 1/19 2 限分妊娠の異常 Ⅰ. 妊娠初期 1 妊娠悪阻 ~12 週未満つわりがひどく悪化したものつわりは妊婦の 50~80% でおこるので問題なし症状上部消化管症状ひどい悪心嘔吐飢餓状態 1) 血中アセトン体増加栄養状態悪化により体内で脂肪分解 =β 酸化が始まる TCA サイクルに入れなかったアセチルCoAがケトン体へと代謝されるためケトーシスを引きおこす 2) 電解質バランス嘔吐によって水分が失われまた水も飲めなくなるこのため電解質喪失を伴う脱水状態となる 3)VitB1 不足によるウェルニッケ脳症最近多いねきっと大丈夫かな? 栄養不足によるまた治療中の輸液投与の際にも注意! 治療入院安静食事療法輸液( 電解質ブドウ糖含む ) ビタミンを補充すること! 薬物( 制吐剤 VitB 1 ) 人工妊娠中絶鑑別診断胃癌上述の治療をしても症状が軽減しないときは内視鏡検査などを行う 2 流産妊娠 22 週未満で妊娠が終結すること新生児医療の発達により定義が変化してきた妊娠初期に起こることが特に多い流産する人は全体の 15% 位偶然による染色体異常が主因 ( 染色体の分配不全など ) 分類稽留流産: 胎児が子宮内で死亡後に無症状のまま子宮内に停滞した状態子宮内胎児死亡進行流産: 流産が進行している状態妊娠継続可能性はない胎児と付属物はまだ子宮内にあるが子宮外に排出されるのも時間の問題完全流産: 胎児及び付属物が子宮外に完全に排出された状態不全流産: 胎児及び付属物の一部が子宮内に残った状態性器出血と下腹部痛が持続する

13 原因染色体数の異常最も多い!! 母体要因抗リン脂質抗体症候群感染頚管無力症診断超音波胎児心拍の消失胎嚢の異常の所見があれば本症の疑い強い治療子宮内容除去 ( 子宮内の処理が必要な稽留流産不全流産のとき ) * 妊娠中期頚管無力症のときは頚管無力症とは? 子宮収縮を伴わずに頚管が軟化して内子宮口が開大し胎胞が破れて胎児が娩出されてしまう病態放っておくと上行感染を起こしてしまうので治療が必要子宮頚管経縮術 1) シュロッカー法頚管を内子宮口に近い高さで縫縮する膀胱を持ち上げる必要があり少し大変だそうです 2) マクドナルド法頚管を外子宮口の高さで縫縮する先生はマクドナルド法はどこでもいいから頚管をぐるっと縫えばいいとおっしゃっていましたマックは簡単って覚えるそうですよ子宮収縮抑制剤マクドナルド法 3 子宮外妊娠概念正常の着床部位である子宮体内腔以外の場所でおこる妊娠シュロッカー法卵管膨大部妊娠 82.3% 炎症などにより卵管が癒着し子宮への運送がうまくいかない原因の多くはクラミジア感染子宮頚管妊娠 1.3% 腹腔内妊娠 0.6%

14 症状初期は無症状破裂流産により腹痛ショックをきたすでも妊娠検査薬の普及によりここまで気付かないことは減りました! 診断超音波胎嚢が子宮内にない胎嚢が卵管内にある hcg がある程度高い出血後ならダグラス窩穿刺治療腹腔鏡下手術待機化学療法メソトレキセート 4 胞状奇胎嚢胞化した絨毛肉眼的に 2mm 以上子宮内膜に着床した受精卵は胎児へ発生する胎芽部分と胎盤へ発生する絨毛とに分かれる絨毛は子宮内膜内へ伸び母胎側から栄養分や酸素を吸収する働きを持つ組織でhCGを分泌この絨毛部分が異常増殖を起こし子宮内腔を満たしてしまった状態分類全胞状奇胎: 胎芽部分が全く発育せず子宮腔内が絨毛の異常増殖だけで占められている場合原因受精時に卵由来の核が不活化し精子由来の核のみが倍化した又は 1 つの卵子に 2 つの精子が侵入した = 雄核発生部分奇胎: 絨毛部分が異常増殖しても胎芽部分も発育している場合原因受精児に 1 つの卵子に 2 つの精子が侵入した卵核はあり 69XXY/XXX 診断超音波 hcgの異常高値治療胞状奇胎は絨毛癌へ移行する前癌状態ともいえるので基本は妊娠終了させる子宮内容除去術続発症絨毛癌侵入奇胎存続絨毛症転移性奇胎これらを防ぐために血中尿中のhCG 濃度曲線を用いてフォローアップすることが大事低下順調曲線と比較していく

15 Ⅱ. 妊娠中 ~ 後期 1 妊娠高血圧症候群 ( 妊娠中毒症 ) プリントの定義と分類を参考にして下さい最後につけておきますリスクファクター遺伝的: 両親のいずれかが高血圧年齢 :15 歳以下 35 歳以上体格 : 極端な痩せ肥満初妊婦多胎合併症のある人病態かなり複雑ですでも試験には細かい機序は出ないと思うのでノートのままです母体の血管攣縮母体の血管内皮細胞の障害血圧は高くむくんでいるが血管内脱水で血流濃縮の状態血液検査 Ht 上昇他の異常所見に先行する本症の発症予知マーカー肝血流量低下により酵素逸脱血清 AST ALT LDH 値上昇血小板減少尿酸値上昇尿酸の排泄障害による他の異常所見に先行するクレアチニン上昇 AT-Ⅲ( アンチトロンビンⅢ) 低下 DIC 合併による凝固系低下線溶系亢進のため FDP( フィブリン分解産物 ) 上昇胎児妊娠の終了のタイミングを探る為最重要! IUGR = 子宮内胎児発育遅延羊水減少モニター異常治療妊娠の終了安静食事療法薬物 = 降圧剤ヒドラジン α-メチルドーパ Ca 拮抗薬 αβブロッカー MgSO 4 子癇発作にのみ使う予防も兼ねる * 禁忌薬 : 利尿剤 ACE 阻害薬胎児の腎不全奇形を招く

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18 担当 : 豊原妊娠の異常と管理 (2) 1/26 1 限分主に切迫早産ついでに過期妊娠と産褥精神病についての授業ですそれぞれどういうものなのか切迫早産に関しては症状診断治療もみておいてください * 妊娠時期の表現方法 * 産婦人科では最終正常月経第 1 日 ( 開始日 ) を妊娠 0 日とします妊娠 0 日から妊娠 6 日までの7 日間は妊娠 0 週妊娠 7 日から妊娠 13 日までの7 日間は妊娠 1 週となります分娩予定日は妊娠 280 日 ( つまり 40 週 0 日 ) で 280 日を 10 で割った 28 日を妊娠における1ヶ月としますただし月数はかぞえを用いる習慣があり妊娠 0 週から3 週までが第 1 月妊娠 4 週から7 週までが第 2 月というので注意して下さいこれによると妊娠 2 週 0 日 ( 排卵日 ) あたりに受精妊娠 4 週 0 日くらいで着床し妊娠反応が出るのは妊娠 4 週 2~3 日ごろなのでこのときすでに妊娠 2ヶ月ということになります切迫早産そもそも早産とは妊娠 22 週以降から妊娠 37 週未満の分娩のことをいいます全体の約 5% ほどですが実際には 34 週以降ならほとんど問題はありません早産の原因で特に重要なのが絨毛羊膜炎です起炎菌は様々ですが炎症によって1プロスタグランジン子宮収縮作用 2 顆粒球エステラーゼ子宮頸部のコラーゲンを分解 (= 頸管熟化 ) 3 羊水の膜が破れる破水といった機序で説明されています 1. 切迫早産とは早産に至るおそれが非常に高い状態のことをいいますつまり放っておくと早産になるということです早産は未熟児出生を意味するためなるべく妊娠を維持するよう努めます 2. 症状 3つ覚えましょう 1 腹痛おなかがはる腰が痛いなどと訴えてくることもあります早産の初期症状は不規則な腹部緊張感腰痛を感じる程度で安静によって軽快するのが特徴です子宮頸管無力症 ( 胎児が大きくなると勝手に子宮口が開いてしまう ) はこのような痛みを伴うことなくあっという間に流産早産となってしまうことがあるので注意 2 出血不正性器出血ですおなかが痛い+ 出血やばいと思うそうです 3 破水早産に先行して前期破水が認められることが多いです

19 3. 診断早産の危険性が高いのは内診 : 子宮口が大きく頸管が軟らかい膣鏡診 : 出血がある超音波診断法 ( 膣式 ): 子宮頚管の長さが短いさらに破水の診断が重要です診断法は以下のようなものがあります 1 問診内診視診羊水が確認されれば破水と診断できます 2 膣内 ph 測定法エムニケーターによって膣内のpHを測定します通常膣内は乳酸が分泌されているので酸性ですが羊水のpHは 7.4 前後とアルカリ性なので膣内がアルカリ性になっていれば破水と診断できます 3ヒト癌胎児性フィブロネクチンこれは胎児のもので羊水中に含まれます妊婦の膣内にこれが検出されれば破水と診断できます ( 羊水が出てきてしまったということです下のふたつも同じです ) 4α フェトプロテイン (AFP) 胎児由来の物質で羊水中に多く含まれるものです膣内にこれが検出されれば破水と診断できます 5ヒトインスリン様成長因子結合蛋白 1 型 (IGFBP-1) 羊水中に多くある蛋白質で膣内にこれが検出されれば破水と診断できます ( 商品名はアムニテスト明乳 ) 1で破水の診断が不明の場合は 2を行いますただし 2では出血や精液の混入炎症によってpH が上がってしまうので診断がつかないときは3~5のいずれかを行いますほかにも羊水シダ状結晶法や胎児由来細胞の証明という検査もありますが実際はほとんど行われていません 4. 管理切迫早産の重症度を判定するのに早産指数がありますスコアなどくわしいことが気になる人は授業プリントを参照して下さい点数が高いほど早産の危険性が高まります 5. 治療大きく分けて1 安静と2 薬物療法があります 1 安静身の回りのこと以外はあまりやらないようにしてもらいます 2 薬物療法子宮筋弛緩剤:β2 作動薬の塩酸リトドリンただしこれには副作用があります動悸頻脈手指振戦嘔吐などはある程度我慢してもらいますが横紋筋融解症無顆粒球症肺水腫などは早急に対応しなければなりません硫酸マグネシウムマグネシウムイオンが神経末端でアセチルコリンの放出を抑制するので子宮筋の収縮を抑制することができます抗生剤絨毛羊膜炎に起因する感染に対して炎症を抑えるために投与します

20 絶対覚えておかなければいけない禁忌インドメタシンは子宮筋の収縮作用を有するプロスタグランジンの合成を阻害することにより子宮収縮を強力に抑制しますが胎児の動脈管の早期閉鎖や胎児の腎血流減少に伴う心不全を起こすことがあるために禁忌です高血圧薬であるテンシンインヒビターも妊婦には禁忌なのでついでに覚えておきましょう [ 補足 ] 子宮収縮に関する薬を整理しておきます子宮収縮抑制 β2 作動薬マグネシウムインドメタシン ( 禁忌 ) 子宮収縮プロスタグランジンF2α E2 ( 頸管熟化作用あり ) オキシトシン (40 週近くでないと効果なし ) 麦角剤 ( 妊娠中は使わない ) 6. 早産児の予後妊娠 24 週以前の出生児は体重も 500~600gしかなくその予後はきわめて不良です 28 週になると生存率が一気に上がるのでそれ以前はなるべく生まれないようにと産婦人科医は努めています過期妊娠妊娠 42 週以降も生まれない状況をいいます胎盤の機能は 42 3 週あたりから急激に低下するので胎児に影響を及ぼします (NRFSや巨大児) NRFS(=Non-reassuring fetal status) は保証できない胎児の状態といって以前は胎児仮死とよばれていたものです管理妊娠期間を数え間違えているケースが多いので正確な妊娠週数の再検討を行います実際は 41 週を目安に入院し分娩誘発帝王切開を行います産褥の生理さんじょくと読みます分娩直後から始まり妊娠によって生じた全身および性器の変化が非妊時の状態に戻っていく過程でおおむね6~8 週です産褥については時間がなくて産褥精神病以外は授業で扱いませんでしたのでそれだけとりあげます産褥精神病産褥 3~10 日ごろの間に一過性のうつ状態になることがありますいわゆるマタニティーブルーです実際にはほとんどの人がなるといわれています特に治療は必要ありませんが赤ちゃんのことだ

21 けはやらせてあげてほかは体を休ませるよう家族のフォローが大切です異常分娩とその管理 1/26 2 限分これは正常を理解してから読むとすんなりいけると思います図もいくつか載せておくのでイメージで覚えましょう授業では 1 体 6 万 ( だっけ?) もする赤ちゃんの人形で説明していました陣痛の異常 1. 陣痛の評価圧力計を直接子宮内に入れる内測計と母体のおなかに圧力センサーを巻くベルト式の外測計とがありますが臨床では後者が用いられ陣痛周期と持続時間から陣痛を評価しています 2. 微弱陣痛子宮収縮の強さ収縮回数 ( 周期 ) 持続時間のうち1つまたは2つまたは全てが低下した状態でつまり陣痛が弱すぎるために分娩が進行しない状態のことをいいます子宮収縮が起こせないなど分娩はじめから陣痛が弱い原発微弱陣痛と妊婦が途中で疲れてしまって陣痛が弱くなる続発微弱陣痛とがあります微弱陣痛が長く続くと遷延分娩 ( 初産婦で 30 時間経産婦で 15 時間経ても児娩出しない ) となります治療は陣痛促進薬 ( 子宮収縮剤 ) を3つ覚えておきましょう 1オキシトシン 2プロスタグランジンF2α 3プロスタグランジンE2 オキシトシンは子宮口がある程度開くと効果を発揮しますがプロスタグランジンには子宮頚管熟化作用もあるので子宮口開大が不十分なケースでよく用いられますなお併用は過強陣痛のおそれがあるので禁忌です 3. 過強陣痛子宮収縮の強さ収縮回数 ( 周期 ) 持続時間のうち1つまたは2つまたは全てが上昇した状態です陣痛の発作が周期的に生じる場合を狭義の過強陣痛とよび痙攣状に発作が生じて間欠期が極めて短くなった状態を痙攣陣痛とよびます原因の大半は医原性で不適切な陣痛促進剤の使用によって生じます過強陣痛が続くと子宮破裂になることがありますこのとき破裂の切迫徴候として収縮輪の上昇を認めますまた胎児にとっても大きな負担となることは言うまでもありません

22 産道の異常 1.X 線骨盤計測計測法にはMartius 法とGothmann 法とがあります 2. 狭骨盤骨盤腔が狭いために正常成熟児の分娩に障害をきたす状態です母親の低身長がリスクファクターといわれています産科学的真結合線 ( 骨盤入口の縦径 ) が 9.5cm 未満入口横径が 10.5cm 未満の場合特に絶対的狭骨盤といい経膣分娩は不可能です 3. 児頭骨盤不均衡 (CPD) 胎児の頭が母体の骨盤より大きいために難産となります最大の原因は狭骨盤です Seitz 法で恥骨前面を触診し恥骨と児頭の高低差を確認し恥骨より児頭が低ければSeitz 法 (-) 高ければSeitz 法 (+) とします簡単に言うと骨盤の中に胎児の頭が入るようなら (-) 入らないなら(+) で (+) だとCPDの可能性があります分娩前にCPDが確定的ならはじめから帝王切開ですやってみなければわからないようなら試験分娩 (TOL) を行い無理なら帝王切開です一般的には次のようにしています骨盤前後径 -BPD( 児頭大横径 )<1cm 経膣分娩は不可能( 帝王切開 ) =1~1.5cm TOL 軟産道の異常軟産道強靭軟産道は妊娠末期に軟化しますが ( 子宮頚管熟化 ) これが起きないので軟産道が硬く難産となります高年初産でも軟産道強靭となります以下のような処置が行われますラミナリア: 水を吸うと膨らみますこれを子宮口に入れて膨らませますメトロイリーゼ: 水を入れて風船を膨らませます用手鈍性頚管拡張: 指で広げる方法です

23 胎児の異常第 1(2) 前方後頭位のみが正常でそれ以外はすべて異常です 1. 回旋の異常あごを引く運動 ( 第 1 回旋 ) の異常です前頭位額位顔位があります前頭位は正常の前方後頭位に変わることが多く原則として待期的管理とします額位はかなりまれですがこのままだと経膣分娩できないので帝王切開にふみきります顔位も経膣分娩できません 2. 高在縦定位低在横定位矢状縫合が骨盤入口前後径 ( 縦径 ) に一致してしまうことを高在縦定位といい帝王切開します一方第 2 回旋が起こらず横向きのまま骨盤底にまで達してしまうことを低在横定位といいますこれは大半は陣痛促進薬で前方後頭位に変わりますが改善しない場合には吸引分娩鉗子分娩を行います

24 3. 不正軸進入前頭頂骨進入と後頭頂骨進入とがあります前者は待期的管理を原則としますが後者は胎児の頭にダメージが大きいので原則として帝王切開します 4. 肩甲難産頭が出た後肩が出ない状態ですたとえば 4500g 以上の超巨大児だと頭より肩が大きくなり肩甲難産になります頭を無理に引っ張ると腕神経叢の損傷上腕骨骨折鎖骨骨折などのおそれがあります母親がひざを抱えるようにするMc Roberts 体位をとってもらったり恥骨上圧迫 ( 恥骨の上から押す ) を行って肩を出すようにしますがどうしてもだめなら押し戻して帝王切開です胎位の異常 1. 骨盤位いわゆる逆子 ( さかご ) のことです実は妊娠中期までは 30~50% が骨盤位で自然回転して頭位になります骨盤位は殿位 ( おしりから ) 足位( 足から ) 膝位( ひざから ) に分かれますもっとも多いのは殿位です胎児はおへそまで出ると臍帯も出るので頭が出る時に血流が遮断されてしまい危険ですだからおへそがみえたらすぐに頭まで出します以下のような娩出法がありますが今はほとんど帝王切開です外回転術 :37~38 週で外診手によって胎児をひっくりかえして頭位にします横 8 字式娩出法 : 胎児を8の字を書くように回して肩甲上肢を出します Bracht 法 : 胎児の下肢を持ち上げて母体の腹側に押し付けます Veit-Smellie 法 : 後続児頭の娩出法です胎児の口に指を入れて屈位にし頭を出します

25 2. 横位斜位胎児の縦軸と子宮の縦軸が直交するときを横位斜めに交わるときを斜位といいます経膣分娩は不可能なので帝王切開を行います特に手だけ出てしまっている状態は遷延横位といわれ母子ともに危険です臍帯の異常 1. 臍帯巻絡胎児が臍帯を首に巻いている状態で全分娩の約 20% にみられ二重三重でない限りあまり問題ありません 2. 臍帯下垂脱出臍帯が胎児先進部より下降している状態のうち破水前を臍帯下垂破水後を臍帯脱出といいます胎児が臍帯を圧迫すると危険なのですぐに帝王切開を行います 3. 過短過長臍帯臍帯の長さは平均 50cmですが 25cm 未満だと過短臍帯 75cmより長いと過長臍帯です過短臍帯だと常位胎盤早期剥離や子宮内反を過長臍帯だと臍帯巻絡や臍帯脱出を起こしやすくなります 4. 臍帯卵膜付着臍帯が卵膜特に内子宮口に面している ( 前置血管といわれます ) と破水時に大出血になるおそれがあります

26 児心拍数(bpm収縮圧胎胎盤の異常癒着胎盤胎児の絨毛が子宮筋に付着したり筋層内に侵入したりして胎盤が母体からはがれにくくなることをいいます以上ですなにかあったら豊原までお願いします担当 : 荒木分娩の異常と管理高橋先生 2/2 1 限分娩時には装置を母親のおなかにまいて胎児心拍数と子宮収縮をみますなんかとりあえず胎児が低酸素血症になったらヤバくてそれを見つけなきゃだめらしいよ用語と危険な時に起こるのを覚えておこう陣痛胎児心拍数図横軸に時間縦軸に胎児心拍数と子宮収縮圧をとって測定結果を記録したものこんな感じ子宮一過性頻脈細変動 )陣痛発作一過性徐脈胎児心拍数基線胎動胎児心拍異常をめぐる用語胎児胎盤系における呼吸循環不全を主徴とする症候群のことを昔は胎児仮死と言ってましたでもこの診断は不確実で 30% 位なので仮死と言い切るのはおかしいんじゃないってことで今は Non-reassuring fetal status NRFS ( 直訳 : 安心できない胎児の状態 ) と呼ぶことになったそうですどこからが危険な状況か判断が難しいので早めに判断して帝王切開します原因 : 臍帯の圧迫が多い

27 胎児心拍モニターの判定基準陣痛胎児心拍数図を見ながら以下のようなものをチェックします胎児心拍数基線 (FHR baseline):10 分の区画におけるおおよその平均胎児心拍数正常脈 :110~160bpm (beet per minute) 徐脈 :<110bpm 頻脈 :>160bpm 胎児心拍数基線細変動胎児心拍数の細かいぶれのこと交換神経と副交感神経の綱引きにより胎児の心拍数は常に一定じゃなくてそれが正常ですだから細変動の消失は異常で次のような感じで胎児が弱ってることを示唆しますでも胎児は 20 分 ~40 分の周期で睡眠と覚醒を繰り返し寝ているときには細変動は減少するのですぐに異常と決め付けちゃだめです低 O 2 中枢神経交換 N 副交感 N の綱引き細変動なし細変動消失 = 肉眼的に認められない細変動減少 = 振幅 5bpm 細変動中等度 = 振幅 6~25bpm 正常細変動増加 = 振幅 26bpm サイナソイダルパターン心拍数基線が規則的でなめらかなサイン曲線を示すもの 2~6 サイクル /1 分振幅 : 平均 5~15bpm( 大きくても 35bpm 以下 ) こんな感じ胎児の重症貧血によくみられる一過性頻脈 (Acceleration) ピークまで<30 秒頂点 15bpm 持続 15 秒 (32 週未満頂点 10bpm 持続 10 秒 ) 胎動 +Acceleration 99% 胎児が元気なサイン遅発一過性徐脈 (late deceleration) 開始から最下点までかかる 30 秒以上緩やかなもの一過性徐脈の下降開始最下点回復が各々子宮収縮の開始最強点終了より遅れて出現危険! 低 O 2 のサイン子宮収縮血流遮断胎児低 O 2 最下点の深さは児の状態と無関係原因 : 常位胎盤早期剥離早発一過性徐脈 (Early dec.) 開始から最下点までかかる 30 秒以上緩やかなもの一過性徐脈の最下点と子宮収縮の最強点の時期が一致子宮収縮胎児の頭圧迫脳圧迷走神経心拍数当たり前危険じゃない変動一過性徐脈 (Variable deceleration) 開始から最下点まで 30 秒未満の急峻なもの

28 基線より 15bpm 以上下降し 15 秒以上 2 分未満持続典型的変動一過性徐脈 : 最初に一過性頻脈徐脈最後に一過性頻脈原因 : 臍帯の圧迫危険なパターン 1 最初に一過性頻脈なし 2 心拍基線への回復遅い 3 最後に一過性頻脈なし 4 最後の一過性頻脈持続低 O 2 ストレス頻脈 5 二双性の心拍低下 6 低下中の心拍に細変動なし中枢神経抑制 7 心拍数基線が低いレベルで維持安全限界 1 10 分以内における各一過性徐脈の持続時間合計が 4 分以内 2 心拍数基線細変動 6bpm 以上 3 心拍数基線 120~160bpm 4 一過性徐脈の深さが 60bpm 未満スライドで出てきた注意するパターンの反対ここまでなら安全な詳しい状態覚えるかどうかは個人の判断で遷延一過性徐脈基線より 15bpm 以上下降し 2 分以上 10 分未満持続 10 分以上は基線の変化とみなす

29 偶発合併症妊娠と管理遠藤先生 2/2 2 限妊娠と感染症総論母子感染の経路胎内感染経胎盤上行感染分娩時経産道経母乳母子感染の特殊性胎盤を通して経静脈的に器官形成期に感染すると奇形の可能性あり胎児の免疫能の未熟性児のキャリア化予防卒試に出るらしいよ妊娠前のワクチン接種 : 風疹配偶者からの感染予防 : コンドーム :HIV CMV HSV 各論教授の専門だって詳しく出るかはわからないけど風疹先天性風疹症候群 congenital rubella syndrome CRS : 先天性心奇形難聴眼症状 ( 白内障緑内障色素変性症 ) 胎児は免疫弱いから母親が風疹にかかると CRS になっちゃうよ特に妊娠初期の初感染であるほど発症しやすくて重症難聴は 8~9 割は残る診断 : 妊娠初期検査流れ HI 抗体調べる HI>256 倍 IgM 調べる 10( 陽性 ) 0.3( 陰性 ) 1.2~1.5(±) もう一回 IgM 検査 * 母親から風疹患者と接触がなかったか等話を聞くことも大事! HI 抗体 : 風疹に対する IgM IgG 抗体などの総和を示す HI 抗体価は 8 倍未 10~20 満なら感染したことない 256 倍以上なら直近の感染ありで 256 倍以上なら最近感染したってわかるけど CRS を引き起こす可能性低い再感染かもしれないから次に IgM 検査もし 16 倍以下なら抵抗力がないってことだから分 IgM 1.0 娩終了後にワクチン接種をすすめる IgM: 初感染だと図のように発疹出現 1 週間でピークを迎える通常は 0~0.5 3~4w で再感染では上昇しないなので 1.2~1.5 位なら感染したばっかりか 3~4 週間前に感染して下がってきたとこかずーっと前にかかったかでよくわからないのでもう一回検査します

30 単純ヘルペス外陰部 ( 両側 ) に潰瘍 ( 皮疹 ) できる痛い産道感染で赤ちゃんにうつると新生児ヘルペス ( ヘルペス脳炎とかかなり重篤 ) になって危険なので帝王切開するうつらないように母体は皮疹が痂皮化するまで十分手洗い HB 感染 HBVのキャリア (HBs 抗原 +) の妊婦が HBe 抗原 +の場合は 85% HBe 抗原 -の場合は 6~7% 児に垂直感染する一時的で消えてしまう新生児の治療 : 分娩後抗 HBsヒト免疫グロブリンの筋注 HCV 感染治療予防法ないから通常の分娩管理授乳も OK 二ケ月検診時 HB ワクチンの皮下注により予防自力で抗体作れるようになってから長く持つパルボ感染小児のパルボ感染伝染性紅斑 ( リンゴ病 ) パルボウイルス B19 による胎児の赤芽球系細胞に感染強度の貧血 (Hb ) 少しでも酸素需要補おうと心拍でもムリ心不全胎児水腫死亡妊娠 20 週以降はほとんど影響なし胎児が感染しても発症するのは 10% ATL 感染 HTLV-1というウイルスのキャリアのごく 1 部に成人ヒト T 細胞白血病 (ATL) が発症発症しない人のほうが多い性交感染で男から女へ感染経母乳感染授乳は人口乳 or 凍結 ( 感染することもある ) or 短期のみ ( 赤ちゃん抵抗力あるだろうから母乳の悪いとこは2つだけ ( 感染ビタミン K 不足 ) 他はメリットいっぱいだし感染しても発症しない可能性大だし凍結はめんどくさいので最近は短期のみ移行抗体のある3ケ月位まで ) HIV 感染スクリ-ニングで陽性でも確認検査で陰性になること多い治療しないと 30% 垂直感染妊娠 14 週よりジドブジン (AZT) 投与陣発破水前に帝王切開新生児に AZT 投与垂直感染 1.6% クラミジア感染若年に増加傾向母体生理痛不妊流産早産しやすい等イイコトなし! 児無熱性肺炎結膜炎

31 GBS 感染 B 群溶連菌膣内常在菌母体は無症状産道感染だけど発症するのはほんのちょっと発症すると肺炎髄膜炎敗血症など重篤予防 : 分娩中にペニシリン結核分娩後に悪化の可能性横隔膜の低下母体の疲労内分泌免疫能栄養状態の変化などによる診断 : レントゲンはとっても OK 治療 :INH RFP EB の三剤併用 SM は第 8 神経障害あるので妊婦には禁忌分娩後はせきでうつるの防ぐため児をすぐ母体から離す母親が治るまで赤ちゃんにあえないんだってかわいそうだね~ * 外国から甲状腺機能低下症は軽くても後々子供の知能の発育に影響するという報告あり日本では? だけど妊娠中は母体の甲状腺機能を正常にコントロールしておく * 糖尿病は教科書 or プリント読んで下さい先生もそう言ってましたママ恐喝産科救急疾患産科手術遠藤先生 2/9 1 限産科救急分娩やってる病院少なくて赤ちゃんのベッドも少ないから大変みたいテストには出ないと思うので自分でプリント見てください産科手術 * 母体のみでなく胎児新生児まで管理する * 妊婦であることの特殊性腹部の増大胸部圧迫消化の遅延循環血液量の増加心への負荷凝固系の変化凝固の亢進線溶系の低下その他内分泌的環境内因性ステロイド高高血糖 etc. 妊娠初期流産手術 : 子宮内用除去術 ( アウス ) 妊娠中期以降は分娩のスタイルで妊娠中期頚管縫縮術適応 : 頚管無力症頚管の力がなくて開いてきちゃう腹痛はない腹痛あるなら頚管無力症ではなく切迫流産 Shirodkar 頚管縫縮術内子宮口の位置で縫う McDonald 頚管縫縮術頚管部のどこでもいいから縫う

32 えいん妊娠後期会陰切開術 ( エピ ): 赤ちゃんはおっきいので娩出時に会陰が裂けちゃう自然に裂けると裂け目がきたないからあらかじめ切っておく 1 正中切開効果は大きいが直腸肛門損傷のリスクあり 2 側切開直腸肛門損傷のリスクはないが効果小さい 3 正中側切開 12の折衷案児娩出法鉗子分娩 : 鉗子で赤ちゃんの頭挟んで引っ張る力は入れやすいけど技術的には難しくて頭が変な向きだとやりにくいので内診はしっかり取る吸引分娩 : 陰圧かけて吸引して引っ張るちからはやや弱いけど簡単頭の向きが多少違っても大丈夫でも顔面位なのに気づかずに吸引しちゃうと窒息 & 目玉飛び出して死んじゃうなんて事故も起こる * プリントの鉗子分娩と吸引分娩の比較がわかりやすいのでみてください古典的帝王切開 : 選択的 ( 何かの理由であらかじめ予定を決めて ) と緊急 ( 母体または胎児に危険が及んだために救命のため ) がある深部方法には図のような古典的帝王切開と深部帝王切開がある深部の位置は平滑筋とコラーゲンが 50% づつで筋も横向きに走ってるから出血も少なく周囲との癒着もなく子宮破裂もしにくいので次回妊娠も経膣分娩可能古典の位置は出血多いし癒着しやすいし 99% 平滑筋だし破裂しやすいので次回妊娠時も帝王切開にする必要があるから今は深部が標準術式 * 要約 ( してもいい ) プリント見て * 適応 ( しなきゃいけない ) 児頭胎盤不均等 (CPD) 狭骨盤切迫子宮破裂前置胎盤常位胎盤早期剥離 NRFS などなど分娩後弛緩出血双手圧迫胎盤が出たあと出血頚管裂傷頚管裂傷縫合児が出たあと出血内反 : 子宮が裏返った状態胎盤剥離面がむきだしになるため大量出血ショックにいたる激痛内反整復 ( 子宮底を押さえながら子宮を押し込んで元の位置に戻す ) 産科麻酔無痛分娩全身麻酔赤ちゃんの呼吸抑制など危険なので普通やらない局所麻酔 ( ほとんど硬膜外麻酔 )

33 産婦人科トピックス平原先生 2/9 2 限ほぼ医療過誤の話だったのでテストには出ないでしょうなので割愛と思ったけどそれぞれの授業からでるらしいからちょっとだけ日本の母体死亡率 110 万人分娩 / 年母体死亡者 60~70 名死因産科的肺塞栓 24% 治療も予測も難しいそうです分娩後異常出血 12% 分娩前出血 14% 高血圧 10% あんまりにも可愛らしい妊娠のシケプリを中和してみました明日菜ちゃんとよちゃんごめんなさい女性諸君ゴメンナサイだって面白いんだもん試験に疲れたら彼にツッコミをいれてあげてね以上

甲状腺機能が亢進して体内に甲状腺ホルモンが増えた状態になります TSH レセプター抗体は胎盤を通過して胎児の甲状腺にも影響します母体の TSH レセプター抗体の量が多いと胎児に甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性が高まりますその場合胎児の心拍数が上昇しひどい時には胎児が心不全となったり胎児の成

甲状腺機能が亢進して体内に甲状腺ホルモンが増えた状態になります TSH レセプター抗体は胎盤を通過して胎児の甲状腺にも影響します母体の TSH レセプター抗体の量が多いと胎児に甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性が高まりますその場合胎児の心拍数が上昇しひどい時には胎児が心不全となったり胎児の成甲状腺機能亢進症が女性に与える影響 1) バセドウ病と生理 ( 月経 ) バセドウ病になると生理の周期が短くなったり生理の量が少なくなったりしますバセドウ病では甲状腺機能亢進症の状態となります甲状腺ホルモンは卵胞の成長にも影響しますので甲状腺機能亢進症の状態では卵胞の成長が早くなり生理の周期が短くなることがありますそのため生理が頻回に生じる頻発月経になったりしますが逆に全身状態が悪くなったり