平成 27 年度第 3 回横浜市医療安全研修会次第日時平成 28 年 2 月 25 日 ( 木 )18 時 30 分 ~20 時 30 分場所横浜市市民文化会館関内ホール大ホール 1 開会 2 開会挨拶 3 横浜市医療安全相談窓口に寄せられた相談事例と対応 P.1 横浜市健康福祉局健康安全部医療

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りえままだ
7 years ago
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1 平成 27 年度第 3 回横浜市医療安全研修会医療事故患者家族の立場から配布資料平成 28 年 2 月横浜市健康福祉局医療安全課

2 平成 27 年度第 3 回横浜市医療安全研修会次第日時平成 28 年 2 月 25 日 ( 木 )18 時 30 分 ~20 時 30 分場所横浜市市民文化会館関内ホール大ホール 1 開会 2 開会挨拶 3 横浜市医療安全相談窓口に寄せられた相談事例と対応 P.1 横浜市健康福祉局健康安全部医療安全課 4 講演医療事故患者家族の立場から P.17 講師 : 川田綾子氏 ( 患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋副理事長 ) 5 閉会 < 参考資料 > 横浜市医療安全メールマガジンのご案内横浜市医療安全支援センターのご案内

3 第 3 回医療安全研修会於関内ホール医療安全相談窓口に寄せられた相談事例と対応 ~ 相談窓口に寄せられるよくある相談 ~ 横浜市健康福祉局医療安全課北川寛直本日の内容 1. 横浜市医療安全相談窓口の紹介と現況 2. 相談事例の提示 3. まとめ 1

4 横浜市医療安全相談窓口医療法第 6 条の 13 に規定する医療安全支援センターとしての相談窓口開設は平成 16 年 7 月 20 日患者市民からの相談や苦情に対応します医療機関からの相談もお受けします解決への糸口を探すお手伝いをします中立的な立場から患者家族と医療機関との信頼関係の構築を支援しますこんな時にはお気軽にご相談を医療のことでどこに問い合わせたらいいかわからない医療に関し疑問や不安があるけど医師には相談しにくい医療機関の職員の対応や接遇が気になる近くの医療機関を教えてほしい相談時間は原則として 30 分以内とさせていただきます横浜市内の医療機関に関することが対象となりますご相談の内容によっては専門機関をご紹介します医療行為における過失や因果関係の有無医療機関の責任の有無の判断はできません医療機関との紛争の仲介や調停はしません現在の症状に関する疾病名等の診断はできません 2

5 相談件数の推移 ( 年度別 ) 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 相談件数は年間約 5 千件ここ 4 年間はほぼ横ばい相談者と患者との関係性年度 26 年度本人家族その他 3

6 相談事例より ~ 相談窓口に寄せられるよくある相談 ~ 相談事例ここからは具体的な相談事例を提示します ( もちろん守秘義務に留意し改編済 ) 4

7 事例 1: アメニティセットの件相談事例母の入院時 1 日 4000 弱のアメニティセットの契約をしなければ入院をさせないと言われた病院側に交渉をしても法の範囲内であると言われ困っている支払いに難色を示したところ別の病院という選択ができますと病院側から言い返された 5

8 相談窓口の対応費用は妥当適切なものでという厚労省の通知には一文があり基本的には医療機関が決めることとされている 1 日 4000 弱のアメニティセットというのはかなり高額医療従事者が集まる会合などで事例として伝達したいと伝えたポイント同様の事例が約 20 件 / 年あった関係団体職員 ( 消費者センター ) からの問い合わせもあった各医療機関でも周知説明の仕方をご検討願いたい 6

9 事例 2: インプラント治療の件相談事例 80 代後半の親の歯科治療について今まで保険適用内で義歯を何度か作製したが食べづらいとのことで歯科医と相談インプラントの説明を受け本人は良いことばかりを聞き 100 万円近くかけてやりたいと考えている年齢や持病を考えると家族として悩んでいる 7

10 相談窓口の対応異物が口腔内に入ることを考えれば義歯では違和感が全部なくなるということではないことを説明インプラントのメリットとデメリットに関して現在通院中の歯科医師から詳しく説明してもらうことを提案ポイントインプラント治療に関する相談苦情は非常に多い医療機関患者家族ともに事前事後の丁寧な説明及びその相互理解が重要 8

11 事例 3: 入院保証人の件相談事例入院するときに保証人を立てろと言われるが親は 80 代と高齢で頼ることが出来ない親族とも疎遠だし近所の人にも頼みづらい病気自体も心配だが何より保証人を探すことが心配 9

12 相談窓口の対応現状入院する予定はないが将来的な話で尋ねたとのこと実際に入院した時に病院の患者相談窓口や SW に相談する手段があることを伝えたポイント高齢世帯独居世帯が増えている中で頼れる人がいないという人をケアできるようなサポートが求められている 10

13 事例 4: 薬局にて相談事例子供が小児科で感冒の診断薬局がラベルを張り間違えて誤った量を服用薬局に言ったところただのラベル間違いですね新しいものを出しますとしか言われずなぜこういう間違いになったか等説明も謝罪もなかった倍量服用したことで子供の身体のことが心配 11

14 相談窓口の対応 1 どのように間違いに気づいたのかを尋ねると 3 日間くらい飲ませたところで残りの量が違うと思ったとのこと薬局名を正確に確認してから担当区へ情報提供させてもらうことを了解いただいた担当区へ電話し概要を伝えた相談窓口の対応 2 区担当者が薬局に行き状況確認服用日数が間違っていて服用量は誤っていなかったとのことラベル張りのチェック体制が不十分であった薬局からの相談者への詳しい説明を再度お願いした 12

15 ポイント苦情につながる道のり不安感更に不信につながる出来事苦情事例 5: 術後合併症の解釈 13

16 相談事例十数年前に開腹術施行腸の癒着による腸閉塞を合併主治医から一生おつきあいしましょうと言われ下剤服用しているが細い排便しかなく常にお腹が張ってつらい患者としては医療ミスでこうなっていると思っている相談窓口の対応医療ミスと思っていることは病院には話していないとのこと術後合併症のひとつとして腸閉塞は起こりうるものであることを一般論として伝え医師からの説明内容を確認した医療ミスと思っている点については助言を聞いて理解できた部分があったとのこと 14

17 ポイント臨床現場では一般的に使用する合併症という用語が患者にとっては医療ミス医療事故と同義にとらえているのでは? 医療用語の意味を確認しながらの説明をお勧めしますまとめ 1 患者の医療知識や法的解釈等は高まっているように思われます ( インターネットやマスコミからの情報過多?) 医療従事者から一度に伝えられる情報量の多さと患者理解とが一致せず時として相互理解が難しい場面に遭遇します 15

18 まとめ 2 医療界の認識 ( 営利追求と公共性のバランスインシデント合併症の蓋然性など ) と患者家族の心情が相反するという場面も出て来ているかもしれませんこれらの事例を提示させて頂いたうえで第 2 部へおつなぎしたいと思いますご清聴ありがとうございました! 16

19 医療事故患者家族の立場から講師 : 川田綾子氏 ( 患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋副理事長 ) 17

20 < 講師略歴 > 川田綾子 NPO 法人架け橋副理事長 ( 本職 ) まちづくりコンサルタント技術士 ( 都市及び地方計画 ) 2003 年大学病院での心臓手術直後に母を亡くす 2005 年第三者機関として設置された心臓手術調査委員会により術者の技量や診療科の体制に問題があったことが指摘された同じ執刀医による手術で連続して亡くなった遺族らと医療安全の 10 箇条を当該病院へ要望提案現在も病院と関わりを持ち続ける ( 読売新聞社会部大学病院でなぜ心臓は止まったのか ( 中公新書ラクレ ) に 2006 年まとめられた ) 18

21 横浜市医療安全研修会 2016 年 2 月 25 日医療事故患者家族の立場からなぜを知りたい遺族の思い - 心臓手術連続死亡事故調査から 10 年 - 大学病院でなぜ心臓は止まったのか ( 読売新聞社会部中公新書ラクレ 2006 年 ) 患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋副理事長医療の良心を守る市民の会事務局川田綾子 1 1 事故の経緯 2 原因究明 3 当事者の願い 4 医療法改正 - 医療事故調査制度の課題 5 患者サポート体制の支援 19

22 事故の経緯検査入院のつもりが年 3 月初め母 ( 当時 68 歳 ) かかりつけ医の紹介で東京医科大学病院へ検査入院第二外科から心臓の冠動脈バイパス手術と僧帽弁置換同時手術が勧められた急な展開に戸惑うも担当医の手術成績はすべて病院のHPで公表していますの言葉に信頼しきって母を手術へ向かわせた (2003 年 3 月 31 日手術 ) 事故の経緯検査中の母の手記より 3 3 月 20 日 ( 木 ) 胸の造影カメラのむとても苦しかった今までで最高の痛さ苦しみもういやだ 3 月 21 日 ( 金 ) 機械を全部はずす今日はお彼岸なので院内も静かお父さん娘がみえるやはり娘はいいものだ 3 月 22 日 ( 土 ) 寒い一日息子が夕方みえるあの子も過労のためかこの間入院していたとかあまり無理してほしくない 3 月 27 日 ( 木 ) だんだんせまって来る術前不安な気持ちにさいなまれる S 先生より ( 執刀医 ) 説明あり 3 月 31 日晴天とうとう手術日複雑な気持ちこんな風になるとは夢にも思わなかった後は運は天にまかせること 20

23 事故の経緯 4 24 時間に及ぶ手術 2003 年 3 月 31 日朝手術着の母の背中を見送りながら不安な気持ちを見せないようにまたね! と声をかけたこれが最後のお別れになってしまった当初 7 時間で済むと言われていた手術は出血が止まらないという説明で午前 2 時までかかる午前 3 時に再び出血開胸手術終了の知らせは翌日午前 9 時となった事故の経緯 5 大きな不信感理解できない説明心臓が豆腐のようにもろくなり針が通らない感染症の疑いが出た咳でバイパスをつないだ箇所でないところに穴があいたようだ初めての事態でなぜ切れたのか分からない輸血用血液が間に合わず脳死の可能性が極めて高くなった術後意識を戻すことなく ICU で 14 日目に死亡 21

24 事故の経緯思いがけない訪問者 1 年後に知る事実年 10 月 ~2003 年 3 月東京医大病院において同一医師による弁置換術 3 例実施いずれも死亡 2004 年 1 月 4 例目の弁置換術死亡患者最初の手術死亡日女性 71 歳女性 81 歳川田弥生 68 歳男性 67 歳事故の経緯究明チームの結成弁護団記者遺族協力医 7 母は第三の犠牲者だったやっぱりという気持ちこれ以上の犠牲者を止めなければ 3 件同時の証拠保全へ 22

25 事故の経緯 8 証拠保全と社会告知患者最初の手術死亡日女性 71 歳女性 81 歳川田弥生 68 歳男性 67 歳年 12 月 10 日証拠保全 2004 年 12 月 11 日読売新聞報道同一医師による心臓弁手術で連続死亡事故の経緯付読売新聞冠動脈バイパスの手術による死亡例は全くありません 23

26 10 1 事故の経緯 2 原因究明 3 当事者の願い 4 医療法改正 - 医療事故調査制度の課題 5 患者サポート体制の支援原因究明 11 原因究明 (2 つの事故調査 ) 院内事故調査と外部調査委員会 12 月 10 日証拠保全実施 12 月 11 日新聞報道遺族記者会見 12 月 14 日病院側記者会見事故ではなく合併症 12 月 15 日病院長心臓血管外科学会胸部外科学会に委員長の推薦を依頼 12 月 22 日両学会古瀬彰委員長 ( 当時 JR 東京総合病院院長 ) を推薦古瀬委員長選任により委員 4 名に委嘱 12 月 30 日 ~ 7 回の ( 外部 ) 調査委員会開催 24

27 原因究明 12 院内調査委員会設置機能しなかったリスクマネジメント委員会報道直後院内に調査委員会設置同時に院外第三者委員会も設置当時第 2 外科の主任教授は死亡例のあった期間当委員会の委員長院内安全管理の総責任者しかし報告は一切なし原因究明 13 調査の検証 1 院内事故調査機能しなかったリスクマネジメント委員会 (2004 年 12 月 11 発表 ) 報道向け心臓弁置換手術 4 件に関して執刀医をはじめとする医療チームは医療過誤という認識はなく当院安全管理部門への報告はありません従って所轄官庁所轄警察への届け出も行っていません全ての件に関してご家族さまからのご質問や連絡お問い合わせは当初より現在まで当院にはございません 25

28 原因究明調査の検証 2 外部事故調査日本心臓血管外科学会日本胸部外科学会に委員長の推薦依頼 (2005 年 3 月 30 公表 ) <3 例目の場合 > 難しく不可解な術式や不要なバイパス手術がもたらした長時間の手術と大量出血本来なら僧帽弁形成術がふさわしい ( 当該執刀医は経験ゼロ )/ オフポンプの状態で心臓の脱転による左室破裂の可能性大 / 人口弁のサイジングミス / 事前のインフォームドコンセントなし出血原因に対する家族への説明なし冠状動脈バイパス手術は中程度の経験を有する外科医に僧帽弁形成術は高度の経験を有する外科医に委ねることが妥当である 14 原因究明調査の検証 3 調査委員会提言 15 < 外部調査委員会による提言 ( 抜粋 )> 今回のおおきな問題のひとつとして指導責任者である診療科長が状況を知りつつ引き続きトレーニングのために手術経験を積ませたことが挙げられる ( 中略 ) 高度な手術を適切な指導者のいない状態でしかも連続して生じた死亡例にもかかわらず敢えて実施したことは患者中心の医療という理念に根本的に反している 26

29 16 1 事故の経緯 2 原因究明 3 当事者の願い 4 医療法改正 - 医療事故調査制度の課題 5 患者サポート体制の支援当事者の願い 17 いっしょに考えていただきたいテーマなぜ患者家族は不信感が募っていくの? なぜ患者家族も医療従事者も傷つくの? 大学病院という大きな組織を動かすには? 声なき声を社会に届ける手段とは? 裁判で解決できることできないこと 27

30 当事者の願い医療者への不信はなぜつのるのか - 川田の事例から事前の説明と異なる経過 7 時間程度で済む手術です当院の死亡例は HP に出していますので見てください直後の理解できない説明心臓が豆腐のようにもろくなり針が通らない初めての事態でなぜなのか分からない感染症の疑いが出たようだ脳死の可能性が極めて高いが心臓はしっかり動いている 18 事態発覚後の弁明事故という認識はなく合併症が続いた医療過誤という認識はなく安全管理部門への報告はない家族からの質問や問い合わせは当初よりない過去の死亡例について再手術後の死亡は含んでいないなど病院側資料の意図的な工作当事者の願い東京医科大学への提案 10 箇条 1. 医療事故メモリアルデーを決め毎年シンポジウムを行う 2. 第三者を含む安全管理室を設置する 3. 患者や家族が相談できる医療事故等相談室を設け安全管理体制整備の報告を行う 4. 治療方法の選択等を相談できる患者コーディネーターを配置する 5. 客観的な数値データに基づくリスクの十分な説明と同意を徹底し他病院とも連携してセカンドオピニオンを聞ける環境を整える 6. 学会への全症例登録の徹底 7. 医療安全管理講座を設置し医療事故被害者等を講師として招聘する 8. 患者のための医療情報図書室の設置 9. カルテの全面開示 10. 術中ビデオを全例で撮影し患者遺族の閲覧希望に必ず応じる

31 当事者の願い医療安全の誓いの碑 20 医療安全の誓い命の尊さを心に刻み東京医科大学病院における過去の重大な医療事故を再び生じさせることのないようより安全な医療の提供に向けて最善の努力を重ねていくことをここに誓う平成 26 年 8 月当事者の願い当事者の気持ちの変化絶望病院への不信あきらめ原因究明への働きかけ事件性や犯人追及ではなくなぜを知りたい真相究明があって再発防止につながる再発防止への願い悲劇を繰り返さない関わり合い語り続けること見守り続けること使命未来への継承医療への信頼回帰 = 共に歩み続ける当事者としての社会的責任組織的つながりを作ることで患者家族も医療者にとっても受け皿になりうる 29 21

32 当事者の願い 22 個人責任を問う遺族もいる? 2015 年 5 月東京地裁第 2 回公判 6 月 8 日第 3 回公判国立国際医療研究センター病院 ( 東京都新宿区 ) 造影剤 ( ウログラフイン 60% 注射液 ) の誤投与事故業務上過失致死罪に問われた整形外科医 : 後悔と謝罪の言葉社会に貢献したい ( 涙ながらの心境 ) 診療科長 : 我々にも至らない点があった病院の医療安全管理体制に問題があったことを認めた遺族 ( 患者の息子達 ): 医師としての資格に欠ける医師を辞めてもらいたい等整形外科医個人の責任を強く追及厳罰を求める m3.com 記事より当事者の願いヒューマンエラーを回避できる可能性医療過誤原告の会資料

33 24 1 事故の経緯 2 原因究明 3 当事者の願い 4 医療法改正 - 医療事故調査制度の課題 5 患者サポート体制の支援医療事故調査制度の課題医療事故に関する経緯 1995 年 4 月医療事故調査会発足 1995 年 7 月日本医療機能評価機構設立 1999 年までに数々の市民団体が設立医療事故調査機関に関する経緯 1999 年 1 月横浜市立大学附属病院患者取り違え事故, 2 月都立広尾病院事件など 2004 年 9 月日本医学会加盟の主な19 学会の共同声明 2005 年 9 月診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業開始 2008 年 6 月厚生労働省医療安全調査委員会設置法案 ( 大綱案 ) 2009 年 1 月産科医療補償制度運用開始 2012 年 2 月 ~ 厚生労働省医療事故に係る調査の仕組み等の 2013 年 5 月あり方に関する検討部会 (2012 年 10 月消費者安全調査委員会設置 ) 2014 年 6 月 18 日医療介護総合法改正地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律による医療法 ~2015 年 3 月調査制度に関する具体的なガイドラインの研究会診療行為に関連した死亡の調査の手法に関する研究報告書提出 2015 年 10 月制度運用開始予定 31 25

34 医療事故調査制度の課題医療事故調査制度における調査の流れ医療事故調査支援センター資料 26 医療院内調査機関医日療医療事故調査等本事医故支援団体療調安査全支調援査機構医療事故調査制度の課題現行制度の課題 ( 患者の視点で医療安全を考える連絡協議会の見解 ) 27 1 事故調の対象になるかどうかの判断を医療機関の管理者が恣意的に事故ではないと判断しないか 2 患者側が相談できる窓口がない 3 院内の事故調査結果を医療機関が説明する際書面ではなく口頭でも良いとしている医療に起因し又は起因すると疑われる死亡又は死産管理者が予期しなかったもの医療事故調査支援センター資料 32

35 医療事故調査制度の課題次の医療法改正に向けた動き 28 < 大学病院におけるガバナンス強化 > 特定機能病院に監査委員会設置義務化内部通報窓口機能を義務化 29 1 事故の経緯 2 原因究明 3 当事者の願い 4 医療法改正 - 医療事故調査制度の課題 5 患者サポート体制の支援 33

36 患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋 30 医療者と患者家族間の信頼関係の構築を目的としコミュニケーション対話を促進するために医療者への支援と啓発を提供します医療事故に遭遇した患者家族の心情から学び今後の医療安全の質と向上に寄与します医療事故の被害者及び関係者が医療事故後の信頼関係回復に向けた対話の重要性について広く医療従事者と一般市民が共に考える機会を提供します < 経緯 > 2006 年 5 月 : 新葛飾病院にて職員間の対話促進を目的に研究会を開始 2008 年 9 月 : 院外へも広げる必要性から架け橋 ~ 患者家族との信頼関係をつなぐ対話研究会として研修活動を拡大 2011 年院内患者支援員養成研修を東京大阪札幌で実施 2012 年 4 月医療対話推進者要請研修などの教育事業を柱に NPO 法人設立同年診療報酬改定で患者サポート体制充実加算が新設患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋 : 患者サポート体制の充実患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋 31 ( 患者サポート体制充実加算 : 平成 24 年 4 月 ~) Ⅰ. 医療対話推進者の業務指針 1. 医療機関における医療対話推進者の位置付け医療対話推進者は各医療機関の管理者から患者家族支援体制の調整と対話促進の役割を果たす者として権限が委譲され管理者の指示に基づき医療安全管理者医療各部門事務関係部門と連携し組織的に患者家族からの相談等に対応することを業務とする者とする 34

37 医療対話推進者の心得患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋傷ついた気持ちに寄り添う医療事故が起きると患者家族も医療者も深く傷つく関係者の気持ちに最大限配慮することを大切にする 2. 関係者の話を聴きいっしょに考える関係者の思いを理解するため聴くに徹することからはじめるそのうえで患者家族医療者を支え提案やアドバイスをするのではなくこれからどうしていくかをいっしょに考えていく 3. 患者家族医療者を心から尊重する患者家族医療者の気持ちを心から尊重しそれを理解しようとすることが大切患者家族医療者の感情をコントロールしてはならないそのためのスキルトレーニングは必要だがマニュアル的スキル ( 聴く技術言い換えの技術 ) に終わってはならない医療対話推進者の心得患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋肩代わりするのではなく向き合うことを支える代わりに謝罪するなど当事者の代行はしない患者家族医療者自身が自分たちで向き合えるように支え環境の整備をする 5. 公平性中立性を超える中立性という指標は患者家族と医療者との信頼性を得るためのものだが病院職員という立場は公平中立には見えないことがある傷ついている人に対してときには一方に寄り添うことで信頼関係をつくる必要もある 6. 医療事故分析の調査には携わらないが連携する医療事故分析の調査には直接携わらないが適切な連携が必要である 7. 小さな信頼から大きな信頼へ事故後の対応ケアとして正答や唯一の方策といえるものはない患者家族と医療者が誠実に対話をすることを通して小さな信頼が積み重なって大きな信頼に結びつくようなプロセスを支える 35

38 NPO 法人架け橋医療対話推進者研修要綱患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋 34 < 架け橋が行う医療対話推進者研修の特色 > 1. 平成 25 年 3 月 21 日厚生労働省保険局医療課が疑義解釈 ( 注参照 ) 示す要件に沿った研修である 2. 患者家族 ( 事故の被害者家族 ) の立場に立つものが研修の企画運営にかかわることでより医療者患者家族間の説明と対話の文化の醸成に資するものとなっている 3. 研修では実際の事例を基に事例検討会を行うことで学びを実際の行動に結びつけることができ実践的な内容となっている < 主な研修内容 > 医療安全の基礎知識日常診察における医師の立場と心情医療事故に遭遇した患者家族の心情医療事故に遭遇した医療者の心情患者家族と医療従事者間での信頼関係を構築するための情報共有のあり方やコミュニケーション能力の向上患者家族のより良い自己決定に資するインフォームドコンセントに関する基礎的知識患者権利擁護の基礎知識事例検討会実務演習等 2016 年度医療対話推進者研修東京 :4 月 29 日 ( 祝 ) 30 日 ( 土 ) 5 月 1 日 ( 日 ) 大阪 :7 月 16 日 ( 土 ) 17 日 ( 日 ) 18 日 ( 祝 ) 名古屋 :9 月 17 日 ( 土 ) 18 日 ( 日 ) 19 日 ( 祝 ) 限りない想像力を持ち続ける自分の家族ならば医療現場で迷ったときに立ち止まって考えてほしい 1 枚のカルテの裏側にそれぞれの人生の軌跡があることを忘れずにいてほしいご静聴ありがとうございました 36

39 横浜市医療安全メールマガジンのご案内医療安全向上に役立つ情報や医療安全研修会のお知らせを毎月無料でお届けします! 医療安全メールマガジンとは横浜市健康福祉局医療安全課から主に市内の医療従事者向けに医療安全の推進や患者サービスの向上などに役立つ情報を定期的に ( 月 1 回程度 ) 配信するメールマガジンです ( 平成 20 年 10 月創刊 ) 既に 1000 人以上が定期購読しています! 現在もメルマガ会員を募集しています! 配信の登録は下記 URL からご登録をお願いします配信する主な内容は医療安全相談窓口に寄せられた相談事例の紹介参考となる医療安全の取り組み事例医療安全に関する研修会のご案内ほか 37

40 患者と医療従事者とのよりよい関係づくりのため医療機関の安心安全な医療の確保と患者サービス向上のため診療による患者市民の意識啓発のため以下のような取り組みをしています医療安全相談窓口患者市民からの医療に関する相談等に応じ問題解決へのお手伝いをしています ( よくある相談事例などがHPでご覧いただけます ) 医療安全情報の提供厚生労働省通知をはじめ医療機関における医療安全の取り組みに必要な情報を随時提供しています市民向け出前講座上手な医療のかかり方や医療に関する知識の啓発を目的に出前講座を開催しています医療安全研修会医療従事者向けに研修会を開催しています ( 過去の研修会資料も HPに掲載しています ) メルマガの配信医療従事者向けに医療安全研修会のお知らせや相談事例の紹介など医療安全に関する情報をメールで配信しています医療安全推進協議会市域の医療安全推進のための方策等を検討するため協議会を設置しています患者啓発リーフレット患者さんとお医者さんとのより良い関係づくりのためのリーフレットお医者さんへの上手なかかり方を作成しています詳しくはホームページをご覧ください 38

41 詳しくはヨコハマエンジョイウォーキング検索

42 横浜市健康福祉局健康安全部医療安全課

⑥清水紀子

⑥清水紀子九州厚生局 H25 年度医療安全に関するワークショッププログラム ~ 医療安全そして医療の質へ PartⅡ~ 医療事故を経験した遺族が願うこと患者家族と医療をつなぐ NPO 法人架け橋理事清水紀子 1 概要事故提訴判決 2003 年 11 月 11 日 2005 年 3 月 2007 年 1 月 31 日病院私立総合病院整形外科病名強直性脊椎骨増殖症 ( 頸椎骨の切除手術