276 FigL Chest X ray dernonstrating a wel1 defined t し lmor in the right upper lung field with extrapleural sign 1 完全な硝子化を示した限局門わ引劃 II 膜峠皮月重の 1 忌術例 Fi

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1 275 症 例 完全な硝子化を示した限局型線維性胸膜中皮腫の 1 手術例 AResected Case of LocalizedFibrous PleuralMesothelioma Showing Complete Hyalinization 笠島 1 2 学 杉山茂樹 3 3 北川正信 松井一裕 2 4 山本恵一 龍村俊樹 要旨 : 症例は 64 歳男, 元製鉄所 員 検診で右上肺野に異常陰影を指摘され, 胸部 X 線や CT で は胸壁腫瘍が疑われたが 超音波検査で肺または臓側胸摸山壮の は右肺上菓 S3a 外後部胸膜面に突出しており, 少量の 腫瘤と判明した 腫瘤 肺実質を付して切除した 絅織学的 に腫瘤は完全に硝 f 化しており, 付冶部で中皮細胞を巻き込んでいた 発生部位とその 形態から良性限局型線維性中皮腫と考えられるが完全硝子化の報告はない 本腫瘍の診断において 超音波検査は胸膜との関係を実時間で描出でき, 有用な検春法であった 灯市癌 33 ( 2 } : ,1993 Key words :Pleuralmesothelioma,LocalizedfibrousmesotheTiuma Hyalinization, Ultras ( 川 ography 緒言胸膜中皮腫はその発育形態からびまん型と限局型とに分類されるが, 後者は比較的稀とされ, May Clinic では 10 万人当たり 2 8 人と報告し てい る O 本邦での限局型胸膜中皮腫の 報告は 120 余例であり, その ほ とんどは良性線維型であ る われわれは完全に硝子化した限局型線維性胸 膜中皮唾の 1 例を経験 した の で, そ の診断上の 問題点や病理絹織学的特徴につい て, 若十の文 献的考察を加えて報告する 症患 例髫 64 羈 男性 無職 元製鉄所工 員 (45 歳まで 15 隼間 1 富山医科薬科大学第 / 外科 現光ヶ 病院 高岡市 ) 2 富由医科薬科大学第 1 外科 3 同第 1 病理 4 同救急部 ト訴 : 右肺異常陰影, 右胸部痛 家族歴 : 特記すべきことなし 艮先彳ヰ三 1 俗 : 30 歳, 右月匈剖 才丁 } 業 喫煙歴 : 3 年前から禁煙 それまで 30 本 / 囗 x 40 年 1 : 喫煙手旨数 1,200 ) 現病歴 : 昭和 55 年, 検診時の胸部 X 線で異常陰影を指摘されたが心配ないといわれた 毎午検診を受けているが, 増大傾向はなく, 自覚症状がないため放置していた Ir 召和 63 年 7 月に右側胸部刺痛が出現したため近医受診し, 右胸部に異常陰影を指摘され, 精査希望にて当院第 2 内科受診し, 外科治療目的で第 1 外科に転科となった 転科時現症および血液生化学所見 : 呼吸音に異常なく, 骨関節痛, バチ状指は認められず, ll1l 糖を含めた生化学検査値は正常であった 胸部 X 線所見 : 右ヒ肺野外縁に cm 大の辺縁が明瞭な腫瘤陰影があり, 胸膜外病変の特徴を示していた (Fig1) CT 所見 : 右側胸壁に接して, 胸腔内に向かっ

2 276 FigL Chest X ray dernonstrating a wel1 defined t し lmor in the right upper lung field with extrapleural sign 1 完全な硝子化を示した限局門わ引劃 II 膜峠皮月重の 1 忌術例 Fig3Ultrasonogram:A solid mass with hom } internal echo was obser geneous ed Respiratoryshift of the 亡 umor was visualized on real tirne, there imaging ViSCeral Origin, foreitwas in suggested to be pulmonary or Fig2,Chest CT showillg a tumor shadow with homogelleous inner density and sharp border in the peripheral lung adjacent to the chest wall The layerof fatt } tissue between the 亡 ulnor and the chest wa 1 WaS not distinct Fig 4 Operativefindings:Apedunculated pro trusion was observed on the lung surface uf the right upper lobe て立ち上が りがなだらかな隆起性病変を認め, 腫瘤内濃度はほぼ均一 であっ た また, 腫瘤と [ り塁脂肪層との 間は不明暸で あり, 胸壁腫瘍が 疑われた (Fig2) 超音皮検査所見 : リニ ア型で中心周波数 5 MHz の超日 波診断装置を使用した 肋間よりの 発振で胸壁近傍に内部エコー がほぼ均な充実 竹腫瘤が認めら扛た 鞭側胸膜, 臓側胸膜とも に描出されたが, 腫瘤の 胸壁側にある臓側胸膜 は平滑で, 実時間で観察すると腫瘤は呼吸と と もに変動 L, 肺または臓側胸膜由来の腫瘤と考 えられた (Fig3) なお, 含気肺との境界に強い アーチファクトを認めた 入院後奮過 : 経皮的針生検を行一ったが腫瘤は 非常に硬く, 数同施行したが 腫瘤組織は採取で きなかった 肺動脈, 気管支動脈造影で血管増 生所見はなく 骨シンチで異常所見は認められ なかった 肺腫瘤の珍断で昭和 63 年 10 月 14 目に 手術を施行した 手術所見 : 該部胸膜に tt 着はなく, 胸水を認めなか一 ) た 腫瘤は灰白 色で硬く, 右上葉 S3a 部 より肺外に有茎性に突出していた Fig4) 付

3 瘁 第 33 巻 2 号 993 年 4 弓着部肺実質を付けて腫瘤を切除した 病理組織学的所見 : 標本は肺実質が僅かに付着した表面凸凹不整で滑沢, 灰自色, 弾性硬の cm 大,10g の腫瘤であり, 組織学的 277 Fig5,Ilistologicfindings uf the resected specj men :The entire mass consisted of irreg u 正 ar 正 y interlacing hyalinized bund!es of collagen fibers incorporatingrows of mesothe!ialcells (H E 25) に完全に硝子化した膠原線維束の 不規則な交錯 からなってお } ) t 僅かに胸膜近傍の肺実質にか かり, その部の胸膜構 築の消失がみられる 腫 瘤内には取 り込まれた中皮細胞の列がみられる が, 異型性や多形性に乏しく, 核分裂像はみられない 腫瘍としての増殖能を失 っているが, 胸膜から発生したことが明らかで, 硝子化良性 限局型線維性中劇庫と診断した :Fig5 ) 術後経過 : 術後は順調に経過 L, 4 年後の現在 再発の徴候もなく健在である 考察胸膜中皮腫の ) ち約 2 /3 は び まん型で悪性 の転帰をとり, ーア! ベス ト曝露との関連が ある とされ てい るが, 限局型の 多くは 良性で, ア ス ベ ス トとの 関係は必ずしも指摘されてい ない 限局型胸膜中皮腫は Briselli の 360 例の 報告 によると性差, 左右差はなく, 約 80 % が臓側胸 膜山来であり 88% が良性で, 本症の の ように有 茎性の場合は全例 R FI 三であったとしている 本邦では 1987 年木ド 3 が 99 例を, /991 年八 1 出 ) が 123 例を集計して報告しているが,40 歳台から50 エンハンスされる, されないによって判断することは囚難である また CT は静止画像のため, 肺と胸壁との相互関係が動的にとらえることができず, 本例のように胸壁脂肪層の描出が不良で胸壁側が肺内に比べて広基性に腫瘍が描出されると, 臓側胸膜出来の腫瘍を胸壁由来の腫瘍と誤診することになる 5 > これに対 L, 超音波検査は組織解像力に優れ, 肋骨 肋間筋 壁側胸膜などの胸郭や臓側胸膜, 肺実質を断層面で捉えることができる しかも呼吸性移動が実時間で観察され, あらゆる断層 歳台にピ 一クがあり, 男女比はほぽ同じで, 発 面が得られる特件が あり, 胸壁近傍の腫瘤と胸 生部位別では臓側胸膜が壁側胸膜の 2 倍以 E の 頻度であ 1 ), 有茎性のものが多かった 臨床症状としては無症状の まま検診で初めて 指摘される 4L5 ) ことが多いが, 腫瘍が大きくなると咳嗽, 胸背綿痛を訴えたり, 稀には骨関節痛 バチ状指などの骨関節症や低血 糖をきたすこと がある 限局型胸膜中皮腫のレ線像は 腫瘤が小さく 胸壁に接していると自験例のように胸膜外病変 の特徴を示す 透視ドで呼 1 吸性移動の有無を確 壁との開係を広い範囲で検素でき 病変診断に 威力を発揮する 7 ) しかし, 後方に含気肺がある と強い人 L 産物影を生じるので腫瘍の後方エコーの増減がわからず, 腫瘍が充実性か嚢胞性か の判別が 困難な場合もあり, 注意を 要する 中 皮腫の超宵波像は充実性エコーパターンを示す が, 腫瘤が大きいと壊死巣や牙 T 灰化巣を思わせ る不均一な像を呈する 良悪性を含めて病変の組織型を知るためには 画像診断のみでは困難で, レ線透視トや超音波 認することが重要である 限局型中皮腫に対す または CT ガイド下穿刺が必要で ある 限局型胸 る CT は有用であ t ) G ), 腫瘤が大きいと内部濃度 膜中皮腫では透視 ド S, 超音波ガイドド 9, に針生 は下均一となり, 稀に石灰化を呈することもあ り, 造影剤でエンハンスされることが多い し かし暉瘤が小さいと均一な内部濃度で描出され, 検を行い, 術前組織診が得られたとの報告がみ られる なお経皮針生検は気胸などの合併症は ほとんどなく安全に施行できるが, 穿刺によワ

4 278 完全な哨子化を示した阻局型線継性埴剛莫中皮腫の 手術例 再発をもたらす危険性がある LO) ことに注意すべ きである であった とみなした しかし, 個々 の症例にあ っ て, 線維性中皮腫か線維腫かの 鑑別は必ずし 限局型胸膜中皮腫が胸膜中皮細胞山来か, あ も容易ではない 1 北川 :) は肺内線維腫が稀なこ るいはその下の結合織山来の線維腫なのかは光 顕レベルで鑑別するのは 1 木 1 難であリ, 電顕的検 1D 索や 12 組織培養 でも統一見解が得られていない 本症例は腫瘤全体が硝子化していたが, 線維性中皮腫に種々の程度の硝子化が生じることは稀ではなく, したがって本例も線維性中皮腫 とから胸膜弾力板との位置関係で限局型線維性 中皮腫の診断をしている 限局型胸膜中皮腫の冉発 34 例の うち 14 例は初 10 回手術で良性と診断されたとの報告 ) があり, 初回手術が良性であっても再発を考慮にいれた 厳重な経過観察が必要であろう 文献 1)Okike N,Bernatz PE and Wo σlner LB : Localized mesqthelioma of the pleura J Thorac CardiovascSurg 75 : , )BriselliM,Mark EJ and Dickersin GR : Solitaryfibroustumors of the pleura Cancer 47 : , ) 木下雅俊, 宇山正, 玉置博, 他 : 限局性胸膜中皮腫の 5 例 円胸 46 :31 36,1987 4) 八田健, 大薮久則, 栗栖茂, 他 : 限局性線 維性胸膜中皮腫の 1 手術例 胸部外科 44 : ,1991 5) 小西宗明, 長島 r 浩, 稲葉安正, 他 : 胸壁腫瘍 と誤診した臓側胸膜発生の 限局件月幻膜中皮種 の 1 例 日臨外医会誌 53 : ,/992, 6) Mendelson DS, Meary E, Buy JN, et a1 : Localizedfibrouspleural mesothelioma :CT findings ClinImaging l5 : )8,1991 7) 笠島学, 山本恵一, 龍村俊樹, 他 : 肺癌の腫 瘍浸潤に関する術前超音波検査の成績とその 問題点 日超医論文巣 54 :6076D8,1989 8) 浜之上雅博, 南曲尚, 馬場国昭, 他 : 限局件胸膜中皮腫の 1 例 口胸外会誌 37 :2 ) ,1989, 9) 楢林勇, 浜田俊彦, 大林加代子, 他 : 悪性線 維性組織球腫と鑑別診断が困難であっ た限局 性胸膜中皮腫の一例 兵庫成人病センター紀 3 :31 35, ユ 988 工 0) 伴場次郎, 友安浩, 谷村繁雄, 他 : 術後経過 の茎性限局型胸膜中皮腫の 1 例 日胸 まれな有 外会誌 34 : ,1986 / ユ )Kawai T,Yakurnaru K, Mikata A, et al : Solitary(localized) pleural mesothelioma Am J Surg Pathol 2 :365375, )Fernandez EA and Diez Nau MD :Malig nant fibrosarcomatous mesothelioma and benign pleural fibroma in tissue culture, ( ancer 43 : ,]L979 13) 北川止信 : 中皮組織の腫瘍 現代病理学大系 2, 軟部組織 中山書店, 東京,256 頁 1992, 原稿受付 1992 年 10 月 5 日 / 採択 1992 年 11 月 19 日 )

5 The JapanLungCancerSociety Cancer Society,Slii lll,+:33ig 21i 1993#4H 279 A Resected Case ef Localized Fibrous Pleural Mesothelioma Showing Complete Hyalinization Manabu Kasashima,ShigekiSvrgdyanza, Masanobu Kitagawa', Kazuhiro Matsui", Keiichi }!1;emamotoand Tbshiki 7tztsumura*' FirstDepartmentof Surgery,FirstDepartment of Patholegy*, Divisionof Emergency Care", Teyama Medical and Pharmaceutical University During a healthcheck up, an abnormal shadow was detectedin the right upper lung fieldof a 64-year-oldmale who had werked at an ironfoundryfor15 years Although a chest w all tumor was suggested by chest X ray and CT finding,it was shown to be a tumor of the visceral pleura by ultrasonography The tumor protruded from the postero- 1ateral pleural surface of SUa in the right upper lobe,which was resected together with a small amount of the lung parenchyma Histolegically, the tumor was entirely hyalinized, and incorporatedmesothelia] cells at the basis It was assumed to be a benigrifibrous mesothelioma judgingfrom the site of origin and morphologic pattern There has been no case report of cornplete hyalinizationof the fibroustype of mesothelioma In the diagnosisof a tumor arising frornthe visceral pleura, ultrasonography isuseful, enabling real time visualizatien of the relationship between the tumor and the pleura NII-Electronic Library

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