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1 泌尿器科学講義精巣腫瘍 陰茎癌 精巣腫瘍 Testicular Cancer 症例 1 症例 1 体所 30 歳男性 1 年前より右陰嚢内容物の腫 に気付く 疼痛がないため 放置していた 家族歴特記事項なし 既往歴特記事項なし 右陰嚢内に 拳 腫瘤あり 精巣上体を明確に触知できない 径 腋下 鎖 上 頚部リンパ節の腫 なし 症例 2 第 に想定すべき疾患は? 次に うべき検査は? 30 歳男性 1 週間前より右陰嚢内容物の腫 に気付く 疼痛著明となり 受診 家族歴特記事項なし 既往歴特記事項なし 1

2 症例 2 体所 右精巣上体が拇指頭 に固く腫脹 右精巣上体の圧痛著明 2 週間前に STD chance あり第 に想定すべき疾患は? 次に うべき検査は? 症例 3 症例 3 液検査結果 20 歳男性 息切れ 疲労感を主訴に内科受診 家族歴特記事項なし 既往歴特記事項なし WBC 9600/mm 3 Hb 10.4 g/dl LDH 880 IU/l 他の 化学データは正常範囲内 胸部 X 線撮影 第 に想定すべき疾患は? 次に うべき検査は? 2

3 精巣腫瘍の疫学 精巣腫瘍の分類と発生機序 男性の悪性腫瘍の 1% 10 万 あたりの年間発 数 若年者に多く 歳にピーク 歳以上では 悪性リンパ腫等の 胚細胞腫瘍が多い 胚細胞腫瘍 (90-95%) 精上皮腫 ( セミノーマ ) 非精上皮腫 ( 非セミノーマ ) 非胚細胞腫瘍 (<10%) 性索 / 性腺間質腫瘍 ライディッヒ細胞腫瘍セルトリ細胞腫瘍悪性リンパ腫 注釈なしに精巣腫瘍といえば胚細胞腫瘍を指す 精巣腫瘍の発生病理 精巣腫瘍の疫学的要因 以下の仮説 : 分子生物学的変化との関係は不明 発生と分化の異常が原因? 精母細胞 多分化能胚細胞 精上皮腫 Seminoma 胎児性癌 Embryonal carcinoma ( 多分化能腫瘍 ) 胎外性分化胎児性分化 ( 外 中 内胚葉 ) 停留精巣 : 倍 ( 腹腔は 径の 6 倍以上 ) 精巣発育不全 ウィルス性精巣炎 精巣外傷 胎児期の過剰エストロゲン 性的早熟化 対側精巣腫瘍の既往 :20-70 倍のリスク 絨毛癌 Choriocarcinoma 卵黄嚢腫瘍 Yolk sac tumor 奇形腫 Teratoma 精巣腫瘍の病理 (1) セミノーマと セミノーマに分類 単 組織 ( 単 型 ) 60-70% セミノーマ 35%, 胎児性癌 20%, 奇形腫 5%, 絨 癌 1% 混合組織 ( 混合型 ) 30-40% 奇形種 + 胎児性癌 <25% セミノーマ + その他 <6% 精巣腫瘍の病理 (2) A. 精細管上皮内癌 (carcinoma in situ of seminiferous tubules; CIS) 同義語 : 精細管内悪性胚細胞 精細管内胚細胞腫瘍 B. 単一型 C. 混合型 1. セミノーマ 2. 精母細胞性セミノーマ 3. 胎児性癌 (embryonal carinoma) 4. 卵黄嚢腫瘍 (yolk sac tumor) 5. 絨毛性腫瘍 (trophoblastic tumors) a) 絨毛癌 (choriocarcinoma) b) 胎盤部栄養膜細胞性腫瘍 (placental site trophoblastic tumor) 6. 奇形腫 (teratoma) 7. 多胎芽腫 (polyembryoma) 3

4 精巣腫瘍の臨床所見 精巣腫瘍の診断 無痛性の陰嚢内容腫 増 傾向あり 患側が きく 重量感がある 腫瘍の性状 : 硬く 時に表 が不整 精巣上体との関係 : 初期には区別可能 透光性なし 転移による症状 腹部腫瘤 腰痛 嘔吐 咳 呼吸困難 乳頭部痛 ( 性化乳房 hcg による ) 精巣腫瘍の診断 超音波検査 触診 超 波検査 ( 原発巣の評価 ) CT, MRI, PET( 転移巣の検索 ) 腫瘍マーカー セミノーマ 正常 混合型胚細胞腫瘍 腫瘍マーカー CT 理的産 部位 AFP 胎児 ( 卵 嚢 ) 肝 β-hcg 絨 上 中半減期 上昇しうる組織型 卵 嚢腫瘍胎児性癌 絨 癌 (100%) 胎児性癌 (40-60%) セミノーマ (10%) LDH: 精巣腫瘍の きさや総腫瘍量に関連して上昇 セミノーマで 80%, セミノーマで 60% に 値 ただし 特異的 4

5 PET/CT 精巣腫瘍の病期分類 PET 検査で治療後残存腫瘍の治療 針を決めることはまだ推奨されない 転移を認めず 横隔膜以下のリンパ節のみに転移 遠隔転移 国際胚細胞癌共同研究グループ (IGCCCG) の分類 good risk intermediate risk poor risk 非セミノーマ 5 年生存率 89% 75% 41% 原発部位精巣 / 後腹膜精巣 / 後腹膜縦隔 転移部位リンパ節 / 肺リンパ節 / 肺肺以外の臓器 腫瘍マーカー以下の全て以下のどれか 精巣腫瘍の治療 AFP (ng/ml) <1,000 1,000 10,000 >10,000 hcg (IU/l) <5,000 5,000 50,000 >50,000 LDH 正常上限の 1.5 倍未満正常上限の 倍正常上限の 10 倍をこえる セミノーマ 5 年生存率 82% 67% 原発部位精巣 / 後腹膜肺以外の臓器 根治的精巣摘除術 原発巣摘除後の治療方針 全ての精巣腫瘍患者に対して まず うべき治療 組織型を病理学的に確認 膚切開は 径部で う 1. セミノーマ stage I 2. 非セミノーマ stage I 3. セミノーマ stage IIA, IIB 4. 非セミノーマ stage IIA, IIB 5.Good risk の進行胚細胞腫瘍 6.Intermediate or poor risk の進行胚細胞腫瘍 組織型 病期 予後リスクにより異なる 5

6 セミノーマ stage I に対する治療 1. 慎重な経過観察 (10 年間 ) IA 期 (pt1; 脈管侵襲なし ) に限る 3-4 年で15% は再発するが 放射線療法の追加により治癒が可能 2. 放射線療法 セミノーマは放射線感受性が い 傍 動脈 傍 静脈 (± 患側 盤 ) リンパ節へ20-30 Gy 照射する 3. 術後化学療法 カルボプラチン単剤投与を 1 コース うことにより 放射線治療と同等の 再発率 非セミノーマ stage I に対する治療 (1) 30-40% に後腹膜リンパ節に潜在転移あり 根治的精巣摘除術後 腫瘍マーカーが正常化しない場合は good risk の進行胚細胞腫瘍として BEP 3 サイクルまたは EP 4 サイクルの化学療法を追加する 非セミノーマ stage I に対する治療 (2) 精巣摘除後に腫瘍マーカーが正常化した後の治療 1. 慎重な経過観察 (7 年間 ) IA 期 (pt1; 脈管侵襲なし ) に限る 20-25% に再発を認め その 部分は術後 2 年以内 (2 年間は2ヶ ごとに胸部 X 線撮影 & 腫瘍マーカー ) 2. 後腹膜リンパ節郭清術 5-10% が再発するが そのほとんどは肺への転移 3. 術後化学療法 BEP 2 サイクルで 96% が 期 存 セミノーマ stage IIA, IIB に対する治療 根治的精巣摘除術後に傍 動脈 傍 静脈 + 患側 盤リンパ節への放射線療法 (35-40 Gy) 5 年 再発率 85-94%, 5 年 存率 %. 再発例に対してはシスプラチンを含む化学療法を い 90% 以上の 期 存が得られる 非セミノーマ stage IIA, IIB に対する治療 後腹膜リンパ節郭清術 ( 神経温存 ) 根治的精巣摘除術後に腫瘍マーカーが正常化しない場合 good risk の進 胚細胞腫瘍として BEP 3 サイクルまたは EP 4 サイクルの化学療法を追加する 精巣摘除後に腫瘍マーカーが正常化した場合 1) 後腹膜リンパ節郭清術 術後 pn0 なら追加治療なし pn1 は経過観察 pn2 では BEP または EP を 2 サイクル追加 2) 化学療法 BEP 3 サイクルまたは EP 4 サイクルを う 6

7 後腹膜リンパ節郭清術 (bulky 例 ) Good risk の進行胚細胞腫瘍に対する治療 BEP 3 サイクルで 90% 以上に治癒が期待できる ブレオマイシンの肺毒性のリスクが いと考えられる場合には EP 4 サイクルでもよい 腫瘍が残存した場合は追加治療を う Intermediate-poor risk の進行胚細胞腫瘍に対する治療 BEP 4 サイクルが標準治療 ブレオマイシンの肺毒性のリスクが いと考えられる場合には VIP 療法を ってもよい 腫瘍が残存した場合は追加治療を う 奇形腫について 成熟奇形腫 (mature teratoma) 化学療法 放射線療法に対して感受性が低く 外科的切除が治療の主体 完全切除できれば 予後は良好 未熟奇形腫 (immature teratoma) 明確な治療基準は確 していない 他の セミノーマに準じて シスプラチンを含む化学療法後に残存腫瘍に対する外科的切除が試みられる 精巣腫瘍に対する 1st line 化学療法 BEP 療法 エトポシド 100 mg/m 2 Days 1-5 シスプラチン 20 mg/m 2 Days 1-5 化学療法の効果判定 腫瘍マーカー 半減期に乗って減衰しているか? AFP: 5-7 β-hcg: 1-2 画像評価 (CT) ブレオマイシン 30 mg/m 2 Days 2, 9, 16 3 週ごと 7

8 精巣腫瘍に対する救済化学療法 (2nd line) VIP 療法 エトポシド 75 mg/m 2 Days 1-5 イホスファミド 1000 mg/m 2 Days 1-5 シスプラチン 20 mg/m 2 Days 日ごと VeIP 療法 ビンブラスチン 0.11 mg/kg Days 1, 2 イホスファミド 1200 mg/m 2 Days 1-5 シスプラチン 20 mg/m 2 Days 日ごと 量化学療法の有 性は懐疑的 TIP 療法 パクリタキセル 250 mg/m 2 Day 1 イホスファミド 1500 mg/m 2 Days 2-5 シスプラチン 25 mg/m 2 Days 日ごと IN 療法 イリノテカン 200 mg/m 2 Day 1 ネダプラチン 100 mg/m 2 Day 1 イリノテカンは2コース目 250 mg/m 2, 3コース目以降 300 mg/m 2 28 日ごと 化学療法の晩期毒性 胚細胞腫瘍は若年者に多く 期 存が得られるため 化学療法の晩期毒性が問題となる 1) 不妊シスプラチンを含む化学療法を3-4サイクル った3 年後には70% で妊孕性が回復 シスプラチンの総投与量が400 mg/m 2 をこえると回復が難しい 2) 次発がん 急性 病 悪性 腫 消化管 泌尿 殖器系のリスクが くなる 治療関連 病は難治性 エトポシドの総投与量 2000 mg/m 2 をこえると5% の発症率 3) 管毒性 転移性胚細胞腫瘍に対する治療方針 まとめ 原発巣摘除 BEP 療法 3-4 コース必要 マーカー正常化 転移巣切除 マーカー非正常化二次化学療法 viable cell なし viable cell あり マーカー正常化 マーカー非注 1. stage IIセミノーマは放射線治療を先行させてもよい正常化注 2. 予後良好群に対してはEP4コースでもよい (BEP 3コースと同等の効果 ) 治療終了 二次化学療法 転移巣切除 三次化学療法または転移巣切除 歳代男性で悪性腫瘍を疑った場合は 精巣腫瘍 ( 胚細胞腫瘍 ) を念頭に置く 転移があっても集学的治療により治癒できる例が多い 化学療法 外科的切除が基本 標準化学療法は BEP シスプラチンが key drug である 陰茎癌 Penile Cancer 陰茎癌の疫学 病因 病理 人口 10 万人あたり の頻度 ユダヤ人の有病率は低い 割礼と関連 包茎 性感染症は危険因子 Human papilloma virus (HPV) 感染が原因 :HPV 16/18 型 (31/33 型も ) 扁平上皮癌がほとんど : 高分化型が多い 症状 局所所見 : 亀頭 包皮の硬結 潰瘍など 包茎で病変が隠されていることが多い 8

9 陰茎癌発生の分子機序 陰茎癌の転移と鼠径リンパ節 リンパ節転移のルート HPV 16/18 の感染 p53 の異常 ( 不活化 突然変異 )? 包 / 下組織 浅 径リンパ節 盤リンパ節 頭/ 海綿体 浅および深 径リンパ節 盤リンパ節 扁平上皮 DNA への integration 陰茎癌 Rb の異常 ( 不活化など )? 陰茎癌の病期分類 (2009 年 TNM 分類 ) T: 原発腫瘍 T0: 原発腫瘍なし Tis: 上皮内癌 Ta: 疣贅非浸潤癌 T1: 上皮下結合組織までの浸潤 T1a: リンパ血管浸潤のない高 or 中分化型 T1b: リンパ血管浸潤ありまたは低 or 未分化型 T2: 尿道海綿体 / 陰茎海綿体浸潤 T3: 尿道 / 前立腺浸潤 T4: 隣接臓器浸潤 N: 所属リンパ節 N0: 触知しない / 画像上腫脹なし N1: 触知 / 可動性あり / 片側鼠径リンパ節 N2: 触知 / 可動性あり / 多発 or 両側鼠径リンパ節 N3: 可動性ない鼠径リンパ節 / 骨盤リンパ節 M: 転移 M0: 遠隔転移なし M1: 遠隔転帰あり pn: 所属リンパ節 ( 病理 ) pn0: 転移なし pn1: 1 個の鼠径リンパ節内転移 pn2: 複数または両側鼠径リンパ節転移 pn3: 骨盤リンパ節転移 所属リンパ節転移の節外進展 陰茎癌の T stage 別治療 カテゴリー 治療 Tis, Ta, T1a (G1, G2) レーザー治療 腫瘍切除術 T1b (G3), T2( 亀頭部のみ ) 亀頭切除術 T2( 海綿体浸潤 ) 陰茎部分切除術 T3( 尿道浸潤 ) 陰茎全切除術 T4( 隣接臓器浸潤 ) 術前補助化学療法 + 外科治療 放射線療法 : 亀頭または冠状溝にある4cm 未満のT1-2 腫瘍が対象 所属リンパ節の取扱いと治療戦略 陰茎癌に対する外科治療 (1) カテゴリー精査治療 非触知 TisG1, TaG1, T1G1 T1G2 以上 鼠径リンパ節触知 節外転移あり クロケットリンパ節転移あり 2 個を超える鼠径リンパ節転移あり骨盤リンパ節陽性 センチネルリンパ節生検超音波ガイド下吸引針生検 経過観察陽性なら鼠径リンパ節郭清陽性なら鼠径リンパ節郭清骨盤リンパ節郭清骨盤リンパ節郭清骨盤リンパ節郭清骨盤リンパ節郭清 pn2, pn3 ならリンパ節郭清後にアジュバント化学療法 3 コース切除不能または再発リンパ節転移例にはネオアジュバント化学療法 陰茎部分切除術 陰茎全切除術 9

10 陰茎癌に対する外科治療 (2) 陰茎癌に対する化学療法 鼠径部の解剖 TPF 療法 パクリタキセル 120 mg/m 2 Day 1 シスプラチン 50 mg/m 2 Days 1 and 2 5-FU 1000 mg/m 2 Days 2-5 1サイクル21 日 TIP 療法 パクリタキセル 175 mg/m 2 Day 1 イホスファミド 1200 mg/m 2 Days 1-3 シスプラチン 25 mg/m 2 Days 1-3 1サイクル21 日 浅鼠径リンパ節郭清術 深鼠径リンパ節郭清術 確立したレジメンはないが 臨床第 II 相試験の結果から 上記 2 レジメンが有望視されている まとめ 陰茎癌の発癌に HPV 16/18 型が関与している (31/33 型も ) ほとんどが扁平上皮癌である 局所の他に鼠径リンパ節の診察が必要である 進行例には原発巣切除 + リンパ節郭清 ± 化学療法の治療戦略がとられる 10

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1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する 終末期 であると医療チームおよび本人 家族が判断する 患者の意志表明は明確であるか? いいえ はい 意思は文書化されているか? はい 患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する 患者の意思を推量できる場合には それを尊重する はい はい 患者の意思を再確認する はい 合意が得られたか? はい いいえ 倫理委員会などで議論する

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