ぶどう膜炎・感染症

Size: px

Start display at page:

Download "ぶどう膜炎・感染症"

きみおしばもと
7 years ago
Views:

1 新眼科診療アップデートセミナー 2016 in Kyoto & 集開催日時 : 2016 年 3 月 19 日 ( 土 ) 20 日 ( 日 ) 開催場所 : 国立京都国際会館アネックスホール

2 加齢黄斑変性の診療アップデート東京女子医科大学飯田知弘先生 3 月 19 日 ( 土 ) 14:05-14:30 PDT を併用するか抗 VEGF だけでやるかという判断はどうなさっていますか? 抗 VEGF を使いたいが脳梗塞心筋梗塞を数年前に起こしたという患者では様子を見るしかないのでしょうか現時点では基本的に抗 VEGF 薬の単独治療を第一選択としていますが治療眼の視力対側眼の状態また患者さんの社会的背景や経済状況治療に対する意欲などを考慮して治療方針を決定しています PCV に対しては抗 VEGF 薬併用 PDT は少ない治療回数で視力維持改善ができるというメタ解析の結果が出ていますので抗 VEGF 薬に対する反応や上記のことを考えて PDT を併用するかどうかを判断しています添付文書には脳卒中 ( 脳梗塞脳出血等 ) 又は一過性脳虚血発作の既往歴等の脳卒中の危険因子のある患者に対しては慎重投与と記載されています最近の血管イベントでなければ抗 VEGF 薬の全身合併症のリスクをお話して患者さんと相談の上で抗 VEGF 薬を使用しています抗 VEGF 薬を選択しなかった場合には PDT あるいは経過観察を行っています脳梗塞心筋梗塞の既往のある方の抗 VEGF 抗体治療にはルセンティスアイリーアマクジェンいずれを選択するべきでしょうか? いずれの薬剤も VEGF 阻害に起因する全身合併症のリスクはありますのでどの薬剤を選択すべきかは難しいと思いますただ硝子体注射後の血清中の薬物動態や VEGF 濃度高齢者での血圧上昇の頻度など薬剤間の違いも報告されていますので合併症リスクのある患者さんへの薬剤選択ではそれらを考慮してよいと思いますしかしそれが全身合併症の発生にどの程度関係するかはまだ不明だと思います大学病院で 3 年にわたり通院している患者さんがいます CNV は消退し Dry retina になり視力も (0.6) ですが 3ヶ月毎にアイリーア硝子体注射を行っています Treat & Extend の意味から間隔を伸ばしてもよいように思いますまたこの患者さんは白内障が中等度進行し白内障手術を勧めたいのですが白内障術後に MD が再発するとのことで大学病院から手術の許可が出ません Dry retina で落ち着いているので心配ないかと思うのですが硝子体注射の間隔と白内障手術について先生のご意見をお聞かせいただければ幸いです報告されている前向き研究において Treat & Extend (TE) のレジメンが最長 3ヶ月までは延ばすとされたことが関係しているのだと思います実臨床では dry retina を維持している患者さんに対しては間隔を延ばすことあるいは prn に切り替えることを考慮してよいと思いますもちろん再発をする症例に対して TE はよい治療だと思いますが症例ごとに維持期の治療法を考えていくことは必要だと思います私は白内障による視力への影響が出てきたら患者さんのメリットを考えて白内障手術を行っています網脈絡膜疾患の OCT の読み方京都大学吉村長久先生 3 月 19 日 ( 土 ) 14:30-14:55 網膜内層の高反射 ( 点状 ) がみられる場合について OCT 所見として RPE の migration と HRF はどうやって区別判断するのでしょうか? 1) 存在部位 RPE migration の場合には RPE のすぐ近傍に高反射が認められますそれに対して HRF は神経網膜とりわけ外境界膜近傍に認められることが特徴です外境界膜は高分子物質に対するバリア機能を持っていて HRF を構成するような脂質あるいは脂質を貪食したマクロファージは外境界膜近傍に集積しがちです 2) 形状 HRF と RPEmigration ではその形態が異なります後者のほうが辺縁がころっとした形状を示すことが多いです実際には両者の区別に難渋することはまずないと思います Hyperreflective foci が出現していても抗 VEGF やステロイド硝子体注など通常のびまん性 DME 治療を行うしかないのでしょうか? HRF の存在によって治療方針を変えることは実際には難しいと思います HRF の存在は治療結果が必ずしも思わしくないことを示唆する重要な所見ではあってもそれによって選択を変更できるような治療手段をわれわれは持っていませんので

3 白内障治療の社会的インパクト奈良県立医科大学緒方奈保子先生 3 月 19 日 ( 土 ) 14:55-15:20 なぜ以前は白内障手術をうけた方の死亡率が高いと言われていたのでしょうか? 白内障の進行は同時に老化が進んでいるということなので死亡率が高かったと推測されます認知機能サーカディアンリズムに関して白内障手術が有効とのことですが術前の水晶体混濁の程度に関してはどうなのでしょうか? 白内障の進行に伴いブルーライトの透過は障害されます程度の違いと術後との関係までは解析できておりません白内障手術における屈折の考え方北里大学清水公也先生 3 月 19 日 ( 土 ) 15:40-16:05 モノビジョン白内障手術における IOL パワーは優位眼では emme で非優位眼では -1.0D くらいがよいのでしょうか ( 眼軸長にもよりますが ) モノビジョンを成功させるには近見眼位が 12 以内であることが重要です 12 以内であれば 2D 程度の差をつけてもよいと思いますが 12 を超えているような例では 1D 以内に抑えた方が良いと思いますこれは将来的に外斜視を起こす症例があるためです高齢者では瞳孔径が小さいので 1 でも十分な焦点深度が得られます眼軸の左右差が大きい人では何 mm 差がある場合から不等像に留意すべきでしょうか対応方法を教えてください 1mm の眼軸差で約 6% の不等像が発生します許容範囲の上限はおよそ 6% 程度と考えられますので 1mm 以上の差ある場合は不等像に留意し 1D 分ずらす等の対策が良いかと思われます両眼 -4.0~-5.0D の近視で片眼のみ白内障の手術適応の患者様で反対眼の -4.0~-5.0D に IOL パワーを合わせて他院で手術を受けられたのですが術後また眼鏡装用しなければならず患者様が不満を感じておられます片眼コンタクトレンズ装用が可能な方はコンタクトにして片眼の手術でも裸眼視力 1.0 に合わせた方がいいように思うのですが先生のご意見をお聞かせくださいもし眼鏡装用者なら近方視野近方視力が優位になっていることが多いですそのような方には -2.0D 程度に合わせておくと良好な近方 ~ 中間視力がえられ遠方視力も程度出ることがありますので総じて患者満足度が高いことが多いように思います感染症内眼炎の診断と治療 JCHO 大阪病院大黒伸行先生 3 月 19 日 ( 土 ) 16:05-16:30 菌の同定がすぐにできない場合まずはどういった治療が必要でしょうか? まずは広域抗生剤 ( モダシンバンコマイシンなど ) の投与が必要かとおもわれます梅毒での PSL 併用量のプロトコールはありますか? 体重あたり 0.5mg から PSL 投与開始プロトコールについては日本眼科学会の会報のサルコイドーシス治療プランに準じますねこひっかき病について 1 抗体の結果が出るまでの間はどのような治療をするといいでしょうか? 経過観察でよいでしょうか? 2 プレドニゾロン内服とバクタ内服開始し 1ヶ月で軽快しない場合はいつまで継続したらいいですか? 3 ERM が残った場合は手術すべきでしょうか? 1 明らかに猫に引っ搔かれた現病歴発熱などの全身症状があるなら内科と相談の上結果が出るまでに抗菌薬治療開始したほうが良いと思われます 2 申し訳ありませんが経験症例がなくステロイドは投与するとしても 5~10mg 感染症専門医と相談のうえで治療はいかがでしょうか 3 炎症が改善しており変視の訴えがあるなら ERM は通常の手術適応に準じて手術すればよいと思われます

4 内因性細菌性眼内炎で硝子体手術が無効であった場合生命予後のことを考え眼球摘出を行うべきでしょうか? 蜂窩織炎などで眼球自体が原因でない限り生命予後の原因となることはないので眼球摘出はする必要はないのではないでしょうか肺 MC 症でも結核と同様にぶどう膜炎を発症するのでしょうか? 眼所見についてもご教授ください肺 MC 症でもぶどう膜炎はありえます私も1 例だけ経験があるのですが網膜血管炎はなく硝子体混濁が出現していました非定型的な BRVO 症例を PC 治療中です眼内炎症所見 (-) ですが結核もチェックすべきでしょうか? 非定型的であってもチェックしたほうがよいと思われます結節性強膜炎の原因として結核はあるでしょうか? 角膜には実質浸潤はなく T-SPOT は陽性ですが組織では肉芽腫は明らかではありません結核の治療はすべきでしょうか? 角膜浸潤がない症例はあまり経験がないですが組織に結核菌がいないか病理検査を依頼してみてはどうでしょうか? T-SPOT 陽性でも 60 歳以上の方なら既往としてありえるので通常の強膜炎治療でもよろしいかと思います結核性ぶどう膜炎の場合全身的には結核所見がなくてもツ反 T-SPOT クオンティフェロンはいずれも陽性になりますか? ツ反と T-SPOT もしくはツ反とクオンティフェロンの組み合わせでどちらも陽性となり診断確定となります結核性血管炎と BRVO の鑑別をご教授ください BRVO は動静脈の交差部で起こります結核性血管炎は交差部とは無関係で血管起始部が白鞘化しています内科での中心静脈カテーテルなどからカンジダが出現した場合特記すべき所見がない場合次回のフォローはどうすればよいですか? カンジダ血症がなくなるまで週一回の診察は必要かと思われます近視予防弱視斜視の治療法大阪大学不二門尚先生 3 月 19 日 ( 土 ) 16:30-16:55 MC レンズの眼鏡は具体的にどのように処方するのでしょうか眼鏡屋さんでも手に入るのでしょうか? MC レンズは Carl-Zwiss 社製で小児に特化した多焦点眼鏡であり老視矯正の眼鏡とは異なります遠見用の部分と近見用の部分が明瞭にわかれているので近視進行予防には適した眼鏡と思われます入手方法はインターネットで検索すれば出てくるかと思いますのでそれを参考にしてください最近の子供たちは屋外遊びといっても座ってカードゲームであったり公園でニンテンドー DS 等のゲームをしていることも多いようですそのようなゲームでも屋外ですれば室内でするよりは多少ましなのでしょうか? はっきりしたエビデンス自体はないようですが屋外でゲームをすれば多少は近視予防の効果があるのではとする報告はあるようです sagging eye syndrome の症状は開散麻痺によるものが多いのでしょうか? 加齢に伴う斜視の頻度としては開散麻痺よりも上下偏位の方が多いと思われます小学校入学時にすでに -6D を超えているような症例には近視進行のためどの方法が良いのでしょうかアトロピンや眼鏡よりは屋外活動が最も有効ではないかと思われます

5 PG 関連薬の作用機序とその使い方東京大学相原一先生 3 月 19 日 ( 土 ) 17:40-18:05 キサラタン点眼液のジェネリックのうちでラタノプロストを選ばれた理由を教えていただけますでしょうか? ジェネリックの基材の相違によってラタノプロストの眼内移行が変化するかを検討したのですが幸いに変化がなかったのでどの drug でも構いませんしかし日点は BK フリーの製剤と BK の代わりに安息香酸の入ったものがあり特徴があるので先発品で副作用があるものについては変更するにふさわしいと考えました PG 薬は朝夕いつでも点眼してよいとのことでしたがβブロッカーで1 回 / 日のものは朝夕どちらの点眼がよいですか? 眼圧下降作用に差がでますか? ベータ遮断薬の徐放剤については朝をお勧めしています夜点眼したときにはもともとベータ遮断薬の効果が夜間の眼圧下降にあまり効果がないことまた明け方は循環系の疾患のリスクが上がるのでそれを避けるためです交感神経の活動が高い時期が良いと思います前立腺に対するロボット手術では数時間頭を下げた状態でいるため眼圧が相当上がるといわれていますがどの程度上昇するのでしょうかまた緑内障患者への影響はどうなのでしょう? 昨年出た論文では 30 ぐらいに上がることがわかっていますがそれ以上は上がりませんまた position を戻せば回復します翌日に一過性に ERG の sensitivity が下がるようですが機能的には問題ないようですただし閉塞隅角の患者に対しては明確な論文がありませんダビンチによる position の問題に加えて麻酔では atropine の影響もあるので現時点では何とも言えません今後研究する必要があります一般的には緑内障があってもダビンチ手術の目的が優先するのであれば行うべきで心配な場合は翌日診察すればよいと思っています知っておきたい神経眼科疾患兵庫医科大学三村治先生 3 月 19 日 ( 土 ) 18:05-18:30 ボツリヌス毒素注射での治療の効果は一時的なものでしょうか繰り返し注射が必要でしょうか疾患によって異なります乳児内斜視では 1 回で半数残り半数は 2-3 回の注射で治療は完了しますが恒常性外斜視や間欠性外斜視での反復投与が必要です今回お示ししましたように輻輳痙攣では 1 回ないし 2-3 回で半数が治癒しますが残る半数は戻ってしまします斜視への BTX- 治療で起こりうる副作用の眼瞼下垂はどれくらいの割合で改善しますか? ボツリヌスの効果がなくなれば改善するのでしょうか? 100% 回復します主作用の筋力低下によりも早くに 1-2 か月で回復することがほとんどです斜視手術に BTX を併用する際に筋の移動量と BTX の投与量はどのように決めておられますか? 今データを集めている段階で結論的なことは言いにくいのですが予想される筋の後転量を 2 mm-3 mm減らす分を BTX 2.5 単位で代理できるように考えています下斜筋過動症にはボツリヌス注射の効果はありますか?( 治験例はありますでしょうか?) 下斜筋は経結膜的に刺入が難しくまた筋に上下方向の作用もあり効果が不安定と考えられていますこれまでに下斜筋に BTX 注射を行って解析したデータはないようです外傷性上転障害で複視があります下斜筋に BTX 注射は有効ですか? 下斜筋ではなく下直筋に注射を行いますただ下転障害を生じてかえって日常視で不自由になることもあり充分患者さんに説明をしてから行う必要があります手技的には非常に容易で眼瞼下垂もきたしませんボツリヌス毒素療法での再発はありますか? 効果は永続的でしょうか? 疾患によって異なります乳児内斜視では 1 回から数回でほぼ正位付近で落ち着くようで再発はないと考えられています間歇性外斜視や恒常性外斜視ではまず効果に永続性はなく一時的で繰り返し注射が必要になると考えてよいようですボツリヌス毒素注射での治療の効果は一時的なものでしょうか繰り返し注射が必要でしょうか疾患によって異なります乳児内斜視では 1 回から数回でほぼ正位付近で落ち着くようです間歇性外斜視や恒常性外斜視ではまず一時的で繰り返し注射が必要になると考えてよいようです斜視への BTX- 治療で起こりうる副作用の眼瞼下垂はどれくらいの割合で改善しますか? ボツリヌスの効果がなくなれば改善するのでしょうか? 全例改善しますしかも主作用 ( 眼位の変化 ) よりも早く 1 か月前後で回復することが多いようです

6 斜視手術に BTX を併用する際に筋の移動量と BTX の投与量はどのように決めておられますか? これは現在データを集積中です今のところ軽度から中等度の斜視では 2.5 単位を大角度の斜視では 5.0 単位を使用していますボツリヌス毒素療法での再発はありますか? 効果は永続的でしょうか? 疾患によって異なります乳児内斜視では 1 回から数回でほぼ正位付近で落ち着くようで再発はないと考えられています間歇性外斜視や恒常性外斜視ではまず効果に永続性はなく一時的で繰り返し注射が必要になると考えてよいようです下斜筋過動症にはボツリヌス注射の効果はありますか?( 治験例はありますでしょうか?) 経皮的に注射可能とは思いますがかなり経皮的では疼痛を伴いますので行ったことはなく文献上も報告はないようです外傷性上転障害で複視があります下斜筋に BTX 注射は有効ですか? 対象筋を間違えています下直筋に注射すべきでその報告はかなりあります当科でも 1 例施行しています多焦点コンタクトレンスを上手に使うしおや眼科塩谷浩先生 3 月 20 日 ( 日 ) 08:05-08:30 両眼とも近視性乱視の人の場合での遠近 CL 処方のコツがありましたら教えてくださいモディファイドモノビジョン法を用いるのでしょうか? 多焦点 SCL を処方する場合にはまず両眼に低カニュー度数で処方を試みますもしも残用乱視の影響で遠方視に不満がある場合は優位眼をトーリック SCL にするモディファイドモノビジョン法に切り替えますそれでもうまくいかない場合には両眼ともトーリック SCL に交換してモノビジョン法で処方しますモディファイドモノビジョンで非優位眼に乱視がある場合 ( 先生の症例のケース 2の逆パターン ) 優位眼に多焦点はうまくいかないことが多いでしょうか? その場合は非優位眼の乱視を残してみるのも 1 つの方法でしょうか? まずは乱視を考慮せず優位眼を単焦点レンズ乱視のある非優位眼を多焦点レンズで処方を試みますそれでうまくいかなかった場合には優位眼を多焦点 CL にして非優位眼をトーリック SCL にするモディファイドモノビジョンを試してみます実際にこの方法で処方を成功した経験があります円錐角膜でのヤギーバッグについて教えてください使用する SCL の度数について power/bc のお勧めは sac 通常は dispo(onedy) でしょうか? 使用する SCL は Dk/L の高いものを選択しますそのためフィッティングに問題がなければシリコンハイドロレンズを選択することが多くあります Base curve の選択はセンタリングをとれるものを選択しますスティープ側のレンズカーブを選択することが結果的に多くなりますパワーの選択は一般的にはハードコンタクトレンズのフィッティングを安定させるために +0.5D が第一選択になりますあとは症例に応じて SCL 単独での近方の見え方を考慮してその人の屈折にあわせて power を選択することもあります角膜感染症とホストの関係京都府立医科大学外園千恵先生 3 月 20 日 ( 日 ) 08:30-08:55 角膜感染症による角膜炎の病巣部やその周辺の白濁部は炎症細胞浸潤と病原菌がメインと考えればよいでしょうか感染性角膜炎の病巣部 ( 濃い白濁 ) には病原体と炎症細胞が存在し病原体とホスト免疫反応によって病原体と炎症細胞の比率が異なります例えば緑膿菌感染の病巣部には緑膿菌と好中球が存在し細菌 ( 緑膿菌 ) を貪食している好中球がみられます一方で代表的な日和見感染であるカンジダによる角膜真菌症では病巣擦過物をみると真菌 ( カンジダ ) が多数存在し好中球はほとんど見られませんすなわち緑膿菌性角膜炎では生体 ( ホスト ) が病原体をターゲットに炎症反応を生じているのに対して真菌による日和見感染では病原体に対して反応できていないと考えられます前者は高度の結膜充血結膜浮腫眼痛を伴い病巣部周辺の角膜実質に浮腫や淡い混濁が見られます後者は結膜充血や眼痛を伴わずほとんどの場合に病巣部周辺の実質浮腫混濁を伴いませんご質問のその周辺の白濁は病巣周囲を指すと思われますので実質浮腫および炎症細胞と考えてよいと思われます

7 コンタクトレンズユーザーの小さな浸潤には抗菌薬と steroid を使用した方が治癒が良い印象がありますがこれば細菌感染ではないということでしょうかご質問のコンタクトレンズユーザーの小さな浸潤はブドウ球菌感染でみられる円形の白い浸潤病巣を指していると思われますこの部分を擦過して検鏡すると多数の好中球が観察されますコンタクトレンズユーザーの多くは年齢が若く健康なホストであり病原体に対する攻撃反応を高度に生じます治療には抗菌薬が必須であり抗菌点眼薬のみで治癒しますが過剰なまでの炎症反応をステロイド併用により緩和すると炎症所見や症状 ( 眼痛など ) を早く軽減することができますステロイド併用は抗菌薬が効くことが大前提となりますので最初から併用するのではなく先に抗菌点眼薬のみを処方し効果を確認してから低濃度ステロイドを 1 日 2 回程度で併用する方が安全でしょうセラチア感染でクラビットなど耐性がありバンコマイシンやゲンタシンの結膜下注射を行った経験があります先生は点眼内服結膜下注射硝子体注射などをどのように使い分けておられるでしょうか 2 点お返事しますセラチアは生活環境に存在するグラム陰性の細菌であり多剤耐性を獲得したセラチア感染症の増加が問題になっていますバンコマイシンは MRS に有用であることから万能のように思われがちですがグラム陽性菌に有用な一方でグラム陰性菌には効力を発揮しませんグラム陰性菌には一般的にアミノグリコシド系の抗菌薬がに有用ですご経験の症例にはゲンタシンが効いたのではないかと推測いたします角膜感染症に対する薬剤の投与経路を考える場合に点滴や内服といった全身投与はかなり希釈された濃度で病巣部に到達します一方で点眼は最も確実に病巣に薬剤を到達させることができます角膜感染症が高度な場合には前房炎症も高度ですが感染性眼内炎ではないので硝子体注射をした経験はありません難治な角膜真菌症において結膜下注射を用いる場合もありますコロナサインと角膜内渦流愛媛大学大橋裕一先生 3 月 20 日 ( 日 ) 08:55-09:20 アマンタジンを使っている方では無症状でも角膜内皮数のモニターは必要ですか韓国における多数例での観察では投与量投与期間に比例して角膜内皮細胞数の有意な減少が認められていますが (Ophthalmology 2010;117: ) 浮腫を起こすほどの変化ではありません実際に角膜浮腫を起こしてくるのは何らかの危険因子を持った一部の症例ですが気になられる場合には半年あるいは 1 年毎にスペキュラーを撮って変化をモニターするのがいいと思います落屑症候群関連角膜内皮症候群の診断ポイントを教えてくださいこれについては現在診断基準を検討中ですが以下のような症例については臨床的に PE による角膜内皮障害が疑われます 1) 両眼の角膜内皮障害があるただし一般に進行には左右差が認められる 2) 滴状角膜の所見はなく瞳孔縁水晶体表面に落屑物質の沈着が認められる 3) 浅前房眼である CMV 角膜内皮炎が中年男性に起こりやすいのはなぜでしょうか理由は分かりませんが 60 歳前後の男性に多いという印象がありますこの年齢層にはサイトメガロウイルスのみならず単純ヘルペスウイルス (marginal herpes, CV 耐性株 ) や水痘疱疹ウイルス ( 眼部帯状ヘルペス ) による角膜感染がよく見られます加齢による影響 ( 性ホルモンが関与?) でウイルスに対する免疫能が低下し再活性化を許しているのかも知れないとの妄想を持っていますコロナサインはハードコンタクトレンズの装用と関連があると思われますか? ハードコンタクトレンズとは直接関係はないと思いますがコンタクトレンズ装用に伴う急性の酸素不足とは関連があると思いますお見せしたカラーコンタクトレンズの症例のようにタイトフィッティングに伴う急性の酸素不足によって内皮ポンプ機能が低下し高度の角膜浮腫を起こすことはあり得ます

8 網膜循環障害に対する治療横浜市立大学門之園一明先生 3 月 20 日 ( 日 ) 09:35-10:00 RVO の患者さんには Sheathotomy を勧めた方がよいでしょうか虚血型 BRVO, 発症から 2 週以内であれば有効性は十分に高いですので勧めて良いと思います RVO の自然経過を待つときに内服薬を処方するとすればどの薬を処方するのが良いですか RVO の自然経過は無治療もしくはアトナの内服投与程度で良いと思います t-p 網膜動脈内投与の効果は勉強になりましたが硝子体術者でなくても対応できる治療として t-p 全身投与との効果の違い併用について教えてください tp の網膜動脈投与は安全性と簡便性に関して全身投与よりも優れていますまた全身投与をする場合脳出血などのリスクがあるので神経内科との協力が必要でしょう併用療法は不明ですが必要性が少ないと思います Sheathotomy 後の FG では無灌流領域が残存していましたがレーザー治療の必要性はあるでしょうか Nonperfusion に光凝固の必要性はありません 1VEGF の産生量は少なく 2 硝子体術後眼なので VEGF が眼内に貯留しないのでの理由により黄斑浮腫の再発の主原因にはならないと考えられます BRVO に対して周辺部のレーザー治療の必要性はないでしょうか BRVO では周辺部の光凝固の必要性はありません CRVO と異なり NVG に進展する危険性は極めて少ないからです Sheathotomy や t-p 局所注入について現在日本ではどの程度行われているでしょうか現在 RVO の硝子体手術は大学病院の限られた施設でのみ行われています安全性と簡便性の観点で抗 VEGF が勝っているためほとんどの施設では手術は行われていません CRO の方が受信された時本人の希望があれば手術目的に先生の病院を紹介してもよいでしょうか発症後何日くらいまでが適応でしょうか CRO の患者さん発症から 72 時間以内であればご紹介頂ければ迅速に対応します網膜色素変性症患者の CME に対して抗 VEGF 投与の効果があるとお考えでしょうかまた実際に投与例があればご教示ください網膜色素変性症の CME に関しては言及していませんが RP の CME の治療は慎重に対応する必要があると考えています RP の CME の発症は牽引や色素上皮の機能異常により生じると考えられるので眼内の VEGF 濃度は高値ではなく抗 VEGF は基本的に適応外と思います自然軽快する BRVO かどうかは初診時視力で判断するのでしょうか OCT などで oedema の丈や範囲で考えるのでしょうか非虚血比較的若い方視力がほとんど障害されていない初回の場合自然経過で良くなる可能性が高いと思います当然浮腫は低い傾向があります BRVO の OCT では動脈が静脈を圧迫閉塞しているのではなく動脈により静脈が網膜深層に向かって蛇行していると聞きましたがいかがでしょうかこの場合交叉部の鞘切開はどこまで意味があるでしょうか BRVO の動静脈交差部では通常静脈は動脈により網膜の外層に向かって強く圧排されていますその結果おそらく血栓形成により閉塞が生じますですので器質的変化の少ない早期の場合に限り ILM を外し動脈との癒着を外すことで圧出を解除して静脈圧を下げることができます BRVO CRVO でルーチンで採血をしているとのことですが採血項目を教えていただけますか採血では末血と凝固能 (INR) を測定します INR が 1.7 以上の場合は補正をすることで症状が改善することがあります

9 自然治癒傾向のある BRVO に対し Sheathotomy をする際の手術適応条件判断基準を教えてください Sheathotomy の適応は虚血型 ( よって視力は不良 ) 発症より少なくとも 2 週間以内全身疾患のない患者ですまた HT のある場合は周術期の血圧管理は重要になりますそれ以外の場合抗 VEGF でも同等の効果を得られる可能性がありますもちろん自然治癒傾向のある場合は積極的な手術適応ではありません落屑症候群の考え方岐阜大学山本哲也先生 3 月 20 日 ( 日 ) 10:00-10:25 落屑緑内障に対する手術療法としてトラベクロトミーとトラベクレクトミーのどちらが適切でしょうかロトミーは落屑緑内障に対して原発開放隅角緑内障よりも有効性が高いとされています対してトラベクレクトミーは長期成績では落屑緑内障で少し劣りますですから初期の落屑緑内障であればトラベクロトミーの選択でよろしいと思います後期の落屑緑内障であればトラベクレクトミーが適切でしょう落屑緑内障は Laser Trabeculoplasty の成績が比較的良好といわれていました今もその考え方でよろしいでしょうか Laser Trbeculoplasty の成績は確かに落屑緑内障では原発開放隅角緑内障に比べ良好であるとされていますただし長期的には次第にその効果は減弱しますのでそのことを理解して適応を決めてくださいまた Laser Trabeculoplasty を行った後はトラベクロトミーの成績が少し悪くなるとされていますそのことも知っておかれるとよろしいかと思います落屑緑内障の方で白内障手術を早期に行うと落屑物質の隅角への沈着が減少するでしょうか以前はそういう考えの方もいらっしゃいましたが現在ではこの考えは否定されています視野 OCT 正常眼圧が 25mmHg 程度の落屑症候群に対する点眼はどうすべきでしょうか落屑症候群では眼圧の変動が比較的大きいとされておりこれが落屑症候群であることが緑内障進行のリスクとなる理由の一部をなすと考えられますしたがって緑内障を発症していなくとも眼圧の高い落屑症候群では眼圧下降治療が早めに必要であると思います ROCK 阻害点眼薬の可能性熊本大学谷原秀信先生 3 月 20 日 ( 日 ) 10:25-10:50 主経路からの房水産生が増加するならば第一選択にすべきではないのでしょうか他の第一選択と比べると眼圧下降作用がマイルドであるので行政から第 2 選択薬で承認されています Rho は生理的には眼内でどう作用していますか房水主経路については生理的な流出抵抗の成立ひいては正常眼圧の調節にかかわっていると考えられていますただし非常に普遍的なシグナル伝達なので眼組織の恒常性維持全般に関連している可能性が高いと考えられていますグラナテック点眼液に充血止めの点眼を併用してはどうでしょうかたしかに結膜の一過性の充血を抑制できるかもしれませんが基本的には薬理作用による血管拡張作用なのでそれを他の薬剤によって収縮させることは点眼数増加によるアドヒアランスの悪化かあるいは他の副作用などのリスクを高める可能性があるため個人的にはそのような併用は推奨しておりません ROCK 阻害薬の副作用に白内障があるが臨床上若年者に使用して問題はないのでしょうか動物実験で水晶体の変化が指摘されていますのでそのリスクを完全に否定することはできませんただしこれまでの臨床試験でそのようなエビデンスは示されておりませんので今後の臨床研究の課題になると考えていますグラナテックの効きにくい方の原因は何でしょうか房水の組成の中に Rho-ROCK を活性化させる組成が含まれておりますそれらの房水組成の濃度上昇によって生じる眼圧上昇とそうでないタイプがあると考えております前者は理論的には ROCK 阻害薬によく反応する病型であると考えられます年齢に関しては今のところ大きな差はみられておりません

10 眼内リンパ腫の診断と治療東京医科大学後藤浩先生 3 月 20 日 ( 日 ) 11:30-11:55 リンパ腫を疑う方は積極的に硝子体手術を行ってよいかまたとると悪化がありうるのか基本的にぶどう膜炎には滅多やたらに硝子体手術を行うべきではないと考えています疾患によってはもちろん炎症は悪化します術後の低眼圧に悩まされることもあります眼内リンパ腫でも網膜 ( 下 ) に病変を形成するタイプは多くの場合臨床的に診断可能であるのでいわばダメ押し的に硝子体切除サンプルで診断を確定することになります問題は硝子体混濁のみを呈する症例ですが一通りの検査を行って既知のどのぶどう膜炎に該当しないことを確認の上講演でも触れたような特徴的な混濁パターン年齢 ( 特に 60 歳以上 ) そしてステロイドの内服や後部テノン嚢下注射に対する反応性 (= 反応しないという意味 ) を総合的に勘案し診断目的に硝子体手術を行っています医原性裂孔などを作らない限り眼内リンパ腫であるならば硝子体を切除しても何も問題はありません術前の混濁が強い場合は視機能の向上も期待できます IgH 遺伝子 PCR やサイトカイン測定のコストはどうされておられますかいつか保険適応になりますでしょうか IgH 遺伝子再構成の検索は悪性リンパ腫の病名で通りますサイトカインの測定は医局から支払っています眼のみのリンパ腫に対しては局所 / 全身 / 局所 + 全身の治療選択はどうされていますか我々は眼局所療法のみを行っています ( 現行の ) 全身療法あるいは放射線の全脳照射を行うことによって中枢神経系リンパ腫の発生を予防効できるという証拠がないからです一方症例の年齢にもよると思いますが予防的全身療法や全脳照射の弊害は一定の割合で起こり得ます ( 白質脳症など ) 眼のみのリンパ腫であっても 80% 近くのケースで中枢神経系リンパ腫が起こり得ることを前提に 3-4 か月に一度造影頭部 MRI を撮像することによって CNS リンパ腫の早期発見早期治療に努めていますその 3-4 か月のインターバルの間に CNS リンパ腫が発症増悪するケースも当然あり得るのでご本人やご家族には少しでも神経症状 ( 麻痺や構語障害など ) が疑われるようなことがあれば予約を無視して直ちに受診していただくように強調していますクリニックレベルでは仮面症候群を疑う患者さんを紹介する場合ステロイドを使ってから反応性をみて紹介することが多いと思いますが内服など開始する前に紹介したほうがよいのでしょうか出来れば何もしていない状態で診たいところですがそうもいかない場合も多いと思いますステロイドを投与されたとしてもせめてステロイド使用前と使用後の眼底写真などがあると非常に参考になり助かります ( 眼内リンパ腫に限らずすべてのぶどう膜炎に共通して言えることですが ) 黄斑上膜の考え方群馬大学岸章治先生 3 月 20 日 ( 日 ) 11:55-12:20 OCT 上からは自覚症状があると思われるのにご本人は何もないといわれることがありますこんな時所見から長くなったであろうと思われるもの膜を除去しといたほうがいいのではと思う時があります長膜おくということはよくないですね!! アムスラーチャートをやっても歪みや大視症がなければ OCT でしっかり前膜があっても私は手術しません患者さんにはありがた迷惑だと思います一方視力が 1.2 であっても本人が歪みを訴えているときは手術をします視力が良いからと言って変視症をそのまま何年もおいておくと 0.7 位になって手術しても変視症はよくならず ( むしろ視力の回復によって自覚症状が増大?) 不満を訴えることが多いようです内境界膜は OPE 時一緒にとるべきかどうかおしえてください内境界膜は広めにしっかりととるべきです内境界膜は type 4 collagen ですのでこれを残すとその上に細胞増殖が起こり 2 次性の前膜が高率に再発します内境界膜のピーリング範囲が小さいと周囲の残った内境界膜に細胞増殖が起こり黄斑を囲む輪状の増殖になることがありそれが収縮すると黄斑が隆起することさえあります術中前膜をピーリングした後で内境界膜が同時にとれたと思っても必ず BBG で染色して残った内境界膜をとらなければなりません

11 pseudo-hole は foveu 部だけ ERM が自然剥離した状況でしょうか? PVD に伴う残存皮質には黄斑全体に円板状に遺残する場合と中心窩には残存皮質がなくその周囲に皮質が残る場合があります Pseudohole は後者のパターンの残存皮質に細胞増殖が付加したもので中心窩周囲の前膜が輪状に収縮することで中心窩の陥凹が円筒形に深くなって偽円孔になるのではと推論しております続発性黄斑前膜の手術の適応について教えてください ( 特に網膜裂孔の方など ) 網膜裂孔をレーザーで治療しても続発性に黄斑前膜が生じることは良くありますこの場合も特発性と同様に自覚症状があれば手術しますこの場合裂孔に付着した硝子体もしっかりとらなければなりません一方特発性前膜と思っていても隠れた裂孔がないか注意が必要です分層円孔の手術意志はどのようにお考えですか? 偽黄斑円孔とおなじでしょうか? 本来の分層円孔は嚢胞様黄斑浮腫の前壁が破裂したものあるいは黄斑円孔になる過程で中心窩の嚢胞の前壁がはずれたものですしかし現在一般に言われている分層円孔は実際は偽円孔であることがほとんどです OCT で中心窩の陥凹が ω 型になって中心窩の縁がせり上がっているのを世間では分層円孔と呼んでいますこの場合中心窩周囲にしばしば網膜分離がありますこの定義は OCT でなされたものでその病態の成立過程を無視していますしかし最近のペーパーではこの定義がまかり通っていますいわゆる分層円孔 ( 実際は偽円孔 ) でも変視症があればオペの適応になります ERM の硝子体 OP により変視症の改善する確率視機能増悪はありませんか視力が良く (0.9~1.2) 変視になってから間もない例ではオペ後数ヶ月で変視症は消えることが多いですオペ後 1~3 か月は術前より視力はむしろ落ちますがその後半年くらいで術前を上まわります基本的なことですが分層円孔と偽円孔の鑑別をお教えください本来の分層円孔は嚢胞様黄斑浮腫の前壁が破裂したものあるいは黄斑円孔になる過程で中心窩の嚢胞の前壁がはずれたものですしかし現在一般に言われている分層円孔は実際は偽円孔であることがほとんどです OCT で中心窩の陥凹が ω 型になって中心窩の縁がせり上がっているのを世間では分層円孔と呼んでいますこの場合中心窩周囲にしばしば網膜分離がありますこの定義は OCT でなされたものでその病態の成立過程を無視していますしかし最近のペーパーではこの定義がまかり通っていますいわゆる分層円孔 ( 実際は偽円孔 ) でも変視症があればオペの適応になります

抗菌薬の殺菌作用抗菌薬の殺菌作用には濃度依存性と時間依存性の 2 種類があり抗菌薬の効果および用法用量の設定に大きな影響を与えます濃度依存性タイプでは濃度を高めると濃度依存的に殺菌作用を示します濃度依存性タイプの抗菌薬としてはキノロン系薬やアミノ配糖体系薬が挙げられます一方時間依存性

抗菌薬の殺菌作用抗菌薬の殺菌作用には濃度依存性と時間依存性の 2 種類があり抗菌薬の効果および用法用量の設定に大きな影響を与えます濃度依存性タイプでは濃度を高めると濃度依存的に殺菌作用を示します濃度依存性タイプの抗菌薬としてはキノロン系薬やアミノ配糖体系薬が挙げられます一方時間依存性 2012 年 1 月 4 日放送抗菌薬の PK-PD 愛知医科大学大学院感染制御学教授三鴨廣繁抗菌薬の PK-PD とは薬物動態を解析することにより抗菌薬の有効性と安全性を評価する考え方はアミノ配糖体系薬などの副作用を回避するための薬物血中濃度モニタリング (TDM) の分野で発達してきました近年では耐性菌の増加コンプロマイズドホストの増加新規抗菌薬の開発の停滞などもあり現存の抗菌薬をいかに科学的に使用するかが重要な課題となっており

ぶ ど う 膜 炎 ・ 感 染 症

ぶどう膜炎・感染症