2005 年 6 月 30 日特集日常診療における MDCT の実際表 1 眼寓副易腔側頭骨眼寓小児副轟腔小児側頭骨小児管電圧 ( kv ) 管電流 ( ma ) 回転速度 ( 秒 ) ヘリカルピッチ撮影スライス厚画像スライス厚 2m 円 1 2π1 円 1 任意任意 MPR'V

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ときなかたづ
7 years ago
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1 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 2 号特集. 日常診療における MDCTの実際総説眼笛, 副鼻腔, 側頭骨の MDCT 中村洋 1) 松永尚文 2) 1 ) 済生会山口総合病院放射線科 2 ) 山口大学放射線科 Orbita, 1), 抄録 CT ) によって高速に等方向性のボクセルデータを得ることができるようになって眼禽副鼻腔側頭骨領域では直接冠状断撮影をすることなしに詳細な MPR 画像を得ることができるようになった一方 MDCT を十分に活用するためには適切な撮影プロトコールや再構成プロトコールが欠かせない本稿ではわれわれの施設で実際に行われている眼鶴副鼻腔側頭骨の検査法および局所の画像解剖や日常臨床で遭遇する機会の多い疾患について解説した orbita, はじめに頭部領域では動きも少なく比較的に撮影範囲も狭いために helical CT 出現以前に 3 次元画像を用いた診断が試みられてきていた 1) 0 CTの出現によってボリュームデータを取得することが可能となりより精密な画像が得られるようになったが最近の CT) の導入によって従来の CT よりもより早くより広範囲をより細かく撮影出来るようになった 2) 3L 特に Z 軸方向の分解能の改善は著しく O_5mm 厚スライスを用いることによってほぽ立方体のボクセル ( 等方性ボクセル : データを得ることが可能となった 2 ) 従来の CT ではたとえ MPR 画像を撮っても診断に十分な分解能が得られないために直接冠状断撮影を施行されることが多かったしかし窮屈な体位義歯の金属アーチファクトのために撮影困難なことが多くたとえ撮影しても役に立たないこともまれではなかった 4 ) また 2 回撮影による被曝の増大も無視できない問題である. 等方性ボクセルが得られることによって MPR reformation ) 画像の画質は著明に改善ほほ直接冠別刷請求先 : 干山口市緑町 2-11 済生会山口総合病院放射線科中村洋

2 2005 年 6 月 30 日特集日常診療における MDCT の実際表 1 眼寓副易腔側頭骨眼寓小児副轟腔小児側頭骨小児管電圧 ( kv ) 管電流 ( ma ) 回転速度 ( 秒 ) ヘリカルピッチ撮影スライス厚画像スライス厚 2m 円 1 2π1 円 1 任意任意 MPR'VR 処理時再構成間隔 0. 2π1m 0.2m 円 1 関数 1 関数 2 状断撮影に劣らない画像が得られるようになった眼鶴副鼻腔側頭骨領域は内部に含気をもっ薄い骨性の構造物に閉まれた細かい腔によってなり脂肪 0.2mm ないし 0.5mm 間隔での再構成画像を作成した側頭骨の小児の検査では検査時間並びに被曝低減のため 0.5 秒スキャンとした織粘膜神経血管などを伴っている MR では薄い 3D 表示のためのワークステーションは現在では欠か骨と空気の区別は困難でありまた磁化率アーチファせないものとなってきているがわれわれの施設ではクトの影響も大きい Aquilion4 の本体に付属の Alatoview Amin 社製 Z io MD-CT ではデータがボリュームデータとして取得されるために後処理のみで任意部位任意方向の断面 Viewer AZE 社製 VirtualP laceadvance を用い眼鶴副鼻腔では冠状断の MPR 像を作り出すことができる利点がある通常の MR 検査 reformation ) 画像を得た側頭骨では冠状断矢状では撮影時にどのような断面の画像を撮影するかを決定する必要があり検査後に任意方向の断面像を作る断を基本に必要に応じて様々な方向からの MPR 画像や CPR reformation ) 画像を作成しことはできない 2 ) 本稿の方法は東芝製 Aq u ilion (4 検出器 ) を用いた耳小骨の評価では VR rendering) も併用したたわれわれの経験に基づくものである撮影の条件は読影は発生した全画像 (MPR や VR の元画像を含む ) ( 表 1 ) のごとくである眼寓の検査では管電圧 120kV を富士フィルムメデイカル社製 SYNAPSE server に管電流 300mA 0.5 秒スキャンで 0.5mm コリメーショ転送それを SYNAPSE viewer で読影した軸位断ンを用いた副鼻腔の検査では管電圧 120kV 管電の元画像は paging で観察 MPR CPR VR 画像など流 300mA 0.5 秒スキャンで lmm コリメーションを用を合わせ総合的な判断を行ったいた側頭骨の検査では従来は管電圧 120kV を用いていたが最近では 135kV を用い画質の向上が得られている管電流 300mA 秒スキャン 0.5mm コ軸位断の元画像を含めて眼禽の検査で平均約 220 枚副鼻腔の検査で平均約 350 枚倶 Ij 頭骨の検査で平均約 600 枚の画像が発生したリメーションを用いた再構成画像スライス厚は 2mm を基準とし眼筒副鼻腔では軟部組織用関数ならびに骨用高精細関数で倶 IJ 頭骨では主に骨用高精細関画像解剖 ( 図 1 1. 眼寓数で再構成画像を作成したまた MPR VR 用に別に眼簡は眼簡の上壁は主に前頭骨下壁は上顎骨の

3 52 (8) 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 2 号特集日常診療における MO CT の実際針 τ MRM : 内側直筋 LRM : 外側直筋 SRM : 上車筋 IRM 下車筋 LP 紙様板 VB 水晶体 ON 視神経図 1 眼寓正常像 A: 軸位断 CT B C: 冠状断 CT ( MPR 像 ) 眼簡面頬骨の眼簡面内側壁は上顎骨の前方突起飾骨蜂巣の紙様板と蝶形骨のー音 I~ 外側壁は頬骨の眼銭面から形成されているため吹きぬけ骨折の好発部位である下壁と内側壁は薄く脆い内容物は眼球視神経外眼筋眼織内脂肪織等である眼簡内脂肪によって良好な画像コントラストが得られる領域で有用性が大きいス厚は異なる病態によって適切なスライ眼筒疾患のスクリーニングや顔而骨折等で広範な場合は 3-5mm のスライス厚でよいが眼簡内を詳細に評価したい場合には 2mm 以下が望ましい軟部組織の条件以外に骨条件での観察が有用なときもある取 " 位断以外に冠状断が必要なことが多い 5 ) 症例吹き抜け骨折 ( 図 2 図 3 ) 吹きぬけ骨折は顔面の打撲等で眼商内圧が上昇薄い内側壁や下壁が骨折し脂肪や外眼筋などが骨折部に陥入するものである下壁の評価は軸位断では困難なことがあり複視頬部の知覚麻癖等の症状があるときのみならず少しでも疑いがあれば全例で冠状断の作成が必要である甲状腺性眼症 ( 図 4) 甲状腺性眼症では下直筋内側直筋上直筋の順に腫大する腫大は筋腹に起こり眼球付着音 1) の筋腿は保たれている多くは両側性であるが片側性のこともある特発性外眼筋炎では腫大は眼球付着音 rs の筋腿にも認められる 2. 副鼻腔画像解剖 ( 図 5 ) 副鼻腔は上顎洞前頭洞飾骨洞蝶形骨洞からなる上顎洞は最大の副鼻腔で四面体状の形態で上壁は眼街底内側壁は鼻腔側壁後壁は上顎洞後部は上顎洞後部脂肪織で裏打ちされる排地は自然孔 ( 0 ) から中非道 (mm) である

4 2005 年 6 月 30 日特集日常診療における MOCT の実際図 2 吹き抜け骨折 A: 軸位断 s: 冠状断 (MPR 像 ) 右眼寓内側壁に骨折が認められ ( ム ) 眼寓内脂肪織が筋骨澗内に脱出している ( ) 眼臆も浮腫状になっている図 3 吹きぬけ骨折冠状断左眼寓底部で下壁に骨折が認められ限寓内脂肪織が上顎洞内に脱出している ( ) 図 4 甲状腺限症 A: 軸位断 s: 視神経の走行に合わせた傍矢状断 ( MPR 像 ) 内側直筋上直筋下直筋の腫大を認める眼球付着部の筋騰は保たれている

5 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 2 号特集日常診療における MOCT の実際 : 上顎洞 mt 中鼻甲介 N し D: 鼻涙管 mm 中鼻道 SPF 翼口蓋寓 INF 簡骨漏斗 : 紙機板 : 自然孔 : 後部筒骨洞 Sep 泉中隔 SER 蝶簡陥凹 : 蝶形骨洞 : 前頭洞針旦図 5 副鼻腔正常像 A s: 軸位断 CT C: 冠状断 CT(MPR 像 ) 前頭洞 (F) は発育が遅く成人でも約 5% で無形成である 6 ) 排植は中鼻道 (mm ) である飾骨洞は外側に眼街内側壁 ( 飾骨蜂巣の紙様板 ) ( LP ) 上方に前頭蓋底がある通常 10 程度の腔をもつが腔の数形態ともに変異が多い前節骨洞は排池が中鼻道 (mm ) であるが後飾骨洞 (PE ) では排池が上鼻道の蝶飾陥凹 (SER) である蝶形骨洞 ( S ) は副鼻腔の最後方に位置し視神経 ( ON ) 内頚動脈頭蓋底に広く接する排 i 世は蝶飾陥凹 (SER) である Unit) とは機能単位を表す抽象的呼称であり解剖学的には上顎洞の排出口である飾骨漏斗から中鼻道前飾骨洞それに前頭洞に至る前頭陥凹を含めたあたりを示す OMUの閉塞によって分泌液が貯留炎症の悪化粘膜の厚さ増大の悪循環で副鼻腔炎が生じるとされる 7 ) 洞粘膜を温存し自然孔や中鼻道を聞大することに重点を置いた副鼻腔炎の FEFS surgery ; 機能的鼻内内視鏡手術 ) は小侵襲であり鼻の本来の機能を失うことなく治癒に導くことができるが安全な手術のためには詳細な冠状断が必須である図 6 慢性副. 腔炎冠状断 (MPR 像 ) 右上顎洞は軟部影にて充満している上顎洞自然孔 (0) の閉塞 ( 企 ) ならびに中算道 (mm) の閉塞 ( ) が認められる骨の評価では MRに優る軟部組織の条件と骨条件での観察が有用である軸位断以外に冠状断が必要であるがMPR による再構成冠状断で十分 FEFSの普及で正常変異病変の局在進展範囲などの情報が重要になってきている 9 ) 症例慢性上顎澗炎 ( 図 6)

6 2005 年 6 月 30 日 55 ( 11) 特集日常診療における MDCT の実際図 7 上顎澗アスペルギルス症冠状断 (MPR 像 ) 上顎洞は軟部組織で充満し内部に石灰化が認められる図 8 蝶形骨洞炎軸位断右頬部痛で来院された右蝶形骨洞は軟部影で充満されている図 9 上顎腫蕩 ( 扇平上皮癌 ) A: 軸位断 s: 冠状断 (MPR 像 ) 右上顎洞を占拠する充実性の腫蕩性病変を認める上顎洞側壁を破壊頬部皮下にまで及んでいる FEFSの普及により病変の広がり OMU のどの部位に閉塞があるかの確認並びに解剖学的な正常変異についての情報が重要であり冠状断は必要不可欠である上顎洞アスペルギルス症 ( 図 7) 副鼻腔真菌症は上顎洞飾骨洞に多く一般的には片側性である病原菌はアスペルギルスが半数以上を占める CT で骨肥厚石灰化を示すものが多 u 10 ) 蝶形骨洞炎 ( 図 8) 蝶形骨洞に接する構造として視神経内頚動脈の他 III IV V VI 神経があるこのために蝶形骨洞炎では頭痛顔面痛等離れた部位の痛みを伴うことがある 11 ) 副鼻腔の悪性腫蕩右上顎洞腫癒 ( 肩平上皮癌 )( 図 9) 簡骨洞腫蕩 ( 扇平上皮癌 ) ( 図 10) 一番多いのが扇平上皮癌であり上顎洞飾骨洞に好発する 1 2 ) 画像解剖 ( 図 11-14) 3. 側頭骨外耳道 (EAC ) は外側の娘維性軟骨並びに内側の骨よりなる内側の境界は鼓膜で鼓膜 (TM ) は上縁が鼓膜被蓋に下方が鼓室輪に付着する中耳は上鼓室中鼓室下鼓室に分けられる上鼓室は鼓膜被蓋の下端と顔面神経鼓室部を結んだ線より上方の鼓室腔でありツチ骨頭 (M-h e ) キヌ

7 一CC 引断層映像研究会雑誌第 32 巻第 2 号特集 I 日常診療における MO CTの実際図 10 筋骨洞腫蕩 ( 扇平上皮癌 ) 軸位断左筋骨洞を占拠する充実性の腫蕩が認められる鼻中隔及び左の紙様板の破壊あり左眼寓内に浸潤した腫蕩のために眼球の突出が認められる後図 11 側頭骨正常像軸位断 CT 方では蝶形骨洞にまで浸潤が認められる川内頚動脈管 C V VA IAC 腕牛前庭前庭水管内耳道 : 後半規管 : 外側半規管 SSC : 上半規管 ow 卵円窓糾 he : ツチ骨頭 M - n ツチ骨頚 M - ha : ツチ骨柄 I - b キヌタ骨体ト 11 キヌタ骨長脚 I - sl キヌタ骨短脚 I - Ip キヌタ骨豆状突起 S - a S - p S - h SC アプミ骨前脚アブミ骨後脚アブミ骨頭 Prussak 腔上鼓室外側壁 ALM : 前ツチ骨靭帯 SLI 上キヌタ骨靭帯 EAC : 外耳道 TM 鼓膜 FN -T : 顔面神経鼓室部

8 2005 年 6 月 30 日特集日常診療における MD C T の実際山一引図 12 側頭骨正常像冠状断 CT ( MPR 像 ) タ骨体 (I -b ) とキヌタ骨短脚 (I - s!) が存在するキヌタ骨頚部 ( I-ne ) と上鼓室外側面との聞の間隙を Prussak 腔 ( Pru ) と呼ぶ中鼓室は鼓膜被蓋の下端から骨性外耳道下面と平行にヲいた線の上方でツチ骨柄 (M -ha ) キヌタ骨長脚 (1-11 ) アブミ骨 (S) の全体鼓膜張筋アブミ骨筋が存在する下鼓室は中耳の床にある浅いくぼみである内耳は膜迷路骨迷路内耳道 ( IAC ) からなる膜迷路は骨迷路の中に存在する骨迷路は蛸牛 ( C ) 前庭 (V) 半規管 (SC ) 前庭水管 (VA ) 蛸牛水管を形成するら頚静脈孔の外縁にほぼ内耳道 (IAC ) と平行に走る内耳道 (IAC) は錐体後面の内耳孔から始まり前庭 ( V ) と腕牛 ( C ) の内側壁にあたる内耳道底に終わり内部に脳脊髄液と 4 本の神経を入れる側頭骨領域特に外耳道中耳では検査の中核をなし第一選択となることが多い 1 3 ) 軸位断が基本で眼球が照射野に含まれないように考慮する ( 図 15 ) 冠状断が必要な部位であるがO.5mm 程度の薄いスライス可能な MD-CTが使用できるときには MPRで代用できるは ) ( 図 16 ) A: 直接冠状断 O.5mm 厚 B : MPR 冠状断約蛸牛 ( C ) は 2 回半回転する O.5mm 辺縁や骨の鮮鋭さは直接冠状断の方が良好前庭 ( V ) は骨迷路の中心にある卵形の腔で前方に醐牛が後方に半規管が存在する半規管 ( SC ) は上半規管 ( SSC ) 後半規管 ( PSC ) 並びに外側半規管 ( LSC ) からなり前庭 ( V ) と交通内部にリンパ液を入れる前庭水管 ( VA ) は内リンパ液を内包し前庭 ( V ) から椎体骨の後壁に至り内リンパ嚢に接続する蛸牛水管は外リンパ液を内包し蛸牛底部の回転かではあるが MPR 冠状断ではノイズが少なく十分に診断可能な画像が得られている症例真珠腫 ( 図 ) 真珠腫は角化重層扇平上皮の落屑が腫癒を形成したものであり異所性上皮より発生した先天性真珠腫と鼓膜陥凹に伴う後天性真珠腫があり後者は発生部位によって上鼓室型 ( 弛緩部 ) と癒着型 ( 緊張部 ) に分

9 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 2 号特集日常診療における MDCT の実際図 13 側頭骨正常像 A B: MPR 像ツチキヌタ関節に合わせてアブミ骨の前後脚を同一面に収めた CPR 像ツチキヌ夕アブミ骨を同一面に収めるように作成耳小骨の alignmentが明瞭に分かる図 14 側頭骨 3D ( VR ) 正常像 A: 耳小骨 B: 内耳類される上鼓室型の頻度が高く上鼓室の Prussak 腔に発生大きくなるにつれて耳小骨鼓室壁の脱灰破壊を来たし頭蓋内や内耳への進展が認められる聴神経腫蕩 ( 図 19) 聴神経鞘腫は内耳道小脳橋角部に多く見られ MRによってほぼ 100% 診断可能である 15 ) CT では内耳道の大きさの左右差等で疑診することもあるが早期の発見は困難である顔面神経鞘腫 ( 図 20) 多くで顔面神経麻簿を伴うが顔面神経麻海の原因としては 5% 以下とされる 16 ) 人工耳小骨 ( 図 21) 耳小骨の再建にはセラミックやハイドロキシアパタイトのような人工材料や骨軟骨などのような自家ないしは他家組織が用いられる MDCTではいずれもよく描出され術後評価として大変に有用である 17 )1 8 )

10 2005 年 6 月 30 日特集日常診療における MDCT の実際図 15 倶 ~ 頭骨 CT 撮影体位眼球が撮影部位に含まれないようにする図 16 直嬢冠状断と MPR 冠状断 A: 直接冠状断 O.5mm 厚 B: MPR 冠状断約 O.5mm 再構成辺縁や骨の鮮鋭さは直接冠状断の方が良好ではあるが MPR 冠状断ではノイズが少なく十分に診断可能な画像が得られている図 18 真珠腫性中耳炎冠状断 (MPR 像 ) 中耳腔は軟部影で充満 Scutum の鈍化上鼓室天蓋の葬薄化やキヌタ骨の長脚の破壊が認められる図 17 真珠腫性中耳炎冠状断 (MPR 像 ) 左 Prussak 腔に軟部影が認められる Scutum の鈍化も認められる

11 断層映像研究会雑誌第 32 巻第 2 号特集日常診療における M D C T の実際図 19 聴神経鞘腫 A: 軸位断 B: 軸位断拡大 C: 造影 MR 軸位 CT 軸位断で左内耳道の軽度の拡大が認められるが明らかな腫癌は指摘できない造影 MR で内耳道内に漉染される腫濯が認められた図 20 顔面神経鞘腫 A: 軸位断 B: 矢状断 ( MPR 像 ) 顔面神経陥凹から茎乳突孔 (SMF) にかけて径 4mm 大の腰癌が認められる同部で茎乳突孔は拡大している図 21 人工耳小骨 CPR 像 3D 像 ( VR ) 真珠腫の術後に耳小骨の再建が行われた症例である骨の聞に人工耳小骨が装着されている鼓膜とキヌタ

12 2005 年 6 月 30 日特集日常診療における M DCT の実際おわりに眼商副鼻腔側頭骨領域は他の部位の検査に比べると高速化の恩恵は少ないとはいえ鎮静なしに小児の検査ができるようになったり安静が保ちにくい高齢者の検査が容易になったりした意味は大きい 0.5mm のスライスを用いることで等方性のボリュームデータが得られアブミ骨前脚後脚をはじめとする耳小骨の描出が容易にできるようになった 2 ) 現在では 64 列の MDCT が市販されている Z 軸方向の分解能を向上させるような再構成法も開発されますます早くて詳細な撮影が可能になると思われるその反面非常に膨大な量の画像が発生し放射線科医の負担はますます大きくなってきている多くの画像を観察読影するためにはフィルムではほぼ不可能で高速なモニタ読影システムが必須であろう参考文献安田孝美, 横井茂樹, 鶴岡信治. 頭部 CT 像の 3 次元表示傾斜断面及び曲面による仮想切断表示電子通信学会技術研究報告 ( 医用電子, 生体工学 ) 片田和贋, 脳の画像診断ー各種モダリティにおける画像診断の進歩 :CT 診断の最近の進歩, マルチスライス CT を中心に. 断層映像研究会雑誌浮洲龍太郎, 櫛橋民生頭頚部の CT'MRI 解剖, 撮像, 診断 : 眼鶴, 副鼻腔. 臨床画像輿相征典中山善晴ス CT の臨床応用門田正貴他. マルチスライ MDCT を上手に使用するための知識 : 頭部領域における臨床応用. 臨床画イ象小玉隆男 :F 眼禽領域画像診断ガイドライン一 2003 日本放射線科専門医会医会日本医学放射線学会編日本放射線科専門医会医会 : 嵐裕治. 前頭洞発育の年齢的推移について X 線断層写真上の検討. 耳鼻咽喉科展望 28 補冊 2: ~. 高橋睦正編著 : 頭頚部画像診断学東京 : 中外医学社 : 森田倫正, 福島久毅, 秋定健他上顎洞真菌症 22 例の臨床的検討. 耳鼻咽喉科臨床前谷俊樹, 北村淳之, 高北晋ー他 : 頭痛を主訴とした蝶形骨洞炎症例日本耳鼻咽喉科学会会報 1031 増干リ : 山田哲生, 原田輝彦, 篠木淳他. 鼻副鼻腔癌の臨床統計. 頭頚部腫蕩高橋睦正編著 : 頭頭部画像診断学東京 : 中外医学社 : 小玉隆男 :E 倶 IJ 頭骨領域画像診断ガイドラインー 2003 日本放射線科専門医会医会日本医学放射線学会編日本放射線科専門医会医会佐藤英光, 暁清文. 顔面神経の全て : 顔面神経鞘腫. 佐藤宏昭, 阿部俊彦, 細谷有美子他. 耳小骨形成術の現況岩手医学雑誌宮崎日出海, 尾尻博也, 小島博己他. CT による鼓室形成術 ( 皿 -c) の術後評価再建耳小骨を中心に. 耳鼻咽喉科展望

X 線 CT におけるらせん穴あきファントムを用いたスライス厚測定鹿山清太郎 (1) 伊藤雄也 (1) 山際寿彦 (1) 丹羽正厳 (1), (2) 富田羊一 (1), (3) 辻岡勝美 (4) 加藤良一 (4) 1) 藤田保健衛生大学大学院保健学研究科医用放射線科学領域 2) 市立四日市病院

X 線 CT におけるらせん穴あきファントムを用いたスライス厚測定鹿山清太郎 (1) 伊藤雄也 (1) 山際寿彦 (1) 丹羽正厳 (1), (2) 富田羊一 (1), (3) 辻岡勝美 (4) 加藤良一 (4) 1) 藤田保健衛生大学大学院保健学研究科医用放射線科学領域 2) 市立四日市病院 X 線 CT におけるらせん穴あきファントムを用いたスライス厚測定鹿山清太郎 (1) 伊藤雄也 (1) 山際寿彦 (1) 丹羽正厳 (1), (2) 富田羊一 (1), (3) 辻岡勝美 (4) 加藤良一 (4) 1) 藤田保健衛生大学大学院保健学研究科医用放射線科学領域 2) 市立四日市病院医療技術部放射線室 3) 名鉄病院放射線科 4) 藤田保健衛生大学医療科学部放射線学科 1/18 目的