関節面だけでなく骨のアライメントの変化を見ることができる CT 撮影をすることによって関節面の転位アライメントの変化はより明確になるまた治療後の評価にも有用である踵骨骨折では転位のあるなしにかかわらず routine に CT 撮影を行うべきと考える ( 骨折の分類 ) 年に

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ちとらてっちがわら
7 years ago
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1 踵骨骨折小笹泰宏踵骨関節内骨折に対する治療方法は contorversial である最近の比較研究では手術療法の方が保存療法よりも結果が良好であるといった文献が多い 2,3,4,6 しかしこれらの文献における保存療法とは徒手整復を施行せず早期可動域訓練を開始するものである我が国では大本法による徒手整復術が広く施行され Campbell などの海外の成書にも紹介されているしかし残念ながら英語の文献で大本法に関する報告は大本本人のみであり本邦においても大本法と手術療法とを比較した文献は渉猟しえた限りでは存在しなかったよってここでは観血的療法保存療法大本法それぞれについて述べる ( 歴史 ) 年 Cotton & Wilson は踵骨骨折は観血的整復するべきではないとし内側には砂袋外側には felt pad を当てて外側壁をハンマーで叩くといった方法を報告したが 1920 年代にはそのような整復方法も施行せずに放置するようになっていたその後も 1931 年に Bohler が観血的整復を提唱しているが当時は麻酔法感染予防 X 線透視骨接合方法の知識技術がまだ発達していなかった手術治療では合併症が多いためほとんどの外科医は踵骨骨折は保存的に治療すべきであると信じていたのである手術は陳旧例に行われる傾向にありたとえば 1935 年に Conn は変形治癒骨折に対する 3 関節固定を報告しているその後新鮮例に対する観血的治療の報告が認められるようになってきた 1948 年に Palmer は転位した関節内骨折に対し Kocher の外側アプローチを用い関節面を整復し骨移植を追加し良好な結果を得たと報告しているまた 1952 年に Essex-Lopresti が同様な報告を行っている関節面の骨折には tongue type と joint-depression type があり前者は経皮ピンによって整復できるが後者は観血的整復と内固定が必要だと述べているまた同じ頃 Dick Harris が変形治癒に対する Gallie の subtalar arthrodesis を急性期の骨折に対して施行し良好な結果を得たと報告したこの方法は特にカナダの整形外科医に広まったしかし Lindsay & Dewar が長期フォローを行ったところこの方法は必ずしも良い方法とは言えず手術侵襲による合併症の問題もあり非観血的治療の方が手術療法よりも成績が良いとしたこれを受けた米国の整形外科医のほとんどは 1960 年から 1970 年代にかけて再び手術方法をとらないようになってきたしかしながらここ 20 年麻酔法が改善し抗生剤も普及 AO の内固定の原理も登場 CT や X 線透視の発達により手術療法によって良好な結果が得られるようになってきた今では我々整形外科医は転位のある踵骨骨折の患者に対して手術治療をとることにより良い結果が得られると自信をもって言えるようになった ( 骨折の診断 ) 5 転位を伴う踵骨関節内骨折は通常高所からの転落やバイク事故など高エネルギー外傷によっておこる患者の体重負荷が接地する際に踵部に集中するのであるこの受傷機転と局所の疼痛圧痛腫張より診断は比較的容易であるまず単純 X 線を撮影するもし関節内骨折が認められたならば CT 撮影を行う踵骨骨折に脊椎骨折を合併することが多いため routine に ( 胸 ) 腰椎の X 線も合わせて撮影するべきであるとする報告もある単純 X 線はまず足部側面正面撮影さらに軸写撮影を行う側面像で踵骨骨折を確定すべきである関節内骨折であった場合は通常後距踵関節の高さの減弱が認められるがこれはいわゆる Behler 角の減弱として計測されるまた側面像からいわゆる tongue type と joint-depression type を判別できる正面像からは骨折線が踵立方関節にかかっているか判断でき軸写像からは

2 関節面だけでなく骨のアライメントの変化を見ることができる CT 撮影をすることによって関節面の転位アライメントの変化はより明確になるまた治療後の評価にも有用である踵骨骨折では転位のあるなしにかかわらず routine に CT 撮影を行うべきと考える ( 骨折の分類 ) 年に Essex-Lopresti がこの骨折には 2 つの type があることを提唱したすなわち結節部の骨片が関節と一体となった tongue type とそうでない joint-depression type であるこの分類によって治療法の決定はできたが予後については不明であった Tongue type fracture joint depression-type fracture 最初に CT による分類を行ったのは Zwipp である (Fig.1) しかし彼は分類に基づいた予後については考察していない Fig.1 Zwipp の CT による分類 Sanders らは CT で測定した関節内の骨片数部位によって分類した (Fig.2) この分類により治療法だけでなく予後を決定することができるとしている CT の coronal 断面で判定するがその際後距踵関節面の一番広い section で分類する本ガイドラインにおいてもこの Sanders 分類を用いることとする

3 Fig.2 Sanders 分類 ( 治療方針 ) 最後に著者の治療指針を載せることにするがここにおおまかな治療方針を記載する Sanders type I 非観血的療法 Sanders type II, III まず大本法 ( 後述 ) により非観血的整復を行う整復後 X 線 CT を撮影する転位がある場合 tounge type であれば Westhes 法 joint-depression type では観血的整復固定術を選択する Sanders type IV 一期的距骨下関節固定術を考慮する ( 非観血的療法 ) 5 この治療法は転位の無い骨折に用いられる逆に転位のある関節内骨折を保存的に治療すると機能が正常に回復することはほとんどないとされているではここで言う転位のないとはどのくらいの転位についてであろうか? 関節内転位について分類の項で述べた Sanders は 2,3mm の転位を neerly として解剖学的整復であるとはしていない ( 後述 ) よって転位は 2mm 未満とすべきと考える保存療法は具体的には早期可動域訓練と約 3 ヶ月の非荷重である尖足予防のため中間位を保持する boot を装着し弾性ストッキングを腫脹軽減のため用いるまた転位が存在したとしても著しい血行障害 insulin を使用している糖尿病 severe な開放骨折重体の患者皮膚損傷が著しいものに対してもこの非観血的療法が適応となる ( 大本法 ) 3,9 前述の如く海外文献におけるこの大本法の報告は大本本人のみであるためか世界的には普及していないようであるしかし我が国では広くこの徒手整復法が施行されておりその有用性を実感している整形外科医も多いこのガイドラインでも転位のある踵骨骨折に対しては第一選択の治療法として位置づけたい本法は踵骨周辺の靭帯特に踵腓靭帯を利用して行われる (Fig.3) 踵骨骨折は大抵高所からの転落によって生じるのでほとんどが垂直方向の力を受けるよって, 周囲の靭帯は損傷されていないことが多い整復に際して ligamentotaxis を効かせて整復するという意識で行うことが重要であると考える本法は受傷後 3 日以内に施行するべきである患者を腰麻下に腹臥位として患側膝関節を

4 90 屈曲助手は患側に立ち大腿の膝付近を押さえ込む術者は患者の足元に立ち両手掌を踵骨の内外側に当てて包み込むように両手指を組む (Fig.4) 濡らした綿手袋を用いると把持が確実となる強い圧迫を加えながら踵部を上方に持ち上げつつ同時に強く速く内外反を行う整復後は一般にはギプスは必要とせず ( 骨片が interlock されるので ) 足関節を 45 底屈で取り外しのできる膝下装具を使用する整復当日より運動を始める腫脹が軽減すればハイフラなどの温熱療法を開始し歩行装具を装着する整復後 1 ヶ月でプールでの歩行を開始する 2 ヶ月でアーチサポートを装着して杖を使用しての歩行を開始し 3 ヶ月でフリーとなり 4 ヶ月でだいたいの人が仕事復帰する (Fig.5) 大本自身の報告では 102 例中 92 例で整復が得られたとしている臨床評価に Maxfield s の評価 (Table.1) を用いたところ整復位の得られた 56 例が excellent 33 例が very good( つまり 92 例中 89 例 ) であった整復位の得られなかったものは以下のものである 1. 受傷後 6 14 日してから来院していた症例 2. CF lig. が断裂していた場合 3. 付着している骨片が粉砕されている場合 (Fig.6b) 4.Severe な tongue type 骨折で, 転位骨片が踵骨の底足部近くに存在するもの (Fig.7) 5.joint depression type 骨折で粉砕していて CF.lig. が内側転位骨片に付着していないので十分な力が伝わらないもの (Fig.6a) Fig.3 徒手整復の整復機序

5 Fig.4 大本法 Fig.5 後療法 Fig.6 整復不能例 Table 1 Maxfield s の評価 Excellent: 活動の制限疼痛なし Very good: 活動の大きな制限なし多少の訴えがある Fair: 疼痛のためいくらか制限がある Poor: 常に疼痛が存在する

6 Fig.7 severe tongue type (Westhues 法 ) 7 経皮ピンを用いての踵骨骨折の整復は Essex-Lopresti 法 (Fig.8) として知られているこの方法は最初に Westhues により報告され Gissane により改良された方法である前述のように大本法で整復位を取れなかったものに適応とする Sanders の type 2C の tongue type の骨折に有効である骨折線が踵骨前方まで及んでいない場合は踵立方関節を貫通しない 2 本のピンは平行に設置する最近では 6.5mm の cannulated screw による固定を行われている (Fig.9) 術後は bulky dressing のみ施行する可動域訓練は術後 2 10 日で荷重は 12 週から開始とする整復の得られた 22 例中 19 例 (86%) が excellent or good であったと報告されている Fig.8 Essex-Lopresti 法 Fig.9 cannulated screw による固定 ( 観血的整復固定術 : 皮切について ) 8,10 Extended lateral approach(seattle approach) この皮切は標準的である拡大外側アプローチ (Fig.11) は距骨下関節を直接観察でき踵立関節前方中央後方関節面が整復可能である外側壁の膨隆は様々な内固定材料に

7 より圧迫を加えることができる外側 plate の問題は腓骨筋腱炎の問題であるこの発生率を減少させるために内固定材料は 2.7mm の reconstruction plate や calcaneal plate など low profile になってきている (Fig.12) 最近では locking plate の報告もある皮切は L 字状に外果と踵部の下面後面の間に置く外側踵骨動脈からの血流や sural nerve の走行を考えると皮切は外果と足部の辺縁の中央に置くべきではないより足底アキレス腱に近い部分に置くべきであるアフローチは full-thickness flap で展開する腓骨筋腱は腓骨筋結節の部分以外は open にしない踵腓靭帯を骨から剥離する全ての操作は骨膜上で行う 3 本の k-wire を関節の近辺で距骨の体部頸部に挿入し踵立関節の展開が必要な場合は立方骨にも挿入するもし後関節面の内側部分が距骨と適合していなければ載距突起を整復し一時的に足底から 2.0k-wire で固定する (Fig11.c) sustentacular approach この内側小皮切は神経血管束のタメーシは最小限であるが載距突起単独の骨折や複雑な関節内骨折で内側関節面の載距突起の骨片を伴うものに対し extended lateral approach と組み合わせて使用する 3-5cm の皮切を内果の頂点の 2cm 下方 1cm 前方の載距突起上に水平に置く (Fig.13) 内側関節面の整復後載距突起を 3.5 mmの compression screw で固定するその際後関節面に露出しないように下方に向けて挿入する medial approach(modified McReynolds) このアフローチは主骨片の整復のみに許容されるもので後関節面全体の適合性を得るのは難しい単純な関節外骨折や激しく転位している骨折の場合 extended lateral approach と組み合わせて施行される皮切は水平あるいはゆるい S 字状に 8-10cm 内果の頂点と足底のちょうど中央に置く abductor hallucis longus は下方へ避け flexor hallucis longus tendon は確認するだけにする lateral approach(modified Palmer) このアフローチは腓骨遠位の展開が必要な場合に皮切をより頭側に伸ばし用いられる 2cm 以下の小皮切による関節内骨折の治療も報告されている Circular fixation が重度粉砕骨折の場合において distraction をかけることにより良好な結果をもたらしているという報告もある最近の生体力学的研究によると外側 plate で後方関節面の軟骨下骨に screw を刺入するといいとしている適当な方向に刺入すると距骨下関節の内側への貫通が避けられる特に外側から内側に screw を刺入する場合内側の骨皮質を貫かないように注意する何故なら足底神経血管 FHL の損傷の危険性が高くなるからである

8 Fig.11 拡大外側アプローチ Fig.12 各種プレート Fig.13 sustentacular approach ( 外側アプローチを用いた観血的療法 ) 5

9 ここでは外側アプローチを推奨する前述の如くこのアプローチでは距骨下関節を直接観察でき外側壁の膨隆に対して様々な内固定材料により圧迫を加えることができるからである手術が決定したら 3 週間以内に施行するべきであるしかし腫脹が軽減するまでは行うべきではないこれには 7 14 日必要とする皮膚にしわができて pitting edema がなくなることが指標となる Foot pump の使用が良好な結果を得ている手術は仰臥位でも側臥位でもいい皮切は外側拡大 L 字アプローチを用いるこのアプローチによって腓骨筋腱炎皮膚壊死を最小限にし sural nerve を保護することができる骨折線を確認し外側壁を丁寧に下方にひっぱり体部に埋まっている関節内骨片を確認する踵骨の高さを保つために posterior tuberosity を載距突起の下に戻す上外側の骨片が 2 個あるいはそれ以上の場合吸収ピンによって整復固定される満足な整復位が得られたならば 3.5mm の cortical lag screw を外側骨皮質から載距突起に向けて刺入固定するそして low-proifle の lateral plate が後関節面 anterior process posterior tuberosity を安定させるため用いられる術後後療法であるが入院は 1 日とし下腿ギプスを巻いて非荷重として退院する 3 週後ギプスを外し抜糸するそして 90 にロックした装具を装着し装具を外して可動域訓練を行うがさらに 6 週間は非荷重とする 6 週間までは尖足予防のため夜間も装具を装着する術後 9 週より装具を装着しての部分荷重が開始する仕事への復帰は 4 から 4 ヶ月半かかるこの外側アプローチを用いた観血的整復固定術の治療成績は対象症例数の多いものに限ると 4 文献存在したいずれも転位のある関節内骨折に対して手術療法が良好な成績を納めているとしている (Bezes:205 骨折 Letournel:99 骨折 Sanders:120 骨折 Zwipp:123 骨折 ) Sanders は type 2,3,4 全ての骨折に対して外側アプローチでの後関節面の lag acrew による固定及び体部の anterior cervical AO plate(h-plate) による固定を施行した骨移植は用いなかった Type 2 では 79 例中 68 例 (86%) で関節面の解剖学的整復位が得られていた 10 例は 2 3mm 以内 (nearly) 1 例は 4 5mm 以内 (approximately) であった Type 3 では 30 例中 18 例 (60%) で解剖学的整復が得られていた 8 例は nearly 4 例は approximately であった Type 4 では解剖学的整復の得られたものはなく 3 例が nearly 2 例が approximately 6 例は全く整復が得られなかった臨床評価を Maryland Foot Score を用いて行い Type 2:58 例 (73%) が good or excellent Type 3:21 例 (70%) が good or excellent Type 4:1 例 (9%) が good or excellent であったとしている術者の手術経験による比較では type 2 は簡単であり変わらなかったが type 3 では年数が経つにつれ結果が良好となった Type 4 では年数が経っても結果は改善しなかった以上より Sanders は以下のことを結論している (1) 解剖学的整復が good to excellent な結果を得るために必要である (2) 受傷時の軟骨損傷の度合によっては解剖学的整復が得られたからと言って good to excellent な結果になるわけではない (3)35 50 例の手術件数あるいは 2 年くらいの手術経験によって type 2,3 の結果がよくなる (4)type 4 骨折は踵骨の形状を整復した後 1 期的な関節固定が適応となる (5) 関節内の骨片数が増加するにつれ結果は悪化する Crosby & Fitzgibbons Sanders Song Thordarson&Krieger Laughlin Tornetta は Maryland Foot score あるいは Creighton-Nebraska Assessment (Table.2) を用いて評価したところ結果は類似していて同様の結論に達している

10 (1) 正確な手術により良好な結果が得られる (2)CT に基づいた分類が予後を予測できる Table 2. Creighton-Nebraska Assessment ( 一期的関節固定 ) 5 Sanders type Ⅳ の患者にのみ適応される一般的には mm の cannulated cancellous lag screw にて固定する 3 ヶ月は下腿ギプスで非荷重とする ( 骨移植について ) 5 Palmer は内固定だけでは満足な結果が得られず骨移植を用いて関節面の整復位の保持が必要であるとしている Leung は全ての患者に骨移植を用いその必要性を述べている一方骨移植の必要性がないとしているのは Letournel Stephenson O Farrel Sanders らである骨移植を必

11 要とする症例は案外少ないのかもしれない ( 合併症 ) 8 Compartment syndrome は 10% 以上の患者に生じこのうち 50% の患者が小趾の屈曲変形や他の足部変形を生じるとされている非観血的療法を行った場合の合併症は距骨下関節症腓骨筋腱腓腹神経の impingement 後足部の内反変形踵部の拡大足底腱膜炎脚長差 tibiotalar impingement が挙げられるこのような合併症に対しては靴の修正 NSAIDs の投与関節内ブロック活動制限などが行われる観血的には外側壁の骨切除骨切り関節固定が施行される外側壁の骨切除は距骨下関節固定術なしに施行されることはまれであるべきである Talocalcaneal angle が異常で疼痛を伴う関節症がある場合は距骨下関節の distraction fusion が施行される Talocalcaneal angle が正常の場合にこの手術法を施行すると in situ で固定するより結果が悪くなる術後の創の問題は 0 8% で生じる危険因子としては DM 喫煙開放骨折があげられるある報告ではこの 3 つが存在する場合創の問題は 90% の確率で発生するとしている年齢手術の遅れは危険性が高くならない腓腹神経の損傷は 10% で生じる変形治癒に起因する距骨下関節の関節症については 5 年のフォローで固定を必要とするものは 0 10% であるでは手術なのか保存なのか? 5 最初に述べたように観血的療法と保存療法を比較した文献は見受けられるがどれも保存療法においては徒手整復を施行しない放置療法である例を挙げると 1.Buckley&Meek は 17 例の手術群と 17 例の保存群を比較した後関節面の整復が完全に得られていたものが一番良好な結果であった整復位が得られない場合は手術しても保存でも結果が変わらなかった CT による評価は行っていない 2.Parmer は保存 31 例手術 25 例で比較した手術は Kocher アプローチで K-wire を用いて固定した結節部の整復は施行されなかった彼等独自の臨床評価によると両群間に差は見られなかった 3.O Farrell は手術 12 例と保存 12 例で比較した Kocher アプローチと lag screw, plate による固定が施行されていた術後の臨床評価は歩行距離距骨下関節の動き仕事への復帰靴のサイズについて行われた結果は手術群が良好であったが対象例が少なかった 4.Leung は nonrandomised,retrospective study を行い 44 例の手術例と 19 例の保存例を比較した CT による評価は Crosby & Fitzgibbons の分類を用い拡大外側アプローチを用いた整復位は lag screw と plate を用いて保持した平均 3 年のフォローで疼痛活動性可動域仕事への復帰後足部の腫脹において手術群が優れていた 5.Thordarson & Krieger は randomised,prospective trial を行った Sanders の type 2,3 のみを対象とした拡大外側アプローチを用い lag screw, plate による固定を施行した臨床評価は AOFAS score (Table.3) を用いた手術群 15 例保存群 15 例でそれぞれであったフォロー期間が短く対象数が少ないが初めての randomised,prospective trial である 6.Crosby & Fitzgibbons は全ての患者を保存的に治療したが転位があったり粉砕があると結果が不良のため転位のある骨折に対し手術を施行しはじめた手術群の方が明らかに結果が良好であった

12 Table 3. AOFAS score

13 ( 私ならどうするか?) 骨折の分類は Sanders 分類 Essex-Lopresti 分類を用いる Sanders type 1 の骨折に対しては保存療法早期可動域訓練を施行する Sanders type 2,3 に対しては日数が経過していてもまず硬膜外チューブを留置して大本法による整復を施行する整復後 CT による評価を再度施行し後関節面のずれが 3mm 以上であれば軟部組織の状態をみて手術療法に移行する ( 著しい血行障害 insulin を使用している糖尿病 severe な開放骨折重体の患者皮膚損傷が著しいもの以外 ) その際 joint depressiontype では拡大外側皮切による plate を用いた内固定を施行する基本的には骨移植は施行しない ( あまりにも defect が大きい場合は人工骨を用いるかも?) また tongue type であれば 6.5mm の cannulated screw を用いた Westhues 法を施行する Sanders type 4 の骨折に対しては患者の同意が得られれば一期的 subtalar fusion を施行する得られなければ整復のみ施行して経過を見る References 1. Hideyuki Omoto;Katsumi Nakamura:Method for manual reduction of displaced intra-articular fracture of the calcaneus:technique,indication and limitations.foot and Ankle Int;22: , Leung,K.S.;Yuen,K.M.:Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneum.medium-term results.j.bone and Joint Surg;75-B(2): , O Farrell,D.A.;O Byrne,J.M.:Fractures of the os calcis:improved results with internal fixation.injury;24: , Sanders,R.;Fortin,P.:Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.results using a prognostic computed tomography scan classification.clin.orthop;290:87-95, Sanders,R.:Current concepts review.displaced intra-articular fractures of the calcaneus. J.Bone and Joint Surg;82-A(2): , Thordarson,D.B.,and Krieger,L.E.:Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus:prospective randomized trial.foot and Ankle Int;17:2-9, Tornetta,P.:The Essex-Lopresti reduction for calcaneal fractures revisited.j.orthop.trauma;12(7): , OKU 9. 大本秀行 : 踵骨骨折の治療徒手整復法を中心に ; 整形外科 48: , Hans Zwipp, Stefan Rammelt:Calcaneal fractures open reduction and internal fixation (ORIF).Injury:35; ,2004

対象 :7 例 ( 性 6 例女性 1 例 ) 年齢 : 平均 47.1 歳 (30~76 歳 ) 受傷機転運転中の交通外傷 4 例不自然な格好で転倒 2 例車に轢かれた 1 例全例後方脱臼 : 可及的早期に整復

対象 :7 例 ( 性 6 例女性 1 例 ) 年齢 : 平均 47.1 歳 (30~76 歳 ) 受傷機転運転中の交通外傷 4 例不自然な格好で転倒 2 例車に轢かれた 1 例全例後方脱臼 : 可及的早期に整復石川県立中央病院整形外科堀井健志高田宗知島貫景都菅沼省吾虎谷達洋引地俊文安竹秀俊対象 :7 例 ( 性 6 例女性 1 例 ) 年齢 : 平均 47.1 歳 (30~76 歳 ) 受傷機転運転中の交通外傷 4 例不自然な格好で転倒 2 例車に轢かれた 1 例全例後方脱臼 : 可及的早期に整復骨折型 :Pipkin 分類 Pipkin. JBJS 39-A. 1957 Type 1 Type