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1 H24年度 島根大学 医学部 医学科 4年次生 チュートリアル講義 歯 顎 口腔 顔面外傷 の診断と治療 歯科口腔外科学講座 (主任 関根浄治教授) 管野貴浩 (かんの たかひろ

2 歯 顎 口腔 顔面 会話や表情 食事 大切な機能と社会生活 を担う重要な器官

3 口腔外科領域の外傷治療 Fractures in Maxillo-Facial Area 全身状態精査による合併損傷 ( 頭蓋内 胸腔内 腹腔内 四肢損傷など ) 可及的速やかな OR-IF 24 時間以内が勝負 新鮮骨折 VS 陳旧性 ( 変治骨折 ) 咬合 咀嚼 開口障害 眼球運動などの機能障害を避ける 歯 顎 顔面の骨格形態の回復 早期の社会復帰

4 口腔顎顔面外傷治療 早期機能回復 十分なエビデンスに裏付けされた顎顔面外傷 の診断 治療手段 機材 術式の実践 顎顔面OR-IF: Shampy technique, AO-CMF technique 治療のゴール 歯/顎口腔機能再建/リハビリテーション 歯 顎 口腔機能障害の回復 摂食 嚥 下 咬合 咀嚼 発語 開閉口など,,眼球 機能障害/ 解剖学的形態の回復 早期社会復帰

5 歯 口腔 顔面は複雑な構造と機能 治療の開始が少しでも遅れると : 上手に噛めない 口が開かない 歯を抜く ( 抜歯 ) 治療がより大変で複雑となる 持続的な痛みやより大きな傷跡などの後遺症 機能回復の遅れ!

6 外傷

7 損傷ー外力によって起こる身体障害 1 機械的損傷開放性損傷ー体表皮膚 粘膜の離断をみる. 閉鎖性損傷ー皮膚粘膜の離断なく それより深部の組織に障害. 2 非機械的損傷 熱傷 凍傷 電撃傷 放射性損傷 化学的損傷.

8 機械的損傷 ( 原因 ) 交通事故 スポーツ 打撲 転倒 異物を口に含んだまま転倒 ( 特に小児におけるスプーン 鉛筆 箸 歯ブラシによる口蓋損傷 ) 歯科治療時の器具の滑脱 咬傷 ( 局所麻酔後の知覚鈍麻 ) 歯牙鋭縁の刺激 不適合義歯

9 機械的損傷 ( 開放性損傷 ) 1 擦過創ー摩擦によって表面を被覆する上皮細胞が剥離した状態. 2 挫創ー鈍器による創縁の挫滅が著明な創. 3 刺創ー鋭く尖った器具による創. 4 切創ー鋭利な刃物によって生じた創. 5 割創ー下部に骨がある部位に鈍器が作用した創. 6 裂創ー圧砕 伸張 切断などにより 筋肉や腱などの損傷を伴わない表皮あるいは皮下組織の剥脱. 7 銃創ー銃器によって生じた創.

10 機械的損傷 ( 非開放性損傷 ) 表在性皮下損傷 1 挫傷ー打撲傷とも呼ぶ. 皮膚の発赤と腫脹を認める. 2 皮下剥離 3 皮下出血 深在性皮下損傷 1 筋膜の皮下断裂 2 筋肉の挫傷または筋膜下損傷 3 筋肉の皮下断裂 4 腱の皮下断裂 5 血管の損傷

11 非機械的損傷 熱傷ー温熱の作用によって生体組織が損傷されるもの第 1 度 : 表皮熱傷第 2 度 : 真皮熱傷第 3 度 : 皮下熱傷後遺症としては瘢痕収縮による眼瞼外反 口唇外反 口唇癒着 顎関節部の瘢痕性拘縮と開口障害 凍傷ー第 1 度 : 紅班性凍傷 第 2 度 : 水疱性凍傷 第 3 度 : 壊死性凍傷

12 非機械的損傷 電撃傷ー口唇電撃傷 : 幼小児が電気ソケットを口にくわえて感電することが多い. 口唇や口腔粘膜の組織壊死が起こる. 放射線性損傷ー口腔癌治療の放射線照射により口腔粘膜 に放射線皮膚炎 放射線骨髄炎 放射線骨壊死が生じる. 化学的損傷ー酸 アルカリなどの接触により生じる損傷 紅斑から潰瘍形成まで種々の程度があり可及的早期に 洗浄し薬剤にて中和する必要がある.

13 骨折 外力により骨の生理的連続性が 絶たれた状態

14 骨折部位と Facial Skeleton: Mid-face + Mandibular fractures 鼻骨骨折 鼻眼窩篩骨骨折 上顎 / 中顔面骨骨折 眼窩骨折 頬骨 頬骨弓骨折 ルフォー型骨折 LeFort Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ 下顎骨骨折顎関節突起骨折 Netter FH. Atlas of Human Anatomy. East Hanover, Novartis,1997

15 1 顎骨骨折 顔面骨骨折 1 全身状態の精査 救急部や関連各科と連携 2 初期治療からの口腔外科的専門診断と治療 顔面口腔機能障害 咬合 咀嚼 嚥下 発語 構 音 開閉口 眼球機能 1 全身状態の把握と処置 2 局所状態の把握と処置 早急な診断と治療 が予後に直結

16 治療のながれ JATEC/JPTEC 受傷 新鮮例 陳旧例 救急処置 他科 意識 呼吸 出血 ショック 重篤な合併症 感染予防 抗炎症療法 全身状態改善 破傷風予防 口腔軟組織歯 歯周組織骨組織 止血 デブリドメン 縫合整復 ( 観血的 非観血的 ) 整復 ( 観血的 ) 固定 機能訓練

17 顎顔面骨骨折 外傷の診断と治療には 臨床症状 画像所見を見逃さない full examination of the head, eyes, ears, nose, throat, and neck Examination Extra-oral (e.g. swelling, deformity, Asymmetry, CSF Leaks) Intra-oral (e.g. hematoma, occlusion) Palpation (e.g. irregularities, step deformity, crepitus, cracked pot sound, sensory disturbances) Radiographical investigations Imaging: Plain X-ray, CT (Axial, Coronal, Saggital, 3D)

18 診断 ABC s: Primary Survey History 問診 受傷状況をきくことにより推定スポーツや喧嘩では 1 2 箇所の単純骨折 交通事故では他部位を含む広範かつ重篤な損傷を受けている可能性が高い 視診 触診 顔面の変形 左右対称性骨折による骨片偏位 異常可動性 ( 非生理的可動性 ) 軋轢 ( あつれき ) 音 malgeigne の圧痛点軟組織の出血 疼痛 腫脹 知覚異常運動障害 ( 開閉口障害 ) 機能障害 ( 咀嚼障害 発音障害 嚥下障害 ) 歯牙の破損 咬合異常 歯列異常 CT 単純 X 線写真 (PA,LR,Panorama,Waters,Schuller,Grant-Lanting 等 ) 骨折線の有無 骨片の偏位 研究用 ( 石膏 ) 模型 歯列の状態から骨折 偏位の有無 程度を把握

19 CT 以外の単純 X 線写真 PA LR Panorama Waters Schuller Grant-Lanting 19

20 顎顔面骨骨折の非観血的 保存治療 非観血的整復徒手 各種副子 ( 金属線など ) を用いた整復を行い 骨折骨片の安静を図り 骨癒合を待つおもりやゴムによる牽引整復なども 適応 : 骨片偏位がない ( わずか ) 小児 手術拒否 一部の骨折様態や部位 ( 顎関節突起包内骨折など ) 咬合が基準 : 顎間固定 : 通常 (2~)4 週間 (~6)

21 近年では非観血的治療 保存療法の適応と選択は非常に少ない

22 顎顔面骨骨折の手術治療原則と流れ 適切な手術アプローチ : Surgical access 解剖学的な骨格形態の整復 : Anatomical reduction 観血的整復 切開により骨折部を露出し,( 血餅 軟組織 仮骨を除去して ) 整復 安定的な顎内固定 : Internal fixation 機能訓練 : Functional rehabilitation

23 Wide exposure of the fractured sites through adequate surgical access: 手術アプローチ

24 Reduction: 整復 To achieve anatomical correct repositioning - Manual manipulation - Use of instruments and devices

25 Internal fixation: 顎内固定 The goal is to restore the anatomy in all three dimensions, plating the maxillofacial buttresses wherever necessary. According to the quality and stability of the reduction, the final decision is made regarding the number of plates and screws, and the design of the plates. Matrix midface

26 Functional rehabilitation: 機能訓練 リハビリ 長期間の顎間固定は顎関節の線維性強直と開口障害を引き起こす 開口練習と食事の経口摂取を行い 3 4 横指 ( 男性 45 mm 女性 37 mm) 程度の開口量を目指し訓練を行う

27 顎顔面外傷の受傷原因 1 交通事故 (35-56%) 2 転倒 転落 (11-25%) 3 殴打 ( けんか ) (6-22%) 4 スポーツ (6-14%) 5 作業事故 (4-16%)

28 顎顔面外傷の疫学的特徴 7~2 : 1 と圧倒的に男性に多い 最近は女性の占める割合が 2~1.5 倍 に上昇 骨折は,10 歳代と 20 歳代に多いが, 軟組織, 歯, 歯槽骨の損傷は,10 歳 未満に多い

29 Most common of all facial fractures. Injuries may occur to other surrounding bony structures. Edema and tenderness Epistaxis Crepitus and mobility Nasal deformity: 3 types: Depressed Laterally displaced Nondisplaced Nasal Fractures Low-impact Fracture

30 Zygoma Fractures The zygoma has 2 major components: Zygomatic arch Zygomatic body Blunt trauma most common cause. Two types of fractures can occur: Arch fracture Tripod fracture: through Zygomatic arch, Zygomaticofrontal suture, Inferior orbital rim and floor

31 頬骨骨折 下顎骨骨折 上顎骨骨折についで多い 前頭頬骨縫合部 頬骨弓部 骨片の偏位により頬部の陥凹 眼窩変形による眼球の位置異常 ( 外眼角の下降 ) 開口時の口唇の変形 下眼瞼退縮 開口障害が生じることがある 眼窩下縁 頬骨基部 上顎洞損傷により鼻出血が生じることがある 眼窩下神経の損傷により下眼瞼 ~ 上唇部の知覚障害が生じることがある

32 Zygoma Arch Fractures Can fracture 2 to 3 places along the arch Patients usually present with pain in cheek on opening their mouth. Limited mandibular movement, Trismus Palpable bony defect over the arch Depressed cheek with tenderness

33 Zygoma Tripod Fractures Periorbital edema and ecchymosis Hypoesthesia of the infraorbital nerve Palpation may reveal step off deformity Concomitant orbital globe injuries including eye motility are common Impaired ocular motility. Diplopia occasionally

34 外側面観 上顎骨骨折 内側面観 歯槽骨骨折上顎骨骨体部骨折水平骨折 :Le FortⅠ,Ⅱ,Ⅲ 型縦骨折 : 正中部に多い眼窩壁吹き抜け骨折 ( 眼窩底骨折 )

35 上顎骨骨折の特徴 上顎骨骨折 : 下顎骨骨折 =1:10 歯槽骨骨折が上顎骨骨折の 70% を占め 前歯部に多い 鼻骨 頬骨 側頭骨の合併骨折の頻度が高い 顎口腔領域の他の骨折に比べ 頭蓋損傷の併存する可能性が高い 治療開始までの期間が長くなる ( 陳旧例となってから治療開始 ) 非観血的整復は困難であり基本的には観血的整復固定を行う

36 眼窩底吹き抜け骨折 (blowout fracture) 眼球 眼窩脂肪体 眼窩縁には骨折がないにも関わらず 眼窩壁に骨折が生じたものを吹き抜け骨折と呼ぶ 正面からの強い外力を受けた結果 脆弱な眼窩下壁に骨折が生じ眼窩内容物が逸脱する 複視や眼球運動障害 ( 上転障害 ) が生じる

37 Maxillary Fractures High energy injuries. Impact of100g> the force of gravity is required. Patients often have significant multisystem trauma. Classified as LeFort fractures, Rene LeFort 1901 in cadaver skulls morphological study. Frequently different levels on either side, LeFort I, LeFort II, LeFort III

38 Le Fortの分類 Le Fort Ⅰ型 上顎骨横骨折 梨状口下部 犬歯窩 上顎洞前壁 骨折線 翼口蓋窩蝶形骨翼 状突起 Le Fort Ⅱ型 上顎骨錐形骨 折 鼻骨横断 上顎洞前頭突起 眼窩下縁 下眼窩裂 頬骨上顎縫合 Le Fort Ⅲ型 頭蓋顔面分離骨 折 上顎前頭縫合 鼻骨前頭縫合 眼窩内側 下眼窩裂 頬骨前頭縫合

39 Maxillary Fractures LeFort I Horizontal fracture of the maxilla at the level of the nasal fossa: Floating maxilla at alar base Allows motion of the maxilla while the nasal bridge remains stable.

40 Maxillary Fractures LeFort II Pyramidal fracture: Central midface fracture Maxilla- Nasal bones : Floating maxilla at Nasion Medial aspect of the orbits

41 Maxillary Fractures LeFort III Fractures through: separation of midface to skull base Maxilla- Zygoma- Nasal bones- Ethmoid bones Base of the skull : Floating maxilla at Nasion&Maxilla

42 下顎骨骨折の部位 歯槽骨骨折骨体部骨折下顎角部骨折下顎枝部骨折関節突起部骨折筋突起部骨折

43 下顎骨骨折の特徴 顔面頭蓋骨の骨折では下顎骨が最も頻度が高い (70%) 関節突起は介達骨折により骨折を起こしやすい 骨片偏位を生じる 下歯槽神経損傷によりおとがい部知覚麻痺が生じる 外傷により顎関節円板 靱帯 筋肉などが損傷した場合には顎関節症が発生することがある

44 下顎骨骨折の部位別頻度 筋突起部 関節突起部 下顎枝部 オトガイ部 ( 前歯部 ) 骨体部 ( 臼歯部 ) 下顎角部

45 骨折による骨片の偏位 側頭筋 外側面 内側面 外側翼突筋 咬筋 顎舌骨筋 内側翼突筋 外側翼突筋 顎二腹筋おとがい舌骨筋 おとがい舌骨筋 顎舌骨筋

46

47 非常に多い顎関節突起骨折治療観血的治療 Or 非観血的 ( 保存的 ) 治療 骨片の観血的整復 ( 口内法 口外法 ) 顎内固定プレートスクリューシステム Controversial 長期的臨床的予後 : 良好な機能回復 われわれの治療コンセプト 骨折受傷部の安静を図る 顎間固定 早期開閉口リハビリ トレーニングエラスティック 早期顎口腔機能回復 ( 翌日から経口摂食 ) 早期社会復帰 ( 早期手術 術後早期退院 )

48 2 歯と歯槽骨の外傷 歯の脱臼 抜けてしまう 外傷性歯脱臼 外力による歯への損傷が 強いと 歯は歯槽窩から脱出する 完全脱臼 不完全脱臼 陥入 歯槽骨骨折 歯と同時に周囲歯槽骨の骨 折を伴うことも多い 不完全脱臼歯は早期の整復と暫間固定 歯髄壊死には抜髄処置 完全脱臼歯は条件が良ければ再植術

49 歯 歯周組織損傷の治療 歯冠破折 エナメル質 象牙質の破折 人工材料による修復 歯髄の露出 抜髄処置後に人工材料による修復 歯根破折 歯頸部での破折 抜髄処置後に人工材料による修復 より深部での破折 抜歯 不完全脱臼 ワイヤーによる固定 完全脱臼 歯根及び歯槽窩の状態を評価した後に再植処置と ワイヤーによる固定 根未完成歯 再生能力 根完成歯 再植し経過を見ながら抜髄

50 2. Trauma in Alveolus and Tooth 顔面外傷の内 歯の損傷及び歯槽骨骨折の占める割合は約 45% である 1 歯槽骨骨折 速やかな治療が予後に影響 非常に厄介!!:X 線評価では困難な場合が多い 触診にて歯が個別に動揺 : 歯の脱臼または破折 隣接歯及び歯周組織が一緒に動揺する場合は最も疑われる 骨膜 歯肉の付着する歯槽骨は保存する

51 1 歯の外傷 1. 破折歯冠破折 : 露髄の有無歯根破折 : 破折位置 2. 完全脱臼歯根膜の保存がすべて (30 分以内 ) 生食 唾液 牛乳 歯牙保存液 3. 不完全脱臼動揺 : 生理的動揺は0.2mm 以内挺出 : 予後良い転位 : 予後比較的良い陥入 : 予後悪い

52 口腔軟組織の損傷

53 口腔の軟組織の損傷 ( 部位 ) 53

54 口腔軟組織の損傷 出血ー 口腔領域は解剖学的に血管に富んでおり受傷直後では比較的多量の 出血が見ら れる 唾液に混じり見かけ上多く見えることがある 口唇動脈 舌動脈などの動脈性出血では結紮止血を行う 疼痛ー 受傷直後の著明な自発痛とその後の腫脹部位の持続痛 腫脹ー 口腔内の創は不潔になりやすく 適切な抗菌薬投与がなされない場 合 舌下隙や顎下隙を通して感染が波及しやすい 知覚異常ー神経が損傷された場合運動麻痺や知覚麻痺が生じる 顔面神経 下顎縁枝 頬筋枝 口唇の運動麻痺 口唇の非対称性 口笛不能 含嗽時の口角からの唾液流出 おとがい神経 下歯槽神経 下唇やおとがい部の知覚麻痺 眼窩下神経 頬部 上唇の知覚麻痺 舌神経 舌の知覚麻痺 またしばしば味覚異常を併発

55 口腔軟組織損傷の治療 基本は 止血 汚染組織の Debridement( 創からの壊死組織や異物の 切除 ) と感染予防 土に関連する不潔な外傷では破傷風トキソイドの接種 口唇 筋層 真皮 粘膜下組織 上皮ごとに縫合 初めに白唇と赤唇の境界を縫合し基準とする 舌 口腔底 口腔底に血腫が有る場合は気道閉塞を起こす可能性 があるためこの場合には開創する 唾液腺 排出管の損傷に対しては新たに開口部を形成しまた 閉鎖しやすいためカテーテル留置などの工夫が必要

56 島根大学医学部附属病院歯科口腔外科歯 顎 口腔 顔面の外傷診療体制強化 外傷治療専門医の治療の開始終日 (24 時間 / 365 日 ) の顔面外傷患者治療受け入れ 当院救急部との連携治療 関連他科との連携 ( 脳外科 / 整形外科 / 眼科 / 耳鼻科 / など ) 受傷後早期初療からの顔面外傷の専門的治療 可能な限り抜け落ちた歯でも残して保存 早期の顎顔面骨骨折の手術治療で 早期機能回復 後遺症なく綺麗に元通りにおいしい食事を!

57 患者様を第一にした親切 丁寧な治療を心掛けています THANK YOU! Dr. Takahiro KANNO, DDS, PhD

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