演題プログラム 9:45~11:05 第 1 セクション ( 会場 :E703 号室 ) 座長大阪回生病院森憲一 1. 神経系左被殻出血にて重度右片麻痺 重度失語症を呈し 家族介助下で手すり歩行獲得を目標とした一症例ボバース記念病院阪倉麻美 P.3 2. 運動器頚椎症性脊髄症により四肢麻痺を呈し 座

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1 第 6 回大阪市北ブロック新人症例発表会 会期平成 27 年 1 月 25 日 ( 日 ) 会場会場 CIVI 研修センター新大阪東 主催社団法人大阪府理学療法士会大阪市北ブロック

2 演題プログラム 9:45~11:05 第 1 セクション ( 会場 :E703 号室 ) 座長大阪回生病院森憲一 1. 神経系左被殻出血にて重度右片麻痺 重度失語症を呈し 家族介助下で手すり歩行獲得を目標とした一症例ボバース記念病院阪倉麻美 P.3 2. 運動器頚椎症性脊髄症により四肢麻痺を呈し 座位保持が困難となった症例済生会中津病院本村直紀 P.4 3. 神経系脊髄脂肪腫 右麻痺性内反足に対する右足関節 距骨下関節固定術後の歩容改善に取り組んだ症例森之宮病院大西志乃 P.5 4. 運動器左前十字靭帯再建術を施行した患者に対し 体幹機能に着目し治療を実施することで歩容の改善に至った一症例大阪暁明館病院髙橋将司 P.6 5. 運動器義足調整による荷重痛軽減が歩行能力の向上に影響を及ぼした一症例関西電力病院掛谷佳昭 P.7 9:45~11:05 第 2セクション ( 会場 :E704 号室 ) 座長牧デイサービスセンター明比大 6. 運動器左足関節脱臼骨折の職場復帰にむけて ~ 作業特性と体型を考慮した治療の展開 ~ 大阪回生病院塩見太一朗 P.8 7. 運動器認知機能低下がみられる大腿骨転子部骨折で立位安定性の低下となった一症例 ~ 課題を使った荷重練習を行った例 ~ 大阪暁明館病院越智亮太 P.9 8. 運動器一期的両側 THA 後の跛行における一考察 ~ 体幹機能に着目して ~ JCHO 大阪病院岸部裕馬 P 運動器 TKA 術後の内側広筋に着目した筋力増強訓練により右膝内側部痛が軽減した症例中之島いわき病院下野浩子 P 運動器腰部痛と腹筋群の関連性に着目し治療を行った症例大阪暁明館病院小森紗恵 P.12 11:20~12:40 第 3 セクション ( 会場 :E703 号室 ) 座長森之宮病院島恵 11. 神経系右視床出血により左片麻痺を呈し, 歩行獲得に向けて装具の設定に難渋した症例関西電力病院中川達裕 P 神経系左半側空間無視により坐位保持能力が低下した利用者に対して 体幹回旋をコントロールすることで坐位姿勢改善を目指した症例介護老人保健施設のだふじ井上健 P 運動器下肢筋力差が大きい二分脊椎患児に対し 股関節屈筋群の強化を図り段差昇降を獲得した症例村上整形外科山口早紀 P 神経系脳腫瘍摘出術後に歩行改善を認めた一症例 JCHO 大阪病院水田典孝 P 神経系慢性期片麻痺患者の廃用症候群に対し装具の再検討が歩行能力改善に至った一症例関西電力病院井戸浩世 P.17 1

3 11:20~12:40 第 4 セクション ( 会場 :E704 号室 ) 座長大阪医療福祉専門学校菊地淳 16. 運動器腰髄損傷不全対麻痺患者の洗顔動作 歩行動作獲得を目指した一症例大阪回生病院松田和洋 P 運動器階段昇降の実用性向上に向けた理学療法の試み -メカノレセプターの入力に着目した結果 - 大阪暁明館病院中川裟耶佳 P 運動器両変形性膝関節症に対して両側同時 TKA を施行した症例 ~ 立脚初期から中期に着目して ~ 牧病院西田徹也 P 運動器膝関節屈曲角度の改善に着目し 歩行動作が改善した症例について中之島いわき病院中西和敏 P 運動器タックル動作獲得に向けた理学療法の試み ~ 足関節脱臼骨折受傷した一症例 ~ 大阪回生病院姜承燁 P.22 13:30~14:35 第 5 セクション ( 会場 :E703 号室 ) 座長牧病院デイケアセンター山下修平 21. 運動器転倒を繰り返した大腿骨頸部骨折のトイレ動作獲得を目指した理学療法大阪回生病院西浦志郎 P 運動器心機能が低下した左人工膝関節全置換術後の一症例済生会中津病院大谷川雅史 P 運動器 TKA 術後患者に対し 社会背景を考慮した急性期病院での理学療法の工夫医誠会病院高木良 P 運動器活動範囲狭小化に至った癌性疼痛患者に対する理学療法の試み ~COPM を用い個別性を重視した一症例 ~ 大阪回生病院山岡明弘 P.26 13:30~14:50 第 6 セクション ( 会場 :E704 号室 ) 座長関西医科専門学校久保原裕一 25. 運動器開腹術および脊椎カリエスの既往がある大腿骨頸部骨折後の理学療法 ~ 体幹機能低下により治療に難渋した一症例 ~ 大阪回生病院岡野真伍 P 運動器右人工股関節全置換術後 立ち上がりの反復した重心移動訓練を行うことで腰痛が軽減した症例 JCHO 大阪病院奥野佑介 P 運動器左内側半月板縫合後 ACL 再々建術を施行した 4 ヶ月目の一症例 スクワット動作指導の見直しによる変化 千船病院毛利早希 P 運動器人工膝関節全置換術施行後 歩行での荷重応答期に着目した症例牧病院江守翔 P 運動器外傷性多発骨折患者の洗体動作獲得の試み ~ 徒手的治療に加え 24 時間管理に着目して ~ 大阪回生病院柴大樹 P.31 2

4 左被殻出血にて重度右片麻痺 重度失語症を呈し 家族介助下で手すり歩行獲得を目標とした一症例ボバース記念病院阪倉麻美 はじめに 左被殻出血後 重度右片麻痺 重度失語症を呈した患者に対し 体幹機能に加え 歩行周期に合わせた治療や下肢装具作成にて 家族介助下で手すり歩行獲得に至った症例を経験したので報告する 症例紹介 60 歳代男性 左被殻出血後 開頭血腫除去術施行 発症 2 ヵ月後 リハビリテーション目的で当院転院となる 当院リハビリテーション施行期間は 発症後 2ヵ月 ~6 ヵ月である 発症後 2ヵ月 ~4 ヵ月は 主に立位時の麻痺側下肢 ( 以下 麻痺側 : 右 ) の支持性向上を目的に介入を行い 姿勢を整える事で見守りでの立位保持が可能となった このため 発症後 4 ヵ月以降 治療目標を歩行獲得へ移行した この時期の Functional Independence Measure( 以下 FIM) は 45 点 移動は車椅子自走レベル トランスファーは中等度 ~ 軽介助レベル 最高機能は歩行セラピスト中等度介助レベルであった コミュニケーションは理解が一部単語レベル 表出がジャーゴン様発話であった 方法 歩行獲得に向けた治療内容の違いから単一症例研究を A-B デザインと設定した A 期は発症後 4 ヵ月 ~5 ヵ月 治療目標を右立脚初期 ~ 中期に設定した 治療は体幹 右股関節周囲を中心に行った B 期は発症後 5 ヵ月 ~6 ヵ月 治療目標を右立脚中期 ~ 後期に設定し A 期治療内容に加えて右足部への介入も行った また B 期に joint 付きシューホンブレース ( 背屈角度 0-10 ) を作成した 尚 評価項目は Fugl-Meyer Assessment( 以下 FMA) Berg Balance Scale( 以下 BBS) Range Of Motion( 以下 ROM) 筋緊張検査( 触診 ) FIM Modified Ashworth Scale( 以下 MAS) とし 各期開始時及び終了時に測定した 症例及び症例家族には本発表の趣旨を説明し 同意を得た 結果 A 期開始時 歩行では右立脚初期 ~ 中期で右骨盤前方回旋 側方偏移が生じ 体幹屈曲が強まり 右膝折れがみられ介助を要した A-B 期移行時では BBS 筋緊張 ( 右腹斜筋群 右大殿筋 右中殿筋 右ハムストリングス ) に改善がみられた 歩行では 右立脚初期 ~ 中期で右骨盤前方回旋 側方偏 移や右膝折れが軽減した しかし 右立脚中期 ~ 後期において右骨盤前方回旋が強まると共に 右膝折れや右内反尖足が生じ 介助を要した B 期終了時では BBS ROM ( 右股関節伸展 右足関節背屈 ) 筋緊張 ( 右大腿四頭筋 ) に改善がみられた 歩行では右立脚中期 ~ 後期で右骨盤前方回旋や右膝折れ及び右内反尖足が軽減した また装具使用で 右遊脚が可能となり 家族介助下で手すり歩行獲得に至った A 期開始時 A-B 期移行時 B 期終了時 FMA( 上肢項目 ) 6/66 点 6/66 点 7/66 点 ( 下肢項目 ) 8/34 点 8/34 点 9/34 点 BBS 12/56 点 15/56 点 20/56 点 ROM( 右股関節伸展 ) ( 右膝関節伸展 ) ( 膝伸展位右足関節背屈 ) 筋緊張検査 ( 立位 : 触診 ) 右腹斜筋群 重度低緊張 中等度低緊張 中等度低緊張 右大殿筋 中殿筋 重度低緊張 中等度低緊張 中等度低緊張 右ハムストリングス 重度低緊張 中等度低緊張 中等度低緊張 右大腿四頭筋 重度低緊張 重度低緊張 中等度低緊張 MAS( 右足関節背屈 ) FIM 45/126 点 49/126 点 53/126 点 表 :A 期開始時 A-B 移行時 B 期終了時評価 考察 A 期に体幹及び右股関節への治療により 右立脚初期 ~ 中期の右下肢に対する右腹斜筋群による体幹回旋の遠心性制御が改善し 右膝折れが軽減したと考える Karthikbabu らは 脳卒中患者に対する体幹への治療が歩行の対称性 ケイデンスに影響を与えた事を報告しており 1) 本症例は体幹の安定性向上により 右下肢の支持性向上に繋がったと考える また B 期で足部への治療を行った事で 右足関節の可動性と右足部からの感覚入力に伴う姿勢制御が改善し 右足関節背屈位での支持が可能となったと考える 加えて 装具を用い 右足関節の内反尖足を制御する事で右遊脚が可能となったと考える 脳卒中治療ガイドラインでは 内反尖足に対する歩行改善のために短下肢装具をグレード B と推奨しており 2) 本症例は姿勢制御に対する治療に加え 装具を用いた事で 家族との手すり歩行獲得に至ったと考える 参考文献 1)S.Karthikbabu, et al. :Role of Trunk Rehabilitation on Trunk Control,Balance and Gait in Patients with Chronic Stroke:A Pre-Post Design,Neuroscience&Medicine,2011,p ) 萩原幸人他編集 : 脳卒中治療ガイドライン 2009, 協和企画, 東京,2009,p

5 頚椎症性脊髄症により四肢麻痺を呈し 座位保持が困難となった症例大阪府済生会中津病院本村直紀 はじめに 今回 頚椎症性脊髄症術後 食事動作の改善を目的に機能的座位の獲得を目指しアプローチした症例を経験したため ここで報告する 症例紹介 70 歳代後半女性で 診断名は頚椎症性脊髄症 (C2-7) である 1 年前から 両上肢にしびれを知覚し 3 ヶ月前から両上肢の巧緻運動障害と歩行障害が増悪した 1ヶ月前頃から立位保持困難となったため 椎弓形成術 (C3-6) 椎弓部分切除術(C2 下縁 C7 上縁 ) を施行した 意思疎通は難聴で指示理解不良も 長谷川式認知機能検査は 28/30 点と認知機能低下は認めなかった Need は自分のことは自分でしたいであった 説明と同意 症例には本発表の趣旨を書面にて説明し 書字困難のため家族から同意を得た 初期評価( 術前 ) ADL は FIM で評価し運動項目 13 点で終日ベッド上で過ごしていた 機能評価として Modified Ashworth scale( 以下 MAS) は大腿四頭筋 ハムストリングス 下腿三頭筋 股関節内転筋が 3 レベルで左優位にやや抵抗感が強く 股関節 膝関節共に 他動屈曲 90 に満たなかった 頸部伸筋群も筋緊張が亢進していた MMT は両上肢 2 2+ 両下肢 1-2 Head-up 不可で体幹屈筋群は1であった 表在感覚は過敏となり四肢全体にしびれが生じていた 深部感覚 ( 振動覚 ) は左右とも重度鈍麻で 中枢部と比べ末梢部に強い感覚障害を認めた 中間評価( 術後 2 週目 ) 大腿四頭筋 下腿三頭筋 股関節内転筋の MAS は右 1+ 左 1 レベル ハムストリングスは両下肢とも 0 レベルに改善し 頸部伸筋群の筋緊張亢進は消失した ROM は両股関節屈曲 90 膝関節屈曲は右 130 左 140 となった MMT は肩関節屈曲伸展 内外転 肘関節屈曲伸展 手関節掌背屈が 2-3(Rt<LT) 体幹屈筋群は 2 に改善し Head-up も可能で頸部屈曲位保持は 2-3 秒可能となったが 下肢は術前と変化がなかった 感覚障害も著変なかった 車椅子座位は頭頸部屈曲 体幹屈曲 骨盤後傾位の仙骨 座りで 股関節屈曲位 足関節軽度底屈位を保てていたが 股関節内転筋 大腿四頭筋 下腿三頭筋の筋緊張は亢進しフットレストを押し突っ張っていた 治療プログラム 機能練習は視覚代償を用いた低負荷での神経筋再教育練習を行った 動作練習は車椅子座位の実用性向上を目的に 股関節周囲筋から下部体幹筋にかけての筋出力向上を目指し 二人介助での端座位練習を中心に行った 端座位練習の方法としては 前方から足底を床に接地し動かないように保持し さらに骨盤の前傾運動を促した この時後方から 代償動作を抑制しながら腰椎伸展運動を行った 最終評価( 術後 6 週目 ) FIM は食事 移乗 ( トイレ ベッド ) が 3 点に改善し運動項目は 19 点となった 大腿四頭筋 下腿三頭筋 股関節内転筋の MAS は両下肢とも 1 に改善した MMT は肩関節屈曲伸展 内外転 肘関節屈曲伸展 手関節掌背屈が右 2-3 左 3-3+ 両下肢 2-2+ と筋出力が改善し 体幹屈筋群は 2 のままであったが 頸部屈曲位で頭部保持可能となった 上記の端座位練習を行った直後は 腰椎伸展運動が軽度出現し上部体幹の過伸展が減少し その結果 抗重力伸展活動が可能となった また車椅子座位での頸部中間位保持は可能で 下肢の筋緊張は正常化し 骨盤の軽度前傾を伴ったバックレストから背中を離す動作は肩甲骨下部付近まで可能となった 考察 本症例が目指す食事動作での機能的座位とは 体幹を前傾させ バックレストから背中を離した状態で 上肢が円滑に操作でき食塊を口に運ぶことができる肢位と考えた 端座位保持練習を行ったことで 股関節 下部体幹筋群の筋出力向上などの機能面の改善が得られたが バックレストから背中を離す動作が不十分であり 機能的座位の獲得には至らなかった 原因としては 下部体幹や股関節周囲筋を中心にアプローチを行ったが 支持基底面としての足部や殿部に対するアプローチが不十分であったためと考える しかし 下部体幹や股関節周囲筋の筋出力が向上したことで 体幹の安定性が向上し 肩甲帯から上肢にかけての機能面が改善したため リーチ動作の実用性が向上した これにより 食事動作が改善し Need が満たされたため 一定の効果はあったと考える 4

6 脊髄脂肪腫 右麻痺性内反足に対する右足関節 距骨下関節固定術後の歩容改善に取り組んだ症例森之宮病院大西志乃 はじめに 今回 脊髄脂肪腫による 両下肢麻痺を呈した患者の右足関節固定術後の歩容改善に取り組み 歩容の改善が得られた症例を経験した為 これを報告する 症例紹介 40 歳代女性 診断名は脊髄脂肪腫 両下肢麻痺 右麻痺性内反足に対する固定術術後である 足関節高度不安定性 ( 右 > 左 ) から末期変形性関節症をきたし 右足関節 距骨下関節固定術 ( 髄内釘固定 ) を施行 2 ヶ月後 リハビリ継続目的にて当院に転院し理学療法開始となる 術前は ADL 自立 主訴は 左右足関節 右腰背部痛の軽減 ニードは歩容改善であった 説明と同意 症例には 本発表の趣旨を書面にて説明し 同意を得た 左右図 : 足部レントゲン写真 初期評価 ( 術後 73 日目 ) 筋力は S1 レベル以下 MMT1 ~2 表在感覚 固有感覚は重度鈍麻 ~ 脱失であった 疼痛評価において 右足部内側縦アーチの足底筋膜部 三角靭帯脛踵部 脛舟部に伸張痛 (+) 歩行時に右腰背部に収縮時痛 (+) 10m 歩行は左 T 字杖を使用し 21 秒 32 歩 独歩は不可 歩行は 3 動作そろえ型歩行 左 MStにおいて 左足関節は内反 左股関節は屈曲 内転 左骨盤が後方回旋し 腰椎前弯 右腰背部の短縮を強めて体幹を正中位に保持する 右立脚期においても 左足関節のフォアフットロッカーが使えず 右 IC から MStへの移行時に 努力的な右股関節屈曲 内転運動によって右へ重心移動し 右側方への骨盤変位が著明となる 治療プログラム 左 MStにおける股関節伸展 外転 左骨盤の前方回旋を伴った支持を促す為に 足部から 中枢部に向かって 骨 筋のアライメントを整えてから 体幹筋の活性化に取り組んだ 座位で 左足部内在筋を活性化し 足底からの固有感覚情報を得やすいよう中足骨間が広がった足底接地を促した また 左足部に対し外側ウェッジの足底板を作製し 左足関節の内反変形の軽減を施した 最終評価 ( 術後 128 日目 ) 筋力 感覚検査ともに著明な変化なし 疼痛評価では 立位時の右足部の伸張痛 歩行時の右腰背部の収縮時痛はともに軽減した 10m 歩行は左 T 字杖を使用し 12 秒 23 歩 病室内 独歩可能 歩行は 2 動作前型歩行 左 MStにおける左骨盤の後方回旋は軽減 左股関節の外転 伸展での支持が向上 左体幹の抗重力伸展活動が得られやすくなり 腰椎前弯 右腰背部の短縮を強めた動作は軽減 右立脚期においても 左 MStの骨盤の後方回旋が軽減したことで 右 IC から MStにかけて 右股関節外転 伸展方向の支持が得られやすくなり 右側方への骨盤変位が軽減した 考察 歩行時 左 MStに左足部が内反で支持する為 左踵部からの荷重感覚入力の経験が乏しく 左股関節外転 伸展方向の活動と 左体幹の抗重力伸展活動が得られにくいこと また 左足関節の底屈運動の困難さから 右 IC から MStにかけて 右股関節屈曲 内転運動によって右への重心移動を行っていることが 歩行時 右立脚期に骨盤が右側方変位する要因と考えた 未治療の経過を辿ってきた症例であり 踵支持での二足直立位の経験が少ないことから 姿勢コントロールにおいて足部からの固有受容感覚入力が乏しく 足底に対する下肢 体幹の抗重力方向への運動経験の乏しさが見られた 治療後 左踵からの荷重感覚が得られるようになったことで 左股関節周囲筋 左内腹斜筋 腹横筋が活性化され 左骨盤の後傾方向への運動を促せたことが 歩行時 右立脚期における骨盤の右側方変位の軽減につながった 今後の課題として 足部の変形と 腰背部痛の増悪予防を目的として 更なる体幹の抗重力伸展活動の向上に取り組む必要がある 5

7 左前十字靭帯再建術を施行した患者に対し 体幹機能に着目し治療を実施することで歩容の改善に至った一症例大阪暁明館病院髙橋将司 はじめに 前十字靭帯 ( 以下 ACL) 損傷に対して二重束再建法 ( 以下 STG 法 ) を用いて ACL 再建された患者に対し 歩容の改善を図るべく体幹機能に着目し治療することで 歩容の改善に至った症例を経験したため報告する また症例には本発表の趣旨を書面にて説明し 同意を得た 症例紹介 30 歳代女性 診断名は左 ACL 損傷である ジャンプ着地時 knee in toe out による受傷約 1 ヶ月後 STG 法により ACL 再建術施行された 職業は事務員であり 現在の主訴は仕事場まで約 15 分の道のりを楽に歩けるようになりたいとのことである 理学療法経過として 術後 1 週間完全免荷であり 術後 2 週目より 1/3 荷重開始となる その後 1 週毎に 1/3 ずつ増加し 術後 4 週にて全荷重となり自宅退院される 退院後週 2 回の外来リハビリを継続する 初期評価( 手術後 28 日目 ) DONJOY 装具による-20 の膝伸展制限あり 疼痛評価 : 左膝関節周囲 NRS2/10 ROM-t: 左膝関節屈曲 110 MMT: 体幹屈曲 4 体幹回旋右 4 左 4 左膝関節伸展 3+ 立位 : 骨盤は前傾し 腰椎前弯著明である 10m 最大歩行速度 :11.15 秒 ( 独歩 ) 歩容 : 左 LR~TSt に骨盤前傾位で腰椎は前弯し 左骨盤は後退し左股関節は屈曲位にある 左 TSt~PSw には足関節底屈運動は促されず足趾による蹴り出しも欠如し 左立脚期の短縮がみられ推進力を生み出せない状態となっている 治療プログラム 歩行中における体幹の安定性に着目し段階的に治療介入を行う 背臥位にてドローインによる腹筋群の収縮を促した状態でヒールスライドを実施した 次に 高座位にて腹筋群の収縮促した状態で股関節屈曲位から伸展を促す 立位では徒手誘導で腹筋群の収縮を促し た状態で左下肢への荷重を誘導し 中臀筋の収縮を促す 同一状況下での左 MSt~TSt ステッピング練習を実施した 最終評価( 術後 33 日目 ) DONJOY 装具による-20 の膝伸展制限あり NRS:1/10 ROM: 左膝関節屈曲 120 MMT: 体幹屈曲 5 体幹回旋右 4 左 4 左膝関節伸展 4 立位 : 骨盤前傾と腰椎前弯は軽減している ( 図参照 ) 10m 最大歩行速度 :8.82 秒 ( 独歩 ) 歩容 : 左 LR~TSt にかけて腰椎前弯は減少し 股関節伸展運動がみられる また 左立脚時間の延長も確認できた 左 TSt~PSw では軽度であるが足関節底屈運動は促されるようになった 考察 膝関節周囲筋の筋力増強運動と関節可動域運動に加えて 腹部周囲筋の問題に対し理学療法実施した 歩行効率不良の原因として ACL 損傷と左下肢免荷期間により 大腿四頭筋の筋力低下が生じ 歩行中 LR~ MSt にて膝折れを生じ その代償動作として骨盤前傾位となり 腹部周囲筋の出力低下に陥ったと仮定し治療 初期評価時 歩行中の左 LR~MSt に腹部周囲筋出力低下より腰椎前弯し 骨盤前傾することにより中臀筋の作用が低下し 左立脚期の短縮が著明となり 左 MSt~TSt に股関節伸展が減少し 推進力低下がみられた 治療として 歩行における腹部周囲筋の緊張を高める事で 歩行中の腰椎前弯と骨盤前傾を減少させる運動に着目し治療介入を実施した 最終評価時には歩行中の腹筋群が賦活され 骨盤の安定性が得られた よって 左 LR~MSt に中臀筋の作用が賦活され左 MSt ~TSt における股関節伸展が出現した 以上の歩容の改善により 10m 最大歩行速度が 2.33 秒速くなり 歩行効率は初期評価時と比較して改善されたと考える 図 : 立位 ( 初期 最終 ) MSt( 初期 最終 ) 6

8 義足調整による荷重痛軽減が歩行能力の向上に影響を及ぼした一症例関西電力病院リハビリテーション科掛谷佳昭 はじめに 断端痛 幻視痛などの疼痛は義足歩行獲得の阻害因子とされている 本症例は歩行時に荷重痛を認めていたことから独歩の獲得に難渋していたが 義足調整による荷重痛軽減を図ったことで独歩自立まで獲得した 荷重痛軽減にあたり 義足調整について若干の知見を得たので報告する 症例紹介 70 歳代女性 診断名は急性動脈閉塞による下腿切断であった 今回 左下腿切断術を他院にて施行後 義足歩行練習を目的に当院へ転院となった 当院への入院は切断術後 3 週目であり 急性期病棟で術後 6 週目に義足作成を行い 切断術後 8 週目で自宅復帰を目的に回復期リハビリテーション病棟へ転棟した 合併症に糖尿病による末梢神経障害があったが 術前 ADL への影響はほとんどなく自立していた 初期評価 ( 術後 8 週 ) 左断端部の熱感 発赤なく 創部の癒合も良好であった 断端長は 17cm 断端周径は 31±0.5cm で断端部の感覚障害はみられなかった 骨断端上部に安静時痛はないが 歩行の左足底接地時に荷重痛を認めた 荷重痛は Visual Analog Scale ( 以下 VAS) で 50~70mm あり 骨断端上部に発赤を認めた 下肢 Manual Muscle Testing( 以下 MMT) (R/L) は股関節が屈曲 4/5 伸展 3/4 外転 4/4 膝関節が屈曲 4/4 伸展 4/5 足関節が底屈 2/ 背屈 2/ であった 10m 歩行は T 字杖を使用し快歩 18.8 秒 (25 歩 ) 速歩 16.7 秒 (27 歩 ) であった 歩容は左右を比較すると左立脚期 右ストライド長の短縮がみられ Tinetti gait assessment( 以下 TGA) は 3 点だった Functional Independence Measure( 以下 FIM) は 115 点であった 治療プログラム 下肢筋力増強訓練 義足アライメント調整 義足部品の変更を行った 荷重痛軽減に伴って 歩行 継ぎ足歩行などの応用歩行練習 坂道など傾斜での歩行練習 階段昇降訓練を中心に実施した その後 自宅復帰を目標とした入浴動作などの ADL 訓練も並行して実施した 最終評価( 術後 20 週 ) 断端周径が 30±0.5cm に短縮した 荷重痛は VAS30~40mm に軽減し 骨断端上部の発赤も認めなかった 下肢 MMT は股関節が屈曲 5/5 伸展 5/5 外転 5/5 膝関節が屈曲 5/5 伸展 5/5 足関節が底屈 4/ 背屈 3/ に改善した 10m 歩行では快歩 9.3 秒 (20 歩 ) 速歩 7.7 秒 (19 歩 ) に改善した 歩容は 左立脚期 右ストライド長が初期と比較し延長を認め TGA も 12 点と向上した FIM は 124 点まで改善を認めた 考察 本症例は 歩行時に荷重痛が顕著にみられ 下肢筋力の低下もあったことから歩行にT 字杖を使用し 側方からの介助を要した 荷重痛は 当初 骨断端部に認めていたため 荷重を避けるため骨断端部分のみソケットに膨らみを持たせ免荷を図った しかし 免荷した上部に圧が集中し その部位に荷重痛 発赤が生じた 川村 ¹) らは断端前面の痛みの原因としてソケットの前傾角度が大きすぎることを挙げている このことから ソケットの初期屈曲角度を減らし 前方への推進力を下げることで 立脚期の断端前面に加わる圧の軽減を図り 荷重痛軽減を試みた しかし それだけでは荷重痛軽減が不十分と考えられたため 足部を単軸型からアジャスト型に変更した アジャスト型は単軸型と違い 踵接地時に踵部分のパッドとインサート部分で衝撃の吸収を行うことができ 足底接地への移行が緩やかとなることで断端に加わる衝撃の軽減を図った これにより 荷重痛が VAS50~70mm から VAS30~40mm に軽減した その結果 初期と比較し 左立脚期 右ストライドの延長を認め TGA の点数が向上した それに伴い 歩行速度が上昇したことで 10m 歩行の向上もみられた 以上のことから 荷重痛を認める下腿切断症例に対し 初期屈曲角度の調整 足部の選択を行い 荷重痛軽減の図ることが歩行獲得に重要であると考えられた 引用文献 1) 川村次郎ら : 義肢装具学第 4 版 医学書院 p

9 足関節脱臼骨折後のしゃがみ動作と歩行動作の獲得にむけて ~ 作業特性と体型を考慮した治療の展開 ~ 大阪回生病院塩見太一朗 はじめに 今回 左足関節脱臼骨折後に骨接合術を施行した患者を担当した 本症例は商品の運搬作業を伴う職場への復帰を希望 業務上必要なしゃがみ動作と歩行動作に着目し 作業特性を踏まえた治療を展開した結果 若干の改善を認めたため考察を加え報告する 症例紹介 本発表の趣旨を説明し書面にて同意を得た 50 歳代前半女性 BMI は 29.6( 肥満 ) 寝具のマットレスに左足部を挟み転倒し 左足関節脱臼骨折 ( 図 1) 腓骨に対しプレート固定 脛骨に対しピンニング術を施行した ( 図 2) 部に荷重をかけたしゃがみ動作 ( 蹲踞 ) を課題として選択した しゃがみ動作に必要な足関節 膝関節 股関節の可動性を獲得するため 治療前には温熱療法を実施後 徒手療法を施行 各関節の協調的運動と前足部荷重を意識したしゃがみ動作 歩行動作の訓練を行った 24 時間アプローチとしては 足底パッドを用いて前足部の剛性を向上させ 母趾への荷重を誘導した 図 4 図 5 図 6 最終評価 ( 術後 50 日目 ) COPM ROM-t 左足関節背屈 10 ST 関節回内 5 MMT 左足関節底屈 3 足圧中心の軌跡では前足部荷重が増大 10m 歩行 11.3 秒 20 歩 ケイデンス 歩 / 分 PCI 0.2 と各パラメーターにて改善が得られた 完全な蹲踞の獲得には至らなったが しゃがみ動作において下腿の前傾が増加し ( 図 7) 歩行動作は左立脚後期が延長 エネルギー効率にも改善がみられた ( 図 8 図 9) 図 1( 後方正面 ) 図 2( 正面内側面 ) 図 3 足部アライメント 初期評価 ( 術後 43 日目 ) カナダ作業遂行測定 ( 以下 COPM 重要度 遂行度 満足度の順で表記 ) では 1 荷物を持つ際に深くしゃがめる (10 5 5) 2 片道 15 分の職場まで歩ける (8 8 8) の 2 項目が聴取された 関節可動域測定 ( 以下 ROM-t 右/ 左 単位 で表記 ) では足関節背屈 15/5 ST 関節回内 10/0 リスフラン関節回外 10/10 回内 15/5 徒手筋力検査( 以下 MMT 右 / 左で表記 ) では足関節底屈 3/2+ 足部のアライメントとしてハイアーチと外反母趾が存在した ( 図 3) 歩行検査では 10m 歩行が 13.7 秒 25 歩 ケイデンスが 歩 / 分 PCI は 0.3 であった しゃがみ動作では 体型による腹部の圧迫により股関節の深屈曲が制限され 足関節の背屈運動と下腿の前傾が減少 ( 図 4) 歩行動作では早期に踵離地が出現し 立脚後期が短縮 ( 図 5) マットスキャン( ニッタ社 ) を用いた歩行時の足圧中心の軌跡では 母趾への荷重が減少していた ( 図 6) 治療プログラム 作業動作と歩行の立脚後期の相方を治療する目的で 通常のしゃがみ動作ではなく前足 図 7 図 8 図 9 考察 しゃがみ動作では 股関節深屈曲 膝関節屈曲 足関節背屈の協調的な動作が必要とされる 本症例では受傷 手術後による足関節背屈制限と前足部の剛性低下によって足関節でのバランス制御が困難となっていた また 体型により股関節屈曲可動域が制限されていたため 通常のしゃがみ動作ではなく蹲踞で動作を遂行する必要があると考えられた おわりに 今回 体型を考慮しつつ作業動作と歩行立脚後期に共通する構成要素を抽出した 相方に関わる問題を治療することが効率的な治療展開に必要であると考える 8

10 認知機能低下がみられる大腿骨転子部骨折で立位安定性の低下となった一症例 ~ 課題を使った荷重練習を行った例 ~ 大阪暁明館病院越智亮太 はじめに 持続的注意の低下がみられる症例に対し荷重練習として重心移動練習を試みた しかし効果がみられず 輪投げや目標物などの課題を使った荷重練習を中心に遂行することで立位の安定性向上を試みたので考察を加え報告する 本症例と家族には発表の趣旨を説明し書面にて同意を得た 症例紹介 本症例は 80 歳代女性 身長は 145.0cm 体重は 40.0kg であった バイクとの衝突事故により 転倒され自宅にて安静にしていた 受傷 2 日後ご家族の勧めにより当院に受診し 左大腿骨転子部骨折と診断され入院した 受傷 7 日後当院入院され骨接合術 (IPTnail) を施行した 術後 23 日後 当院の回復期病棟に転棟した 初期評価 術後 53 日目 ~55 日目 HDS-R は 14 点 減点項目は短期記憶, 見当識が低下していた 口頭指示だけで立位保持行うと周りに注意が向き平均 6 秒で視線保持不可 前方に目印を置き注意を向けるように指示すると平均 17.5 秒視線保持可能であった ROM は左股関節伸展 5 であった MMT は左股関節外転 3p 左股関節伸展 3 であった 立位時の筋緊張は両大殿筋, 左内側広筋は低下し 左大腿筋膜張筋と左大腿直筋は亢進した 左大腿近位外側部に安静時, 運動時に疼痛があった 立位では 頚椎は過伸展 腰椎は後弯 体幹は左側屈, 左回旋 骨盤は後傾, 右側方偏位, 右回旋 両股関節軽度屈曲 両膝屈曲 両足趾伸展位であった 重心は右後方重心となり 立位時荷重は左 15kg, 右 25kg であった 治療プログラム 荷重練習には立位での輪投げ等 目標物を使ったリーチ動作を反復し行った 最終評価 術後 70 日目 ~71 日目 ROM は左股関節伸展 5 MMT は 左股関節外転 4 左股関節伸展 3 筋緊張は初期評価時に比べ両大殿筋と左内側広筋の緊張が軽度改善し 左大腿直筋, 左大腿筋膜張筋の筋緊張が軽度低下した 疼痛は安静時はなくなり運動時は軽減した 初期評価時の立位姿勢に比べ 体幹の左側屈, 左回旋 骨盤の後傾, 右側方偏 位, 右回旋 両膝関節は屈曲が軽度改善した 立位時荷重は左 18kg, 右 22kg となった 考察 本症例は 短期記憶と持続的注意の低下がみられた 具体的な例では 正面を注視して立位を保持するように口頭で指示すると 数秒経つと注意散漫となった 初期時の立位アライメント不良の問題点は 術部の疼痛と左中殿筋の筋力低下 両大殿筋, 左内側広筋の立位時の筋緊張低下による骨盤後傾, 右側方偏位であり左股関節安定性を低下させていた また代償として右外側支持機構と右大腿直筋の筋緊張亢進を引き起こし 左股関節荷重逃避姿勢を助長させていた 左下肢へ荷重が行えるようになることで左中殿筋の筋力が増加し 筋緊張異常が改善すると考えた そして立位の安定性が向上し その結果として転倒予防に繋がると考えた よって治療プログラムとして 骨盤帯のアライメントを整え 左股関節安定性を獲得するために 筋力増強運動と左股関節荷重練習を実施した しかし 左股関節荷重練習をする際に徒手により重心移動を行うと 把持している所や周囲に注意が向き課題遂行困難であった 目標物に意識を向けると注意持続が可能だったので 毎回口頭で指示を出し 輪投げや目標物等を使い注意を持続させ リーチ動作を行った リーチ動作を行うことで 左側への重心移動 垂直方向への体幹, 両股関節の伸展を促した また外乱刺激を反復して与えることで効率的な姿勢制御を行いやすくする 1) という報告があるため 前述の課題を行った 治療を行い左中殿筋の筋力増強 筋緊張異常が改善したことで立位時の骨盤アライメントが改善した その結果左荷重逃避姿勢が軽減した 図 ( 左術後 55 日目右術後 70 日目 ) 参考文献 (1) 大畑光司リーチ課題の反復による姿勢制御の変化理学療法学第 30 巻第 1 号 1~7 頁 9

11 一期的両側 THA 後の跛行における一考察 ~ 体幹機能に着目して ~ JCHO 大阪病院岸部裕馬 はじめに 特発性両側大腿骨頭壊死症に対し 一期的両 THA を施行した症例を経験した Duchenne 歩行による体幹側屈を認め 体幹機能に着目し理学療法を施行し 改善が見られたので報告する 症例紹介 40 歳代女性 診断名は特発性両側大腿骨頭壊死症である 併存症は 25 年前に全身性エリテマトーデスがあり ステロイド治療を行っている 20 年前に右股関節痛が出現し 15 年前に左股関節痛が出現した その後両股関節痛憎悪 ( 右 > 左 ) したため 一期的両側 THA 施行した 主訴は歩行時の両股関節痛であった 説明と同意 症例にはこの発表を行うにあたり 説明し書面にて同意を得た 初期評価 ( 術前 ) 疼痛 (VAS)rt/lt: 歩行時股関節痛 9.5/2.3 ROM( )rt/lt: 股屈曲 60/50, 伸展 -5/-5, 外転 0/0, 内転 20/15, 外旋 0/0, 体幹回旋 55/50 MMTrt/lt: 股屈曲 4-/4-, 伸展 4/4, 外転 3/3, 内転 3/3, 外旋 3/3, 膝伸展 4/4 TUG : 12.1( 秒 ) 下肢長 SMD(cm)rt/lt:77/78 座位の重心移動では右方向に対する体幹の立ち直りは見られず 坐骨に重心を移動することができない 歩行時左右ともに立脚中期に支持側への体幹側屈 上肢外転を認めた ( 右 > 左 ) 中間評価術後 (2w) 疼痛 (VAS): 歩行時股関節痛 4.6/8.1 ROM: 股屈曲 70/60, 伸展 0/0, 外転 10/15, 内転 5/10, 外旋 5/10, 体幹回旋 55/60 MMT: 股屈曲 3/3, 伸展 3/3, 外転 2/2, 内転 3/3, 外旋 1/1, 膝伸展 4/4 TUG: 13.0( 秒 )( 右 T 字杖 ) 下肢長 SMD:79/79 座位の重心移動は右方向に対し体幹の立ち直りが見られたが 左方向では体幹の立ち直りが見られなかった 歩行は右立脚期での体幹右側屈が軽減し 左立脚期では左体幹側屈が残存した 独歩では右体幹の過緊張が歩行周期を通して認めた 治療プログラム 立脚期の左右体幹側屈は1 股関節外転筋力低下 2 体幹筋力低下と考えた 術後 3 日目より1に対し両側同時に股関節外転をすることで骨盤の 引き上げによる代償を防ぎ 経過と共に負荷量を増加させた 2に対し臥位 座位での骨盤の引き上げ 立ち直り動作を指導した 12に対して立位にて重心移動を行い 筋力強化と共に協調性の改善を図った 最終評価 (4w) 疼痛 (VAS): 歩行時股関節痛 0/1.3 ROM: 股屈曲 80/85, 伸展 5/5, 外転 15/20, 内転 5/10, 外旋 15/20, 体幹回旋 55/60 MMT: 股屈曲 4/4, 伸展 4/4, 外転 3/3, 内転 3/3, 外旋 2/2 膝伸展 4/4 TUG:8.4( 秒 ) 座位の重心移動では両方向に対する体幹の立ち直りを認めた 歩行は体幹の側屈が軽減し 右体幹の過緊張も軽減した 考察 術前は歩行時の両側立脚中期に支持側への体幹側屈 上肢外転を認めた ( 右 > 左 ) 座位の重心移動では右方向に対する体幹の立ち直りを認めなかった 右股関節に認めた強い疼痛に加えて 外転筋力低下 体幹筋力低下を原因と考え 術直後より臥位 座位を中心に筋力増強訓練を行った 術後 2wで右方向に対する体幹の立ち直りを認めたのは 右股関節痛の軽減と共に 左体幹筋力の改善によるものと考えた しかし 座位での左方向への重心移動で体幹立ち直りを認めず 立脚期では左体幹側屈が残存した これは左股関節の術後疼痛と外転筋力低下 体幹筋力低下が考えられた しかし 徒手的に外転筋力に左右差を認めないことから 術後疼痛と体幹筋力低下によるものと考え 座位中心での重心移動訓練を継続した 術後 3wでは左右共に疼痛が軽減し 独歩可能となった 左立脚期に左側屈を認め 代償的に歩行周期を通して右体幹筋の過緊張を認めた 術前は右股関節優位に認めた疼痛による逃避性跛行を呈していたと考えたが 術後 3wでは疼痛に左右差を認めず 歩行時に左優位に体幹側屈を認めた これは長期罹患による疼痛性跛行の継続により 左右体幹筋の協調性が低下したと考えた 歩行時の左右体幹筋の協調性の再教育を目的とし 立位での重心移動を積極的に行い 最終評価時には立脚期の左右体幹側屈や 体幹筋の過緊張の低下が見られ歩行機能の改善に繋がったと考える 10

12 TKA 術後の内側広筋に着目した筋力増強訓練により右膝内側部痛が軽減した症例中之島いわき病院下野浩子 はじめに 本症例は 両変形性膝関節症に対し両 TKA 術を施行 その後 右膝内側裂隙に疼痛が生じた 疼痛緩和を目的に内側広筋の筋力増強および内側膝蓋大腿靱帯 ( 以下 MPFL) 内側膝蓋脛骨靱帯 ( 以下 MPTL) に対して柔軟性トレーニングを行い 疼痛の軽減を図ることができたので報告する 症例紹介 80 歳代男性 身長 155cm 体重 55kg 3 年前から両膝関節痛があり 疼痛増強により両 TKA 術施行した needs は右膝関節痛をとり 自転車に乗ることと階段昇降の獲得である 説明と同意 症例には本発表の趣旨を説明し 書面にて同意を得た 初期評価 術前の疼痛は右膝外側裂隙に出現 (VAS6.2) していた 術後の初期評価では Q-angle(R/L) 9 /13 で 下腿の捻転角度は (R/L)5 /20 であり 右下腿外反 内旋傾向が示された ROM(R/L) は 膝関節屈曲 120 /110 伸展 -20 /-20 と制限があった MMT は術後 1W で 膝関節屈曲 3. 伸展 4-で 特に内側広筋の収縮は触知困難であった 周径 (R/L 単位 cm) は膝蓋骨上縁 5cm34.5/35 膝蓋骨上縁 10cm36.5/36 膝蓋骨上縁 15cm40/40.5 であった 疼痛は MPFL MPTL に出現 (VAS8.0) しており 強い圧痛が認められた 炎症所見について CRP(mg/dl) は術後 2W で 3.93 まで低下したが 術後 5W から上昇し 術後 8W では 6.58 と高値を示していた 術前後ともに立ち上がり着座動作 歩行 階段昇降時に疼痛が増強していた 立ち上がり動作は 股関節外転 外旋位で 右下腿内旋 外反 左下腿外旋 外反 足部回内を伴いながら重心の前上方移動により行っていた 図 : 立位時の下腿捻転角 ( 右下腿内旋 左下腿外旋 ) 治療プログラム 荷重下での膝関節屈曲に疼痛が増強していたため 疼痛緩和を目的に 1 姿勢修正しながらのパテラセッティング とスクワットや立ち上がり練習 2 MPFL MPTL 柔軟性トレーニング ( 圧迫を加えながらの膝関節屈伸運動 ) を約 3 ヶ月間実施した 最終評価 ROM(R/L) は 膝関節屈曲 140 /145 伸展 -5 /-5 に改善した MMT は 屈曲 4 伸展 4 まで改善し 内側広筋の収縮も得られた 周径 (R/L 単位 cm) は膝蓋骨上縁 5cm36/36 膝蓋骨上縁 10cm 38.5/38.5 膝蓋骨上縁 15cm41.5/41 であった 疼痛は 術後 7 週頃から内側裂隙 (VAS5.3) に出現部位が変化した 考察 内側広筋は膝蓋骨の外側偏位を抑止する特異的な機能がある 1) 本症例では 術前 術後ともに内側広筋の収縮が触知困難であり 膝関節屈曲時に膝蓋骨の外側偏位を抑制できず MPFL MPTL が過伸張され 疼痛が生じていたのではないかと考えた また 立ち上がり時には股関節外転 外旋位 右下腿内旋 外反 足部回内を伴っており 術前の動作方法が残存していた そのため 右膝関節内側部の組織に過剰なストレスがかかり 疼痛が生じていたのではないかと考えた MPFL MPTL の柔軟性トレーニングを行ったところ 膝蓋骨の可動性が向上した また パテラセッティングは股関節外旋位で内転を伴いながら行い スクワットや立ち上がり練習では 股関節外転 外旋位を修正し 股関節内転筋を収縮させながら行い内側広筋の筋力増強を行った その結果 MPFL MPTL の疼痛軽減が得られた しかし 内側裂隙の疼痛は軽減傾向にはあるが未だに残存している この原因として筋の走行角度に変化が生じ 膝蓋骨の内側への牽引力が低下し 筋力を発揮しにくくなっている 2) ことが考えられる また 初期評価時に股関節周囲の筋力評価を行っていなかったため比較することはできないが 最終評価時に股関節周囲の筋力低下が認められた 膝関節の安定性を高める股関節周囲筋に対し 初期から評価 介入を行っていくべきであったと考える 引用文献 1) 矢型幸久 : 内側広筋優位の大腿四頭筋強化訓練に関する研究. リハビリテーション医学, 第 35 巻,8 号 ,1998 2) 田辺聡史 : 大腿四頭筋の走行が膝関節に与えられる影響 - 人工膝関節全置換術後の膝伸展筋力の回復過程との関連 -. 運動器理学療法 9 11

13 腰部痛と腹筋群の関連性に着目し治療を行った症例大阪暁明館病院小森紗恵 はじめに 腰椎圧迫骨折を受傷後 著明な腰部痛により基本動作が制限されていた そこで腰部痛と腹筋群の関連性に着目し 治療を行ったことにより腰部痛が改善され 基本動作が向上した症例を担当したので 報告する なお 症例には発表の趣旨を説明し同意を得た 症例紹介 自宅のベッドから転落し L2 圧迫骨折を受傷した身長 142cm 体重 65kg BMI31.7 肥満体型の 70 代女性 受傷前は屋内伝い歩き 屋外杖歩行自立既往 :Th12.L1 圧迫骨折 肺気腫 両変形性膝関節症 初期評価 ( 介入より 1~3 日目 ) 疼痛両腰多裂筋 両脊柱起立筋 (NRS) 臥位 7/10 体動 10/10 触診両脊柱起立筋 両広背筋 両腰多裂筋 ( 過緊張 ) 両腰方形筋筋力体幹屈曲 :2 両下肢 : 腰痛強く測定不能寝返り~ 起き上がり~ 端座位背臥位から側臥位は ベッド柵の引き込みで 頭頸部 上部体幹回旋するも腰部痛にて困難 両股 膝関節屈曲するよう指示するも腰椎前彎で代償し 腰部痛出現するため介助にて膝立て位となる その後ベッド柵の引き込みで下部体幹 骨盤回旋して側臥位となる 起き上がりは 下肢を下垂させる際 体幹屈曲 回旋により腰部痛出現し ベッド柵を引き込むも on elbow なれず 体幹回旋することでより腰部痛増強 そのため全介助にて端座位となる 座位姿勢は頭頸部前方突出 腰椎前彎強く 骨盤前傾位 凹円背 右上肢はベッド端 左上肢はベッド柵を把持するも腰部痛著明なため 端座位保持不可 治療プログラム 1 腰背部筋リラクゼーション 2 徒手的に腹圧を高め腹筋群 下肢筋力増強練習 3 動作練習 ( 起き上がり 座位 立ち上がり 立位 ) 最終評価 ( 介入より 30 日目 ) 疼痛 (NRS) 両腰多裂筋臥位 4/10 体動 7/10 触診両脊柱起立筋 両広背筋 両腰多裂筋 ( 過緊張 ) 両腰方形筋初期に比べ過緊張軽減筋力体幹屈曲 3- 両粗大下肢筋力 3+~4 寝返り~ 起き上がり~ 端座位背臥位から側臥位では ベッド柵を把持せずに両股 膝関節屈曲と同時に頭頸部 体幹回旋させ 腰部痛なく側臥位となる 起き上がりは 下肢を下垂させると同時に頭頸部 体幹屈曲 回旋する際に 軽度腰部痛出現するも 介助なく端座位となる 座位姿勢は頭頸部前方突出 腰椎前彎軽減し 骨盤前後傾中間位で円背だが 上肢支持なく可 端座位にて腰部痛の訴えなく 30 分以上保持可能 考察 以前より圧迫骨折を繰り返し その度 腰部痛が著明であった 入院前はサービスを利用し 自宅でもベッドにて過ごすことが多く 活動性が低い状態であったため 全身的な筋力低下があったのではないかと推測した 今回も腰部痛が強く基本動作が制限されており 腹筋群の筋力低下の影響により腰部筋の持続収縮が体幹の固定性を強めていること 体動時腰部筋の収縮がさらに強くなることで著明な腰部痛が生じているのではないかと考えた 治療ではまず 腹筋群の効率的な収縮を促すためにリラクゼーションで腰部筋の過緊張を軽減し 骨盤の可動性を高めた 腹筋群の効率的な収縮を促す際に 徒手で腹直筋を介して腹横筋に触刺激を加え腹圧を高めながら 腹筋群の筋力増強練習を行った その後 腰背部の過剰収縮を抑制するために 腹筋群を意識して体動を行うこと 無理な体幹回旋が生じないように行うことを指導し 起居動作の運動学習を図った 腹筋群の筋力が向上したこ 1) とで相反神経抑制により 腰部筋の過緊張 腰部に掛かる負荷が減少し 大幅な腰部痛の軽減に繋がったと考える それにより腰部痛残存するも寝返り 起き上がり動作が自立し 端座位保持時間が延長されたと考える また腰部での代償 疼痛が軽減したことで下肢筋の筋出力も向上したと考える 今回は腰部痛と腹筋群筋力増強に着目し 腰部痛が軽減され 基本動作の向上が図れた しかし 既往歴の肺気腫や両変形性膝関節症も基本動作に影響していたと考え 今後は視野を広げて 評価 治療を行っていきたい 参考文献 1) 貴邑冨久子 : シンフ ル生理学 南江堂

14 右視床出血により左片麻痺を呈し, 歩行獲得に向けて装具の設定に難渋した症例関西電力病院中川達裕 はじめに 片麻痺患者の歩行では, 膝 足関節が不安定になることが多く, 短下肢装具の調節について様々な報告がある. 今回, 右視床出血後, 運動麻痺により膝 足関節の不安定性を呈した症例を担当し, 装具の設定に若干の知見を得たので報告する. 症例紹介 50 歳代後半男性. 左上下肢の運動麻痺と感覚障害が出現し当院救急搬送.CT 画像にて右視床出血と診断された (CT 分類 Ⅱb). 脳室穿破と内包への血腫伸展を認めたが, 血腫の増大がないことから保存的加療となった. 発症 3 日目よりリハビリテーションを開始した. 合併症や既往に特記する事項なし. 入院前は営業職. 説明と同意 症例 家族には本発表の趣旨を口頭で説明し, 同意を得た. 初期評価 ( 発症 3 日目 ) 意識障害軽度 :Glasgow Coma Scale( 以下 GCS)E4V4M6. 左半側空間無視軽度 : 線分二等分試験 3cm 右偏移. その他の高次脳機能障害なし. 感覚障害 : 左上下肢表在感覚 深部感覚ともに中等度鈍麻. 筋緊張上下肢ともに軽度亢進 :Modified Ashworth Scale( 以下 MAS)1. 左足関節は誘発で足間代が出現した. 深部腱反射は左膝蓋腱反射のみ亢進しておりその他は正常. 病的反射は左 Babinski 反射が陽性. 運動麻痺 :Brunnstrom Stage( 以下 Brs) 左上肢 Ⅴ 下肢 Ⅳ 手指 Ⅴ. 筋力 :Manual Muscle Test( 以下 MMT) で股伸展 4/4( 右 / 左 ), 膝伸展 5/4, 足背屈 5/4, 足底屈 5/2, 右上下肢と体幹筋力低下なし. 関節可動域制限なし. 基本動作は寝返りや起き上がり時に左上下肢の管理に対する口頭指示が必要. 端座位保持は監視にて可能. 立ち上がりは手すりを使用し最小介助で可能. 特に膝折れに対して介助必要であった. 歩行は金属支柱付き短下肢装具 ( 底背屈 0 固定 ) と四点杖使用で中等度介助, 膝折れは抑制された.10m 歩行は 75.5 秒, 連続歩行距離は 40m であった. 治療プログラム 1 痙縮に対して筋持続伸張 ( 左足関節背屈 ),2 筋力増強練習 ( 左膝伸展 足関節底屈 ), 3 歩行練習 ( 装具装着 装具なし ) 最終評価( 発症 20 日 ) 意識障害改善:GCS E4V5M6. 左半側空間無視改善 : 線分二等分試験正中位. 感覚障害は表在感覚 深部感覚ともに軽度鈍麻. 筋緊張 :MAS 0, 深部腱反射は正常. 運動麻痺 :Brs 上肢 Ⅵ 下肢 Ⅵ 手指 Ⅴ.MMT: 股伸展 5/5, 膝伸展 5/4, 足背屈 5/5, 足底屈 5/3. 基本動作は歩行以外自立. 歩行は金属支柱付き短下肢装具 (0~5 遊動, 背屈制動 ) と T 字杖使用し監視にて可能. 歩行速度は 10m 歩行が装具ありでは 14.2 秒 ( 遊動のみでは 16.1 秒 ), 装具なしでは 20.0 秒. 連続歩行距離は装具装着で 200m. 装具なしでも 200m の歩行が可能であったが, 装具装着時に比べ立脚初期 ~ 中期の膝屈曲が増大した. 考察 初期評価時, 立脚中 ~ 後期での膝折れが問題であった. 原因として感覚障害と足関節底屈筋力低下が考えられた. このような原因で膝折れを生じる場合は短下肢装具の背屈を制限する必要がある. 本症例も金属支柱付き AFO 底背屈 0 固定で膝折れは制御されたが, その後, 背屈角度をフリーにすると, 立脚期中 ~ 後期にかけて膝屈曲位であり, 歩容の改善が困難であった. 通常, 膝は立脚中 ~ 後期にかけて完全伸展し前遊脚期から屈曲する. このような場合, 装具の背屈を固定, もしくは制動, 制限することが一般的である. 本症例は, 背屈を 0 固定に設定した際, 立脚後期で急激な膝伸展が生じたため, 足背屈 0 ~5 遊動とし, 脛骨の前方傾斜を軽減するために足継手に 23mm 金属製コイルスプリングによる背屈制動機能を付加した. 結果, 立脚中 ~ 後期にかけての膝伸展が良好になったが, 立脚中期での軽度膝屈曲は残存した. 膝屈曲が残存した原因としては底屈筋力低下や左下肢の軽度深部感覚障害が残存したことが考えられた. また 10m 歩行速度は向上した. 以上のことから, 背屈制動機能により下腿の前方傾斜が軽減し, 膝伸展が促されたことで下腿の支持性の向上と 10m 歩行時間の短縮に繋がったと考える. 背屈制動機能を付加する際には, 制動の強さや下腿三頭筋の痙縮に留意する必要があるが, 立脚中 ~ 後期に膝屈曲位で歩容が改善しにくい症例には有効であると思われた. 13

15 左半側空間無視により坐位保持能力が低下した利用者に対して 体幹回旋をコントロールすることで坐位姿勢改善を目指した症例介護老人保健施設のだふじ井上健 はじめに 左半側空間無視のアプローチ方法として視覚情報 体性感覚 言語性認知などを利用した方法がよく用いられている 今回 左半側空間無視特有の症状を呈し 不良坐位姿勢がみられる症例に対して 体幹回旋コントロール機能を向上することで坐位姿勢における不良姿勢を調整した症例を経験したためこれを報告する 症例紹介 60 歳代男性 数年前に右前頭葉脳梗塞 ( 左片麻痺 ) を発症 右側頭葉脳梗塞再発のため入院 1 ヶ月ほどで症状安定し 当施設に再入所となる 説明と同意 被検者 家人に本発表の趣旨を説明し同意を得た 初期評価 治療は入院後 33 日から計 23 日間 1 回 40 分週 2 回実施した Br.stage 左上肢 Ⅱ 下肢 Ⅱ 筋緊張は腹直筋 腹横筋 内 外腹斜筋が低下していた 自動運動は体幹前 後屈わずかに可能であるが 回旋運動は不可 臥位姿勢では 右上肢でベッド柵を把持し 体幹右回旋 頚部右回旋し体幹長軸がベッドの縦方向の軸に対して右斜めを通っており 半側空間無視患者で多くみられる姿勢をとる 端坐位保持は右上肢支持下にて可能であるが 骨盤後傾 体幹軽度右側屈右回旋位となり右肩甲骨後退 数秒で右後方へ転倒傾向 臀部への荷重は両側に可能であるが 右骨盤後傾が左より強く右側優位 下肢への荷重は左足関節底屈位であり不十分 右側下肢は可能であるが支持性は少ない 各姿勢において 頚部右回旋を認めること多く左側への注意力は低い 線分二等分テストでは正中線より 1.6cm 右偏倚を示した 治療プログラム 体幹回旋機能の向上を目的に主に外腹斜筋 内腹斜筋 腹横筋に対してのコアスタビリティトレーニングを実施した 臥位にて 腹式呼吸に徒手的に抵抗を与えることで 腹横筋を促通した 坐位では 骨盤後傾を抑制し骨盤を直立位に保持することで 両臀部へ均一に荷重を誘導 正中軸の獲得を目 指し 体幹を少ない重心移動で他動的に左右に揺すり 腹横筋の筋活動を活性化させながら正中軸への知覚を促した 体幹の軸回旋を促すため 他動的に左回旋運動を意識させながらリーチングを実施することで腹斜筋の促通を図った 生活環境により頚部右回旋を強いられる場面が多いため テレビを左側に設置し左側からの刺激量が増えるよう環境調整を行った 最終評価 線分二等分テストは正中線より左右 ±1 cm 示した 臥位姿勢は日差変動あるが右上肢のベッド柵把持 体幹 頚部の右回旋が減少し体幹長軸はベッドの縦方向の軸に近づいた 端坐位姿勢は前額面上で正中位保持可能 右上肢支持なく 20 秒保持可能 内 外腹斜筋の筋活動向上を認め 体幹回旋自動運動がわずかに可能となった 治療後の即時効果は認めたものの持続効果は乏しい 考察 左半側空間無視の坐位姿勢では 患側後方へ崩れていくことが多いといわれている 本症例でも 正中軸の認識が不十分となり 右上肢が過活動を強いられ 右肩甲骨後退 体幹右側屈 回旋が増強することで右後方へ転倒傾向になると考えた 半側空間無視は方向性注意障害を基盤とする説があり 方向性注意障害は顔面の向きではなく 体幹の向きに依存していることも報告されている そこで 体幹回旋のコントロール獲得を目指した 回旋運動には骨盤の固定性と腰部の可動性が必要であり その運動に重要といわれている外腹斜筋 内腹斜筋 腹横筋に対してアプローチした 内 外腹斜筋の筋活動向上に伴いわずかではあるが体幹左回旋が自動的に可能となった 体幹を無視側空間へ回旋させられる機能を有したことで 右上肢で坐位姿勢をコントロールしていたのを体幹でのコントロールへ変化したと考えた その結果 右上肢の過活動は減少し前額面上において正中位に近い保持が可能となった 体幹回旋をコントロールすることが半側空間無視の改善に結びつく報告もあり 無視側空間への回旋機能が坐位姿勢での正中軸の認知も高めたと考えた おわりに 体幹回旋のコントロールにより坐位保持能力の向上を認めたが 持続的な効果は不十分であった 今後も継続して経過を追い追求していきたい 14

16 下肢筋力差が大きい二分脊椎患児に対し 股関節屈筋群の強化を図り段差昇降を獲得した症例村上整形外科山口早紀 はじめに 今回 下肢筋力の左右差が大きい二分脊椎患児に対し 股関節屈筋群の筋力強化を図り段差昇降を獲得した症例を経験したので報告する 症例紹介 4 歳の男子 平成 25 年 6 月 2 歳 11 ヵ月時当院受診 脊髄最下髄節レベル右 L4/ 左 L2 と診断し理学療法開始した 移動には屋内は四つ這い 屋外はバギーであった 家族は歩行と段差昇降の獲得を希望している 説明と同意 家族には本発表の趣旨を説明し 書面にて同意を得た 初期評価 可動域は左膝関節伸展 -25 を除き両股関節と右膝関節に制限なく 筋力は MMT 股関節屈曲右 2/ 左 3 外転右 3/ 左 0 膝関節伸展右 4/ 左 0 であった 足部の変形なし 右股関節亜脱臼であるため骨盤帯付き長下肢装具を装着 左膝継手をロックした状態でつかまり立ち 平行棒内歩行は自立 しかし股関節屈曲が少なく 分回し歩行であった 段差昇降は不可能 治療プログラム 理学療法開始当初は歩行訓練を中心に行い 3 歳 4 ヵ月にてクラッチ歩行を獲得 その後 段差昇降獲得を目標とした 股関節周囲筋特に屈筋群の強化を重点的に行った 座位にて重錘を装着し股関節屈曲運動や 骨盤帯を外し平行棒内にて股関節屈曲運動 障害物を置きまたぎ動作 段差昇降訓練を実施した 自宅でも座位での股関節屈曲運動をするよう指導 3 歳 7 ヵ月で目標であった 5.5cm の段差昇降自立となった 最終評価 26 年 7 月 : 開始 1 年 1ヵ月後 可動域変化なし 筋力は MMT 股関節屈曲右 3/ 左 4 膝関節伸展右 5/ 左 0 と改善がみられた 段差昇降は骨盤帯装着時 7.0cm 非装着時で 9.0cm 可能となった 昇段ではクラッチで体幹を支持して 右股関節屈曲し踏板に足底を接地し 両上肢と右下肢の力にて体重移動しながら左下肢を引き上げる 左膝継手はロックしており膝関節運動はみられない 降段はクラッチで体幹を支持し 右下肢でバランスをとりながら左下肢を先に踏板に接地する この際 骨盤ひだり右回旋し右股関節は伸展 と内旋方向へ動きながら体重を前方へ移動させている 考察 本症例では 右 L4 レベルであるが股関節屈筋群が弱いため重点的に強化する必要があった 初めに座位にて重錘を装着し股関節屈曲運動を行ったが 症例の性格は注意力散漫であり座位での筋力訓練だけでは困難であったため 動作訓練を併用して行った しかし 2 ヵ月ほど実施したが 筋力強化が不十分であった そこで 骨盤帯を外し股関節の動きに制限がない状態で動作訓練を行うと筋力強化がみられ より高い段差昇降が可能となった これは骨盤帯を外したことにより縫工筋なども働きやすく より強い股関節屈筋群の強化が行えたと考える 二分脊椎症は残存最下髄節レベル以下の筋は麻痺しており 残存筋にアプローチすることが重要である 今回は股関節屈筋群に着目したが腸腰筋などの主要筋だけでなく 縫工筋などの補助筋を含めた筋力強化も必要である また下肢だけでなく 上肢や体幹筋の筋力強化も必要である 今後の課題として就学に向けて通学方法や教室移動 階段昇降の方法などを考えていかなければならない 図 : 段差昇降動作 ( 骨盤帯非装着時 ) 参考文献 1) 北泊治美 : 二分脊椎症の理学療法. 理学療法, 第 5 巻,5 号, ) 小山一信 山本雅也 : 二分脊椎症の理学療法. 理学療法, 第 31 巻,6 号 ) 岡裕士 : 当院における残存運動最下髄節別移動能力の分類. 第 28 回日本二分脊椎研究会.2 15

17 脳腫瘍摘出術後に歩行改善を認めた一症例 JCHO 大阪病院水田典孝 はじめに 今回, 脳腫瘍摘出術後に右片麻痺を呈し歩行困難であったが独歩自立に至ったケースを経験したので報告する. なお, 今回の発表に対して, 患者様に趣旨を説明し, 同意を得た. 症例紹介 61 歳女性.2001 年 12 月初発脳腫瘍に対して腫瘍摘出術と術後残存腫瘍に対して放射線治療が施行される.2014 年になり右上下肢の脱力が間欠的に出現し,6 月に左前頭葉補足運動野に腫瘍を認め, 退形成性乏突起神経膠腫 (WHO gradeⅢ) と診断される. 7 月に開頭腫瘍摘出術を施行し, 術後 4 病日より理学療法, 術後 5 病日より作業療法開始となる. 初期評価 Brunnstrom recovery stage( 以下 BRS) 右上肢 Ⅳ, 右手指 Ⅵ, 右下肢 Ⅱ. 感覚, 関節可動域 ( 以下 ROM): 問題なし.Manual Muscle Test( 以下 MMT): 左上下肢 :5, 体幹 :2. 筋緊張 : 歩行時触診により右脊柱起立筋亢進, 右腹斜筋低下.Modifies Ashworth Scale( 以下 MAS): 膝関節伸展 1. 立ち直り反応 : 右側方バランスは右上肢が内転し, 右体幹伸展, 左骨盤挙上がみられない. 左側方バランスは左体幹伸展出現するが右骨盤の挙上はみられない. ファンクショナルリーチ ( 以下 FR): 前方リーチ ;13.5 cm. 片脚立位 : 左は右下肢の挙上が困難で片脚立位不可, 右は右下肢の支持性低下により不可. 歩行 : 平行棒内殿部介助にて可能. 歩容は右遊脚期に右骨盤挙上, 体幹左側屈し右股関節は外転 外旋, 右足関節は底屈位でつま先接地しながら右下肢を前方へ振り出し, 右立脚中期では支持性が低下しふらつきがみられ両手手摺り支持が必要. Functional Independence Measure( 以下 FIM): 105 点 ( 減点項目 ; 入浴 更衣 トイレ動作 移乗 移動 ). Karnofsky Performance Status( 以下 KPS): 50%. 問題点 右下肢の運動麻痺. 右下肢の筋出力低下. 右腰背部 右膝屈筋の筋緊張亢進. 右腹部の筋緊張低下. 右側方への体幹の立ち直り反応低下. 右下肢の支持性低下. 治療プログラム 右遊脚初期の股関節屈曲, 右遊脚中期の膝関節伸展 足関節背屈を促通するために背臥位と坐位にて股関節 膝関節の屈曲伸展運動, 足関節 背屈運動を実施する. 右立脚中期での下肢の支持性改善を図るために背臥位で quad setting, 側臥位で股関節外転運動, 平行棒内で片脚立位練習. 平行棒内歩行練習. 最終評価 術後 34 病日目より実施.BRS: 右上肢 Ⅳ, 右手指 Ⅵ, 右下肢 Ⅱ. 感覚,ROM: 問題なし.MMT: 左上下肢 :5, 体幹 :3. 筋緊張 : 歩行時触診により右脊柱起立筋軽減, 右腹斜筋は正常範囲に改善.MAS: 膝関節伸展 0. 立ち直り反応 : 右側方バランスは右上肢外転 右体幹伸展 左骨盤挙上がみられるようになる. 左側方バランスは左体幹伸展 右骨盤挙上がみられる. FR: 前方リーチ ;33 cm.10m 歩行 :10 秒 69. 片脚立位 : 右 9 秒, 左 4 秒. 立位保持 : 自立. 歩行 : 独歩自立. FIM:124 点 ( 減点項目 ; 移動 ).KPS:80%. 考察 本症例は自宅復帰に向け歩行獲得を目標に理学療法を開始した. 初期評価より右腹斜筋の筋緊張低下と右側方への体幹の立ち直り反応の低下がみられた. 歩行は右遊脚期に右骨盤挙上, 体幹左側屈し右股関節は外転 外旋, 右足関節は底屈位でつま先接地しながら右下肢を前方へ振り出す歩容であった. 右立脚中期では右下肢の筋出力低下により支持性が低下し両上肢で手摺り支持が必要であった. 治療プログラムにて右股関節屈曲, 右膝関節伸展, 右足関節背屈を促通し右遊脚期の下肢の振り出しの改善を図った. それにより右腹斜筋の筋緊張が正常範囲に改善し体幹の立ち直り反応が出現するようになった. 立ち直り反応が出現することにより体幹の支持性が向上し右立脚期での下肢の筋出力向上が図られ右遊脚期の下肢の振り出しと右立脚期の下肢の支持性が向上し歩行自立に至ったと考える. 本症例にて摘出された補足運動野は動作開始過程の意図した動作が妨げられるとされており検査上は BRS 右下肢 Ⅱであったが無意識な連続動作の歩行では改善がみられたと考える. 16

18 慢性期片麻痺患者の廃用症候群に対し装具の再検討が歩行能力改善に至った一症例関西電力病院井戸浩世 はじめに 回復期片麻痺患者に対する短下肢装具の使用は歩行能力を向上し, 歩行効率を改善することが示されている. しかし, 慢性期の廃用症候群に対する装具療法の有効性の先行研究は少ない. 今回, 左視床出血発症から 6 か月が経過し, 退院後に誤嚥性肺炎により再入院した症例を担当した. 本症例は入棟時, 重度の感覚 運動障害, 痙性麻痺を呈しており, 本人持参のオルトップ型装具では歩行困難であったため, 金属支柱付短下肢装具 ( 以下 SLB) を再検討し歩行練習を行った結果, 歩行能力が改善したので報告する. 尚, 本報告に関しては, 本人と家族の同意を得ている. 症例紹介 60 歳代男性. 診断名は廃用症候群, 既往歴は左視床出血, 右肺全摘出術後, 高血圧症. 現病歴は, 左視床出血により右片麻痺を呈し他院に入院. 発症 6 か月後, 屋内歩行 T 字杖 +オルトップ型装具装着下軽介助レベルで自宅へ退院. その後,1 週間で誤嚥性肺炎による低酸素血症で意識消失し, 当院入院となる.1か月後, リハビリ継続目的に回復期入棟. 初期評価( 回復期入棟 1 日 ~6 日目 ) 右下肢運動麻痺は Brunnstrom Recovery Stage( 以下 Brs) で下肢 Ⅱであった. 筋緊張は Modified Ashworth Scale( 以下 MAS) で 2 であり, 右フットクローヌスは持続的に出現していた. 右下肢感覚検査では表在感覚 : 重度鈍麻, 深部感覚 : 重度鈍麻であった. 深部腱反射は右下肢腱反射亢進, 病的反射はホフマン反射 トレムナー反射陽性であった. 関節可動域測定では足関節背屈 0 /15 (Rt/Lt) であった. 左膝伸展筋力は 21.3kg f, 筋力体重比は 39.2% であった.10m 歩行はオルトップ型装具使用 :1 分 16 秒,46 歩,SLB 使用 :1 分 11 秒,50 歩であった.Time Up and Go test ( 以下 TUG) ではオルトップ型装具使用 :1 分 40 秒, SLB 使用 ;1 分 33 秒であった.6 分間歩行距離は SLB 使用 :35mであった. オルトップ装具歩行では, 右遊脚初期に麻痺側足尖位でつま先が床面を擦り躓きが生じていた. また, 右立脚中期に急激な膝関節の伸展が 生じていた.FIM で運動項目が 54/91 点であった. 治療プログラム 1ROM ex. 2 下肢筋力トレーニング3 金属支柱付短下肢装具を用いた起立 歩行練習 最終評価( 回復期入棟 72 日 ~73 日目 ) 右下肢運動麻痺は Brs で下肢 Ⅱであった.MAS は 1+ となり, 右フットクローヌスは断続的となった. 関節可動域測定は足関節背屈 10 /20 であった. 左膝伸展筋力は 31.1kg f, 筋力体重比は 57.6% であった. 10m 歩行はオルトップ型装具使用 :34.5 秒,36 歩, SLB 使用 :32.9 秒,34 歩であった.TUG はオルトップ型装具使用 :40.9 秒,SLB 使用 :47.5 秒であった. 6 分間歩行距離は SLB 使用 :105mであった. オルトップ装具の歩行中では, 右遊脚初期につま先をすることは無く, 右立脚中期にみられた急激な膝関節の伸展は消失した.FIM は運動項目が 66/91 点となった. 考察 本症例は誤嚥性肺炎による低活動から廃用症候群を呈しており, 活動性を上げるためには歩行の自立度を改善することが重要であった. 入棟時, 屋内での実用的な移動は主に車椅子, また屋内歩行 T 字杖 + オルトップ型装具装着下で軽介助レベルであった. オルトップ型装具使用での問題点は,1 右遊脚初期に麻痺側足尖位でつま先が床面を擦り躓きが生じる,2 下腿三頭筋の痙性が強く, 麻痺側立脚中期に踵が床方向に押され, 急激な膝関節の伸展が生じることが挙げられる. 本症例は重度の痙性麻痺に加えて, 筋力低下による歩行能力の低下により活動量が低下していた. また足尖位での歩行では, 将来反張膝になることが予想された. 以上のことを踏まえて, 問題点 1,2の改善を目的に歩行練習を行うため,SLB の作成を試みた. 結果, 下腿三頭筋の痙性軽減, 足関節背屈角度の増大, 非麻痺側の筋力が増大し, 歩行速度が改善された. 最終評価では麻痺側の躓きは無くなり, オルトップ装具使用での急激な膝関節の伸展も消失した. 春名らは, 底屈制動力を調節することで, 痙性を抑制しより良い歩行能力を引き出せると報告している. 最終, 自宅内の移動はT 字杖 +オルトップ型装具装着下で自立となった.FIM では主に移乗 移動の点数が改善した. 以上より,SLB を使用した歩行練習は慢性期片麻痺患者の廃用症候群に対しても有効であることが示唆された. 17

19 腰髄損傷不全対麻痺患者の洗顔動作 歩行動作獲得を目指した一症例大阪回生病院リハビリテーションセンター松田和洋 はじめに 腰部脊髄腫瘍により両下肢不全麻痺を呈した慢性期の症例を担当した 洗顔動作 と 歩行 の安定した遂行が必要であった 各動作の問題点を抽出し 治療を展開した結果若干の改善が得られた 考察を加え以下に報告する 症例紹介 本発表の趣旨を説明し同意を得た 60 歳代男性 15 年前 突如右下垂足が出現 他院にて 腰部脊髄腫瘍 と診断され 摘出術を施行 退院後は仕事のため外来通院は継続できなかった 3 年前より 左下垂足が出現 その頃より洗顔動作時の後方転倒が増加 退職を機に 1 年前より当院にて週 1~2 回の理学療法開始となる 初期評価( 介入 1 ヶ月 ) 徒手筋力検査( 以下 MMT 右 / 左 ) より殿筋群 2/4 前脛骨筋 0/0 下腿三頭筋 0/1 関節可動域 ( 以下 ROM 右/ 左 単位 ) は股関節伸展 -5/-5 足関節背屈 ( 膝関節伸展位 )-10/-15 感覚検査 ( 右 / 左 ) にて触覚は前腕を 10 とし L4~L5 領域 4/5 S1 領域 2/3 足関節の運動覚 2/4 であった 立位姿勢では股関節屈曲 足関節底屈 左膝関節過伸展し上半身重心の下降が観察された ( 図 1 左 ) 触察にて広背筋 僧帽筋の過緊張がみられた 洗顔動作は前方リーチ時に股関節屈曲が増強 後方転倒傾向が出現した ( 図 2 左 ) Functional Reach Test( 以下 FRT 右 / 左 単位cm )8.3/12.0 Berg Balance Scale( 以下 BBS)17/56 点 歩行では左 Duchenne 跛行 右 Trendelenburg 跛行 鶏歩を呈し両立脚共に終期へ移行できず 立脚期の股関節伸展 足関節背屈が消失 ( 図 3 左 ) 10m 歩行 16.3 秒 32 歩 6 分間歩行 209m 生理的コスト指数 ( 以下 PCI) は 0.86 であった 治療プログラム 足関節の可動域制限に対し温熱療法にて循環を促した後 起立台を用いて可動域治療を実施 その後 固有感覚入力を意識しブリッジ動作での腸腰筋伸張 ( 図 4) 立ち座り動作 ( 図 5 a) ベッドを前方の支えとして用いた立位姿勢 (Prone standing 図 5 b) で広背筋伸張を前方リーチにて実施した 最終評価 ( 介入 8 ヶ月 ) MMT 著変なし ROM は股関節 伸展 5/0 足関節背屈 ( 膝関節伸展位 )-5/-5 触覚 L4 領域 6/7 L5~S1 領域 5/6 足関節の運動覚 5/8 と各 パラメータにおいて改善がみられた 立位姿勢の股関節屈曲 足関節底屈 左膝関節過伸 展が軽減し上半身重心が上昇 ( 図 1 右 ) 洗顔動作では リーチ時に股関節屈曲が軽減し上肢の分離運動が向上 した ( 図 2 右 ) FRT は 20.5/19.2 BBS 30/56 点 歩 行での左 Duchenne 跛行が軽減し 両立脚終期の股関節 伸展 足関節背屈が出現 ( 図 3 右 ) 10m 歩行 13.9 秒 26 歩 6 分間歩行 233m PCI は 0.75 と改善が得られた 考察 本症例は足底感覚の低下および足関節周囲筋 力が脱失していた そのため足底からの固有感覚入力 が行えず 股関節戦略優位の姿勢制御をとっていた 上肢はバランスに使用され 広背筋 僧帽筋が過活動 し 前方リーチを障害していたと考える 治療として 股関節伸展 足関節背屈への姿勢修正を行い 固有感 覚を使用し抗重力伸展活動の再獲得や歩行効率改善を 図った その結果 動作時において足関節戦略が出現 感覚入力により身体図式が再構築され 上肢の平衡反 応は軽減し洗顔動作での立位バランスが改善 また 立脚終期の股関節伸展 足関節背屈がみられ PCI の改 善に繋がったと考える おわりに 長年固定化された姿勢 動作パターンで あっても 運動学的 神経生理学的視点から病態を捉 える事で僅かであっても動作が改善することにより QOL 向上が期待できる事を認識した 図 1 立位姿勢図 2 洗顔動作図 3 立脚終期 ( 左初期 右最終 ) a 図 4 ブリッジ図 5 a: 立ち座り b:prone Standing b 18

20 階段昇降の実用性向上に向けた理学療法の試み -メカノレセプターの入力に着目した結果 - 大阪暁明館病院中川裟耶佳 はじめに 腰部脊柱管狭窄症により左足部のアライメント不良を呈した症例に対し メカノレセプターに着目しアプローチを行った その結果 職場復帰に必要な階段昇降の実用性が向上したので報告する なお 症例には発表の趣旨を説明し同意を得た 症例紹介 50 歳代男性 2 3 年前より左足趾の痺れにより 右下肢荷重優位 後方重心での立位を呈していた また何度も左足部の内反捻挫を繰り返していた 平成 X 年 Y 月中旬に当院を受診し L2~3 L5~S1 の腰部脊柱管狭窄症と診断 5 カ月後 A 病院にて椎弓切除術を施行され 1 カ月後当院にて理学療法開始となる 初期評価 ( 介入開始 2~4 日目 ) 体重 68kg に対し立位荷重量右 45~50kg 左 18~ 23kg 動作遂行するにあたり著明な関節可動域制限なし 徒手筋力検査法は足関節底屈右 2+ 左 2 触圧覚は左 L3 領域軽度鈍麻 L5~S1 領域中等度鈍麻 母趾脱失であった 運動覚は左中足指節間関節 0/5 であった 足部アライメントは左距骨下関節の内返し 横足根関節回外 足根中足関節屈曲位であり アーチ高率は右 16.6% 左 20.4% であった 触診では左足底筋膜や母趾屈筋群の伸張性低下が確認された 不安定テストでは距骨前方引出陽性 動作観察: 階段昇段 ( 介入開始 7 日目 ) 左単下肢支持後半において左股関節屈曲位 左足関節底屈位により 左膝のロッキングが生じ左遊脚下肢前進の前半部では蹴り出しが見られない 同時期左上肢の引き込みと体幹の前傾が生じ 疲労感の訴え強く 1 フロア分の昇段困難であった 立脚相相分け 荷重受け継ぎ期 単下肢支持期 遊脚下肢前進期図 : 初期評価 ( 左 ) 最終評価 ( 右 ) 治療 1 感覚情報を取り入れやすい足部にするために足底筋膜のリリースと 母趾屈筋群の伸張を行った 2 左前足部への荷重を再学習させるために不安定板を使用し 左下肢半歩前荷重位で前足部への荷重を行った また 徐々に視覚代償を行わせないように取り組んだ 3 実用的な動作に汎化させるために1 2に取り組んだ後 ステップ練習を行った 最終評価 ( 介入開始 33 日目変化点のみ記載 ) 立位荷重量右 34~36kg 左 32~34kg 足部は足底筋膜や母趾屈筋群が伸張され距骨下関節の内返し 横足根関節回外 足根中足関節屈曲位が軽減しアーチ高率右 14.8% 左 12.9% となった 動作観察: 階段昇段左単下肢支持期後半に左股関節伸展 左足関節背屈が認められた また 左膝をロッキングさせることなく左前足部での蹴り出しが行えるようになった 上肢や体幹の代償動作は軽減し 1 フロア分の階段昇降は疲労感の訴えなく動作遂行可能となった 考察 本症例は職場復帰にあたり 1 フロア (15 段 ) 分の階段昇降を 1 日に数回行う必要があった しかし 疾患による左足部の感覚障害 神経障害による筋バランスの変化と 足部不安定性による母趾側への荷重量不足が足部のアライメントを変化させていた 階段昇段動作においても左単脚支持後半から遊脚下肢前進期にかけて左足部の蹴り出しが不十分であった そのため 代償動作が出現し持久性を低下させていた 本症例は手術後に感覚の変化があった そこで メカノレセプターへの情報が入りやすくなると動作の改善が生じるのではないかと考え上記の治療に取り組んだ 最終評価時の階段昇段動作では代償動作が軽減し 前足部での蹴り出しが認められた しかし 足底感覚や徒手筋力検査法では変化が認められなかった そのため皮膚メカノレセプターによる変化ではなく 伸張性が低下していた筋にアプローチしたことで筋メカノレセプターの活動が動作に影響を与えたのではないかと考えた 19

21 両変形性膝関節症に対して両側同時 TKA を施行した症例 ~ 立脚初期から中期に着目して ~ 牧病院西田徹也 はじめに 両変形性膝関節症に対して両側同時人工膝関節全置換術 (TKA) を施行した患者の立脚初期から中期の歩行に着目して治療を行った結果 歩容に改善がみられたため報告する 尚 本症例には発表の趣旨を説明し同意を得た 症例紹介 70 代女性 両変形性膝関節症 30 年ほど前から膝関節痛が出現し 改善がみられないため 両側 TKA を施行 アプローチは内側傍膝蓋侵入法で 術中角度は 0 ~135 である 術前の主訴は 歩くときに膝が痛い 長い距離を歩けない であった 術前評価 疼痛は両側とも荷重時に膝蓋骨下縁内側辺りにみられ 数値的評価スケール (NRS) で両側とも 4/10 である 膝関節可動域 (ROM) は屈曲が右 115 左 110 伸展が右 -20 左 -10 で膝関節伸展の最終域感は骨性であった 徒手筋力検査 (MMT) は左右ともに股関節外転が 3 膝関節屈曲 伸展が 4 である 大腿脛骨角 (FTA) は右 185 左 182 立位姿勢は腰椎後彎 骨盤後傾 両股関節軽度屈曲 外転 外旋位 両膝関節軽度屈曲 内反位 足関節背屈 回内位である 10m 歩行テストは 秒 (24 歩 ) 初期評価( 術後 7 日目 ) 荷重時痛は術前と変わらず NRS で両側とも 4/10 である CRP 値は 5.53 で大腿 下腿周径は術前と変化なし ROM は膝関節屈曲が右 95 左 90 膝関節伸展が右 -10 左-5 で膝関節伸展の最終域感は軟部組織性であった MMT は左右ともに股関節外転が 3 膝関節屈曲 伸展が 4 である FTA は右 173 左 176 歩行は独歩で 歩隔は広く歩幅は狭い 両側ともに初期接地 (IC) では腰椎後彎 骨盤後傾し両膝関節を軽度屈曲位で固定したまま足底全面接地し 膝関節屈曲位のまま荷重応答期 (LR) 立脚中期 (MST) を迎える 左側は LR から MST にかけ体幹の左側屈が出現する 10m 歩行テストは 秒 (24 歩 ) 治療プログラム TKA の施行による下肢アライメ ントの改善により下肢筋の筋長が変化した それによって生じた筋の過緊張による筋出力低下 可動域制限や疼痛に対し リラクゼーション ストレッチング 歩行動作で必要な筋力訓練を行った また立脚初期から中期を想定した荷重 歩行訓練を行った 最終評価( 術後 21 日目 ) 荷重時痛は NRS において両側ともに 2/10 と軽減がみられ CRP は 0.52 であった ROM は膝関節屈曲が右 115 左 115 膝関節伸展が右 -5 左 0 MMT は左右ともに股関節外転が 3+ 膝関節屈曲 伸展が 5 である 歩容は IC には踵接地がみられ 左 MST の体幹の左側屈も減少した 10m 歩行テストは 秒 (21 歩 ) 考察 最終評価において歩容の改善がみられた要因としては TKA 施行により下肢 FTA が右が 185 から 173 に左が 182 から 176 に改善したことを考慮して治療を行った結果 股関節 膝関節周囲の筋出力が向上したことと術前から筋力低下が生じていた筋の筋力増加が考えられる 本症例では膝関節伸展制限により立脚相において常に屈曲モーメントが生じ 膝関節を安定させる大腿四頭筋 下腿三頭筋が過緊張となっていた また中 小殿筋 ハムストリングスも TKA 施行後 アライメントの改善で筋長が変化したことにより伸張ストレスがかかり過緊張となっていた 治療によりこれらの筋の伸張性が向上したことで可動域が拡大し 負荷が軽減 筋緊張が改善し 筋出力が向上したと考えられる これらにより立脚初期に膝関節伸展が可能となったことで踵接地がみられるようになり LR に下腿の前方への動きと膝関節の屈曲を大腿四頭筋の遠心性収縮により制御できるようになった それにより矢状面上での安定性が向上し 円滑に MST へと移行できるようになったと考えられる そして 中 小殿筋の筋出力が向上したことで 前額面での骨盤の安定性が向上し 骨盤の水平位保持が可能になったことにより counter weight を用いた反応からcounter activityを用いた反応に変化したことで左 MST の体幹の左側屈が軽減したと考えられる 20

22 膝関節屈曲角度の改善に着目し 歩行動作が改善した症例について中之島いわき病院中西和敏 はじめに 今回 左 TKA を施行した症例を担当する機会を得たのでここに報告する 症例紹介 70 歳代女性 今年の 1 月に屋外にて転倒 近院を受診し経過観察となる その後 疼痛が増悪し当院を紹介され 左変形性膝関節症と診断 手術目的で入院となり左 TKA を施行 主訴は左膝内側部痛 説明と同意 症例には本発表の趣旨を書面にて同意を得た 図 : レントゲン写真 理学療法評価 術後評価 femoro-tibial angle( 以下 FTA) 左 175 関節可動域 ( 以下 ROM) は膝関節屈曲 Passive80 active70 伸展 -10 創部周囲 外側広筋 腸脛靭帯に屈曲時痛あり (VAS7.5) 外側広筋 腸脛靭帯 外側膝蓋支帯 薄筋に圧痛があった 大腿周径は膝蓋骨直上より 0cm で38.5cm 5cm で41.0cm 10cm で 41.5cm 15cm で 42.0cm ober test 陽性であった 術後 2 週目より ROM は膝関節屈曲 100 伸展 -5 疼痛は屈曲時で創部下端 圧痛は外側広筋 腸脛靭帯 外側膝蓋支帯に残存 大腿周径 0cm で 36.5cm 5cm で 39.0cm 10cm で 41.0cm 15cm で 42.0cm ober test 陽性であった 歩行動作では遊脚初期から中期にかけて膝関節屈曲運動が乏しく やや外転歩行を呈する 治療プログラム 腫脹による膝蓋骨周囲の皮膚 皮下組織の柔軟性低下 外側広筋 大腿筋膜張筋の伸張性低下が関節可動域制限の主因として治療プログラムを実施した 術後早期よりアイシング 癒着 浮腫予防 膝蓋骨モビライゼーションを開始 疼痛や心理的緊張による膝関節周囲筋群の過緊張に対しては Hold relax を中心としたリラクセーション ボールを用いた自動屈曲運動を実施 また 大腿筋膜張筋 腸脛靭 帯 外側広筋 外側膝蓋支帯 大内転筋 内側広筋 内側膝蓋支帯の連結を考慮し 股関節 膝関節の反復収縮運動や伸張運動で柔軟性向上を図った 結果 術後 4 週目より ROM は膝関節屈曲 125 伸展 0 疼痛は屈曲時に創部中央 ~ 下端 (VAS 2) 圧痛は外側広筋 外側膝蓋支帯 腸脛靭帯 大腿周径 0cm で35.0cm 5cmで38.5cm 10cm で40.0cm 15cmで41.5cm ober test 陰性となった 歩行動作では遊脚初期から中期にかけての外転歩行は改善され 進行方向への下肢の振出しが見られるようになった 考察 本症例において術後より屈曲角度の低下が起こった原因は 術部周囲の腫脹による皮膚および皮下組織の柔軟性低下 大腿筋膜張筋 外側広筋の 1) tightness と考えた 原田らは腫脹が膝関節屈曲角度に与える影響として 1 血管透過性の亢進により組織液の貯留と結合組織の増生を生み出し 軟部組織の器質的変化を招くこと 2 皮膚の伸張性低下による膝屈曲時の脛骨内旋運動の阻害によって屈曲角度に制限を与える可能性があると示唆している これらにより 術後少なからず皮膚の癒着 滑走障害が惹起され 膝関節周辺の動きが制限されると考えた これらを考慮し早期より介入した結果 周径の減少に伴い皮膚柔軟性が向上し関節可動域に変化が見られた また 手術によって脛骨が内旋位へ矯正され 脛骨外旋筋群が tightness になることで 膝関節の自動内旋運動が阻害される事と 大腿筋膜張筋 腸脛靭帯 外側広筋が外側膝蓋支帯へ波及した結果 膝蓋骨可動性が低下した事で屈曲制限が起きたと考察した これらに対して解剖学的構造を意識しながらアプローチした結果 屈曲角度が向上したと考える 2) また 遊脚中期で必要とする膝関節最大屈曲角度を獲得したことで外転歩行が改善し 歩行動作の安定性向上に影響したと考える 引用文献 1) 原田遼 : 人工膝関節単顆置換術 (UKA) 術後の腫脹が膝関節屈曲角度に与える影響. 大阪理学療法学術大会, ) 嶋田智明 : 筋骨格系のキネシオロジー. 医歯薬出版株式会社

23 タックル動作獲得に向けた理学療法の試み ~ 足関節脱臼骨折を受傷した一症例 ~ 大阪回生病院リハビリテーションセンター姜承燁 Key word: タックルしゃがみ込み足関節機能 はじめに 今回 ラグビーの試合中に左足関節脱臼骨折を受傷し 骨接合術を施行した症例を担当した 仕事復帰と並び 趣味であるラグビーでのタックル動作獲得が希望として聴取された タックル動作は股 膝関節深屈曲での足関節背屈位荷重 その姿勢からの素早い股 膝関節伸展 足関節底屈筋活動が必要となる 開始姿勢の要素がしゃがみ込み動作と一致し 梯子昇段動作の改善にも繋がると考え 治療を展開した 若干の改善が得られたため考察を加え報告する 症例紹介 本発表の趣旨を書面にて説明し同意を得た 30 歳代前半の男性 ポジションはセンター AO Muller 分類 C2Type( 図 1) 骨接合術施行 後 3 日目 理学療法開始 13 日目に外来に移行 初期評価 術後 70 日目 全荷重開始を初期評価とした Canadian Occupational Performance Measure( 以下 COPM) では 1タックルをする 2 仕事で梯子を昇るが聴取された COPM( 以下重要度 遂行度 満足度の順で表記 ) の 関節可動域測定 ( 以下 ROM-t 右/ 左 単位 で表記 ) 足関節背屈 ( 膝関節屈曲位 )35/15 距骨下関節 ( 以下 ST 関節 )10/5 横足根関節 ( 以下 MT 関節 ) は右に比し左が僅かに可動性低下 徒手筋力検査 ( 以下 MMT 右/ 左 ) 足関節底屈 5/2 痛みは着座動作時に左内果部つっぱり感 Numerical Rating Scale( 以下 NRS)7 左足部前面につまり感 NRS8 触察における筋緊張検査では左後脛骨筋 前脛骨筋 下腿三頭筋に過緊張を認めた しゃがみ込み時に 左足関節背屈外反運動低下により 骨盤 左下腿前傾が減少 左足関節内反 体幹 骨盤左回旋が出現 タックル姿勢においても同様の特徴がみられ 梯子昇段動作は困難であった ( 図 2) 治療プログラム 足関節可動域及び筋機能改善を目指した徒手的治療を実施 その後 各動作の獲得に必 要な治療肢位としてしゃがみ込みを選択 タックルについては 足関節内外反の切り替えしが要求されるため 動作中で左右体重移動実施し 可動域拡大と運動の切り替えしを要求した 最終評価 術後 91 日目 COPM ROM-t 左足関節背屈 15 ST 関節 10 MT 関節可動性改善 MMT 左足関節底屈 2+ 着座動作時の痛みは NRS:0 ~3 筋緊張検査では 左後脛骨筋 前脛骨筋 下腿三頭筋の筋緊張軽減がみられた しゃがみ込み時の下腿前傾は増大し 足関節外反出現 体幹 骨盤左回旋が減少 また タックル姿勢 梯子昇段動作改善が出来た ( 図 3) 考察 タックル姿勢は身体重心を下げた位置で頭頸部を股関節より前上方に保つ姿勢であり 足関節背屈外反機能が重要である しゃがみ込みにおいても支持基底面内に身体重心を保持するため 共通の要素が必要となる 本症例は足関節背屈が最大可動域に至る前に足関節背屈内反を伴い骨盤の回旋の代償動作が出現し下腿前傾角度の減少 体幹が屈曲位となった ( 図 2) 非荷重下では 可動域が 15 あるにも関わらず 荷重下にて最大可動範囲の使用は困難であった 筋機能には 伸張性 収縮力 筋固有感覚の 3 つがある 可動性が改善すれはパフォーマンスが向上するわけではない そのため 筋機能を改善させ動作での学習を行うことで 足関節背屈外反制御が可能となり しゃがみ込み動作は改善し タックル 梯子昇段動作改善に繋がったと考える おわりに 今回 スポーツ動作と日常生活動作の共通要素を分析し治療展開し 双方の動作改善に繋がった 今後 背屈位からの蹴りだしに必要な求心性 遠心性収縮の切り替えを獲得する事で 更にパフォーマンスが向上すると考える 図 1 左足関節前 後方 3DCT 画像図 2 初期図 3 最終 22

24 転倒を繰り返した大腿骨頸部骨折のトイレ動作獲得を目指した理学療法大阪回生病院リハビリテーションセンター西浦志郎 Key word: 大腿骨頸部内側骨折 再転倒 姿勢戦略 はじめに 今回 トイレでの転倒による右大腿骨頸部内側骨折を呈した症例を担当した 受傷前より 二重課題 不整地での転倒を繰り返していた 本症例の転倒を防ぐ為には 股関節機能のみの改善だけでは不十分と考え 受傷前からの姿勢戦略 ( 転倒原因 ) を推察し治療を展開した 若干の改善を認めたため 考察を加え報告する 症例紹介 本発表の趣旨を書面にて説明し同意を得た 70 代前半の女性 独居 トイレから出る際に右後方へ転倒 右大腿骨頚部内側骨折 ( 図 1) を受傷し 当院にて人工骨頭置換術施行 画像所見より正常圧水頭症 ( 以下 NPH) 陳旧性ラクナ梗塞 ( 図 2) が疑われたが 上下肢共に麻痺は認めなかった 既往に下腿静脈瘤 Demand は一人でトイレに行けるようになるであった 図 1. 術前術後図 2. CT 画像 T1 画像 初期評価( 術後 4 週 ) Canadian Occupational Performance Measure( 以下 COPM 重要度 遂行度 満足度の順で記載 ) とし 一人でトイレへの移動 着脱動作を行う (10 5 1) 触察にて両側腰背部筋群 足部内在筋 術創部周囲などに過緊張を認めた 10m 歩行 33.1 秒 40 歩 二重課題として の計算を課した 10m 歩行では 途中で計算を止め課題の継続ができなかった Time up and go test( 以下 TUG-t 右回り 左回り ) は45.2 秒 45.0 秒 姿勢観察において立位は 頭部前方偏移 頭頚部 肩関節伸展位 股関節 膝関節屈曲位であり wide base を呈していた 重心動揺計より後方重心が観察された 下衣脱着動作は視線が足部へ固定し 股 足関節戦略の双方が拙劣 下衣脱着の上肢下方リーチと着座の同時遂行が困難であった 治療 筋機能改善 足部感覚入力促通を目的とした治療を実施 視覚 前庭系の感覚入力を制限するために必要な治療肢位を選択 固有感覚入力を行いながら 腰背部筋過緊張筋伸張 下肢伸筋群遠心性収縮を促通した その後 下衣脱着等の二重課題を実施した 最終評価( 術後 6 週 ) COPM は (10 8 7) に改善 両側腰背部筋 足部内在筋 術創部周囲の過緊張軽減 10m 歩行は 13.8 秒 27 歩 二重課題の 10m 歩行は 途中で計算を止めることなく遂行でき 17.6 秒 28 歩 TUG-t は 16.7 秒 16.6 秒 立位は wide base 後方重心共に改善 トイレの着脱動作は 足部への視線固定及び 股 足関節戦略の双方が改善したことで 下衣脱着の構成要素である上肢下方リーチと着座の同時遂行が可能となった 考察 本症例は NPH 陳旧性ラクナ梗塞と下腿静脈瘤が既往にあり 受傷以前より転倒しやすい姿勢戦略をとっていたと予測した 即ち 受傷した股関節機能改善のみでは 転倒を繰り返す本症例の問題解決には直結しないと考えた 画像所見より左右基底核と内包膝にラクナ梗塞がみられ NPH の病態からも皮質網様体路の障害が推察された そのため転倒前の姿勢における下行性制御は 網様体脊髄路ではなく視蓋脊髄路や皮質脊髄路を用いた戦略をとっていたと考えられた トイレでの下衣脱着動作など 重心を変化させながら手指を使用する二重課題では視蓋脊髄路や皮質脊髄路などが上肢 手指の操作にとられるため 姿勢制御が困難となり転倒を繰り返していたと推察した トイレ動作の獲得と転倒防止の双方の改善には網様体脊髄路の賦活が必要であると考えられた しかし 下腿静脈瘤による循環障害もあり 体性感覚入力が困難な状態であった そのため末梢からの感覚入力が可能な循環状態を徒手刺激により整え 治療的誘導により身体図式の更新を試み 二重課題を含む日常生活動作による治療展開が必要であった トイレ動作は上肢や手指を課題に用いながら両側股関節 足関節戦略が必要となる動作であり 獲得に至る過程での重心動揺 姿勢戦略の変化は今後の転倒予防に繋がると推察した 初期 : 下位脱着動作最終 : 下位脱着動作 23

25 心機能が低下した左人工膝関節全置換術後の一症例済生会中津病院大谷川雅史はじめに今回 心機能が低下した左人工膝関節全置換 ( 以下左 TKA) 術後の患者を担当し 運動療法に心機能を考慮したリスク管理を要した一症例を経験したので これを報告する 症例紹介 80 代女性 診断名は左変形性膝関節症 現病歴は 15 年前より誘因なく両膝痛あり 近医にて保存加療 左膝関節の疼痛増悪のため平成 26 年 5 月 13 日当院受診 今回 手術を目的に入院となる 既往歴に当院入院 1 週間前に自宅にて転倒し 腰椎圧迫骨折があり 離床時は硬性コルセット着用 また 慢性心不全があり NYHA 心機能分類ではⅢ 度 バイアスピリン ハーフジゴキシン ワソラン ダイタリックを服用 5 月上旬の心エコー検査において左室駆出率 13% と心機能低下を認めた 今回 術前精査目的に再び心エコー検査となった びまん性に壁運動が低下し 左室駆出率 25% 左室 左房 右房の拡大 僧房弁 三尖弁に閉鎖不全が認められた 胸部レントゲン上 ( 臥位 ) では心胸郭比 68% と心肥大を認めた 血液データからも BNP 495pg/mL と上昇を認め循環器内科対診となった 心不全進行があり 周術期は心不全予防のため循環器内科併診のうえ 7 月上旬左 TKA が施行された 評価 ( 術後 1 日目 ~5 日目 ) 血液データからカリウム術後 1 日目 3.2mEq/L 3 日目 3.0mEq/L 1 週目 3.0mEq/L と低値を認めた 安静時 期外収縮は 4 回 / 分最大 2 連発 平行棒内歩行時は心電図上にて心室性期外収縮を認めた 両下肢の浮腫 冷感は認めず 両足背動脈の触知可能であった 安静時の呼吸数は 14 回 / 分であった 頸動脈怒張は術後 5 日目まで認めた 左膝術部に熱感 腫脹を認めた 左膝関節の屈曲角度は 110 伸展 -15 徒手筋力検査 ( 以下 MMT) 左膝伸展 3 平行棒内歩行は 2 往復可能であったが左膝術創部に疼痛を認めた 安静時の血圧は 112/56mmHg 脈拍 70 回 / 分 SpO2 は 95~98% であった 歩行時 血 圧 117/58mmHg 脈拍 90~97 回 / 分 SpO2 は 90~92% 安静時と比較すると脈拍 SpO2 の低下がみられた 疲労感 息切れの訴えはないが動悸の訴えが軽度あった 経過術前 1 週間前より理学療法を開始した 開始時の ADL は T 杖にて自立 10m 歩行テストは 秒 29 歩 30m の歩行で動悸の訴えがみられた 体重は入院時 49.2 kg 術後 2 日目で 49.7 kg 術後 9 日目で 47.7 kg 術後 16 日目で 46.1 kgであった 術後は 2 日目より離床した 車椅子自走時にも脈拍の上昇 SpO2 の低下がみられたため車椅子介助を要した 術後 5 日目より平行棒内歩行を開始した 歩行練習はカルボーネン法を用いて心拍数から運動強度を 40% 前後に設定し 休息をとりながら低負荷高頻度に行った 平行棒内 2 往復で脈拍は 96 回 / 分 SpO2 は 90~92% 軽度の動悸を訴えた 術後 10 日目に歩行器で病棟内トイレは自立となった 術後 12 日目の杖歩行では歩行距離 20m で脈拍 103 回 / 分 SpO2 は 90~92% 軽度の動悸を認めた 術後 22 日目で棟内 ADL は歩行器自立となった 杖歩行は連続 50mの歩行で脈拍 100~105 回 / 分と上昇がみられた 術後 26 日目では杖歩行の連続歩行距離は 50m で脈拍 90~95 回 / 分 SpO2 は 92~95% となった 左膝関節の伸展可動域は術後 14 日目で-10 と改善し 左膝伸展筋力は MMT4 レベルであった 術後 21 日目で左膝関節の屈曲可動域は 125 伸展は -5 左膝関節伸展筋力は MMT5 レベルと改善した 術後 28 日目で杖歩行時の連続歩行距離は 70m と延長 10m 歩行テストは 秒 24 歩に改善し術後 29 日目で退院となった 考察本症例は術前より心機能の低下がみられたため 術後はバイタルサイン 自覚的症状に留意しながら起立 歩行などの動作練習を実施した 運動時は血圧 脈拍 SpO2 を確認し 自覚症状や心不全徴候の有無を確認した 歩行練習は運動強度が 40% 前後となるよう低負荷に設定し休息をとりながら歩行練習の回数を多くした 理学療法を午前 午後に 2 回に分け介入頻度を増やし 低負荷高頻度に施行した 結果 心不全の増悪など心機能の問題は生じず 連続歩行距離が延長し ADL が改善できたと考える 24

26 TKA 術後患者に対し 社会背景を考慮した急性期病院での理学療法の工夫医誠会病院高木良 はじめに 今回 退院後の生活において夫の介護を行う症例を担当し 人工膝関節全置換術 ( 以下 TKA) の特徴を踏まえ 人工関節への影響を考慮した介助方法を指導した その中で 急性期より個別性に対してアプローチすることの重要性を再認識したので 考察を加えここに報告する なお 症例には発表の主旨を説明し 同意を得た 症例紹介 70 歳代女性 夫と 2 人暮らし 数年前より左膝関節に疼痛出現 約 20 分以上の連続歩行にて疼痛認めていた為 当院にて手術施行 既往歴は腰椎ヘルニア術後 (L5-S1) 腰椎すべり症(L3,4) 夫は要介護 2 週 2 回デイサービスを利用 寝具は布団を使用 起居動作時に介助を要している 手術所見 PS 型使用 侵入方法は parapatellar medial approach 施行 術中角度は膝関節屈曲 150 伸展 0 左大腿脛骨角 ( 以下 FTA)178 術前評価 左 FTA183 右 FTA180 関節可動域検査 ( 以下 ROM-t) は左膝関節屈曲 135 伸展 -25 右膝関節屈曲 140 伸展 -10 徒手筋力検査 ( 以下 MMT) は左膝関節屈曲 3 伸展 4 歩行は独歩 階段昇降自立 10m 歩行 8.34 秒 16 歩 左膝関節疼痛 Numerical Rating Scale( 以下 NRS)0/10 評価と治療 術後翌日より介入開始 軟部組織モビライゼーション ROMex 筋力トレーニング 動作訓練を実施 初期評価時には荷重時に術創部周囲 NRS10/10 ROM-t 左膝関節屈曲 passive90 伸展 -15 MMT 膝関節屈曲 伸展 2/5 術後 2 週以降から膝関節屈曲位での動作訓練を開始 内容としては最初にスクワット動作による膝関節屈曲位の保持 ステップ位にて膝関節屈曲位で保持し その際 股関節内外旋中間位での動作を指導 また 膝関節屈曲位での方向転換の訓練を実施した 疼痛は膝関節屈曲位での動作で術創部の伸張痛 NRS5/10 術後 4 週では ROM-t 左膝関節屈曲 passive120 伸展 -10 extention lag-15 MMT 左膝関節屈曲 伸展 4/5 歩行は独歩 10m 歩行 秒 19 歩 階段昇降自立 介護動作時の疼痛 NRS0/10 考察 本症例では自宅復帰後に夫の介護を行う必要がある 今後 介護保険を利用し 夫の寝具をベッドに変更予定である 今回 運動連鎖に着目し 布団からの起居動作 ベッドからの起居動作の介助動作について指導を行った 諸岡は PS 型 TKA における膝関節屈曲角度と下腿回旋角度の増加に伴い関節の圧が増加する 1) と述べている その為 介助時の立ち位置や膝関節屈曲位での動作方法によってはポリエチレンの摩耗を生じやすくなると考えられる 人工関節においては過度な回旋による摩耗が継続して生じることにより再置換の可能性が生じる 本症例の年齢 および今後の住宅での生活状況を考慮した場合において再置換を予防する必要がある 介助動作において体幹 股関節 膝関節 足関節の閉鎖的運動連鎖 膝関節屈曲に伴う下腿内旋の運動学を踏まえた動作指導により下腿の過度な回旋を予防することが可能であると考えた 術後 2 週より膝関節屈曲位での動作訓練 および方向転換時の下腿の過度な回旋の予防動作を指導した 内容は 起居動作時の体幹離床から On elbow までの相において体幹屈曲位 骨盤中間位で実施する それにより重心が前足部に移動することで下腿の回旋動作が生じた場合に母趾球が回旋軸となる また 起居動作の介助を行う動作方向に対し 両下肢を介助動作の方向へ向くようにする それらにより 前後方向への重心移動を行うことで過度な下腿の内外旋が軽減できる 本症例のように術後の問題点や既往歴に対するアプローチだけでなく 社会背景を踏まえた個別性に対するアプローチを急性期から実施することが必要であるということを再認識した 引用文献 1) 諸岡孝明 PS 型人工膝関節の回旋時における摺動面の接触圧評価 Stryker info 2012.No.14 25

27 活動範囲狭小化に至った癌性疼痛患者に対する理学療法の試み ~COPM を用い個別性を重視した一症例 ~ 大阪回生病院山岡明広 はじめに 日々の臨床において 癌性疼痛を呈する患者の多くは 一つの原因ではなく様々な疾患を併発しており 複雑な様相を呈することも少なくない 今回 数十年前の両股関節手術より腰背部痛を呈し 癌の手術後に疼痛の増強がみられた症例を経験した 癌そのものが原因となる疼痛の軽減は困難な場合が多い しかし 癌に由来するものとそうでないものを臨床的に分類して姿勢や動作の改善に着目した治療を展開し 疼痛軽減と活動範囲拡大が得られたため若干の考察を加え報告する 症例紹介 本発表の趣旨を説明し書面にて同意を得た 70 歳代後半の女性 左尿管癌と診断され 左腎尿管 膀胱全摘出術 尿管皮膚瘻造設術を施行 下腹部正中 左腸骨稜上部に手術侵襲 散歩が日課だが 左腰背部痛を伴い活動範囲が狭小 既往歴に先天性股関節脱臼があり右股関節に人工股関節全置換術 左股関節に内反骨切り術を施行していた ( 図 1) 図 1 初期評価 下肢長測定( 右 / 左で表記 単位 cm) は棘果長 70.5/68.0 転子果長 71.0/70.0 と左下肢が短縮 関節可動域測定 ( 以下 ROM-t 右/ 左 単位 で表記 ) は股関節伸展 5/5 内転 5/5 内旋 5/15 徒手筋力検査 ( 以下 MMT 右/ 左で表記 ) は股関節伸展 4/3+ 外転 4/3+ 触診による筋緊張検査では左広背筋 左最長筋 左腰方形筋が過緊張 歩行では右 MSt~PSw に股関節 膝関節伸展不足 腰椎前弯増強 左 IC~MSt に頭頸部右側屈 体幹左側屈 骨盤左偏移 右下制が見られた ( 図 2 3) 歩行時の左腰背部痛は Numeric Rating Scale( 以下 NRS) で 5/10 10m 歩行は 15.8 秒 /26 歩 カナダ作業遂行測定 ( 以下 COPM 重要度 遂行度 満足度の順で記載 ) は11 人でトイレに行く ( ) 2 主人と散歩する ( )3 買い物に行く (9 1 1) が聴取された 平均スコアは遂行度 4.6 満足度 7.0 であった 活動範囲は病棟内に限られていた 治療プログラム 脚長差の修正と 荷重の誘導を目 的に 補高と足底パッドの挿入 腰背部 臀部の循環 及び可動性改善を目的に温熱療法と徒手療法 また 各歩行周期で体幹 股関節の抗重力活動を促すため下 肢 体幹に治療的誘導を実施した 最終評価 ROM-t は股関節伸展 5/5 内転 10/15 内 旋 10/15 MMT は股関節伸展 4/4 外転 4/4 と改善 過 緊張を呈した筋は軽減がみられた 歩行では右 MSt~ PSw で股関節 膝関節伸展増加 腰椎前弯減少 左 IC ~MSt で頭頸部右側屈 体幹左側屈 骨盤左偏移 右 下制が軽減 ( 図 4 5) 歩行時の左腰背部痛は NRS で 0 ~2/10 に改善 10m 歩行は 11.2 秒 /23 歩 COPM 平均ス コアは遂行度 9.6 満足度 9.6 と有効改善指標である 2 点以上の改善が得られた 活動範囲は売店で買い物や 病棟外へ散歩するなど拡大した 考察 癌性疼痛を呈する患者の多くは 癌以外にも 筋骨格系の問題が混在している場合が多い 手術侵襲 や癌自体に対する治療だけでなく それ以外の問題を 捉え解決することで 活動範囲拡大を図れると考える 本症例は癌の発症前より歩行時の代償的筋活動により 疼痛が生じていた 今回の手術侵襲は体幹の筋収縮力 低下を招き筋骨格系に由来する痛みの増強因子となっ た 手術侵襲や癌性疼痛など様々な問題が混在する中 筋骨格系の問題に対し 補高や足底パッドによる荷重 誘導 物理療法や徒手的治療を展開した 効率的な動 作の獲得により 筋骨格系に由来する痛みを軽減し 活動範囲拡大を図れた COPM を用い 本症例がしたい 事 する必要があることを聴取し 評価 治療を展開 した 解決できる問題と解決できない問題を理解し 個別性を重視した治療は QOL 改善に必要であり 我々 理学療法士の重要な役割であると考える 図 2 図 3 MSt TSt PSw IC LR MSt 図 4 図 5 26

28 開腹術および脊椎カリエスの既往がある大腿骨頸部骨折後の理学療法 ~ 体幹機能低下により治療に難渋した一症例 ~ 大阪回生病院リハビリテーションセンター岡野真伍 keyword 抗重力伸展活動足底感覚 COPM はじめに 右人工骨頭置換術を施行した症例を担当した 骨折部の右股関節に加え 既往によるものと考えられる体幹の抗重力伸展と足底感覚の問題に着目し治療を展開した 改善が得られカナダ作業遂行測定 ( 以下 COPM) の向上を認めた為 考察を加え報告する 症例紹介 本発表の趣旨を説明し同意を得た 80 歳代女性 配膳時 方向転換の際に転倒 翌日疼痛が改善せず当院を受診 右大腿骨頸部内側骨折と診断され 右人工骨頭置換術施行 結核性腹膜炎による腸閉塞解除術 脊椎カリエスが既往として聴取された 評価( 術後 6 週 ) COPM( 重要度は全て 10 以下遂行度 満足度で表記 )1200m 杖歩行出来る 4 42 トイレから楽に立ち上がる 3 3 関節可動域測定 ( 以下 ROM-t 右/ 左 単位 で表記 ) 股関節伸展 0/15 徒手筋力検査 ( 以下 MMT, 右 / 左で表記 ) 体幹屈曲 2 股関節伸展 2/3 外転 2/3 触察における筋緊張検査は右腸腰筋 右内転筋群 両腹直筋の過緊張 両腹横筋 両殿筋群の低緊張を認めた Time up and go test( 以下 TUG-t 右回り 左回り 単位秒で表記 ) 歩行は全周期で体幹右側屈を認め 右 MSt 時に右股関節過内旋と右上肢外転反応を認めた ( 図 1 2) また左 MSt 時に体幹右側屈増強を認めた 治療および経過( 術後 12 週 ) 筋に対する徒手的治療にて循環改善及び可動域の改善を図り 背臥位で Hip up step 動作 タンデム歩行で右股関節周囲筋を促通した 術後 12 週で右 MSt 時に出現した下肢の問題点は改善するも腹筋群低緊張 筋出力低下は残存した その結果右 MSt 時の右上肢外転反応 ( 図 3 4) 左 MSt 時の体幹右側屈は残存した ( 図 5 6) そのため評価を追加しプログラムを再考した 足部及び足底の感覚検査 ( 以下右 / 左で表記 ) は表在覚 6/8 位置覚 5/7 曜日の逆唱しながらの 10m 歩行 ( 以下二重課題 10m 歩行 秒 / 歩数で表記 )15.7/ 27 COPM3 料理をする 5 54 買い物に行く 3 35 静岡 の温泉に行く 1 1 が聴取された 治療は 座位にて上部体幹の抗重力伸展活動を保持 しながら骨盤前後傾や側方への運動を行い 腹部の筋 活動を促通した その後 立位で足底から固有感覚入 力を行い 体幹の抗重力伸展活動を促通した 結果 ( 術後 20 週 ) MMT 体幹屈曲 3 筋緊張検査は 両腹直筋の過緊張 両腹横筋の低緊張が改善した TUG-t 表在覚 8/9 位置覚 7/9 二重課 題 10m 歩行 12.6/24 COPM において 左 MSt 時の体幹右側屈増強が改善した ( 図 7 8) 図.1 右 MSt の変化術後 6 週 ( 図 1 2) 12 週 ( 図 3 4) 図.5 図.2 図.3 図.4 図.6 図.7 図.8 左 MSt の変化術後 12 週 ( 図 5 6) 20 週 ( 図 7 8) 考察 脊椎カリエスや開腹術の影響により両腹横筋 は低緊張となり 歩行時にバランス反応として右上肢 による過活動を認めた 更に受傷前の立位 歩行で両 股関節内転筋を緊張させる歩行が大腿動静脈を圧迫し 下肢全体が循環障害に陥り 末梢の足底感覚障害が出 現したと推察した また 皮質レベルでの姿勢制御が 先行し 二重課題において歩行動作が障害されたこと が今回の転倒原因の 1 つと推察した 今回治療介入を行い体幹の安定により足底感覚が 入力され 立位 歩行が改善したと考える 27

29 右人工股関節全置換術後 立ち上がりの反復した重心移動訓練を行うことで腰痛が軽減した症例 JCHO 大阪病院リハビリテーション室奥野佑介 はじめに 本症例は術前から立ち上がり時の腰痛の訴えが強かった 右股関節痛出現後 5 年もの長期間の脊柱起立筋を過用した立ち上がりが習慣化しており 右人工股関節全置換術により股関節痛が消失した後も腰痛は残存すると考えられた このため 立ち上がり時の腰痛に着目し治療を行った 症例紹介 60 歳代女性 主訴は 立ち上がり時の右股関節痛 右腰痛 診断名は両変形性股関節症 X 線所見は右末期 左進行期の変形性関節症である 右は骨棘形成 嚢胞 骨硬化を認め 関節裂隙は消失している 既往歴は 1980 年代右キアリ骨盤骨切り術 + 大腿骨外反骨切り術 左キアリ骨盤骨切り術施行 説明と同意 症例には本発表の趣旨を説明し書面にて同意を得た 術前評価 右股関節 JOA スコアは 52 点 ( 以下右 ) SMD 臍果長で 1.5cm 右側が短い ROM は股関節屈曲 85, 伸展 -5, 内転 5 外旋 20 MMT は股関節屈曲 4-, 伸展 外転 4+ 左下肢の著明な ROM 制限はなく MMT は 4+~5 触診により腰部脊柱起立筋の筋緊張亢進 ( 右 > 左 ) L2 レベルで軽度の変性すべりを認めるが神経症状をきたすほどの変性は認めない 立位姿勢は ASIS と PSIS 間で 3.5 横指 ASIS が下方に位置 疼痛は運動時痛 ( 長時間の立位姿勢時の右腰痛 立ち上がり時の前方への重心移動期に右股関節前面 外側部痛 立ち上がり時の上方への重心移動期に右脊柱起立筋の収縮痛 NRS4-6) 立ち上がりは 股関節屈曲から開始し 殿部離床が起こるまでの体重移動相 ( 以下前方への重心移動期 ) に頭部は大腿 1/2 程度に位置 また膝関節伸展 体幹伸展開始から伸展運動が終了する上昇相 ( 以下上方への重心移動期 ) に腰椎は伸展位となる 中間評価 ( 術後第 7 病日 ) SMD 左右差なし 臍果長は 1cm 右側が長く姿勢異常の残存を認める MMT は右股関節屈曲 3+, 伸展 3+, 外転 2+ 疼痛は安静時痛( 背臥位の大腿前面伸張痛 NRS5) 運動時痛 ( 右股関節荷重痛 立ち上がり時の上方への移動期に右脊柱起立筋の収縮痛 NRS5) 統合と解釈および治療プログラム 術前 立ち上がりの前方への重心移動期に右股関節痛を認め 前方への重心移動期に頭部は大腿 1/2 程度までしか移動せず 股関節屈曲を十分に行えていなかった このため 前方への重心移動不足が改善することで効率的な立ち上がりとなり腰痛は軽減すると考えた また 術前の右股関節痛 術前 中間評価時通じての下肢筋力低下により上方への重心移動期に右下肢筋力を十分に発揮できないため 代償として脊柱起立筋の過用をしていると考えられた そこで まず右脊柱起立筋の筋緊張亢進に対し direct stretch により筋緊張を低下させ収縮時痛の改善を図った そして股関節伸展 外転筋力の低下を認めたため これらの筋に対し始めは OKC から行い 徐々に CKC に移行した また 重心の前方移動を促すため 徒手的に前方への重心移動の訓練を立ち上がり動作で反復して行った 最終評価( 術後第 21 病日 ) 右股関節 JOA スコアは 81 点 SMD 左右差なし 臍果長は 0.5cm 右側が長い ROM は右股関節屈曲 90, 伸展 0, 内転 5, 外旋 25 MMT は右股関節屈曲 4, 伸展 4-, 外転 3+ 立位姿勢は ASIS と PSIS 間で 2.5 横指 ASIS が下方に位置 安静時痛なし 運動時痛 ( 立ち上がり時の上方への重心移動期に右脊柱起立筋 NRS1-2) 立ち上がりは 前方への重心移動時に頭部は足部よりも前方に位置 上方への重心移動期腰椎は中間位 考察 通常の人工股関節全置換術後のリハビリテーションパスにより右下肢の荷重の改善ならびに術侵襲の影響による筋力低下の改善を認めたが 立ち上がりの前方への重心移動の訓練を反復して行うことにより より効率的な立ち上がりとなり 脊柱起立筋の過用が減少し 腰痛軽減に繋がったと考えられる また 立位姿勢では腰椎前弯 骨盤前傾を強めた姿勢の持続が腰部痛の原因の 1 つと考えられた ROM の改善により腰痛前弯 骨盤前傾が減少したことで腰痛が軽減した しかし 腰痛は完全に消失せず残存した 原因として上方への重心移動期の股関節伸展 外転の筋力が十分でないため脊柱起立筋への負担が残存したと考えられる そのため 今後股関節伸展 外転筋の筋力トレーニングの継続が必要と考える 28

30 左内側半月板縫合後 ACL 再々建術を施行した 4 ヶ月目の一症例 スクワット動作指導の見直しによる変化 千船病院毛利早希 はじめに 今回 左内側半月板縫合術後 ACL 再建術よりも機能改善は劣り機能不全が起こりやすいと言われている 左 ACL 再々建術を BTB 法で施行した症例に 靱帯の保護を考慮したトレーニングを実施し立ち上がり動作が改善した症例を経験したのでここに報告する 症例紹介 今回の趣旨に同意を得た 39 歳女性 身長 150cm 体重 70kg X-8 年に左 ACL 再建術 X 日に左内側半月板縫合術 X+1ヶ月後に BTB 法による左 ACL 再々建術を受けている 現在の主訴は 低い椅子から立つのがしんどい であった 初期評価 全ての評価を R/L で示す 関節可動域は膝関節屈曲 150 /150 伸展 0 /0 で 筋力は膝関節伸展 5/4- 屈曲 5/3+ であった HHD で膝関節伸展筋力は 35.2/8.7kgf であった 大腿周径は膝蓋骨上縁から 15cm の部位で 49/46cm であった スクワット動作時荷重量は 50/20kg であった 立ち上がり時の荷重量は高さ45cm の台では35/35kg 高さ 35cm の台では45/25kg 高さ 25cm の台では 55/15kg であった 立ち上がりは屈曲相 殿部離床相に勢いよく体幹を前傾させ重心を前方に移動させ伸展相にて軽度骨盤左回旋しながらゆっくり下肢が伸展する 治療プログラム 外来リハビリでは 当院のクリニカルパスに加え 体幹や足部のアライメント修正のためストレッチ 筋力増強運動を指導した 自宅の運動は体幹屈曲 30 以上前傾位でのスクワット運動 ( 以下 CKC) を実施した 最終評価 関節可動域は膝関節屈曲 150 /150 伸展 0 /0 と変化がなかったが 筋力は膝関節伸展 5/4 屈曲 5/4 と改善し HHD で膝関節伸展筋力は 35.0/19.2kgf と改善 左大腿周径は 1cm 増大した スクワット時荷重量は 35 40/30 35kg と改善した 立 ち上がり時荷重量は高さ35cm の台で 35 40/30 35kg 高さ 25cm の台で 40/30kg と改善した 立ち上がりでは屈曲相 殿部離床相で体幹をゆっくり前傾し重心を前方に移動させ 伸展相は骨盤左回旋が消失し下肢が伸展した 考察 立ち上がり動作において後藤らは 1) 正常な立ち上がりの大腿四頭筋筋力は 伸展相にて膝関節伸展に作用すると述べている 本症例の伸展相では大腿四頭筋筋力低下により 右下肢に荷重をのせ大腿四頭筋筋力の低下を代償していると考えた このことから左大腿四頭筋の筋力増強が必要であると考えた 近藤らは 2) ACL 再建術後の筋力増強に関する大きな問題の一つとして 大腿四頭筋の収縮力によって脛骨が大腿骨に対して引き出される力を抑制し 再建術を保護しつつ筋力トレーニングが必要であると述べている また 林らは 3) OKC と CKC を比較し ACL へのストレスは CKC の方が少ないと報告している 上記より 本症例もこれらを考慮し CKC でトレーニングを実施していたが 左大腿四頭筋筋力の増強は見られなかった その為 本症例のスクワット動作を見直し 大腿四頭筋とハムストリングスに同時収縮が生じ 脛骨が大腿骨対して後方へ引き出すのに効果的である 30 以上の体幹前傾によるスクワット動作を実施した その結果 左大腿四頭筋の筋力増強が見られ立ち上がりの改善がみられた 参考文献 1) 後藤涼他 : 立ち上がり動作. 関西理学 2, ) 近藤和夫 他 : 膝屈曲立位における大腿 - 脛骨関節に引出力について. 北海道理学療法, 第 6 巻, ) 林典雄他 : 整形外科運動療法ナビゲーション.MEDICAL VIEW,