検査ハンドブック

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1 エビデンス 診察手順 1 第 8 章と趾の病態 C H A P T E R 8 と趾の病態 趾 診察手順 問 診 既往歴 現病歴 視 診 機能評価 の一般的視診の一般的分類 Feiss 線距骨下関節中間位におけるの位置の評価 趾の視診趾の位置第 1 趾の位置 内側を構成する組織の視診内側縦アーチ 外側を構成する組織の視診第 5 中骨 背の視診長趾伸筋腱 底の視診底腱膜踵骨内側結節仮骨 水泡形成 後部の視診アキレス腱踵骨踵骨後方外骨腫と踵のアライメントの視診距骨下関節中間位の評価 距骨下関節中間位の状態での一般的なの位置第 1 根中関節の位置 触 診 内側を構成する組織の触診第 1 中趾節関節第 1 中骨第 1 楔状骨舟状骨距骨頭載距突起踵舟靱帯距骨内側結節踵骨後脛骨筋長母趾屈筋腱長趾屈筋後脛骨動脈 外側を構成する組織の触診第 5 中趾節関節第 5 中骨茎状突起立方骨踵外側縁腓骨結節腓骨筋腱 背の触診列楔状骨舟状骨距骨のドーム 次頁へ続く

2 診察手順 問 診 118 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 119 診察手順 ( 続き ) 趾 根洞短趾伸筋下伸筋支帯前脛骨筋長母趾伸筋長趾伸筋背動脈 底の触診踵骨内側結節底腱膜中骨間の神経種中骨頭種子骨 関節と筋の機能評価 角度計検査後部の内反 外反第 1 中趾節関節の外転中趾節関節の屈曲 伸展 関節自動可動域趾屈曲趾伸展 徒手筋力テスト趾屈曲趾伸展 関節他動可動域趾屈曲趾伸展第 1 列の動き 関節安定性試験 ストレステスト中趾節関節と趾節間関節 中趾節関節 趾節間関節の内反 外反ストレステスト 関節運動評価中骨間関節根中関節中根関節 神経学的評価 L4-S2 神経根 根管症候群 趾間部神経種 血管の評価 背動脈の拍動 後脛骨動脈の拍動 毛細血管再充満試験病態と特殊検査の形舟状骨沈降テスト 凹 底腱膜可橈性扁平に対するテスト 底腱膜破裂 踵骨骨棘 根骨癒合 根管症候群背屈 外がえしテスト 中骨骨折急性骨折疲労骨折 Lisfranc 損傷 趾骨折 中骨間神経種 Mulder 徴候 強剛母趾 外反母趾 第 1 中趾節関節の捻挫 種子骨炎 問診 表 8-1 疼痛の位置により考えられる病態 疼痛の位置 病態近位 ( 踵骨 ) 遠位 ( 趾 ) 底背内側外側 軟部組織 踵骨滑液包炎 べんち 胼胝 MTP 捻挫 ばね靱帯捻挫 腓骨筋腱炎 の病態 踵骨後方滑液包炎 強剛母趾 底腱膜炎 前部捻挫 底腱膜炎 アキレス腱炎 IP 関節捻挫 底腱膜損傷 底腱膜損傷 MTP 関節捻挫 底のいぼ または捻挫 陥入爪 中骨間神経種 後脛骨神経絞扼 根管症候群 ( 根管症候群 ) 後脛骨筋腱炎 骨の病態 踵骨骨折 趾骨折 種子骨障害 中骨疲労骨折 舟状骨疲労骨折 立方骨骨折 踵骨骨棘 変形性関節症 種子骨骨折 Lisfranc 骨折 / バニオン 第 5 中骨骨折 踵骨嚢胞 あるいは感染 踵骨骨棘 Lisfranc 脱臼 強剛母趾 ( とくに基部 ) 距骨骨折 外反母趾 バニオネット 距骨癒合 IP: 趾節間 MTP: 中趾節 趾

3 視診 視 診 120 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 121 趾 視診 視診所見 8-1 一般的なの分類 ( 荷重 ) 扁平中間位凹 底が地面に対して垂直な状態から 3 踵が内反している内側の隆起は存在しない Feiss 線を用いると アーチは高い 踵がわずかに外反する内側の隆起は認めない Feiss 線は舟状骨の最上縁が内果先端と第 1MTP 関節底側の表面を通過する 内側の隆起 前部の外転 踵外反内側の隆起は距舟関節で生じ距骨の内転を意味する内側のアーチは低下する これは 第 1 中骨の骨頭中心 舟状骨結節 内果を結ぶラインである Feiss 線により定義される (Box 4-1 参照 ) 説明 視診所見 8-2 病的な趾 鉤爪趾ハンマートウ Morton 趾外反母趾 観察 図 偏向 骨間筋や虫様筋の拘縮 患趾の伸筋腱と屈筋腱が拘縮 第 2 趾が第 1 趾より長い状態 時間とともに 第 1MTP 関節が弛む状 している状況である 骨間 にみえるが 第 1 趾が第 2 態である 第 1MTP 関節の内側にバ 筋がきいてないことが趾の 趾より短くなることで形成 ニオンが生じる 位置を維持している される 母趾の外側への変形が 第 2 趾の機能 を妨げることもある 30 説明 MTP 関節の過伸展と PIP MTP 関節と DIP 関節の過伸 構成は問題ないが 母趾に対 第 1MTP 関節に 20 以上の角度がつ 関節 DIP 関節の屈曲であ 展と PIP 関節の屈曲 し第 2 趾が長い状態である く状態である 第 1 趾と第 2 趾が重 る 外側の 4 趾に生じる なることもある DIP: 遠位指節間 PIP: 近位指節間 趾

4 視診 視 診 122 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 123 趾 視診所見 8-3 距骨下関節中間位におけるの一般的構成 正常なの構成前部内反前部外反後部内反後部外反 観察 図 構成 踵は下腿軸に関して垂 中骨は後部に比較し 中骨頭は回外する 第 踵は下腿軸に対し回内し 踵は下腿軸に対し回外し 直もしくは軽度回内 て回外する 1 8 の 1 中骨の底屈のため た状態で踵は内反した た状態で脛骨に対し外 ( 外反 )(3 以下 ) であ 内反は正常である 31 前部の外反を認める 状態である 反した状態である 後 る 中骨頭は踵に対 部の外反はまれに認 し直角に交わる められる 代償 荷重時の状態において 荷重時の状態において 距骨下関節の動きにより 後部は動きが大きくな 前部は外転し回外 第 1 中骨の接地が 後部は歩行時早期に り 回内が強まる する 歩行時におい 中部の回外を引き 回内する て変形が進むと地面 起こし 凹を作る に接地したときに第 歩行時は第 1 中骨 1 中骨は浮いた状 が地面にあたり そ 態になる の結果としてすばや い回外が起こり 下 肢の衝撃を和らげる 能力が減少する 写真は Donatelli RA: Biomechanics of the Foot and Ankle. Philadelphia: FA Davis 1990 より転載 趾

5 触診 触 診 124 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 125 触診内側を構成する組織の触診 外側を構成する組織の触診 趾 趾 第 1 MTP 関節 2. 第 1 中骨 3. 第 1 楔状骨 4. 舟状骨 5. 舟状骨粗面 6. 距骨頭 7. 載距突起 8. 踵舟靱帯 9. 距骨内側結節 10. 踵骨 11. 踵骨内側結節内側の腱 12. 長母趾屈筋 13. 後脛骨筋 14. 長趾屈筋 15. 後脛骨動脈 1. 第 5 MTP 関節 2. 第 5 中骨 3. 茎状突起 4. 立方骨 5. 踵骨外側縁 6. 腓骨結節 7. 下腓骨筋支帯 8. 長腓骨筋 9. 短腓骨筋

6 触診 触 診 126 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 127 背の触診 底の触診 A 趾 趾 1. 列 2. 楔状骨 3. 舟状骨 4. 距骨滑車 5. 根洞 6. 短趾伸筋 6A. 短母趾伸筋 7. 下伸筋支帯 8. 前脛骨筋 9. 長母趾伸筋 10. 総趾伸筋 11. 背動脈 1. 踵骨内側結節 2. 底腱膜 3. 中骨間神経腫 4. 中骨頭 5. 母趾の種子骨

7 関節と筋の機能 関節と筋の機能 128 第 8 章と趾の病態 関節と筋の機能評価関節自動可動域 表 8-2 関節包のパターン根中関節 MTP 関節 : 母趾 MTP 関節 : 第 2 5 趾 と趾の関節包のパターンとエンドフィール (end-feel) 背屈 底屈 外転 内転伸展 屈曲屈曲 伸展 第 8 章と趾の病態 129 エンドフィール 中根関節の外転 firm( やや硬い ): 軟部組織の伸張 ( 骨間筋 関節包 靱帯 ) 中根関節の内転 firm: 軟部組織の伸張 ( 骨間筋 関節包 靱帯 ) 趾の屈曲 firm: 伸筋腱の硬さ 趾の伸展 firm: 屈筋腱の硬さ MTP 関節の外転 firm: 軟部組織の伸張 ( 骨間筋 関節包 靱帯 ) MTP 関節の内転 firm: 軟部組織の伸張 ( 骨間筋 関節包 靱帯 ) 角度計検査 趾 図 8-1 母趾の趾節関節の屈曲 伸展の自動可動域 可動域は母趾から第 5 趾にかけて減少する 角度計検査 8-1 後部の回内 回外 趾 関節他動可動域 A 図 8-2 母趾 (A) と外側 4 趾 (B) の他動的屈曲運動 B 回内 0 30 回外 0 5 腹臥位で距骨下関節を中間位にする 角度計の当て方 支点 基本軸 移動軸 内外果を 2 つに分けるようにアキレス腱上に置く 下腿の正中線に置く 踵骨の正中線に置く A 図 8-2 母趾 (A) と外側 4 趾 (B) の他動的伸展運動 B

8 関節と筋の機能 関節と筋の機能 130 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 131 角度計検査 8-2 第 1 中趾節関節の外転 角度計検査 8-3 中趾節関節の屈曲 伸展 他動的外転 趾 角度計の当て方 背臥位もしくは座位で距骨下関節 関節を中間位にする 屈曲 0 70 伸展 0 30 背臥位で関節を中間位とする 趾 支点 MTP 関節背側に置く 角度計の当て方 基本軸 検側の中骨上に置く 支点 MTP 関節背側に角度計を置く 移動軸 近位基節骨に置く 基本軸 中骨の正中線に置く 移動軸 近位基節骨の正中線に置く コメント MTP 関節伸展の計測には 角度計を底側に置く

9 関節と筋の機能 関節と筋の機能 132 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 133 徒手筋力テスト 徒手筋力テスト 8-2 趾の伸展 徒手筋力テスト 8-1 趾の屈曲 趾 開始位置 母趾 MTP 屈曲 長座位で関節を中間位とする 趾を中間位とする 固 定 中骨頭部を握ることにより前 部を安定させる 外側 4 趾屈曲 触 診 第 1 中骨頭 長母趾屈筋を触 不可能 ( 腱が深い ) 診する 開始位置 MTP 伸展 長座位で関節を中間位とする 趾を中間位とする 固 定 中骨頭部を握ることにより前 部を安定させる 外側 4 趾伸展 触診第 1 中骨背側面を触知する背の総趾伸筋腱 抵抗母指基部の背側第 2 5 趾基部の背側 趾 抵抗趾の底側外側 4 趾の底側 初期力源 長母趾屈筋腱 :IP 関節 長趾屈筋腱 :DIP 関節 (L5S1) ( 支配神経 ) (L4L5S1) 短趾屈筋腱 :PIP 関節 短母趾屈筋腱 :MTP 関節 (L4L5S1) (L4L5S1) 短小趾屈筋 第 5MTP 関節 (S1S2) 初期力源 長母趾伸筋腱 (L4L5S1) 長趾伸筋腱 (L4L5S1) ( 支配神経 ) 短母趾伸筋腱 (L5S1) 短趾伸筋腱 (L5S1) 背側骨間筋 :IP 関節伸展 (S1S2) 底側骨間筋 :IP 関節伸展 (S1S2) 虫様筋 (IP 関節伸展 ) 代償前脛骨筋腱前脛骨筋腱 二期的力源背側骨間筋 :MTP 関節屈曲 ( 支配神経 ) (S1S2) 底側骨間筋 :MTP 関節屈曲 (S1S2) 虫様筋 :MTP 関節屈曲 ( 第 1 趾 :L4L5S1 第 2 5 趾 :S1S2) 代償 IP 関節屈曲 距腿関節底屈距腿関節底屈 コメント 趾の屈筋は MTP 関節を屈曲する

10 関節と筋の機能 関節と筋の機能 134 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 135 趾 表 8-3 と趾の内在筋 筋動作起始停止神経支配神経根 小趾外転筋 第 5MTP 関節屈曲 踵結節外側 第 5 基節骨外側 外底側 S1S2 第 5MTP 関節外転 踵近位外側 母趾外転筋 第 1MTP 関節外転 内側踵結節 第 1 基節骨基部 内底側 L4L5S1 第 1MTP 関節屈曲の補助 屈筋支帯 前部の内転補助 底腱膜 母趾内転筋 第 1MTP 関節内転 斜頭 第 1 基節骨基部外側表面 外底側 S1S2 第 1MTP 関節屈曲の補助 第 2 4 中骨基部 長腓骨筋腱鞘 横頭 第 3 5 中骨頭底 短小趾屈筋 第 5MTP 関節屈曲 立方骨底部 第 5 基節骨底部 外底側 S1S2 第 5 中骨基部 短趾屈筋 第 2 5PIP 関節屈曲 踵骨内側結節 4 つの腱はそれぞれ内外に 内底側 L4L5S1 第 2 5MTP 関節屈曲補助 底腱膜 分かれ基節骨基部につく 短母趾屈筋 第 1 MTP 関節屈曲 立方骨内底側 4 つの腱はそれぞれ内外に分かれ 内底側 L4L5S1 後脛骨筋腱滑走部 母趾基節骨基部につく 骨間筋 背側 第 34 趾関節外転 中骨頭の横に接し 基節骨基部 外底側 S1S2 MTP 関節屈曲の補助 通る 第 2 5 趾の外側 第 3 5 IP 関節背屈の補助 骨間筋 底側 第 3 5 趾関節内転 第 3 5 中骨基部 第 3 5 基節骨基部 外底側 S1S2 MTP 関節屈曲の補助 第 3 5 IP 関節背屈の補助 虫様筋 第 2 5 MTP 関節の底屈 長趾屈筋腱 長趾屈筋腱を通り第 2 5 趾後 第 1: 内底側 第 1:L4L5S1 第 2 5 IP 関節伸展の補助 面 第 2 5: 外底側 第 2 5:S1S2 底方形筋 FHL( 長母趾屈筋 ) 角を変 内側頭 長趾屈筋背 底側 外底側 S1S2 更する 踵内側 第 2 5 MTP 関節屈曲 外側頭 の補助 踵外側 ( 平野貴章 ) 趾

11 関節と筋の機能 関節と筋の機能 136 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 137 趾 表 8-4 関節 趾に作用する下肢後方筋群 筋動作起始停止神経支配神経根 長趾屈筋 第 2 5 趾 PIPDIP 関節の屈曲 脛骨遠位 2/3 の後面内側 第 2 5 趾末節骨基部 脛骨神経 L5S1 第 2 5 趾 MTP 関節の屈曲 後脛骨筋筋膜 関節底屈の補助 部回外の補助 長母趾屈筋 母趾 IP 関節の屈曲 腓骨遠位 2/3 の後面 母趾基節骨底面 脛骨神経 L4L5S1 母趾 MTP 関節の屈曲の補助 骨間膜と筋膜に結合 部回外の補助 関節底屈の補助 腓腹筋 関節底屈 内側頭 アキレス腱を介して踵骨 脛骨神経 S1S2 膝関節屈曲の補助 大腿骨内顆後面 大腿と膝の関節包の一部に隣接 外側頭 大腿骨外顆後面 大腿と膝の関節包の一部に隣接 短腓骨筋 部回内 腓骨外側遠位 2/3 第 5 中骨基部の茎状突起 浅腓骨神経 L4L5S1 関節底屈の補助 長腓骨筋 部回内 脛骨外顆 第 1 中骨基部外側面 浅腓骨神経 L4L5S1 関節底屈の補助 腓骨頭 第 1 楔状骨外側 背側面 腓骨外側近位 2/3 底筋 関節の底屈 大腿骨外顆顆上線の遠位部 アキレス腱を介して踵骨 脛骨神経 L4L5S1 膝関節屈曲の補助 大腿膝窩面に隣接 斜膝窩靱帯 ヒラメ筋 関節底屈 腓骨頭後面 アキレス腱を介して踵骨 脛骨神経 S1S2 腓骨後面近位 1/3 脛骨骨幹後面のヒラメ筋線 脛骨内側縁中央 1/3 後脛骨筋 部回外 下腿骨間膜 舟状骨粗面 脛骨神経 L4S1 関節底屈の補助 脛骨外側後面 載距突起 腓骨内側近位 2/3 立方骨 全楔状骨 第 2 4 中骨基部 趾

12 関節と筋の機能 関節安定性試験 138 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 139 趾 表 8-5 関節 趾に作用する下肢前方筋群 筋動作起始停止神経支配神経根 短趾伸筋 第 1 4 趾 MTP 関節の伸展 踵骨前外側遠位 第 1 趾基節骨背面 ( 短母趾伸筋 ) 深腓骨神経 L5S1 第 2 4 趾 PIPDIP 関節の伸展の補助 外側距踵靱帯 第 2 4 趾趾節骨と長趾伸筋の付 下伸筋支帯の外側 着部を介して遠位趾節骨基部 短母趾伸筋 第 2 5 趾 MTP 関節の伸展 脛骨外顆 4 つの腱を介して第 2 5 遠位趾 深腓骨神経 L4 L5S1 第 2 5 趾 PIP DIP 関節の伸展の補助 腓骨前面近位 3/4 節骨基部 部回内の補助 骨間膜の近位の一部 関節背屈の補助 長母趾伸筋 母趾 MTP 関節の伸展 腓骨前面中央 2/3 母趾末節骨基部 深腓骨神経 L4 L5S1 母趾 IP 関節の伸展 骨間膜の一部に隣接 関節背屈の補助 第 3 腓骨筋 部回内 腓骨前面遠位 1/3 第 5 中骨基部背側 深腓骨神経 L4 L5S1 関節背屈 骨間膜の一部に隣接 前脛骨筋 関節背屈 脛骨外顆 第 1 楔状骨内底側面 深腓骨神経 L4 L5S1 部回外 脛骨外側近位 1/2 第 1 中骨内底側面 骨間膜の一部に隣接 関節安定性試験ストレステスト ストレステスト 8-1 中趾節関節と趾節間関節の内反 外反ストレステスト 趾の関節包のストレステスト (A)IP 関節に外反ストレスを加える (B)MTP 関節に内反ストレスを加える 検者位置 評価手順 陽性所見 臨床的意味 コメント エビデンス A 背臥位あるいは座位 LCL: 外側側副靱帯 MCL: 内側側副靱帯 立位テストする関節の近位の骨を固定するテストする関節の遠位の骨の骨幹の中央近くを掴むテストする靱帯が一致せず テスト中に関節が脱臼することがあるので注意する 外反ストレス (A): 関節の内側を広げるように 遠位の骨を外側へ動かす内反ストレス (B): 関節の外側を広げるように 遠位の骨を内側へ動かす 痛みや反対側の同じ関節と比較して動揺性の増減 外反ストレス (A):MCL 損傷 裂離骨折あるいは関節の癒着内反ストレス (B):LCL 損傷 裂離骨折あるいは関節の癒着 関節動揺性が増加し とくにエンドフィールがないとき 骨折を反映している可能性がある 文献的に欠ける あるいは確定的ではない B 趾

13 関節安定性試験 関節安定性試験 140 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 141 関節運動評価 関節運動評価 8-2 根中関節の運動 関節運動評価 8-1 中骨間の滑走 根骨と中骨基部との間の滑走の大きさの評価 5 つの根中関節それぞれに対してこのテストを実施する 趾 第 12 中骨骨頭間の中骨間滑走の大きさの評価 5 つの中骨の間の 4 つの関節それぞれに対してこのテストを実施する 検者位置 評価手順 陽性所見 臨床的意味 エビデンス 背臥位あるいは膝を伸展してテーブルの上で座位 被検者のの前に立つ片手で第 1 中骨骨頭をつかみ もう一方の手で第 2 中骨骨頭をつかむ 一方の中骨骨頭を固定し もう一方を底 背屈する外側の中骨骨頭へと移り 中骨間関節の 4 つ全てを評価するまでこの過程を繰り返す 痛みや反対側と比較して滑走の増減 横中靱帯 骨間靱帯 あるいは両方の損傷動揺性はなく痛みがある場合は 神経腫の存在を示唆していることがある 文献的に欠ける あるいは確定的ではない 検者位置 評価手順 陽性所見 臨床的意味 背臥位あるいは座位は回内する膝を屈曲して踵をテーブルの端で固定する 被検者のの前に立つ あるいは座る片手で近位根骨をつかむ ( 楔状骨 立方骨など ) もう一方の手で中骨頭をつかみ 滑走させる 中骨を根骨に対して背側に滑走させ 続いて根骨に対して底側に滑走させるそれぞれの関節で繰り返す 動作に伴って疼痛が生じる反対側と比較して滑走が増減する 滑走の増加 : 靱帯の弛緩性滑走の減少 : 関節の癒着 関節の癒合による関節性変化 趾 変法近位の十分な固定を得るためにくさびやボールが必要となる エビデンス評価者内信頼性 32

14 関節安定性試験 特殊検査 142 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 143 関節運動評価 8-3 中根関節の運動 特殊検査 特殊検査 8-1 Feiss 線 根骨間の滑走の大きさの評価 背臥位あるいは座位膝を屈曲して踵をテーブルの端で固定する 趾 検者位置 評価手順 陽性所見 臨床的意味 被検者のの前に立つあるいは座る片手で 1 つの根骨を底 背側よりつかみ固定する もう一方の手で隣接する根骨を同じようにつかむ 一方の根骨を隣接する固定した根骨に対して背側に滑走させ それから底側に滑走させるそれぞれの関節で繰り返す 動作に伴って疼痛が生じる反対側と比較して滑走が増減する 滑走の増加 : 靱帯の弛緩性滑走の減少 : 関節の癒着 関節の癒合による関節性変化 変法近位の十分な固定を得るためにくさびやボールが必要となる エビデンス 文献的に欠ける あるいは確定的ではない Feiss 線はの静止時の形状と型の一般的な評価を行うために使用する 荷重時に 第 1 中骨骨頭の底側から内果先端へ線を引き 舟状骨結節との関係を記録する 検者位置 評価手順 陽性所見 臨床的意味 体重を均等にかけてリラックスした状態 被検者のの前 を肩幅に開き 体重を均等にかけて立つように 被検者に指示する体重をかけている間に 内果先端と第 1 中骨骨頭の底側を同定し印をする舟状骨結節の位置を印し 線との関係を記録する 舟状骨結節が線より上 : 凹舟状骨結節が線を横切る : 正常舟状骨結節が線より下 : 扁平 凹型は衝撃を吸収する能力が低い扁平型は過運動性であることが多い 趾 コメント Feiss 線は部非荷重時の状態で評価することもできる エビデンス 文献的に欠ける あるいは確定的ではない

15 特殊検査 特殊検査 144 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 145 趾 特殊検査 8-2 距骨下関節の評価 A B この手技は 距骨下関節を中間位にし 後部と前部の位置を評価する (A) 被検者の検査位置 (B) 距骨を触知し 前部を徒手整復する手の位置 ( 写真ではみやすいように被検者は背臥位になっている ) 腹臥位でをテーブルの端から下ろす健側は 股関節屈曲 外転 外旋し 膝関節を屈曲する (4 の字ポジション ) 検者位置被検者のの前母指と示指で前距腿関節 内 外側の距骨頭を触知する遠位の手の母指と示指で第 4 5 中骨骨頭を握り 軟部組織の抵抗を感じるまで徐々に背屈強制する 評価手順近位の手で距骨の位置を触診しながら 遠位の手で回内 回外させる中間位は 距骨が近位の母趾と前趾と対称的に並ぶ位置である この位置で前部と後部の肢位を確認する ( 視診 8-3 参照 ) 角度計は 距骨下関節が中間位のときの踵骨の位置を評価する目的で使用する 近位踵骨に支点を合わせる 基本軸は下腿を二分する位置にする 移動軸は踵骨を二分する位置にする 変 法 距骨下関節は被検者が立位あるいは座位 検者は被検者の前で膝立ちの状態で評価することもできる また 被検者が背臥位でも 評価できる コメント安静時のの位置は機能的な結合から判断すべきである エビデンス非荷重時 : 評価者間信頼性 評価者内信頼性 荷重時 : 評価者間信頼性 評価者内信頼性 趾

16 特殊検査 特殊検査 146 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 147 趾 特殊検査 8-3 第 1 根中関節の位置と可動性 A B 第 1 中骨の安静時の状態と可動性は部構造に影響し 非荷重時で距骨下関節が中間位の状態で評価すべきである (A) 内側面 (B) 外側面 腹臥位でをテーブルの端から下ろし 距骨下関節は中間位とする ( 特殊検査 8-2 参照 ) 健側は 股関節屈曲 外転 外旋し 膝関節を屈曲する (4 の字ポジション ) 検者位置第 4 中骨骨頭外側の虫様筋をつかみ 第 1 中骨骨頭の中骨の位置をみる 評価手順第 1 中骨の安静時の位置を評価し記録する第 1 中骨を底屈 背屈し それぞれの動きでの可動域を評価する 陽性所見硬く底屈した第 1 中骨は中間位に至ることができないが 柔軟に底屈した第 1 中骨は中間位に至る十分な可動性がある底屈した第 1 中骨が 外側の 4 つの中骨骨頭と比較し下降する 臨床的意味底屈の拘縮は 早い回外を引き起こし 結果的に歩行時の衝撃吸収が少なくなる 疲労骨折や種子骨の障害を引き起こす可能性がある過剰運動性は一般的な中骨痛や外反母趾変形の原因となる 34 変法定量的な評価に定規を使用することは 評価者間信頼性が低い (ICC=0.05;SEM=1.2 mm) 32 コメント前部の外反肢位は とくに第 1 中骨の底屈と混同しやすい エビデンス第 1 中骨の可動性の評価の評価者間信頼性は低い (k) 0.16 徒手的な方法と より信頼性の高い機械による方法の結果の関連性が低いことから 有効性も疑わしいことが示唆される 34 第 1 中骨の背側への可動性の機械的な測定の信頼性は低い (ICC=0.05) 32 趾

17 特殊検査 特殊検査 148 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 149 趾 特殊検査 8-4 舟状骨沈降テスト A B C D 舟状骨沈降テストはの回内の程度を評価する 非荷重時と荷重時の舟状骨結節の高さを測定し 下方偏位の距離を測定する 荷重は両側均等にかけるようにする 上の写真では みやすいように非検査側を移動している 両をカーペットではない床の上に置いて座る 検者位置被検者の前で膝立ち 評価手順被検者の距骨下関節を中間位にして を地面に対して非荷重で平行にする 非荷重時の状態で舟状骨結節に印をつける (A) 非荷重位でを地面につけたまま 内側縦アーチに沿うようにカードをつける 舟状骨結節と一致する高さでカードに印をつける (B) 被検者は両に均等に荷重をかけて立ち を回内で緩めておく 新しい高さの舟状骨結節を確認しカードに印をつける (C) 舟状骨の 2 つの印の間の距離をミリメートル単位で図る (D) 陽性所見舟状骨が 10 mm 以上沈降する 35 舟状骨沈降距離が制限された正常の評価は測定すべきではない 臨床的意味回内の制限あるいは過回内 コメント静的な舟状骨の沈降距離は 歩行時の回内の大きさに影響する エビデンス高い不定の評価者内信頼性 (ICC= ) が報告されており 検者の経験により変動する 評価者内信頼性は ICC と報告されている 評価者間信頼性は低い (ICC= ) 3637 前部の過度の内反 (>8 ) と舟状骨の下降の増加とに強い関連性がある 31 舟状骨沈降テストの評価者間信頼性の低さは 距骨下関節の中間位の評価の信頼性の低さと関連している 舟状骨の荷重時での最高位 ( 舟状骨沈降テストの 2 回目の測定 ) は 画像的に測定した荷重時での舟状骨の最高位と高く関連する 38 趾

18 特殊検査 特殊検査 150 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 151 趾 特殊検査 8-5 可撓性扁平巻き上げテスト A B C 可撓性扁平 非荷重時には正常なアーチを示す (A) 荷重時には アーチは消失する (B) 爪先立ちをすると 巻き上げ効果でアーチは戻る (C) 底腱膜炎がある場合 (C) 巻き上げテストを行うと疼痛が生じる テーブルの端に座る 検者位置被検者のの前 評価手順被検者を非荷重位とし 内側縦アーチの位置を記録する (A) 被検者を立位にし 両に均等に荷重させる (B) さらに 検査側ので片で爪先立ちさせる (C) 可橈性扁平があれば アーチが戻る 巻き上げテスト ( 底腱膜炎を特定するため使われる ) では 疼痛が生じる 陽性所見非荷重時には正常に示される内側縦アーチが 荷重時に消失する C の手順で疼痛が再現されれば 巻き上げテスト陽性である 臨床的意味荷重時に内側縦アーチが消失する場合 可橈性扁平である非荷重時にもアーチがみられない場合 硬い扁平である コメント可橈性扁平に対するテストは非荷重位で内側縦アーチがみられる場合のみ有意である エビデンス陰性尤度比 巻き上げテストは高い特異度をもつが (1.00) 感度は低い (0.24) 陽性所見は底腱膜炎との関連性が高いが 陰性所見は除外にそれほど役立たない 39 趾

19 特殊検査 特殊検査 152 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 153 特殊検査 8-6 根管症候群に対する背屈 外がえしテスト 特殊検査 8-7 中骨間神経腫に対する Mulder 徴候 Mulder 徴候は 中骨横アーチを圧迫し底側趾神経を圧迫することにより 中骨間神経腫の症状を再現する 歩行時の扁平の状態を再現し 後脛骨筋を緊張させる 40 長座あるいは端座 趾 検者位置 評価手順 陽性所見 臨床的意味 テーブルの端に座る 被検者のの前 検者はと趾を背屈させながら踵部 ( 踵骨と距骨 ) を外がえしさせるこの肢位を 5 10 秒継続する に放散する痛みあるいはしびれ 後脛骨神経機能不全 変法この手技の間 神経領域に沿って Tinel 徴候を確認する 検者位置評価手順陽性所見臨床的意味エビデンス 被検者のの前 片手で第 5 中骨の遠位を もう一方の手で第 1 中骨の遠位を把握する横アーチに沿って圧迫する母指と示指で症状のある中骨間を圧迫する クリック 疼痛 あるいは徴候の再現 中骨間神経腫 文献的に欠けるあるいは確定的ではない 趾 エビデンス 陽性尤度比 = 推測することができない テスト陽性の状態では 確率が高い陰性尤度比

20 特殊検査 神経学的評価 154 第 8 章と趾の病態 第 8 章と趾の病態 155 中骨間神経腫 神経学的評価 図 8-4 中骨間神経腫の存在の判定 消しゴム付き鉛筆の消しゴムを用いて 中骨間を圧迫し 神経終末を圧迫する 趾 長管骨圧迫テスト 図 8-6 の末梢神経の症状 趾 図 8-7 根管症候群のための Tinel 徴候の位置 後脛骨神経の走行に沿って叩打することで 症状がや趾に放散する 図 8-5 中骨骨折が疑われる場合の長管骨圧迫テスト 骨幹に沿って長軸方向に力を加える 骨折の場合 2 つの骨片を圧迫すると痛みが生じ 偽関節がみられる場合もある ( 秋山唯 )

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