班手術適応の決定日本精神神経学会の性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン ( 第 3 版 ) 1 ) に基づき, 身体的治療の施行およびその内容は, 本人の自己責任のもとに自己決定することができる. しかし, 不可逆的な身体的治療の施行には,GID クリニック会議における慎重な討

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ともみおおふさ
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1 口外会誌 lll (3 ) : ,2010 靉鞴難韆難鞘鼕灘 1 羃鑿攤灘羅齷鞴韈一性同性障害 (gender identitydisorder) の外科治療札幌医科大学泌尿器科舛森直哉 1 鑼畿羅灘鑼灘縫灘錣韈鏘萋講讖鼕鑢鑓韈驪鱗驪垂靆難覊騨鱒難灘覊欝軈蒙纐爨轢覊鑾繼鑾塗邏驪驪轢驪鱗難難蠶霆韓爨憲麹懿驪糶覊覊萋羈蕘讌鑾韆韈華難贈簑莚婆一性同一性障害, 性別適合手術,Male to Female LLE!li!1z 一一性別適合手術 (sex reassignment surgery,srs ) は, 身体的性別を望む性に近似させる目的で施行される性同一性障害る身体的治療法の一つ (gender identity disorder,gid > に対すである, その適応は, 本人の自己責任自己決定に加えて, 医療者側の十分な審議検討のうえで決定される. 出術 Male to Female (MtF ) に対する SRS は, 精巣摘陰茎切断術, 尿道形成術, 造腟術, 外陰部形成術の組み合わせからなる. 札幌医大では,2003 年の GID クリニック開設以来, 12 名の MtF に対して陰茎皮膚翻転法により造腟を行う SRS を施行した. 平均年齢は 38 歳平均手術時間は 5.8 時間, 平均出血量は 674cc であり, 輸血例はなかった, なお, 全例に軽度の創部感染を認めたがいずれも保存的に回復した. 超砕石位による下腿筋の挫滅神経障害, 股関節炎は下肢支持方法の変更以後は経験していない. 初期の症例を除き,10cm 以上の深さの造膣が可能となった. しかし, 自己拡張にもかかわらず腟深と腟幅は時間経過とともに浅化狭小化する傾向があっ尿機能には術前後で変化を認めなかった. 本邦で SRS を施行してい技に関する情報も限られてい積報告が必要と考えられる. ll. はじめにた. なお. 排る施設は少なく, 手術手るため, 医学的知見の集性同一性障害 (gender identity disorder,gid) は, 身体的性別とジェンダーアイデンティティー ( 性の自己意識や自己認知 ) が一致しないことと定義される V. 身体的性別は男性であるが内的には女性と確信している人を Male to Female (MtF ), この逆を Fe male to Male (FtM ) と呼称する. GID に対する治療は, 精神科領域の治療と身体的治療で構成される 1. ジェンダーアイデンティティーを身体的性別に適合させる試みが歴史的に行われてきたが t いずれも失敗に終わっている. 自己の性別に対する不快感嫌悪感を特徴とする GID においては, このような治療法は当然受容できるものではない. したがって, 身体的性別を望む性に近似させる目的で, ホルモン療法や性別適合手術 (sex reassignment surgery,srs ) 2 9 ) などの身体的治療が施行されている. また, 現時点では SRS は戸籍一ヒの性別変更のための必須条件である. 札幌医科大学では, 倫理委員会での審査 (2003 年 2 月 3 日提出, 同年 9 月 4 日承認 ) の後,2003 年 12 月 1 日に精神神経科 T 泌尿器科, 婦人科, 第一外科, 形成外科から構成される GID クリニックを立ち上げた. 以後,GID に対する包括的な診断治療を行っており,2009 年 12 月の時点で全道各地よ (MtF 106 名,FtM 242 名 ) が受診している. 本邦で SRS を施行してい技に関する情報も限られていり 348 名る施設は少なく, 手術手る 6 ) 9 ). 本稿では, 札幌医大 GID クリニックで行っている MtF に対する SRS の手術手技と成績を中心に概説する. SURGICAL TREATMENT FOR GENDER IDENTITY DISORDER 1,SEX REASSIGNMENT SURGERY FOR MALE TO FEMALE Naoya Masumori Department of Urology,Sapporo Medical University Schoolof Medicine,Sapporo,Japan 日本外科学会雑誌第 111 巻第 3 号 171

2 班手術適応の決定日本精神神経学会の性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン ( 第 3 版 ) 1 ) に基づき, 身体的治療の施行およびその内容は, 本人の自己責任のもとに自己決定することができる. しかし, 不可逆的な身体的治療の施行には,GID クリニック会議における慎重な討論を経て, 倫理委員会直轄の札幌医大 GID 委員会による個別の審査承認が必要である. MtF に対する SRS の目的は, 内外性器を摘除改変して女性器に近似した外性器を作成することである. しかし, 女性器と完全に同じ形態と機能を有する外性器を作成することは不可能であることは, 特に強調して同意を得なければならない点である, 偏った情報により SRS に対して過度な期待を抱いていたり, 外科治療に起因する合併症の理解が不十分な場合がある. なお, 入院費, 麻酔費, 手術費, 薬剤費など入院手術に係わるすべての費用は自己負担となり, 保険診療としては扱われない分な説明と同意が必要である. Iv. 術前準備. 医療費の支払いに関しても十ホルモン療法を行っている MtF では t 手術の 2 4 週前にこれを中止する. プライバ個室管理を原則としていシー保護の観点からる.2 日前に入院させて絶食とする. 下剤と浣腸による腸管処置とバリカンによる外陰部の剃毛を行う. 皮弁にかかる陰毛が多い人には事前のレーザー脱毛を勧める, W t 体位を超砕石位とする, 当初はレビテータにより下腿を支持して超砕石位をとっていたが, 下腿の筋神経障害を経験した, 現在では Leg Holder にて踝を懸垂し, さらに新側臥位固定器の併用により過度の股関節開大を防いでい的空気圧迫装置を装着する, る. 深部静脈血栓予防のための聞歇乳頭線から大腿までのイソジン消毒を行う. 直腸内も十分に消毒しておく. 術中の直腸診時の汚染を避ける目的で会陰にガーゼをカーテン状に縫い付けて肛門を覆う. 周術期感染予防のためには第一世代セフェム系抗菌薬を用いる. 術日は手術開始 30 分前に一回目を投与し, 以後 3 時間ごと手術終了まで使用する. 第 1 3 病ロまでは一日 2 回の投与を行っている. LyLlilli1IX 一一 MtF に対する SRS は, 精巣摘出術, 陰茎切断術, 尿道形成術. 造腟術, 外陰部形成術の組み合わせからなる 2 ト 9 ). 本人の希望により, 精巣摘出術のみを行う場合や造腟術を行わずに外陰形成を行う場合もある. 造腟術は陰茎皮膚翻転法と大腸法に大別される. 遊離した S 状結腸にて腟を形成する大腸法では, 十分な深さを有する腟が得られる, 腸粘液による性交時の潤滑効果などの利点があるが, 侵襲的である. 一般的に, 陰茎皮膚翻転法による造腟が機能的に不十分な場合に適応となる. 以下に当施設で施行している陰茎皮膚翻転法による SRS の基本的な手技と注意点を段階別に示す. 1, 陰茎皮弁と陰嚢皮弁の作成陰茎と陰嚢の皮膚を図 1a のように切開する. 十分な陰茎長がある場合は冠状溝直下の幅 1.5cm 程度の陰茎包皮内板を小陰唇形成用に使用する場合もある. 陰茎皮弁は浅陰茎筋膜と深陰茎筋膜 (Buck 筋膜 ) の問を剥離して作成する, 外陰部動静脈の分枝である浅陰茎背動静脈と神経が皮弁に含まれる, 陰茎背側で皮弁を剥離する際は Buck 筋膜直下に位置する陰茎背神経, 陰茎背動脈深陰茎背静脈を傷害しないように注意する. 陰嚢皮弁のデザインは, 造腟を行う際に特に重要である. 当施設では, 肛門から 3cm に起始部を有する Ocm Ocm の矩形の陰嚢皮弁としている. 脂肪と Dartos 筋膜を含む皮弁を作成する. 埼玉医科大学では, 陰嚢にしてい ( 会陰 ) 皮弁のデザインを三角形る 9). 岡山大学では, 幅広の M 字型陰嚢皮弁により腟を裏打ちする皮膚ロールを作成している S. 一般的に陰嚢皮弁を大きくとりすぎると, 大陰唇作成用の陰嚢皮膚が不足する, 2. 精巣摘除精巣固有鞘膜を露出し精索を外鼠径輪まで剥離する ( 図 1b). この位置で精管を遊離し, 結紮切断する, 精巣動静脈に貫通結紮を二重に行い, 精巣精巣上体を摘出する. 外鼠径輪を 3 0 バる. 3, 尿道切断イクリル糸にて閉鎖す振子部尿道球部尿道を露出する. 振子部尿道を陰茎海綿体より剥離し, これを切断する ( 図 lb). 尿道海綿体断端から出血を認めるため,14Fr 尿道カテーテルを挿入して尿道断端をカテーテルに結紮固定して 72 日本外科学会雑誌第 111 巻第 3 号

3 a ) b ) C ) 陰核包皮皮弁小陰唇用皮弁肛門コ陰嚢皮弁 d ) e ) b 用 \ _ / 外尿道ロ一図 1MtF 4 陰核 / x 一陰嚢皮膚に対する SRS の手術手技小陰唇西膣大陰唇 a ) 陰茎皮弁と陰嚢皮弁のデザイン. 陰核と陰核包皮皮弁あるいは小陰唇用皮弁のデザイン. b ) 精巣摘除尿道切断. c ) 陰茎脚切断. d) 神経血管束付陰核の作成. 膣腔の間隙作成. 尿道形成. e ) 外陰形成. 陰茎皮弁と陰嚢皮弁の縫合による筒状ロールの作成. f) 陰嚢皮膚による大陰唇形成. おく, 尿道の剥離を中枢側に進めるが, 左右陰茎脚が正中で合流する付近では深陰茎背静脈を腹側から傷害しないように注意する. 4. 陰茎切断と陰核形成陰茎提靭帯を電気メスにて切離し, 陰茎を恥骨から剥離する. 恥骨弓付近では鋏に変え, 切離を正中側と外側の双方向から慎重に進め, 背側と腹側からの触診を併用しながら, 深陰茎背静脈, 陰茎背動脈 t 陰茎背日本外科学会雑誌第 111 巻第 3 号神経を傷害しないように注意する, 恥骨弓下では, 時に動脈は陰茎背神経の外側に位置する, 恥骨下枝内面に付着する陰茎脚を可及的に恥骨側で結紮切断する ( 図 1c). 10Fr. ネラトンにて陰茎根部を絞絞して陰茎亀頭と陰茎海綿体に流入する血流を遮断する. 陰核形成のため, 図 la のごとく陰茎亀頭上に楔形の切開線をデザインする, 陰核包皮形成のため, 残存冠状溝に連続す 173

4 図 2 a ) 下腹部皮膚のアドバンスメントによる恥骨上皮膚の弧状陥凹. b) 術後 3 カ月目の外陰部の外観る陰茎包皮内板より三角形の皮弁を形成する. 形成陰核への血行と知覚を司る神経血管束を最大限に温存するために, 陰茎背神経外側で Buck 筋膜と陰茎海綿体白膜に陰茎海綿体内部にまで及ぶ縦切開を円刃にて加える 9 }. 陰茎海綿体や陰茎背動静脈回旋枝からの出血を止血する, ネラトンによる駆血を解除し切開を先に切断した陰茎脚内側まで進め, 血管神経朿付陰核弁を残して陰茎を摘除する ( 図 ld). 陰茎海綿体動脈 ( 陰茎深動脈 ) に由来する陰茎海綿体からの出血を止血する. 5. 下腹部皮膚の剥離腹直筋鞘と脂肪の間の剥離を臍の高さまで進める 4)9). 下腹部皮膚の十分な剥離により陰茎皮弁の尾側への移動が可能になり, 腟の前壁を裏打ちする陰茎皮弁が確保できる. 下腹部恥骨上にきれいな弧状線が形成されるように調整しながら 3 針の 0 PDS を用いて脂肪と腹直筋鞘を縫合固定する ( 図 2a). さらに 3 針の 0 PDS を用いて脂肪と恥骨を固定する, 6. 腟腔形成腟形成のために前立腺と直腸の間に問隙を作成する ( 図 1d). 方法は, 会陰式前立腺全摘術の Young 到達法に従うゆ. 坐骨直腸窩を拡げ中心腱を切断する, 球海綿体筋の直下 ( 浅会陰横筋は認識できないことが多い ) で perineal body を切開して奥に剥離を進めると, 直腸尿道筋に到達する. その両外側に肛門挙筋が認識される. 尿道カテーテルを抜去して Lowsley リトラクターを挿入する. リトラクターを頭側に倒すと前立腺が術者側にせり出してくる, 肛門内に示指を挿 174 入して直腸尿道筋の付着部腸壁のテン ( 前立腺尿道移行部 ) を直ト状の吊り上りとして認識する, 直腸尿道筋をメッッエンバウムにて切開し, 肛門挙筋の一部を内陰部動脈の分枝の傷害に注意して鋭的に切開して拡げると Denonviller 筋膜が現れる. 長期間の女性ホルモンの投与により同部の癒着がある場合は直腸損傷に注意する直腸を下方に落とすように腹膜に到達するまで鈍的に剥離展開を進めることにより, 深さ 10 12cm, 幅 3cm 程度の間隙が作成される. 7, 尿道形成陰核の位置を決定する. 神経血管束を自然な状態で屈曲させてアンカー縫合をおく. 球海綿体筋を全摘除する. 球部尿道腹側に, 膜様部尿道がやや見えるところまで 4 5cm 程度の縦切開を加え, 余剰の尿道を楔状に切除する ( 図 ld).4 O バイクリル糸の連続縫合にて尿道海綿体断端の止血を全周性に行う. なお, 当施設では術中の出血や術後の尿道狭窄を防ぐために尿道海綿体の摘除 B )9 ) は施行していない. 開放された尿道は腟前庭に相当する部分を形成する. 8. 外陰形成陰茎皮弁と陰嚢皮弁を仮縫合して翻転し, 腟壁を含めた外陰部のデザインを決定する. 陰茎皮弁の正中に過不足のない縦切開を入れ, この上縁に陰核包皮用の皮弁を 40 バイクリル糸にて結節縫合する. 陰核の下方と尿道遠位端を結節縫合, 尿道側壁と陰茎皮弁を連続縫合する. 陰茎皮弁と陰嚢皮弁を 3 0 バイクリル糸にて連続縫合して筒状の皮弁を形成し, 翻転して腟腔に押し込日本外科学会雑誌第 111 巻第 3 号

5 む. なお, 筒状皮弁のアンカー縫合は最近行っていない. 腟の両脇に 3.5mm の SB ドレーンをおき恥骨上から体外に出す. 陰嚢皮膚や皮下脂肪のトリミング後に 3 0 バイクリル糸にて連続縫合を行い大陰唇を形成する ( 図 1e).14Fr. 尿道カテーテルを留置する. 9. 腟デバイスの挿入 16Fr. ネラトンを芯にスポンジと弾性包帯を巻きつけ, これにコンドームを被せて適切な太さの腟デバイスを作成する 9}. 針糸による固定は行わず, 圧迫を加えながら弾性テープを大腿後面から鼠径部にかけて十字に貼付してデバイスが滑脱しないようにする, Ll! liiliiil クリニカルパスを作成して術後管理を行っている. 術後 2 日目から食事を開始する, 術後 2 日間はベッド上安静,3 日目から歩行可とする. ドレーンは排液量が 5cc 以下になっイスたら抜去する. 術後 5 日目に腟デバを抜去して陰部の洗浄を行う. 術者の指による拡張を 1 週目まで継続して, その後は腟拡張器による 1 回 15 分 1 日 2 回の自己拡張を指導する, 尿道カテーテルは術後 1 週目で抜去し, シャワー浴可とする. 排尿状態を確認し, 術後日目に退院とする. Vtll. 札幌医大 G のクリニックにおける成績 12 名の MtF に対して精巣摘出術, 陰茎切断術, 尿道形成術, 造腟術, 外陰部形成術からなる SRS 行した. 平均年齢は 38 歳を施平均術前ホルモン療法施行期間は 3.1 年であった. 平均手術時間は 5.8 時間, 平均出血量は 674cc であり, 輸血例はなかった. なお, 術中の直腸損傷や形成陰核の壊死は経験しなかった. 全例に軽度の創部感染を認めたがいずれも保存的に回復した. 超砕石位による下腿筋の挫滅, 神経障害, 股関節炎を 3 例に認めたが, 下肢支持方法の変更以後は経験していない. 初期の 2 例ではホルモン療法による前立腺と直腸壁の癒着により十分な深さの造腟が困難であったが, 手技の確立により 10cm 以上の深さの造腟が可能となった. しかし, 自己拡張にもかかわらず腟深と腟幅は時間経過とともに浅化狭小化する傾向があった, なお, 排尿機能には術前後で変化を認めなかった. 術後 3 カ月目の外陰部の外観を示す ( 図 2b ). X おわりに現時点では, 不可逆的である SRS の適応は医療チームと審査機関により慎重に決定されなければならず, 医師個人の判断でこれを施行することがあってはならない.SRS の手技や成績に関するエビデンスレベルの高い報告は少なく 5), 医学的知見の集積が必須である. 謝辞札幌医科大学 GID クリニックの立ち上げに際して, 手術見学の機会を与えていただいた埼玉医科大学総合医療センター元教授の原科孝雄先生に深謝いたします. 文 1> 日本精神神経学会, 性同一性障害に関する委員会 ; 性同一性障害に関する診断と治療の献ガイドライン ( 第 3 版 ). j/pdf 二 guideline/guideline > no3 _ _18. pdf 2) SelvaggiG,Ceulemans P,De Cuypere G,et a1,:gender identitydisorder: general overview and surgical treatment for vaginoplasty in male to femaletranssexual,plast Reconstr Surg,ll6 ;135e 145e, ) Turner Warwick R Chapple CR :10 Vaginalab normalities and vaginopiasty.functional Recon struction of the Urinary Tract and Gynaec F Urology,Blackwell,UK,pp , )Alvayay C,Melman A :72 Reconstructive proce dures for male to 亮 male gender reassignmen 亡.In : Montague DK,et al.(eds ),Textbook of Reconstruc tive UrologicSurgery,lnforma,UK,pp , )Sutcliffe PA Dixon S,Akehurst RL,et a1.:evalu ation f surgical procedures forsex reassign ent :a systematic review.j PIastReconstrAesthetSurg, 62 : ,20 }9. 6 ) 原科孝雄, 井上義治, 高松亜子 : 手術的治療 : 性別適合手術. 泌尿器外科,14 : , > 永井敦. 光嶋勲筒井哲也, 他 : 性別適合手術 (Sex Reassignment Surgery:SRS ). 泌尿器外科, 16: , ) 難波祐三郎, 長谷川健二郎, 木股敬裕, 他 : 性同一性障害に対する造腟術の経験形成外科,51 : , ) 原科孝雄, 高松亜子 : われわれが行っている性別適合手術 : 男性から女性へ. 日形会誌,28 : ) 松原昭郎 : 会陰式前立腺全摘除術アップデート. 臨床泌尿器科,63: ,2009. JapanSurgica1 Society Journal WebSite : http ://journal.jssoc.or.jp 日本外科学会雑誌第 111as 第 3 号 175

腹腔鏡下前立腺全摘除術について

腹腔鏡下前立腺全摘除術についてロボット支援腹腔鏡下根治的前立腺摘除術を受けられる方へ前立腺がんの治療法前立腺がんには様々な治療法があり年齢や癌の広がり具合に応じて治療法が選択されますがんが前立腺にとどまっていて治癒 ( 根治 ) が期待される場合に推奨される治療法の一つが根治的前立腺摘除術ですこの根治的前立腺摘除術にはいくつかの方法 ( 手術方法 ) がありますが大きく分けて開放手術と腹腔鏡下手術があります当科における根治的前立腺摘除術