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1 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD) ティーチング スライド セット 2013 年 1 月 このスライドセットは 学術 教育目的に限り使用できます スライドセットまたは個々のスライドを商業目的やプロモーション目的で使用する場合には GOLD の許可が必要です

2 G O lobal Initiative for Chronic bstructive L D ung isease

3 GOLD Structure GOLD Board of Directors Marc Decramer, MD Chair Science Committee Jørgen Vestbo, MD - Chair Dissemination/Implementation Committee Jean Bourbeau, MD - Chair

4 GOLD Board of Directors: 2013 M. Decramer, Chair, Belgium J. Vestbo, Vice Chair, Denmark, U.K J. Bourbeau, Canada B. Celli, U..S. D. Hui, Hong Kong PRC V. Lopez Varela, Uruguay M. Nishimura, Japan R. Rodriguez-Roisin, Spain R. Stockley, U.K. J. Vestbo, Denmark, U.K. C. Vogelmeier, Germany

5 GOLD Science Committee Jørgen Vestbo, MD, Chair Alvar Agusti, MD Antonio Anzueto, MD Peter Barnes, MD Leonardo Fabbri, MD Paul Jones, MD Fernando Martinez, MD Nicolas Roche, MD Roberto Rodriguez-Roisin, MD Don Sin, MD Robert Stockley, MD Claus Vogelmeier, MD

6 エビデンスレベルの記載について エビデンス分類 A B C D 利用できるエビデンス 症例数の多い無作為化比較試験 (RCTs). 症例数の少ない無作為化比較試験 (RCTs). 非無作為化試験観察研究 専門医の判断

7 GOLD Structure GOLD Board of Directors Marc Decramer, MD Chair Science Committee Jørgen Vestbo, MD - Chair Dissemination/Implementation Task Group Jean Bourbeau, MD - Chair GOLD National Leaders - GNL

8 Slovenia United States Moldova United Kingdom Italy Philippines Argentina Poland Romania Norway Korea India Sweden Uruguay Syria New Zealand United Arab Emirates Switzerland Turkey Kazakhstan Germany Brazil Australia Canada Mongolia Portugal Thailand Mexico Czech Republic Ireland Greece Venezuela Egypt Iceland Macedonia Slovakia Belgium Colombia Ukraine Saudi Arabia Yugoslavia Austria Yeman China Chile Croatia Hong Kong ROC Nepal GOLD National Leaders Bangladesh Taiwan ROC Malta South Africa Israel Pakistan Russia Peru Japan Netherlands France Kyrgyzstan Georgia Albania Denmark Singapore Spain Vietnam

9 GOLD Website Address

10 G O lobal Initiative for Chronic bstructive L D ung isease Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

11 GOLD の目的 医療従事者 健康政策当局 一般市民の間でCOPDの認知率を高める COPDの診断 管理 予防をよりよいものにする COPDの罹患率と死亡率を低下させる COPDの研究を促進する

12 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

13 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

14 COPD の定義 慢性閉塞性肺疾患 (COPD) は 予防や治療が可能な よくみられる疾患であり 持続性の気流制限を特徴とする この気流制限は 通常 進行性で 有害な粒子やガスに対する気道および肺の慢性炎症反応の亢進と関連している 増悪と併存症が 個々の患者の全般的な重症度に影響する

15 COPD でみられる気流制限のメカニズム 末梢気道病変 気道炎症 気道の線維化 : 内腔の閉栓 気道抵抗の増加 肺胞の破壊 肺胞付着部の消失 肺弾性収縮力の低下 気流制限

16 COPD の負荷 COPD は世界的に罹患率と死亡率が高い疾患である COPD の負荷は 危険因子への曝露の継続と高齢化の影響から 今後さらに増加することが予測される COPD は社会に重大な経済的負荷をもたらす

17 COPD の危険因子 遺伝粒子への曝露 喫煙 粉塵 有機 無機物質への職業的な曝露 換気不十分な住居でのバイオマス燃料を使用した暖房や調理による室内空気の汚染 屋外大気汚染 肺の成長と発達性別年齢呼吸器感染症社会経済的状態喘息 / 気道過敏性慢性気管支炎

18 COPD の危険因子 喫煙 職業上の粉塵 化学物質曝露 受動喫煙 (ETS) 遺伝 感染症 社会経済的状態 屋内外の空気汚染 高齢者

19 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

20 診断および評価 : キーポイント 息切れ 慢性的な咳や喀痰 COPD 危険因子への曝露歴のある患者に対して COPD の臨床診断を考慮すべきである COPD の診断にはスパイロメトリーが必要である 気管支拡張薬吸入後の 1 秒率 (FEV 1 /FVC) が 70 % 未満の場合 持続的な気流制限があるとみなされ COPD と診断される

21 診断および評価 : キーポイント COPD 評価の目的は 気流制限の重症度 患者の健康状態への影響 将来発生しうるイベント ( 増悪 入院 死亡など ) のリスクを含めて 疾患の重症度を決定することである COPD では併存症が高頻度でみられる 積極的に検査を行い 併存症がある場合は適切な治療を行うべきである

22 COPD の診断 症状息切れ 慢性的な咳 痰 危険因子への曝露 喫煙職業上の曝露屋内外の空気汚染 スパイロメトリー : 診断のために必要な検査

23 気流制限の評価 : スパイロメトリー スパイロメトリーは 変動を最小化するために 適切な用量の短時間作用性気管支拡張薬を吸入した後に行う 気管支拡張薬吸入後の 1 秒率 (FEV 1 /FVC) が 70% 未満であれば 気流制限が存在する 高齢者のオーバーダイアグノシスを防ぐために 可能な場合には同年齢の正常値との比較を行う

24 スパイロメトリー : 正常例 5 呼気4 量(L) FEV 1 = 4L FVC = 5L FEV 1 /FVC = 0.8 FVC 時間 ( 秒 )

25 スパイロメトリー : 閉塞性疾患の例 5 4 量3 (L) 2 1 気閉塞性疾患呼正常 FEV 1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV 1 /FVC = 時間 ( 秒 )

26 COPD の評価 : 目的 適切な治療の指針とするため 疾患の重症度と患者の健康状態への影響および将来起こりうるイベント ( 増悪など ) のリスクを判定する 以下の観点について 個々に考慮する必要がある 現時点で患者が呈している症状のレベル スパイロメトリー測定値の異常の程度 増悪の頻度 併存症の存在

27 COPD の評価 症状の評価 スパイロメトリーによる気流制限 の評価 増悪リスクの評価 併存症の評価

28 COPD の症状 COPD の特徴的な症状は 慢性で進行性の息切れと咳 喀痰である 症状は日によって変化することがある 息切れ : 進行性かつ持続性で 運動時に悪化するのが特徴的である 慢性の咳 : 間欠的な場合もあり 痰を伴わないこともある 慢性の喀痰 : COPD 患者は よく痰を喀出する

29 COPD の評価 症状の評価ツール COPDアセスメントテスト (CAT) または修正 MRC 息切れスケール (mmrc) または COPD 質問票 (CCQ)

30 症状の評価 COPDアセスメントテスト (CAT): COPD 患者の健康状態の障害度を測定する8 項目の評価票 ( mmrc( 英国医学研究評議会 ) 息切れ質問票 : 他の健康状態評価法とよく相関し 将来の死亡リスクを予測する

31 症状の評価 COPD 質問票 (CCQ): COPD 患者のコントロール状態を測定するために開発された自記式の質問票

32 修正 MRC (mmrc) 質問票 当てはまる項目をチェックしてください ( チェックは 1 つのみ ) 修正 MRC グレード 0: 激しい運動をしたときだけ息切れがある 修正 MRC グレード 1: 平坦な道を早足で歩いたり 穏やかな上り坂を歩いたり するときに息切れがある 修正 MRC グレード 2: 息切れがあるので 同年代の人よりも平坦な道を歩く のが遅い あるいは平坦な道を自分のペースで歩いて いるとき 息切れのために立ち止まることがある 修正 MRC グレード 3: 平坦な道を約 100 メートルまたは数分間歩くと 息切れのために立ち止まる 修正 MRC グレード 4: 息切れがひどく家から出られない あるいは衣服の 着替えをするときにも息切れがある

33 COPD の評価 症状の評価 気流制限の程度の評価 スパイロメトリーを使って 予測値の80% 50% and 30% を境目にした4 段階で気流制限の重症度を評価する

34 COPD 患者の気流制限の重症度分類 * FEV 1 /FVC < 0.70 の患者で GOLD 1: 軽症 GOLD 2: 中等症 GOLD 3: 重症 GOLD 4: 最重症 FEV 1 > 80% 予測値 50% < FEV 1 < 80% 予測値 30% < FEV 1 < 50% 予測値 FEV 1 < 30% 予測値 * 気管支拡張薬吸入後の FEV 1 に基づく

35 COPD の評価 症状の評価 スパイロメトリーによる気流制限の程度 の評価 増悪の評価 過去の増悪頻度とスパイロメトリーにより増悪リスクを評価する 過去 1 年間に 2 回以上の増悪を経験したか 1 秒量が予測値の 50% 未満の場合は増悪のリスクが高いと考えられる

36 増悪リスクの評価 過去の増悪頻度とスパイロメトリーにより増悪リスクを評価する 過去 1 年間に2 回以上の増悪を経験したか 1 秒量が予測値の50% 未満の場合は増悪のリスクが高いと考えられる

37 COPD の複合的評価 症状の評価 スパイロメトリーによる気流制限の程度の 評価 増悪リスクの評価 COPD 患者の管理をよりよいものとするためこれらの評価を組み合わせることが重要

38 去リの増悪頻度) COPD の診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー COPD の複合的評価 O4 LD(C) (D) >2 分類( 過に3 よリるス気ク流ク制2 限(A) (B) 1 の重症1 0 度) ( GスmMRC 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 症状 (mmrc または CAT score)

39 COPD の複合的評価 まずは症状評価を行う (C) (A) (D) (B) mmrc 0-1 または CAT < 10 のとき症状レベルは低い (A or C) mmrc > 2 または CAT > 10 のとき症状レベルは高い (B or D) mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Symptoms (mmrc または CAT score)

40 スCOPD の診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー COPD の複合的評価 ( G次に増悪のリスクを評価する OLD4 分(C) (D) ( 過類>2 去に3 リのよス増る悪気頻ク流2 1 度制(A) (B) ) 限の1 0 リ重症度) mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 Symptoms (mmrc または CAT score) ク 気流制限が GOLD 1 または 2 で増悪頻度が 0-1 回 / 年の場合リスクは低い (A or B) 気流制限が GOLD 3 または 4 あるいは増悪頻度が 2 回以上 / 年の場合リスクは高い (C or D) ( 増悪による入院が 1 回以上あった場合も高リスクとする )

41 スCOPD の診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー COPD の複合的評価 総合的な評価を行う OLD分類4 ( 過によ(C) (D) 去リリる>2 の3 気ス増ク流ク悪制頻限度2 1 の(A) (B) ) 重症1 0 度) mmrc 0-1 mmrc > 2 CAT < 10 CAT > 10 Symptoms (mmrcまたはcat score) ( G患者の現在の状態 A: 症状レベル低 増悪リスク低 B: 症状レベル高 増悪リスク低 C: 症状レベル低 増悪リスク高 D: 症状レベル高 増悪リスク高

42 去リの増悪頻度) COPD の診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー COPD の複合的評価 OL4 D分(C) (D) >2 類( 過によ3 リるス気ク流ク制2 限(A) (B) 1 の重症度1 0 ) ( GスmMRC 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 症状 (mmrc または CAT score)

43 COPD の複合的評価 患者 A B C D 特徴 リスク低症状レベル低 リスク低症状レベル高 リスク高症状レベル低 リスク高症状レベル高 リスク評価にあたっては GOLD グレードと過去の増悪頻度のうちリスクの高い方に基づいて判定する ( 増悪による入院が 1 回以上あった場合もリスクは高い ) スパイロメトリー分類 過去 1 年間の増悪頻度 mmrc CAT GOLD < 10 GOLD > 2 10 GOLD 3-4 > < 10 GOLD 3-4 > 2 >2 10

44 COPD 併存症の評価 COPD 患者では次の疾患のリスクが高い 冠動脈疾患 骨粗鬆症 呼吸器感染症 不安および抑鬱症 糖尿病 肺がん これらの併存疾患は COPD 患者の死亡や入院に影響する 定期的な検査と適切な治療が必要である

45 COPD と喘息の鑑別診断 COPD 中年以降に発症 症状は徐々に進行 長年の喫煙習慣 喘息 若年発症 ( しばしば小児期 ) 症状は日によって異なる 症状は夜間 早朝に悪化する アレルギー 鼻炎 皮膚炎を併発 喘息の家族歴

46 追加検査 胸部 X 線 : 他疾患の除外および重大な併存疾患の診断に有用 肺容量と拡散能 : 重症度の確認に役立つが 患者の管理に必須ではない 酸素飽和度および動脈血ガス測定 : パルスオキシメトリーにより 患者の酸素飽和濃度を測定し 酸素療法の必要性を検討することができる α-1 アンチトリプシン欠損症のスクリーニング : 白人の血縁で 45 歳未満で COPD を発症した場合もしくは COPD の家族歴が顕著な場合に実施する

47 追加検査 運動負荷試験 : 自己ペースでの歩行距離の減少 (6 分間歩行試験など ) や検査室で行う漸増運動負荷試験など 客観性のある方法で測定した運動能の障害は 健康状態の障害程度をよく反映する指標であり 進行の予測因子でもある 複合スコア : FEV 1 歩行距離または最大酸素消費量に基づく運動耐容能 体重減少 動脈血酸素分圧の低下などの複数の項目を組み合わせて 死亡リスクの高い患者を特定する

48 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

49 治療オプション : キーポイント 禁煙は COPD の自然経過に対し もっとも大きな影響をもつ 医療関係者は 喫煙しているすべての患者がタバコをやめるよう指導すべきである 薬物療法とニコチン代替療法は ともに長期間の禁煙率を高める信頼できる方法である すべての COPD 患者にとって 定期的な身体活動は有益であり 活動的な生活を続けるよう繰り返し指導を行うべきである

50 治療オプション : キーポイント 適切な薬物療法は COPD の症状を軽減し 増悪の頻度と重症度を減らし 健康状態と運動耐容能を改善する 現在の COPD 治療薬の中で 長期間にわたる肺機能の低下に 決定的な影響を示したものはない インフルエンザと肺炎球菌のワクチン接種を 地域のガイドラインに従って実施すべきである

51 治療オプション : 禁煙 医師または医療関係者によるカウンセリングは 患者が独自に行った場合に比べて禁煙率を有意に高める 短時間 (3 分間 ) の禁煙を促すカウンセリングであっても 5-10% の禁煙率が得られる ニコチン代替療法 ( ニコチンガム 吸入 鼻腔内スプレー 経皮パッチ 舌下錠またはトローチ ) は バレニクリン ブプロフェン ノルトリプチリンによる薬物療法と同様に 長期間の禁煙率を確実に増加させ プラセボに比べて有意に効果が高い

52 禁煙をめざす患者を支援する 簡潔な戦略 ASK 受診ごとに すべての喫煙者を ( 質問 ) 系統的に把握する ADVISE すべての喫煙者に強く禁煙を勧める ( アドバイス ) ASSESS 禁煙に取り組む意思の強さを把握する ( 評価 ) ASSIST 禁煙を助ける ( 支援 ) ARRANGE フォローアップの予定を組む ( 調整 )

53 治療オプション : リスクの低減 包括的なタバコ規制政策を 明確で一貫性があり 繰り返し発信される禁煙メッセージによって進めていく 職場での曝露の排除または低減によって最も効果的に達成できる一次予防に力を入れる サーベイランスと早期診断による二次予防もまた重要である 換気の悪い状態で調理や暖房のために燃やすバイオマス燃料に由来する屋内空気汚染を減らす または回避する 患者に 公的機関が発表する空気汚染情報をモニターするよう伝え 重症度によっては屋外での活発な運動を避けたり 汚染のみられる時間には室内にいたりするようアドバイスする

54 治療オプション : COPD 治療薬 β 2 刺激薬短時間作用性 β 2 刺激薬長時間作用性 β 2 刺激薬抗コリン薬短時間作用性抗コリン薬長時間作用性抗コリン薬短時間作用性 β 2 刺激薬 + 抗コリン薬の配合剤 ( 単一吸入器 ) メチルキサンチン類吸入コルチコステロイド長時間作用性 β 2 刺激薬 + 吸入コルチコステロイドの配合剤 ( 単一吸入器 ) 全身性コルチコステロイドホスホジエステラーゼ4 阻害薬 日本では未承認

55 治療オプション : 気管支拡張薬 気管支拡張薬による治療は COPD の症状管理の中心である 気管支拡張薬は 頓用 あるいは症状を予防 減少させるための定時吸入用として処方される 治療に使われる主な気管支拡張薬は β 2 刺激薬 抗コリン薬 テオフィリンまたはこれらの組み合わせである 治療薬の選択は 薬剤の利用可能性と 症状改善と副作用の両面からみた個々の患者の反応性に基づいて行う

56 治療オプション : 気管支拡張薬 長時間作用性吸入気管支拡張薬は利便性が高く 短時間作用性気管支拡張薬に比べて症状改善効果が高い 長時間作用性吸入気管支拡張薬は 増悪および増悪による入院を減少させ 症状と健康状態を改善する クラスの異なる気管支拡張薬の併用は 単一の気管支拡張薬を増量するよりも有効性が高く 副作用のリスクが低い

57 治療オプション : 吸入コルチコステロイド FEV 1 が予測値の60% 未満の患者では 吸入コルチコステロイド (ICS) の定期的な吸入により症状 呼吸機能 QOLが改善し 増悪頻度が減少する 吸入コルチコステロイド療法により肺炎リスクの上昇がみられる 吸入コルチコステロイドを中止することにより 一部の患者で増悪が生じる可能性がある

58 治療オプション : 併用療法 吸入コルチコステロイドと長時間作用性 β 2 刺激薬の併用は 中等症から最重症の COPD 患者で 呼吸機能と健康状態を改善し 増悪を減少させる効果が個々の薬剤に比べて高い 併用療法により肺炎リスクの上昇がみられる 抗コリン薬 ( チオトロピウム ) に長時間作用性 β 2 刺激薬 / 吸入コルチコステロイドの配合剤を追加することで 治療効果が向上するように思われる

59 治療オプション : 全身性コルチコステロイド リスク - ベネフィット比が好ましくないことから 全身性コルチコステロイドによる長期間の治療は避けるべきである

60 COPDの診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー治療オプション : PDE4 阻害薬 繰り返す増悪と慢性気管支炎の既往のある重症および最重症のCOPD 患者 (GOLD 3 and 4) で PDE4 阻害薬ロフルミラストは 経口グルココルチコステロイド治療が必要な増悪を減少させる

61 治療オプション : テオフィリン テオフィリンは長時間作用性吸入気管支拡張薬に比べて有効性と忍容性が低いため 長時間作用性気管支拡張薬が使用可能な場合には推奨されない 安定期 COPD 患者を対象としたプラセボ比較試験で 弱い気管支拡張効果と若干の全身性のベネフィットが認められている テオフィリンをサルメテロールに追加すると サルメテロール単独に比べて大きな FEV 1 の増加と息切れの改善が得られる 低用量テオフィリンは増悪を減少させるが 気管支拡張薬吸入後の呼吸機能は改善しない

62 治療オプション : その他の薬物治療 インフルエンザワクチンは重症化を防ぐ 肺炎球菌ワクチンは 65 歳以上の COPD 患者および 65 歳未満で FEV 1 が予測値の 40% 未満の患者に推奨される 抗生物質は 感染が引き金となった COPD 増悪および細菌感染症の治療以外には適応とならない

63 治療オプション : その他の薬物治療 α-1 アンチトリプシン増強療法 : α-1 アンチトリプシン欠損症以外の COPD 患者には推奨されない 喀痰調整薬 : 痰の粘調度が高い患者には喀痰調整薬が有用である 総合的なベネフィットは非常に小さい 鎮咳薬 : 推奨されない 血管拡張薬 : 一酸化窒素は安定期 COPD に対して禁忌である COPD に関連した肺高血圧症治療に 内皮機能調整薬を使うことは推奨されない

64 治療オプション : リハビリテーション すべての COPD 患者には運動療法プログラムが有用で 運動耐容能および息切れや疲労感の症状改善が得られる 呼吸リハビリテーションの効果的なプログラムは 6 週間であるが より長期間プログラムを継続することで より有効な結果が得られる 自宅での運動トレーニングを継続すると 患者の健康状態はリハビリ前のレベルより高く維持される

65 治療オプション : その他の治療 酸素療法 : 慢性の呼吸不全患者に対する長時間の酸素吸入 (1 日 15 時間を超える ) を行うことで 重度の安静時低酸素血症を呈する患者の生存率が高まることが示されている 換気サポート : 非侵襲的換気療法 (NIV) と長時間酸素療法の併用は 日中に著しい高炭酸ガス血症を呈する一部の患者に対して有用と考えられる

66 治療オプション : 外科療法 肺容量減少手術 (LVRS) 主に肺上葉に肺気腫があり 運動能力が低い患者では 薬物療法よりも効果的である LVRS は手術を含まない治療プログラムに比べて 相対的にコストが高い 適切に選択された最重症 COPD 患者に対し 肺移植は QOL の改善と機能の改善をもたらしてきた

67 治療オプション : その他の治療 緩和ケア 終末期ケア ホスピスケア : COPD が進行した患者と 終末期ケアやアドバンスケアプランニングについて話し合っておくことで 患者と家族に情報に基づく治療選択の機会が与えられる

68 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

69 安定期 COPD の管理 : キーポイント 危険因子の特定と曝露を減らすことは COPD 予防と治療の重要なステップである 症状 気流制限 将来の増悪リスクそれぞれの評価を 管理戦略に取り入れる必要がある リハビリテーションと身体活動の維持はすべての COPD 患者に有用である 薬物療法は症状の減少 増悪頻度と重症度の減少 健康状態と運動耐容能の改善を目的として行われる

70 安定期 COPD の管理 : キーポイント β 2 刺激薬と抗コリン薬の長時間作用性製剤は 短時間作用性の製剤より有用性が高い 有効性と副作用の面から 吸入気管支拡張薬は経口気管支拡張薬より好ましい 増悪リスクが高い患者に対しては 長時間作用性気管支拡張薬に吸入コルチコステロイドを追加した長期間の併用療法が推奨される

71 安定期 COPD の管理 : キーポイント 長期間にわたり経口または吸入コルチコステロイド単剤で治療を行うことは COPD では推奨されない PDE4 阻害薬であるロフルミラストは FEV 1 が予測値の 50% 未満で 慢性気管支炎があり 頻繁に増悪を起こす患者で 増悪を減らすのに有用と考えられる

72 安定期 COPD の管理 : 治療目標 症状の軽減 運動耐容能の改善 健康状態の改善 病気の進行予防 増悪の予防と治療 死亡の減少 症状を減らす リスクを減らす

73 安定期 COPD の管理 : すべての COPD 患者 危険因子の回避 - 禁煙 - 屋内空気汚染の減少 - 職業的曝露の減少 インフルエンザワクチン接種

74 安定期 COPD の管理 : 非薬物療法 患者グループ 必須 推奨 地域のガイドラインに応じて実施 A 禁煙 ( 薬物治療を含む ) 身体活動 インフルエンザワクチン肺炎球菌ワクチン B, C, D 禁煙 ( 薬物治療を含む ) 呼吸リハビリテーション 身体活動 インフルエンザワクチン肺炎球菌ワクチン

75 COPDの診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー安定期 COPDの管理 : 薬物療法 ( 各カテゴリーの薬剤名はアルファベット順であり 推奨順ではない ) 患者グループ 第一選択第二選択代替の選択肢 A SAMA 頓用または SABA 頓用 LAMA または LABA または SABA と SAMA テオフィリン B LAMA または LABA LAMA と LABA SABA 追加 / または SAMA テオフィリン C ICS+LABA または LAMA LAMA と LABA または LAMA と PDE4 阻害薬または LABA と PDE4 阻害薬 PDE4 阻害薬 SABA 追加 / または SAMA テオフィリン D ICS+LABA 追加 / または LAMA ICS+LABA と LAMA または ICS+LABA と PDE4 阻害薬または LAMA と LABA または LAMA と PDE4 阻害薬 カルボシステイン SABA 追加 / または SAMA テオフィリン

76 安定期 COPD の管理 : 薬物療法 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 C A ICS + LABA or LAMA SAMA 頓用 or SABA 頓用 mmrc 0-1 CAT < 10 第一選択 ICS + LABA or LAMA mmrc > 2 CAT > 10 >2 B 1 0 SAMA: 短時間作用性抗コリン薬 SABA: 短時間作用性 β 2 刺激薬 LAMA: 長時間作用性抗コリン薬 LABA: 長時間作用性 β 2 刺激薬 ICS: 吸入コルチコステロイド年 LABA or LAMA D 間増悪回数

77 安定期 COPD の管理 : 薬物療法 GOLD 4 GOLD 3 C LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh or LABA and PDE4-inh 第二選択 ICS + LABA and LAMA or ICS + LABA and PDE4-inh or LAMA and LABA or LAMA and PDE4-inh. D >2 GOLD 2 GOLD 1 A LAMA or LABA or SABA and SAMA LAMA and LABA B 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 SAMA: 短時間作用性抗コリン薬 SABA: 短時間作用性 β 2 刺激薬 LAMA: 長時間作用性抗コリン薬 LABA: 長時間作用性 β 2 刺激薬 ICS: 吸入コルチコステロイド PDE4-inh: ホスホジエステラーゼ 4 阻害薬 年間増悪回数

78 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 COPD の診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 安定期 COPD の管理 : 薬物療法 C SABA and/or SAMA A テオフィリン テオフィリン mmrc 0-1 CAT < 10 その他の治療薬 D カルボシステイン SABA and/or SAMA >2 テオフィリン B 1 SABA and/or SAMA テオフィリン 0 mmrc > 2 CAT > 10 PDE4-inh: ホスホジエステラーゼ4 阻害薬年SAMA: 短時間作用性抗コリン薬 SABA: 短時間作用性 β 2 刺激薬 LAMA: 長時間作用性抗コリン薬 LABA: 長時間作用性 β 2 刺激薬 ICS: 吸入コルチコステロイド 間増悪回数

79 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

80 増悪の管理 COPDの増悪とは 急性の事象であり 日常の変動を超え 薬剤の変更を要する程度の呼吸器症状の悪化を特徴とする

81 増悪の管理 : キーポイント COPD 増悪の原因でもっとも多いのは ウイルス性の上気道感染および気管より末梢の下気道の感染である 増悪の診断は 日常の変動を超える急激な症状の変化を訴える患者の臨床所見に基づいて行う 増悪の治療目標は 現在の増悪の影響を最小限にすること およびその後の増悪の再発を防ぐことである

82 増悪の管理 : キーポイント 増悪治療に望ましい気管支拡張薬は 短時間作用性吸入 β 2 刺激薬単剤または短時間作用性抗コリン薬との併用である 全身性コルチコステロイドと抗生物質は 回復までの期間を短くし 呼吸機能 (FEV 1 ) と動脈血低酸素血症 (PaO 2 ) を改善し 早期再発リスクと治療無効例および入院期間を減少させる COPD の増悪は 予防できることが多い

83 COPD 増悪に続発して起こる影響 QOL の低下 症状および呼吸機能の悪化 肺機能低下速度が速まる COPD 増悪 経済的費用の増大 死亡率の上昇

84 増悪の管理 : 評価 動脈血ガス分析 ( 院内 ): 室内空気呼吸時の低酸素分圧 (PaO 2 < 8.0 kpa) は 高二酸化炭素分圧 (PaCO 2 > 6.7 kpa) の有無に関わらず 呼吸不全の兆候である 胸部レントゲン写真 : 鑑別診断に有用 心電図 : 併存する心疾患の評価 血球計数検査 : 多血症 貧血 出血の特定 増悪期間中にみられる粘性の痰 : 抗生物質治療適応の指標 生化学検査 : 電解質異常 糖尿病 低栄養状態の把握 スパイロ検査 : 増悪期間中には行わないこと

85 増悪の管理 : 治療オプション 酸素療法 : 患者の低酸素血症が 酸素飽和度 88-92% に改善されるように酸素量を調節する 気管支拡張薬 : 短時間作用性吸入 β 2 刺激薬を単独または短時間作用性抗コリン薬と併用で用いることが好ましい 全身性コルチコステロイド : 回復期間の短縮 呼吸機能 (FEV 1 ) と動脈血低酸素血症 (PaO 2 ) の改善 早期再発リスクの低減 治療無効例の低減 入院期間の短縮が示されている 1 日あたり30-40mgのプレドニゾロンを10-14 日間投与する

86 増悪の管理 : 治療オプション 抗生物質は次の患者に処方すべきである 3 つの主要症状を呈する : 息切れの増加 喀痰量の増加 痰の粘性増加 人工呼吸を必要とする患者

87 増悪の管理 : 治療オプション 非侵襲的換気法 (NIV) 呼吸アシドーシスの改善 呼吸数の減少 息切れの重症度軽減 合併症の減少 入院期間の短縮が得られる 死亡率と挿管率が低下する

88 増悪の管理 : 入院の基準 症状が著しく増強しているとき 重症 COPD 患者が増悪を起こしたとき 新たな身体徴候がみられるとき 増悪の初期治療がうまくいかなかったとき 重大な併存疾患がある患者 頻繁に増悪を起こす患者 年齢の高い患者 家庭内でのサポートが十分でない場合

89 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

90 併存症の管理 COPDはしばしば他の疾患 ( 併存症 ) とともにみられ 併存症がCOPDの予後に大きな影響を与えることがある 一般に 併存症があっても COPDの治療を変更するべきでなく 併存症の治療も COPDがないときと同様に行うべきである

91 併存症の管理 心血管系疾患 ( 虚血性心疾患 心不全 心房細動 高血圧を含む ) は COPD の主要な併存症の一つで 最も頻度が高く 最も重要な併存疾患と考えられる 心不全治療に使われる心臓に選択性の高い β ブロッカーのベネフィットは 重症 COPD 患者であってもリスクを上回る

92 併存症の管理 骨粗鬆症と不安 / 抑鬱症 : しばしば見逃されがちで 健康状態の悪化や COPD の進行と関係している 肺がん : COPD 患者で頻度が高い 軽症 COPD 患者の死亡原因として最も多い 重症感染症 : 特に呼吸器感染症の頻度が高い メタボリックシンドロームと顕性糖尿病 : COPDで頻度が高く 後者 ( 顕性糖尿病 ) はCOPDの予後に影響を及ぼすと思われる

93 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 構成 定義および概要 診断および評価 治療オプション 安定期 COPD の管理 増悪の管理 REVISED 2013 併存症の管理

94 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 要約 COPD の予防はかなりな範囲で可能であり 高い優先順位で取り組むべきである COPD の診断にはスパイロメトリーが必要である 気管支拡張薬吸入後の 1 秒率 (FEV 1 /FVC) が 70% 未満の場合 持続的な気流制限があるとみなされ COPD と診断される 呼吸リハビテーションと身体活動の有益な効果はどれほど強調しても誇張することにはならない

95 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 要約 COPD の評価には 症状評価 気流制限の程度の評価 増悪リスクの評価 併存症の評価が必要である 症状と増悪リスクの評価を総合して 薬物治療および非薬物治療を含む COPD の管理方針を決定する

96 COPD 診断 管理 予防のためのグローバルストラテジー 2013: 要約 増悪の治療は 増悪の影響を最小限にするとともに その後の再発を予防するために行う 併存症に注意を払うこと もし併存症がある場合には COPD を発症していない場合と同じように併存症の治療を行う

97 世界 COPD デー 2013 年 11 月 20 日 世界中で COPD への関心を高めるために

98 Slovenia United States Moldova United Kingdom Italy Philippines Argentina Poland Romania Norway Korea India Sweden Uruguay Syria New Zealand United Arab Emirates Switzerland Turkey Kazakhstan Germany Brazil Australia Canada Mongolia Portugal Thailand Mexico Czech Republic Ireland Greece Venezuela Egypt Iceland Macedonia Slovakia Belgium Colombia Ukraine Saudi Arabia Yugoslavia Austria Yeman China Chile Croatia Hong Kong ROC Nepal GOLD National Leaders Bangladesh Taiwan ROC Malta South Africa Israel Pakistan Russia Peru Japan Netherlands France Kyrgyzstan Georgia Albania Denmark Singapore Spain Vietnam

99 GOLD Website Address

100 ADDITIONAL SLIDES PREPARED BY PROFESSOR PETER J. BARNES, MD NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE LONDON, ENGLAND

101 COPDの病理 末梢肺 肺胞付着部の消失 肺胞壁 肺気腫 細気管支 線維化と炎症 慢性閉塞性気管支炎 正常 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK 監修 順天堂大学 客員教授 福地 義之助

102 喘息と COPD の病理 炎症 線維化 喘息死 肺胞壁の破壊 重症 COPD ASM: 気道平滑筋 BM: 基底膜 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

103 喘息と COPD 炎症喘息 COPD 細胞 肥満細胞好酸球 CD4 陽性 T リンパ球マクロファージ + 好中球 CD8 陽性 T リンパ球マクロファージ +++ メディエーター LTD 4 ヒスタミン IL-4 IL-5 活性酸素種 + LTB 4 IL-8 TNF-α 活性酸素種 +++ 作用 すべての気道 線維化はほとんどみられない上皮細胞の脱落 末梢気道肺の破壊線維化 + 扁平上皮化生 ステロイドへの反応性 +++ ー Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

104 COPD のエアトラッピング 正常 吸気時 炎症 末梢気道 気道の肥厚 肺胞壁接着 肺胞付着部の消失弾性の消失 ( 気腫化 ) 呼気時 気道の閉塞 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

105 COPD でみられる炎症の増幅 好中球マクロファージサイトカインメディエータープロテアーゼ炎症 非喫煙者 喫煙者 軽症 COPD 重症 COPD 増悪 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

106 COPD の細胞学的メカニズム 上皮細胞 タバコ喫煙 ( およびその他の刺激物質 ) マクロファージ 好酸球 線維芽細胞 単球 好中球 プロテアーゼ 好中球エラスターゼ MMP-9 線維化 ( 末梢気道 ) 肺胞壁破壊 ( 気腫化 ) 粘液過剰分泌 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

107 COPD 発症と好中球の役割 走化 炎症 遊走 活性酸素種 好中球エラスターゼ 酸化ストレス気腫化粘液分泌 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

108 COPD 発症と NF-κB の役割 タバコ喫煙酸化ストレス刺激 刺激 炎症 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

109 COPD と酸化ストレス 粘液分泌 好中球動員 血漿漏出 ステロイド抵抗性 老化 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

110 MMP-9 の作用 マクロファージ 化学走化性 ペプチド 好中球 MMP-9 前駆体 好中球エラスターゼ 弾性線維分解 肺気腫 潜在型 TGF-β 複合体 活性化 TGF-β 末梢気道線維化 ( 慢性閉塞性気管支炎 ) Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

111 肺胞壁マクロファージの役割 ステロイド反応性 タバコ煙木材煙 数の増加分泌増加 ステロイド抵抗性 貪食作用 弾性線維分解 好中球 単球 肺気腫 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

112 CD8 陽性 T リンパ球の役割 気管支上皮細胞 マクロファージ 細胞傷害性 T 細胞 肺気腫 (Ⅰ 型肺胞細胞のアポトーシス ) Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

113 COPD でみられる炎症の進行 マクロファージ 好中球 自然免疫 樹状細胞 獲得免疫 T 細胞 B 細胞 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

114 Th17 細胞 好中球 上皮細胞 急性期タンパク質 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

115 Nrf2 とアンチオキシダント遺伝子の制御 酸化ストレス BZip 転写因子 喫煙マウスの肺気腫 アンチオキシダント 肺の Nrf2 活性 正常喫煙者で上昇 COPD 患者で低下 細胞核 No COPD で酸化ストレス存在化で Nrf2 のアセチル化に依存して上昇 (HDAC2 と SIRT1 の減少と連動 ) アンチオキシダント遺伝子 (GPX HO-1 カタラーゼなど ) Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

116 COPD の増悪 細菌ウイルス非感染性 マクロファージ 上皮細胞 好中球 酸化ストレス Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

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