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2 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección MEDICINA INTERNA año mes día Hombre Teléfono año mes día Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? fiebre ( ) dolor de garganta tos dolor de cabeza dolor de pecho erupción palpitación dificultad de respiración hinchazón mareos siente opresión en el pechodolor de vientre dolor de estómago hipertensión arterialentumecimiento disminución de pesohinchazón del vientre falta de apetito tiene vómitos náuseas diarrea heces con sangre falta de ánimo se cansa enseguida otros Desde cuándo? desde año mes día Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno sequedad bucal Está dando de mamar? sí no Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? sí no Le han operado alguna vez? sí no Ha recibido transfusión de sangre alguna vez? sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

3 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección CIRUGIA año mes día Hombre Teléfono año mes día Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? fiebre ( ) dolor de vientre Lesiones quemadura Nódulo o bola entumecimiento torcedura disminución de pesopicazón cálculos biliares hinchazón hemorroides heces con sangre garganta ( tiroides )hernia otros cuello pulmones seno estomago ombligo intestino Desde cuándo? desde año mes día Señale el sitio con un círculo Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno Está dando de mamar? sí no Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? sí no Le han operado alguna vez? Ha recibido transfusión de sangre alguna vez? Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron sí no sí no sí no Para el que tenga la carta de presentación. (el volante) Tiene las placas de radiografías que recibió? Tiene las placas de endoscopio que recibió? sí no sí no

4 Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

5 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección ORTOPEDIA año mes día Hombre año mes día Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? fiebre ( ) dolor Lesiones quemadura Nódulo o bola hinchazón picazón entumecimiento torcedura disminución de peso otros Desde cuándo? desde año mes día Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Señale el sitio con un círculo Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno Está dando de mamar? sí no Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? sí no Le han operado alguna vez? sí no Ha recibido transfusión de sangre alguna vez? Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron sí no sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

6 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección NEUROCIRUGIA año mes día año mes día Hombre Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? dolor de cabeza mareos náuseas tiene vómitos zumbido en los oídos dolor de espalda entumecimiento del cuerpo Temblores en las manos y los pies pérdida del conocimiento dificultad para oír dificultad para ver dificultad para andar dificultad para mover las extremidades otros Desde cuándo? Se golpeó la cabeza? sí no año mes día desde año mes día Dónde fue? parte frontaloccipucio(nuca) derechaizquierda Fue accidente de tráfico? sí no Conteste sólo si tiene dolor de cabeza. Dónde le duele? parte frontal occipucio(nuca) derecha izquierda toda la cabeza Cómo es el dolor? dolor palpitante como si le golpearan dolor agudo de cabeza dolor punzante pequeños pinchazos otros Cuándo le duele más? por la mañana por la tarde por la noche todo el día Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno Está dando de mamar? sí no

7 Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? Toma alcohol? Fuma cigarrillos? Le han operado alguna vez? Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron sí no sí no sí ml por díano Yescigarrillos por díano sí no sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción?

8 Señale los síntomas con Nombre Cuestionario de Psiquiatría Hombre año mes día Mujer Fecha de nacimiento: Dirección año mes día Teléfono Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? Dificultad para dormir Habla más que siempre Ansiedad o ataque de pánico Oye voz aún cuando no hay gente a su alrededor Estado depresivo de ánimo No tiene ánimo Siente la mirada de alguien Tiene demasiado ánimo Pierde el conocimiento Tiene ganas de morirse Propenso a alteración Ponerse violento Otros Desde cuándo? Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Nombres y apellidos del acompañante desde año mes día Relación con el paciente FamiliaresAmistadesOtros Quién le ha sugerido venir a la consulta hoy? Yo mismo Familiares Amistades Policía Personal del trabajo Otras personas Cuál es el motivo de la consulta de hoy? Diagnóstico médico Tratamiento Carta de Presentación a otra institución médica Otros Certificado médico Hospitalización Segunda opinión Está embarazada o cree estarlo? símesesno Está dando de mamar? sí no Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? YesNombre de la institución médicano Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no

9 Qué enfermedad ha tenido antes? Demencia Adicción al alcohol o a algún medicamento Trastornos del estado de ánimohipomanía Trastorno bipolardepresión Pánico Insomnio Trastornos de la personalidad Trastornos de desarrollo Retraso mental Epilepsia EsquizofreniaTrastorno por déficit de atención con hiperactividad Otros Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

10 Señale los síntomas con Nombre del niño/a Fecha de nacimiento: Dirección Tiene seguro de salud? PEDIATRIA año mes día Hombre Edad Teléfono síno año mes día Mujer año Nacionalidad Idioma Qué le ha pasado? fiebre ( ) dolor de garganta tos convulsión falta de ánimo mal humor Hinchazón dolor de cabeza dolor de vientre dolor de pecho erupción dolor de estómago tiene vómitos falta de apetito náuseas aumento insuficiente de peso diarrea heces con sangre inapetencia a la leche others Desde cuándo? Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicina huevos leche alimentosotros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Qué medicamentos tolera el niño/a? líquido en polvo tableta /cápsula Cómo fue el parto? peso al nacer gedad de la madre parto normal parto anormal operación cesárea Vacunas recibidas Hib Estreptococus neumonial DPT(vacuna triple) polio Vacuna Cuádruple o Vacuna DPT-IPV(Vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina y polio) Qué enfermedades ha padecido? rubéola varicela sarampión asma paperas tos ferina apendicitis enfermedad de Kawasaki fiebre de tres días encefalitis japonesa convulsión febril otros BCG sarampión/rubéolamr) varicela paperas Encefalitis japonesa Rotavirus otros desde año mes día Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? Le han operado alguna vez? sí no sí no Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

11 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección DERMATOLOGIA año mes día Hombre año mes día Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? fiebre ( ) dolor picazón quemadura erupción eczema marca de nacimiento lunar mancha pie de atleta(hongos de los pies) está húmedo y blando otros Desde cuándo? desde año mes día Tiene algún cambio? sí no Es usted alérgico a algún medicamento o comida? Señale el sitio con un círculo símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno Está dando de mamar? sí no Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? sí no Le han operado alguna vez? sí no Ha recibido transfusión de sangre alguna vez? sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

12 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA año mes día año mes día Hombre Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? embarazo menstruación irregular flujodolor en el bajo vientre hemorragia vaginal fuera de período pólipo quiste de ovario picazón en los órganos genitales mioma de útero reconocimiento del cáncerinfertilidadanemia otros Sobre su menstruacíon su primera menstruación Cuándo entró en la menopausia? Tiene menstruaciones regulares? edad edad sí no cíclo duración de la menstruación cantidad de menstruación Tiene dolores menstruales? 28días30díasdías irregular días mucho normal poco sí no Cuándo tuvo la última menstruación? Preguntas con relación a embarazos y partos mes día embarazo veces partos veces parto normal veces parto anormal veces aborto veces aborto naturalveces aborto provocadoveces otros embarazo extrauterino embrión deforme espumajoso Si usted está embarazada, quiere dar a luz en este hospital? sí no Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Se ha hecho la prueba del cáncer? sí no año mes día Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides enfermedades venéreas otros

13 Le han operado alguna vez? Ha recibido transfusión de sangre alguna vez? sí no sí no En su familia Padre Madre Hermano Hermana Marido Hijos Edad Vivo Fallecido enfermedad hereditaria hipertensión diabetes cáncer Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

14 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección OFTALMOLOGIA año mes día año mes día Hombre Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? el ojo derecho el ojo izquierdo ambos ojos secreción abundante de lágrimas dolor de ojos secreción de ojos párpado hinchado siente como si tuviera arenilla en los ojos siente dificultad para ver visión doble deslumbre por la luzotros Desde cuándo? desde año mes día Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno Está dando de mamar? Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron Qué enfermedades ha padecido? sí no sí no enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? Entre sus familiares hay alguien con enfermedades de la vista? sí no sí Quién? Qué enfermedad? no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción? sí no

15 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección ODONTOLOGIA año mes día Hombre año mes día Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? dolor de dientes se cayó el empaste encías hinchadas caries diente postizo se rompió el diente postizo ortodoncia revisión sarro (depósito calcáleo) mal aliento otros Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron Le han sacado algún diente? Está embarazada o cree estarlo? sí no sí no símesesno Está dando de mamar? sí no Qué enfermedades ha padecido? enfermedad gastrointestinaenfermedad de hígadoenfermedad cardíaca enfermedad nefrítica riñones tuberculosis diabetes asma hipertension arterial SIDA tiroides sífilis otros Actualmente Ud. está en tratamiento médico de alguna enfermedad? Qué tratamiento prefiere? Deseo un tratamiento total de los dientes afectados. Quiero que me arregle sólo el diente que duele. Pagaré el tratamiento en su totalidad(sin utilizar el seguro). Sólo quiero un tratamiento dentro de la cobertura del seguro. Prefiero informarme antes de tomar una decisión. sí no sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción?

16 Señale los síntomas con Nombre Fecha de nacimiento: Dirección OTORRINOLARINGOLOGIA año mes día año mes día Hombre Teléfono Mujer Tiene seguro de salud? Nacionalidad síno Idioma Qué le ha pasado? fiebre ( ) dolor de cabeza pesadez de cabeza síntoma de oídos: derecho izquierdo ambos dolor de oídos otorrea zumbidos cerumen mareos dificultad al oír oídos taponados síntomas de la nariz: nariz tapada sale agua /moco de la nariz estornudos hemorragia nasal ronquidos dificultad al oler síntomas de la garganta: dolor de la lengua dolor de garganta tos flemas impresión de tener algo en la garganta voz ronca dificultad al tragar hinchazón de la cara y el cuello otros Desde cuándo? Es usted alérgico a algún medicamento o comida? símedicinaalimentos otros no Actualmente está tomando medicamentos? sísi los tiene muéstrelos.no Está embarazada o cree estarlo? símesesno desde año mes día Está dando de mamar? Toma alcohol? Fuma cigarrillos? sí no sí ml por díano Yescigarrillos por díano Le han operado alguna vez? sí no Ha recibido transfusión de sangre alguna vez? Ha presentado algún problema cuando le anestesiaron sí no sí no sí no Puede venir al hospital desde la próxima consulta con alguien que le pueda ayudar en la traducción?

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