The Japan Society Soolety for rlental riental Medlolne Medicine 898 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000) (158) 緒 言 急性胆嚢炎および胆管炎は, その発症に胆石の 嵌頓が原因となることが多い 急性胆嚢炎は限局

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1 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine 157) 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 ,20 (X) 897 璽 長期臥床患者に併発した急性胆嚢炎 胆管炎に対する漢方治療の経験 引網 :1 宏彰 :1 土佐寛順 1. 長坂和彦 巽 Ll 寺澤捷年 ご武司 1 Casc Reports of Kampo Treatment on Acute Cholecystitis or Cholangi 重 isin the Long term Bedridden Patients Hiroaki HIKIAMI :. Kazuhiko NAGASAKAI Takeshi TATSUMI HiroyoriTSA3, Kats し itoshi TERASAW パ : 1 )MD.s,Departmcntof 亅 apanese rien[al (Karnpo Medical Center,Suwa CentralHospita],4300 Tamagawa Chino shi.nagun } ,Japan 2 }M.D s Department of Japanese riental CKampg )Medtcine,Facultyot medieine.toyama Medical and Phar maceutical University,2630 Sugitani.Toyama 930. l94,japan 3 写 M.D.,Tosa Ctillic,139 Urawa shi Suitama ,Japan Abstract inali buia l w case,the treatmcnt fbr elderiy patients must be conservative owing to the 日冂一 avoidably poorgcncral c ndition of the paticnu, Wc repo 1011 匸 hree cases of ]ons } term bcdridden p 剴 tients with acute ch lecystitis or cholangitis who were effective [y treatcd with Kampo prescription!.an 86 year old male with choledccholithiasis and acute cho langitisresp }nde 山 ( Inchin ko to,when he rcpeatedly relapsed after the discontinuanccof Kampo tre 跏 1en 1nchin ko lo was effeciive,and Inchin shlngyaku to successfully improved hlsgeneral c (>ndition.in a 建 189 year oid nnale with acute cholecystitis.da 卜鷲 aiko to extracts and Bukuryo shigyaku to w じ rc effective,an 88 year old femalewi h cholecystolithiasls and acuie cholecystitis responded 芝 o Da レ saiko 一乳 o and Bukuryo shigyaku to. Most elderly patients are lnkyo sho { Yin deficicnt),bu し when they are suffering frolnacute sicknessjt is importan 口 o trea 口 hem acco rding to the princjplc of Scnkyuk {}kan (treating acute symptoms before lrcating chronic intじ rnal symptoms ) The scvere slckncss is reaied first,aild Ihen the mjld phase of the discascis treated, Key words 二 Aging.Kampo treatment,acute chelccystitis or cholangitis.chelccystolithiasis.lnchinko to h chin shigyaku to,dai saiko to.bukuryo shigyaku to Nih(, n To. vo lgaktizci.s shi (Japanese Journalof rientalmedicinc ),50 (5), ,2000 (Accepted;250ct.,1999) 1 ) 医. 諏訪中央病院東洋医学センター, 長野, 長野県茅野 li ゴ玉川 医, 富山医科薬科大学医学 : 部和漢診療学講座, 富山, 富.Ll 市杉 ;. } ) 医, L 佐クリニック. 埼モ, 浦和市井沼方東谷 139 /999 年 10) 25 日受理

2 The Japan Society Soolety for rlental riental Medlolne Medicine 898 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000) (158) 緒 言 急性胆嚢炎および胆管炎は, その発症に胆石の 嵌頓が原因となることが多い 急性胆嚢炎は限局 性腹膜炎としての局所症状が強いが, 炎症が高度 の場合は病変が胆嚢外におよび胆嚢周囲膿瘍, 膿瘍, 横隔膜下膿瘍等を形成し, 特に糖尿病患者 や高齢者では穿孔による胆汁性腹膜炎に進展するケースもある 一方, 急性胆管炎は局所症状に留 まらず, 菌血症を呈しショックを伴う場合がある, すなわち急性閉塞性化膿性胆管炎である 肝 現代で は, このような事態を未然に防ぐために, 多くは interventien, すなわち経皮的あるいは内視鏡的胆 道ドレナージが施行される ] その結果, これら の疾患による致死率は低下している しかし, 高齢者の場合は多くの合併症を有して いることが多いことから, 老人医療の現場では患者の全身状態を考慮し, 必ずしもこのような lnter vention が行えず, 病状に対して保存的治療のみ で対応せざるをえない場合が少なからずある 今回, あるい 我々は intervention が困難な急性胆嚢炎 胆管炎を併発した長期臥床患者に漢方治療 を試み奏効した三症例を経験したので, 若干の考 身体所見 : 体格中等度, 体温 38.5, 眼球結膜 に黄染を認める, 眼瞼結膜に貧血なし 皮膚には 黄疸を認める ( 図 1 a ) 胸部聴診上異常所見 なし 腹部全体に膨満し を圧すると苦痛様顔貌となる ( 図 1 b), 右季肋下 左季肋部より 3 横 指内側に胃瘻あり 腸音はほとんど聴取されない 神経学的には全失語, 右完全片麻痺を認める 命動作も認められず意識障害がある 検査成績 : 血液生化学検査では白血球は 14000/ pl,crp は 5.6mg/dt と炎症反応を示し, GT 38 lu, GPT 481u, LDH 236 lu,alp 6191u,y GTP 304 lu, T bil5.20mg /dl,d bil3.31 mg 従 /dl,bun 14.3mg / dl,cre.42mg/dl と肝胆道系酵素の上昇とビリル ビン値の上昇を認めた 腹部超音波検査では肝内 胆管拡張, 総胆管拡張, 胆嚢結石を認め, 腹部 CT でも胆嚢の腫大, 胆嚢頸部に結石を認めた ( 図 2 ) 和漢診療学的所見 : 脳梗塞後遺症による失語と 意識障害により症状の訴えは無く, 提舌も困難で あったため舌候は不明であった 脈候はやや沈で 緊, 数を示し, 腹力は普段は軟弱であったが, こ の時は腹部膨満と強度の右胸脇苦満によっ に充実した腹候を呈していた て全体 察を加え報告する 症 例 症例 1 :86 歳, 男性主訴 : 発熱, 腹部膨満, 腹部圧痛既往歴 :65 歳糖尿病, 85 歳急性心筋梗塞家族歴 : 特記すべきことなし 現病歴 : 平成 8 年 9 月右上肢不全麻痺が出現したため当院内科を受診し, 頭部 CT により脳梗塞 と診断され入院となった 10 月には意識レベルの 低下をきたしたため, 再度頭部 CT が施行され左中大脳動脈領域の脳塞栓症と診断された その後, 意識障害が遷延し寝たきり状態となり経口摂取が 困難となっ たため,12 月に胃瘻造設術が施行され た 家庭の事情により自宅での介護が不可能なため, 平成 9 年 6 月当院の療養型病棟に転棟となった しばらく状態は安定していたが, 平成 10 年 1 月 16 日より発熱, 腹部の膨満 圧痛が出現した 図 1 a 症例 1 の顔貌 皮膚には黄疸を認める 顔面は紅潮し熱候を示している NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library

3 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine (159) 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (200G) 899 図 1 b 症例 1 の腹候 腹部は全体に膨隆している ( 平常時には陥凹している 左季肋下に胃瘻を認める 図 2 症例 1 の腹部 CT 所見 胆嚢は腫大し, 胆嚢壁の肥厚所見を認める 矢印は胆嚢頸部の結石 a 臨床経過 ( 図 3 ) : 他覚所見および検査成績より発熱, 腹痛, 黄疸のいわゆる Charcotの三徴をみたすことから総胆管結石による, 急性胆管炎と診断した しかし, 高齢で胃瘻造設も行われており, 脳梗塞 心筋梗塞の既往があることから,in 一 tervention は行えないと判断し保存的治療で対応 することとした 1 月 16 日より発熱, 腹部圧痛を認めたため絶食 補液を行い抗生剤 Sulperazon (SBT /CPZ ) を投与したところ, 解熱はしたが黄疸 はむしろ増強し右季肋下の圧痛も消失しないため,

4 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine 900 日本東洋医. 学雑誌 第 50 巻第 5 号 (2000 ) (16Q) Y GTP 一 ε WBC R 潤一 } 判蔚さ檎 〇一並 障洫 洫 一 〇〇 障 轟 Q ー占 qdf 圃 90 盤 蹄断 踴導 ワ巨 09 ロロ N 轟 初 コ 面 囗 D 釦 N 洫 P 膨 = oo 画 Φ 詛 一〇 コ ゴ ユ 訃咽斟蹴諦 樽並 斜涛 ゴコ 揖 N 洫 ω 並 轟血 Ω 川 N レ多 N ヨ 甌熟酬酳再蹄 P ) α 洫 コ 一 No 犇婀 D BIL 刈 ヨ号一 図 3 an CRP 6 一 q 言曼 & り1 [ 三 歹叮 l a ) 臣磊 1 諸ミ糸看. 畳

5 The Japan Society Soolety for rlental riental Medlolne Medicine (161) 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000) 90 ユ 胸脇苦満および黄疸を目標に茵薩蒿湯 ( 大黄 0.5 g) を投与した すると黄疸, 腹部圧痛は次第に消失し 2 月 2H にはこれらの症状は完全に消失した その後, 腹満が消失し便通も調ったことから梔子柏皮湯に転方し安定した状態が 4 月下旬まで続いたため処方を中止した ところが, 5 月 30 日より腹部膨満と黄疸が再度出現し, 白血球は 16700/ μ 1,CRP は 14.l mg /dl と高度の炎症反応を示し,GT 86 lu.gpt 146 lu, LDH 2421u, ALP 752 ]u, Y GTP 6301u, T bil8.36 mg /dl.d bil6.29 mg /d1 と肝胆道系酵素 血清ビリルビンの上昇もみられた 腹部超音波検査ならびに CT では前回と同様の所見とともに腸管ガスの貯留がみられたことから, 急性胆管炎および麻痺性イレウスの再発と診断した 抗生剤 Flumarin (FMX ) に加え再び茵薩蒿湯 ( 大黄 0.5g) を処方したところ, 速やかに黄疸, 炎症所見の改善が 得られたが, 腹部膨満が持続することからツムラ 大建中湯エキス 15.g の併用を行い, 腹部所見は改普が得られた その後著変なく経過していたが, 同年 9 月頃より下痢を生じたため, 茵藤蒿湯を中 止し梔子乾姜湯としたがド痢の改善はみられなかった ド痢は水様で特に腹痛も共なわないこと から陰証の 下痢と考え,10 月 12 日より茵薩四逆湯 ( 炮附子 1.g) を開始したところド痢は消失した そのまま小康状態を保っていたため平成 11 年 2 月 10 日で茵薩四逆湯は中止とした しかし, 2 月 26 日より発熱はなかった ものの再 度黄疸が出現した 血液生化学検査で も白血球は 7800/ μ 1 だが,CRP は 4.7mg /d1 とト昇しており, GT l201u, GPT ユ331u,ALP 6091u, γ 一 GTP 2521u, T bil4.50mg /dl,d bil3,28mg /dl と肝胆道系酵素が E 昇しており, 腹部 CT でも肝内胆管の拡張, 総胆管内に結石を認めたことから, 総胆管結石再発と診断し, 禁食, 輸液, 抗生剤 Cefamezin (CEZ ) の投与を行い, やはり黄疸を目標に茵薩蒿湯 ( 大 1 チを開始した すると, 3 月 2 日に 黄 0.5g) の投 は黄疸はやや改善し, 血液検査所見も改善傾向を示したので, 3 月 5 日より経管栄養を開始したが, 翌口より発熱, 悪寒, 戦慄が出現し右季肋部に圧痛も認めた 急性胆管炎の再発と考え, 再度禁食 とし抗生剤は Cefi 皿 etazon (CMZ ) に変更した 3 月 8 日には解熱し, 黄疸も軽減し, 3 月 15 日には 炎症反応も陰性化し黄疸は完全に消失した 4 月 8 口より下痢傾向を示したため, 再び菌蕨四逆湯 ( 炮附子 0.5g ) に転方したが, その後特に異常も なく経過している 肺癌 症例 2 :89 歳, 男性 主訴 : 腹痛, 腹部膨満, 発熱 既往歴 :69 歳頃 家族歴 : 特記すべきことなし 現病歴 腸穿孔にて開腹手術,88 歳 : 平成 8 年 6 月脳梗塞を発症し, 当院内 科に人院となった この際, 同時に肺癌も指摘さ れたが高齢のため手術は行われなかった 治療が 終了し退院となったが, 日常生活の全てに介助を 要し, ほとんど寝たきりの状態であった 平成 9 年 11 月右側腹部痛の出現により受診した 際, 腹部 X p で鏡面像を認めたため, 癒着性イ レウスと診断され再入院となった この時は保存 的治療にて軽快し, 小康状態を保っていたが, 平 成 10 年 2 月 9 日に冉び E 腹部痛, 嘔吐が出現した イレウスの再発を認めたため, 絶食補液を行い経 鼻胃管を挿入し腸管内圧の減圧をはかったが, 同 年 2 月 16 日にはさらに右上腹部に強い た 圧痛を認め 身体所見 : 体格中等度 体温 37. 結膜に黄疸, 貧血所見なし 皮膚に黄疸なし 胸部聴診 E 異常所見なし 上腹部正中からト腹部止中にかけ て手術痕を認める 右季肋部に強い圧痛を認める 神経学的には右完全片麻痺, 構音障害を認める 検査成績 : 血液生化学検査では白血球は 16000/ μ1 と増加しており CRP も 24.6mg /dl と高度の炎 症反応を示していた その他, GT 201u, GPT 15 1u,LDH l731u.alp 217 lu,y GTP 241u,T bil.94 mg /d1, AMY 18 lu,bun 19. mgi dl,cre.63 mg /dl と肝胆道系酵素の上昇はみられなかった 腹 部超音波検査および CT ( 図 4 ) で, 胆嚢の腫大, 胆嚢壁の肥厚, 胆嚢内の多量の胆砂の貯留を認め た 以 E の症状, 検査成績から, 急性胆嚢炎が腹 痛の原因と考えられた NII-Electronic N 工工一 Eleotronlo Llbrary Library

6 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine 902 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000 ) (162 ) 図 4 症例 2 の腹部 CT 所見 胆嚢は高度に腫大し, 著明な胆嚢壁の肥厚を認める 和漢診療学的所見 : 嘔気 嘔吐 上腹部痛 腹 部膨満感を認め, 体温は 37.0 度程度であっ たが熱 感を訴えた 脈候は沈, 弦, 数で, 舌候は鏡面舌を呈し, 腹候では強度の右胸脇苦満が明らかであった 臨床経過 ( 図 5 ) : 前回の癒着性イレウス発症時からツムラ桂枝加芍薬大黄湯エキスを内服して い たが, 2 月 9 日のイレウスの再発時点から抗生 剤 (CEZ ) の投与を追加したが改善はみられなかった さらに 2 月 16 日には急性胆嚢炎が併発したこ とが明らかとなったが, 高齢で脳梗寒後遺症による ADL の低下がある上, 肺癌もあることから保存的治療で経過をみることとした そこで gen tamicin (GM ) の投与に加え, 高度の胸脇苫満を 目標にコタロー大柴胡湯エキス 9.g を投与開始した これにより炎症反応と腹痛は軽減したが, 逆に肝酵素の上昇と全身倦怠感の増強がみられた 肝障害は抗生剤の影響と考え, 抗生剤は中止とし, ベット上でしきりに寝返りを繰り返し苦悶状を呈していていたのを煩躁ととり茯苓四逆湯を併用とした すると, 腹痛が徐々に軽減し全身倦怠感も 改善を認めたため胆嚢炎は治癒と判断し, 再び経口摂取が可能となった しかし4 月より主治医の交代後, 漢方薬が中止となってから徐々に肺癌による全身状態の悪化がみられるようになり 6 月永眠された 症例 3 :88 歳, 女性 卞訴 : 腹痛, 腹部膨満 既往歴 :70 歳頃脳梗塞,82 歳高血圧, 86 歳 右鎖骨骨折家族歴 1 特記すべきことなし 現病歴 : 平成 9 年に転倒し右鎖骨を骨折した後, 寝たきり状態となっていた 平成 ll 年 3 月 28 日夜 間より嘔気を伴う腹痛が出現したため, 翌日近医に往診を依頼 腹部症状が激しいため当院救急外来に紹介された 来院時身体所見 : 身長 140cm, 体重は寝たきりのため測定不能だが, かなりの肥満を認める 血圧 152f 98 mmhg, 脈拍 96 回 / 分整, 体温 36,9 意識混濁なし 結膜に黄疸, 貧血なし 胸部に異常所見なし 腹部は膨満し全体に圧痛を認める 筋

7 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine (163> 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000) 903 腹痛 纖蠱蠶癰搬 Uμ 1 ) an mgld 匡 Lu ) 0 η {lu } ト σ m100 ト 2 月平成 10 年 月 10 ( 日 } 図 5 症例 2 の臨床経過 図 6 a 症例 3 の腹部 CT 所見 胆嚢は高度に腫大し, 胆嚢頸部に約 2cm 大の結石を認める

8 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine 904 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000 ) (164 ) 図 6 b 症例 3 の腹部 CT 所見 肝右葉上縁に腹水の貯留を認める 性防禦なし 腸音は非常に減弱している 下肢浮 腫なし 検査成績 : 血液生化学検査では白血球は 17800f μ1 と増多しており CRP も 1L6mg 〆 dl と炎症反応 を示していた その他,GT 30 lu,gpt 26 lu,ldh 2191u,ALP 270 lu,γ 一 GTP 47 [u.t bil2.20 mg /dl D bil.93 mg /dl,amy 30 lu,bun 25.4 mg /dl, Cre.90 mg /d1 と肝胆道系酵素の上昇はみられなかった 血液ガス所見は ph 7.407,pC230.3 mmhg,p 47.7mmHg,BE 3.6mmol/1 と著しい 低酸素血症を示していた 胸部 X p では心拡大, 肺うっ 血像, 胸水貯留を, 腹部 X p では小腸ガ ス像を認めた 腹部超音波検査および CT では胆 嚢の腫大, 胆嚢頚部の結石が指摘され ( 図 6 a ), さらに肝上縁に腹水も認めた ( 図 6 b) 以上 の所見より胆石嵌頓による急性胆嚢炎にうっ 心不全, 麻痺性イレウスも合併したと考えた 和漢診療学的所見 : 脈候は沈, やや弱 血性 舌は乾 燥し, 無苔 小さな亀裂を多数認める 腹候は腹 力硬, 両側胸脇苦満を強度に認める 臨床経過 ( 図 7 ) : 胆道ドレナージに関しては, 元々の ADL が不良であり, 最近は痴呆症状が目 立つようになってきたことから, ドレーン留置後 の 自己抜去が危惧されたため,Intervention は施 行せず保存的に治療する方針とした そこで禁食とし, 輸液, 利尿剤, 抗潰瘍剤 (H, bl cker ), 抗生剤 (CMZ ) を投与したが, 腹痛が 激しいため, 第 2 病日より大柴胡湯 ( 大黄 1.5g) の投与を行い, 腹部膨満に対してツムラ大建中湯 エキスの併用を行った その結果, 次第に腹痛は 軽減し腹部膨満も改善したが, 4 月 7 日頃よりド 痢が頻発し全身倦怠感も増強したため, CEZ と ッムラ大建中湯エキスは中止とし, 抗生剤は SBT /CPZ とし, 大柴胡湯合芍薬甘草湯 ( 大黄 0.5g) と茯苓四逆湯 ( 炮附子 0.5g> の併用とした この 時, 大柴胡湯合芍薬甘草湯は朝夕 2 回の分服とし, 茯苓四逆湯は昼眠前 2 回の分服とした しかし, 肝酵素の一ヒ昇を認めたため SBT /CPZ はすぐに中止となり, 4 月 15 日からは茯苓四逆湯の挙独投 7 とした その後下痢は消失し, 炮附子を 1.5g ま で増量したところで, 倦怠感も改善を示した 血 液検査データも改善したため食事を開始したが, 特に再発作の兆候もみられなかったため退院とし, 患者の希望どおり自宅に帰り近医からの訪問診療 を再び継続してもらうこととした 考 案 一般的に胆道系疾患に用い られる漢方薬として

9 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine (165> 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2G) 905 下痢 i tdeuatzezzvaz,,,,,.. 腹痛鑑 _ 倦怠感 P t _ Uμ t ) (mgldl! 0m 色 20 t= o lu ) 08 mg /dl } b σ θ040 20o 2 1 甲ト 平成 11 年 4 月 図 7 症例 3 の臨床経過 5 月 15 o ( 日 ) 表 1 胆道系疾患に用いられる漢ノ 薬 柴胡を含む処方大柴胡湯 柴胡加竜骨牡蠣湯 小柴胡湯 四逆散柴胡桂枝湯 柴胡桂枝乾姜湯 加味逍遥散 補中益気湯 柴胡を含まない処方茵薩蒿湯 芍薬甘草湯 半夏瀉心湯 大建中湯 六君子湯 ( 文献 2 より抜粋 ) は表 1 に掲げた方剤が代表的である Ltl 特に胆石 発作時には大柴胡湯が有効であるとい う報告切 他, 芍薬目草湯, 大建中湯などが有用であるとさ れている 1 しかし多くの場合, 胆道疾患に対して漢方治療は比較的症状が軽度の時やいわゆる無症状胆石に付随した非典型的な症状に対して用い

10 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine 906 凵本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 2000) (166) るのが適当であるとされ.b., 最近では専ら大柴胡 湯などの脂質代謝に基づくコレステロール胆石溶 解作用がクローズアップされている現状であ る T1 )1 高度の炎症, 発熱, 腹痛を伴う場合には 漢方治療の適応は狭く, 抗生剤を中心とした西洋 医学的治療を行い, 経皮経肝胆嚢ドレナージ!PTGBD ), 経皮経肝胆管ドレナージ PTCD ), 内視鏡的乳頭括約筋切開術 (EST >などの interven tion を実施されることが多い, しかし, 高齢者医療においては種々の合併症, 全身状態の低下, 痴呆などのために胆道系の急性 炎症性疾患に対して, intervention も適 LLz 外とな ることが少なくない その場合, 抗生剤 鎮痛剤 中心の保存的治療で対応するしかなく, より重篤な状態に陥ることがありうる, 今回, 報告した 3 症例はいずれも ADL を著しく低ドさせる合併症 を有しており, intervcnti n の適 1 El 外となったも のでありい, ずれも高度の炎症があることから悪一化の途をたどり死の転帰をとる冂. 能性が十分考 えられた症例である しかし随証的に洩方治療を 行った結果, 良好な経過を辿ることができた 従 来の西洋医学的な保存的治療のみで対応した場合 と今回のようにさらに漢方治療を併用した場合と の比較検討は行っていないので, 漢方治療の優位 性を示すことには無理があるが, 少なくとも高度 の炎症病態であっても漢方治療は試みるに値する. n 能性のある治療と思われた いずれの症例も寝たきり状態にあったことから, 元々活動性に乏しい陰虚証の状態にあった患者で あるが, 急性炎症の発症と共に特に顕著に腹証が 変わり, 実の状態を呈する様になった そのため 初期治療としては, 実証の方剤として茵蕨蒿湯, 大柴胡湯が選択されることとなった しかし, こ の方剤だけでは主症状の発熱 腹痛 黄疸等は改 善してもやがて疲弊する一方となったため, 陰虚 証の方剤である菌薩四逆湯, 茯苓四逆湯が必要と なっ た 茵薩四逆湯は勿誤薬室方函 訣の四逆湯 の条に 医塁元戎 茵陳四逆湯 発黄, 脈沈細 にして遅, 肢体逆冷し, 腰以上自汗する者を治す, 即ち本方加菌薩, 是れ陰黄の証治に属す と示 してあるように四逆湯証で発黄する者に用い ると されてい る 川 傷寒論太陽病中篇の四逆湯の条文である 傷寒, 医之を下し, 続いてド利を得, 清穀止まず, 身疼 痛する者は, 急に当に裏を救うべ し 後に身疼痛 し, 清便自調する K は, 急に当に表を救うべし 裏を救うは四逆湯に宜し, 表を救うは桂枝湯に宜 し は陽証と陰証との二病位問の併病を示す代表的な条文であることを藤平は示している 1 / こ のような併病における治法には淀の法則があり, 先表後裏, 先急後緩, 先外後内の一三者によらなけ, れば治癒には導けないとされている ]L 症例 1 に おいても発熱, 腹痛, 苡疸といった急性の症状に 対しては陽実証の方剤である茵薩高湯をまず用い たが, 病状の改善と共に下痢が生じ陰虚証を呈し てきたため, 救うべき急症が転変したと考えられ た そこで少陰病に準ずる方剤である茵薩四逆湯 を投与した結果, 良好な経過を辿ることができた 方, 傷寒論太陽病 li ] 篇の茯苓四逆湯の条文に も 発汗し, 若しくは之を下し, 病仍ほ解せず, 煩躁する者は, 茯苓四逆湯之を土る 1 とあるよう に太陽病証あるいは陽明病証があったため必要が あっ て発汗したり下したが病気はなお治癒せずさ らに煩躁が加わっ なければならないとされている た場合には, 茯苓四逆湯を用い 二 33, 症例 2 と 3 に おいて, 者しい腹痛および右季肋部の圧痛を日標 にまず大柴胡湯を投じたが, やはり腹痛の軽減と 共に下痢あるいは倦怠感の増強がみられたことからいずれも茯苓四逆湯を投 tj し, その後症状の改 善を認めた, これも併病理論に基づいて行った治 療と考えられる 特に高齢者の場合, 急性疾患に 罹患した場合急速に悪化し, 死の転帰をとることも. 1 分に予想されることから, 転変する証の移り 変わりを的確に捉え, 適切な処方を選択する必要 性が重要であることを実感させられた そのうえ で藤平の提唱する併病理論 1 [L 1 は重要な治療原則 であると考えられた さらに高齢者医療の視. t, i. tl から考察すると, 1 例 目においては胆管炎治癒後に続けていた梔予柏皮 湯あるいは茵藤四逆湯中 1 ヒ後に再び胆石発作, 急 性胆管炎の発症がみられてい ることから, これら の方剤には胆石発作の予防効果があった叮能性が

11 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine (167) 匚 ] 本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号. ( 2000) 907 考えられる そのため現在も同症例については茵 藻四逆湯を投与中であるが, ない 2 胆石発作は認めてい 例 [1 は肺癌によって余命少ない方であっ たが, 肺癌によっ て亡くなるまでの問, 経口摂取 できたことは, 人間らしく生きるとい う QL の 面で意味のあることではなかったかと思われる 3 例日は家族が介護に真面目に取り組んでいる中 で寝たきりとなっても大切に扱われていた方で あったが, 胆石症 急性胆嚢炎の発症のため, 本 人の意思に反して入院を余儀なくされた症例であ る 本人も家族も在宅での臨終を望んでいたが, 苦痛のため人院は致し方ない状況であった しか も心不全も同時に併発し, まさに厳しい予後が予 想された 幸い, 今回の治療により治癒できたた め, 本入の希望通り自宅に戻ることが可能となっ た 高齢者医療においては疾病を治癒に導くこと は勿論であるが, 患者の残された余生の中でで るだけ QL が損なわれないようにすることや, 本人の意思の尊重が重要であると思われる 点では, 今回の漢方治療が高齢者医療の中で の役割を果たしたと思われる まとめ 高齡者の長期臥床患者に併発した急性胆嚢炎 き その 胆管炎に対して, 漢方治療が奏効した 3 症例を報 告した 急性期には実証の方剤である茵藤蒿湯, 一定 大柴胡湯を用いたが, 治癒に導くためには陰虚症 の方剤である茵藤四逆湯や茯苓四逆湯の併用が有 用であった 長期臥床患者は元来虚証であること が多いが, 急性胆嚢炎 胆管炎の治療にあたっては 先急後緩 の原則に従った治療が重要と考え られた また, このような急性炎症性疾患の治療 においても高齢者医療において漢方治療は一定の 役割を果たすことができると考えられた 附記本論文の要旨の一部は第 55 回日本東洋医学 会関東甲信越支部学術総会 ( 長野市 ) で発表した 本報告で使用した方剤の構成は下記の通りである 茵薩蒿湯 : 茵薩蒿 ( 長野県 )4.g, 大黄 ( 四川省 ) 0.5g, 山梔子 ( 江西省 )3.g 茵藤四逆湯 : 茵藤蒿 ( 長野県 )2.g, 乾姜 ( 広東 省 > 1.5g, 炮附子 ( 群馬県 )Lg, 甘草 ( 寧夏回族 自治区 ) ユ.g 梔子柏皮湯 :Tlr 梔子 ( 江西省 )3.g, 廿草 ( 寧夏 同族自治区 ) 1.g, 黄柏 ( 長野県 )2.g 梔子乾姜湯 : 山梔子 ( 江西省 )2.g, 乾姜 ( 広東 省 )2.09 大柴胡湯 : 柴胡 ( 茨城県 )8.g, 黄 ( 河北省 )3,0 g, 枳実 ( 愛媛県 )4.g, 芍薬 ( 奈良県 )3.g, 生 姜 ( 貴州省 )1.5g, 大黄 ( 四川省 )0,5 1.5g, 大 棗 ( 河南省 )3.g, 半夏 ( 甘粛省 )6.g 茯苓四逆湯 : 茯苓 ( 北朝鮮 )8.g, 乾姜 ( 広東省 ) 3.g, 甘草 ( 寧夏回族自治区 )4.g, 人参 ( 吉林省 > 2,0g, 炮附子 ( 群馬県 ),5 2.g に水 600ml を加えて約 40 分間煎じて 300m1 としたも のを 1 口分とし, 1 日 3 回 10 時 15 時 20 時に分服した 文 献 1 ) 十屋幸浩 : 胆道感染症, 内科, 73 (6), ( 994 ) 2 ) 藤内都, 他 : [ 臨床医のための漢方治療 ] 肝 胆膵疾患編, 胆嚢炎 胆道炎 胆道ジスキネ ジー, 凵医雑誌,117(10), (1997) 3 ) 藤田きみゑ : 胆石発作に於ける大柴胡湯の効果 について, 日本東洋医学雑誌,45 (2>, (1994) 4 ) 松田邦夫, 他 : 臨床医の ための 漢方 ( 基礎編 ), ライフメディコム社, 東京, (1987) 5 ) 田妻進, 他 : 胆石 胆嚢炎の漢方治療, 漢方と最新治療,5 (3), (1996) 6 ) 高森成之 : 肛 膵疾患における併用, 配合の留 意点, 漢方調剤研究,4 (4),18 20 (1996) 7 )Shoda,J., et al.:thc inhibitqryeffects of Dai Chai Hu Tang ( Dai Saiko To ) extract on supersaturated bile formation in cholesteru ]gallstonedisease,am. J.of gastroenterology,91 (4), (1996) 8 ) 梶山悟朗 : 主な消化器疾患と漢方治療, 胆石症 胆道ディスキネジー 慢性膵炎, 診断と治療, 84 (2), (1996) 9 ) 小野良樹 : 胆石の溶解療法, 日本醫峙新報, 3809,85 (1997) 10) 長谷川弥人 : 勿誤薬室方函口訣釈義増補改訂版, 創元杜, 大阪, (1994) 11) 藤平健 : 併病に関する考察, 日本東洋医学雑

12 The Japan Society Sooiety for riental Medioine Medicine 908 日本東洋医学雑誌第 50 巻第 5 号 (2000 誌,30 (4),55 60 (1980) 12) 藤平健 : 併病の重要性について, 凵本東洋医 冫雑茜苫,32 (2), 7 12 ( ) 藤 1F (1997> (168) 健 : 傷寒論演習, 緑書房, 東京, 要旨老人医療の現場では, 病状の悪化に対して患者の全身状態を考慮し保存的治療のみで. 対応せざるをえない場合が少なからずある 今回, 長期臥床患者に併発した急性胆嚢炎 胆管 炎に漢方治療が奏効した症例を経験した 1 ) 86 歳男性 総胆管結石および急性胆管炎に対し て茵藤蒿湯を投ラし治癒した 漢方薬中断後, 2 度に渡り再発したがいずれも茵陳蒿湯の投与により軽快し, その後の全身状態の改善に茵薩四逆湯が有用であった, 2 89 歳男性 急性胆嚢炎に対して大柴胡湯エキスと茯苓四逆湯の併用が有効であった v3188 歳女性 胆嚢結石および急性胆嚢炎に対して, 大柴胡湯と茯苓四逆湯が有効であった, 高齢者の場合, 元来陰虚証であることが多いが病状の急性期には 先急後緩 の原則に従って治療することが重要と考え られた キーワード : 高齢者, 和漢薬治療, 急性胆嚢炎 胆管炎, 胆石症, 茵藤蒿湯, 茵薩四逆湯, 大柴胡湯, 茯苓四逆湯

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