Microsoft Word - MODELO PARA PREENCHIMENTO_juliana_

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のぶあきのえ
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1 MODELO PARA PREENCHIMENTO Programa de Treinamento para Nikkeis Programa Individual ( 個別 ) (Para o Ano Fiscal de Semestre) JICA-JAPAN INTERNATIONALCOOPERATION AGENCY Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729 6andar - Sao Paulo - SP Fone: (011) Fax: (011) brsp_oso_rep@jica.go.jp

2 Ficha de Inscrição para bolsa de Estágio da JICA Form Área do treinamento 2 Período desejado meses Início: Final: 3 Nome Completo 4 Identidade (RG / RNE) 5 Data de Nascimento / / Idade anos 6 Estado Civil Nacionalidade 7 Possui dupla nacionalidade Brasil/Japão Sim ( ) Não( ) Possui visto japones Sim( ) Não( ) Válido até: / / Tipo de visto 8 Possui visto americano Sim( ) Não( ) Válido até: / / 9 Endereço (Rua Av. Al... ) Bairro: 10 Telefone Res.:( ) 11 Local de Trabalho ou de Contato Urgente Cidade: Preencher Estado: em Cep: Português Fax: ( ) Cel: ( ) Estabelecimento : 12 Formação Escolar Final ( ) Graduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) PhD ( ) Especialização (Nome da Instituição) (Área) (Ano de conclusão) 13 Esta prestando outra bolsa? Qual? 14 Já foi bolsista? Quando e qual a bolsa? Data e Assinatura Data: / / Assinatura:

3 FORMULÁRIOS E DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Form.1-2 CHECAR OS ÍTENS APRESENTADOS: Formulário Obs Ficha de Inscrição Form. 2(Informação Geral) ( )Jp ( )En Contato:( )S ( )N ( ) Form. 2(Plano de Estudo) Form. 3(Currículo Vitae) Form. 3(Currículo Profissional) Form. 4(Personal Data) Form. 5(Exame Médico) ( )Jp ( )En ( )Carimbo com CRM Form. 6(Termo de responsabilidade) Documentos Necessários Obs Carta de aceitação 6 Fotos 3x4 Certificado de Conclusão ou Diploma de formação ou Atestado de Conclusão (Cópia simples) Tradução do Certificado de Conclusão (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Diploma de Mestrado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Mestrado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Diploma de Doutorado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Doutorado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) Certificado de Inglês (caso obtenha) (Cópia simples) Certificado de Nouryokushiken (caso obtenha) (Cópia simples) Cópia do passaporte (Cópia simples) Visto USA (caso obtenha) (Cópia simples) Visto Japones (caso obtenha) (Cópia simples) Caso possua o visto permanente, deverá cancelar e solicitar o visto JICA TRAINEE Cópia do RG RNE (Cópia simples) Cópia do Certidão de nascimento (Cópia simples) Favor entrar em contato tambem com o Sr.Mizukami Kyu P.S.: Favor apresentar os formularios, após juntar TODOS os documentos necessários. Observação:

4 Carta de Aceitação: Não temos modelo específico da carta, porém, é necessário que contenha os dados da universidade (nome, endereco, telefone, etc) com conteúdo informando que aceitará você por período X no ano de 2012, e o nome do professores responsaveis. A carta deverá ser em inglês ou japonês. Site de Universidades no Japão: ReaD 研究開発支援総合ディレクトリ (versão japones) (versão inglês)

5 DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS CHECAR OS ÍTENS APRESENTADOS: Form.1-3 Os Documentos Necessários para os seguintes códigos: Documentos Necessários Obs 6 Fotos 3x4 Certificado de Conclusão ou Diploma de formação ou Atestado de Conclusão (Cópia simples) Tradução do Certificado de Conclusão (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) (em japonês ou em inglês) Diploma de Mestrado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Mestrado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) (em japones ou em ingles) Diploma de Doutorado (caso obtenha) (Cópia simples) Traducao da Diploma de Doutorado (não precisa ser juramentado) (Cópia simples) (em japones ou em ingles) Certificado de Inglês (caso obtenha) (Cópia simples) Certificado de Nouryokushiken (caso obtenha) (Cópia simples) Cópia do passaporte (Cópia simples) Visto USA (caso obtenha) (Cópia simples) Visto Japones (caso obtenha) (Cópia simples) Caso possua o visto permanente, deverá cancelar e solicitar o visto JICA TRAINEE Cópia do RG RNE (Cópia simples) Cópia do Certidão de nascimento (Cópia simples) trocado com o responsável do curso (Devera apenas entrar em contato com a Instituicao Receptora e verificar o conteudo do treinamento) Kyu As ficha de inscrição e os documentos devera chagar ate ultimo dia da inscrição e podera encaminha via correio endereço abaixo. Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729 6andar Ed. Torre Brigadeiro - Sao Paulo - SP Brasil CEP:

6 Preencher em Portugues: Ficha de Inscrição Preencher em Japones: 様式第 2 号 -1 研修申請書 Preencher em Japonus ou Inglês: 様式第 2 号 -2 添付 ( 個別 ) Form 2-2 Annexing (For Non-Group Training Course) 研修計画書 (TRAINING OBJECTIVES AND PLAN) 様式第 3 号 -1 Form 3-1 履歴書 (CURRICULUM VITAE) 様式第 3 号 -2 Form 3-2 職歴 (EMPLOYMENT RECORD) 様式第 4 号 Form 4 身上書 (PERSONAL DATA) 様式第 5 号 Form 5 健康診断 (CERTIFICATE OF HEALTH) Favor todos os itens!! Formulário de Exame Medico poderá ser na versão em inglês OU em japones. 様式第 6 号 Form 6 誓約書 (PLEDGE) Carta de Aceitação: Não temos modelo específico da carta, porém, é necessário que contenha os dados da universidade (nome, endereco, telefone, etc) com conteúdo informando que aceitará você por período X no ano de 2012, e o nome do professores responsaveis. A carta deverá ser em inglês ou japonês. Site de Universidades no Japão: ReaD 研究開発支援総合ディレクトリ (versão japones) (versão inglês)

7 CHECAR UM DOS ÍTENS: Form.1-4 Área de Jurisdição Consular Consulado Geral do Japão em Manaus - Abrange Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima Consulado Geral do Japão em Belém - Abrange Amapá, Maranhão, Pará, Piauí Consulado Geral do Japão em Recife - Abrange Alagoas, Bahia, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Rio Grande do Norte e Sergipe Consulado Geral do Japão no Rio de Janeiro - Abrange Espírito Santo, Minas Gerais (Exceto Triângulo Mineiro) e Rio de Janeiro Consulado Geral do Japão em São Paulo - Abrange Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, São Paulo e Triângulo Mineiro Consulado Geral do Japão em Curitiba - Abrange Paraná Consulado Geral do Japão em Porto Alegre - Abrange Rio Grande do Sul e Santa Catarina Consulado Geral do Japão em Brasília - Abrange Distrito Federal, Goiás e Tocantins

8 Aeroporto Internacional mais próximo da residência: Form.1-5 Assinar um dos itens: Brasília Belém Recife Manaus Rio de Janeiro Fortaleza Salvador Belo Horizonte Florianópolis Porto Alegre Curitiba São Paulo Aeroporto Internacional Nacionalidade: Nacionalidade Brasileira Japonesa Dupla (Brasileira e Japonesa) Escolher a rota de viagem: Rota de viagem Via EUA (caso obtenha o visto americano; deverá viajar via EUA) Via CANADA (necessita de visto) Via DUBAI (não necessita de visto) <Após escolher a rota, não poderá haver alterações.> Nome em Japones em Kanji, Hiragana: Exemplo: Yamada 山田 Hanako 花子名字 (Sobrenome) 名前 (Nome)

9 様式第 2 号 -1 取扱注意研修申請書独立行政法人国際協力機構理事長殿私は貴機構が実施する日系研修員事業に応募を希望しますので関係書類を添えて申請いたします 1. 氏名英文表記 : 姓 (Surname) Sobrenome Conforme preenchido no passaporte!! 名 (Given name) Nome Conforme preenchido no passaporte!! 和文表記 :Nome em Japones (Kanji) Ex: 山田花子署名日 2011 年月日署名 Assinatura 2. 住所電話番号 Endereço (Rua / Bairro/ Cidade / Estado / CEP) / Telefone Address: 日本語メールの送受信 : 可不可 ( 該当する方をで囲む ) Preencher em Japonês 出発都市名 ( ブラジルのみ ) Aeroporto Internacional mais próximo da residência (Brasília, Belém, Recife, Manaus, Rio de Janeiro, Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, Florianópolis, Porto Alegre, Curitiba, São Paulo) 3. 研修希望コース Curso desejado (Codigo do curso e o nome do curso) 4. 研修希望内容 ( 研修計画書に基づき概要を記入する ) Conteúdo do treinamento desejado 5. 研修を希望する理由 Motivo da candidatura à bolsa 6. 提案団体 ( 研修実施機関 ) とのコンタクト状況 Instituição onde será realizado o estágio 提案団体 ( 研修実施機関 ) 名称 :Ex: 東京農工大学 (Tokyo University of Agriculture and Technology) 対応者名 : 山田祐彰 (Masaaki Yamada) コンタクト状況 : 済未済 ( 該当する方をで囲む ) 返信 : 有無 ( 該当する方をで囲む ) コンタクト方法 : FAX 電話手紙その他 ( )

10 様式第 2 号 -1 取扱注意注 ) 研修計画書作成に技術的な指導を受けた場合指導者名 : 指導者の所属団体名称 : 連絡先電話番号又は Address: 7. 研修希望時期および期間 ( 集団コースは記入不要 ) Período de treinamento desejado 注 ) 提案団体の都合等により希望に添えないことがあります Obs: Haverá possibilidades da Instituição receptora, não aceitar. 個別長期コース 2012 年 4 月頃から 10 ヶ月間 (Ex: 10 meses à partir de Abril) 注 ) 研修期間は最長 10 ヶ月間 2013 年 3 月には終了すること Obs: O períodp de treinamento de Longa Duração sera no máximo 10 meses e deverá encerrar até março de 個別短期コース 201 年月頃からヶ月間 8. 現在の技術レベル ( 経験年数 : 年 ) Período de experiência 9. 研修に期待する技術達成目標 ( 研修計画書に基づき概要を記入する ) O que você espera do treinamento a ser realizado Preencher em Japonês 10. 研修後の自国での活動計画 Plano para o futuro, após o retorno do treinamento 以上添付書類 ( 添付する書類の番号に印を付す ) 1) 様式第 2 号 -2 添付研修計画書 ( 個別コース応募書のみ ) 2) 様式第 2 号 -2 添付ジョブレポート ( 集団コース応募書のみ ) 3) 様式第 3 号履歴書 4) 様式第 4 号身上書 5) 様式第 5 号健康診断書 6) 様式第 6 号誓約書 7) 最終学校卒業証明書写または卒業証書写 ( 翻訳文を添付 ) 8) ID カード ( 身分証明書 ) 写 9) 旅券 ( 姓名の確認用の為有効でも失効も可 ) 写 10) 日本入国査証 ( 有効 ) 写 11) アメリカ合衆国入国査証 ( 有効 ) 写 12) 顔写真 (6 枚縦 4.5cm 横 3.5cm) 13) その他

11 様式第 2 号 -2 添付 ( 個別 ) Form 2-2 Annexing (for Non-Group Training Course) 研修計画書 TRAINING OBJECTIVES 取扱注意 CONFIDENTIAL 1. 応募している研修コース名 Name of the applied course 2. 想定される成果 Anticipating results from the training (1) (2) (3) Preencher em Japonês ou Inglês 3. 研修内容 Outline of the training (1) (2) (3) (4) (5) 4. 研修と現在 / 将来の仕事との関係 Relation between your present and/or future job and the training ( 用紙が不足する場合は適宜追加してください ) (Continue on an additional sheet if necessary)

12 様式第 3 号 -1 Form 3-1 履歴書 CURRICULUM VITAE 取扱注意 CONFIDENTIAL 1. 氏名 FULL NAME (as written in your passport) 姓 Surname 名 Given name 2. 住所電話 ADDRESS FOR CORRESPONDENCE TELEPHONE 3. 緊急の連絡先 ( 本人との関係 ) NAME AND ADDRESS OF PERSON TO BE NOTIFIED IN CASE OF EMERGENCY TELEPHONE (Relationship to you) 4. 生年月日 DATE OF BIRTH 5. 年齢 AGE 6. 性別 SEX 日 Date 月 Month 年 Year MALE FEMALE Preencher em Japonês ou Inglês 7. 婚姻 MARITAL STATUS 8. 国籍 NATIONALITY 9. 宗教 RELIGION SINGLE MARRIED 10. 最終学歴 FINAL EDUCATION 学校 Institution 市 / 国 City/ Country 時期 Years Attended From To 学位 Degree 専攻 Majored subject 11. 本邦研修歴 RECORD OF TRAINING OR STUDY IN JAPAN 研修機関 Institution 市 City 時期 Period From Month/Year To Month/Year 研修分野 Field of study

13 様式第 3 号 -2 取扱注意 Form 3-2 CONFIDENTIAL 職歴 EMPLOYMENT RECORD 研修分野の経験年数 : 年 Years of experience in training field: Years 1. 現在の職業 PRESENT JOB 勤務先名 Name of organization 住所 Office address 電話 Telephone Fax 役職 Present position 役職についた年月 Date of taking up post 職業 Type of organization 公務員 Governmental / Public 民間 Private 自営業 Self-Employed その他 Others 勤務先の業務内容を詳細に記入して下さい Describe briefly the work of your organization and the service it provides Preencher em Japonês ou Inglês あなたの仕事内容を記入して下さい Describe your work 2. 前職 PREVIOUS JOB 勤務先名 Name of organization 住所 Office address 役職 Previous position 役職についた年月 Date of taking up post あなたの以前の仕事内容を記入して下さい Description of your previous work

14 様式第 4 号 Form 4 CONFIDENTIAL 身上書 PERSONAL DATA 取扱注意氏名姓名語学力 FULL NAME (as written in your passport) Surname Given name LANGUAGE PROFICIENCY 該当する事項に X を記入する Please, place an "X" at the level corresponding to your grade of language proficiency test or equivalent 日本語 JAPANESE 1 級 N1 Grade 1 2 級 N2 Grade 2 N3 英語よくできるできる ENGLISH Excellent Good 写真 PHOTO 3.5 cm x 4.5 cm 3 級 N4 Grade 3 4 級 N5 Grade 4 できない Not at all 少しできるできない Poor Not at all 日本語学習歴 JAPANESE LANGUAGE EDUCATIONAL RECORD 学校名年齢学習期間 Years Attended Name of School Age From To 家族状況氏名 Name FAMILY MEMBERS 本人との続柄 Relation 年齢 Age 職業 Occupation Preencher em Japonês ou Inglês 日本在住の親戚友人氏名 Name 住所 Address 電話 Telephone RELATIVES AND FRIENDS IN JAPAN 本人との関係 Relationship 職業 Occupation 研修申請書類の個人情報は 1 提案団体研修実施機関で実施する選考判定 2 応募から研修終了後帰国までの各種連絡 3 事業実績の取りまとめ等統計資料の作成に利用します to use the personal information mentioned above as follows. 1.Selection judgment, 2.Communication from application to return home after the training, 3.Making of the statistics document

15 Favor preecher todos os ítens!! 様式第 5 号取扱注意 Form 5 CONFIDENTIAL 健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH 医師が記入してください To be completed by the examining physician. 日本語又は英語により明瞭に記入してください Please fill out (PRINT/TYPE) in JAPANESE or ENGLISH. 氏名 Full Name 性別 SEX 生年月日 Date of Birth 年齢 Age 男 Male 姓 Surname 名 Given name 女 Female Date Month Year 1. 身体検査 Physical Examinations (1) 身長 Height 体重 Weight cm kg (2) 視力 Eyesight (R) (L) ( 裸眼 Without Glasses もしくは or 矯正 With Glasses or Contact lenses) 色盲の有無 Colorblindness ( + / - ) (3) 聴覚 Hearing 正常 Normal / 異常 Abnormal (4) 話すこと Speech 正常 Normal / 異常 Abnormal Preencher em Japonês ou Inglês 2. 申請者の胸部について聴診と X 線検査の結果 ( 含検査日付フィルム番号 ) を記入してください (6 ヶ月以上前の検査は無効です ) Please describe the result of physical and X-ray examination (with Date and Film No.) of applicant's(x-ray taken more than six months prior to the certification is NOT valid) 心臓.Heart: 正常 Normal / 異常 Abnormal 肺 Lung 正常 Normal / 異常 Abnormal 胸部レントゲン Chest X-P 正常 Normal / 異常 Abnormal 所見 Findings 日付 Date 血圧 Blood Pressure フィルム番号 Film No: mmhg 脈拍 Pulse Rate /min 整 Regular / 不整 Irregular 3. 現在治療中の病気 Disease treated at present ( 例 ) 高血圧症喘息など (ex)hypertension, Asthma はい YES / いいえ NO 治療薬 Medication 医師イニシャル署名 Initial of Physician (Com assinatura e carimbo do médico)

16 Favor preecher todos os ítens!! 様式第 5 号取扱注意 Form 5 CONFIDENTIAL 4. 既往症 Previous History: *+または-で表示し治癒日を記入してください Please indicate with + or - and fill in the date of recovery 結核 Tuberculosis ( / / ) マラリア Malaria ( / / ) てんかん Epilepsy ( / / ) 腎臓病 Kidney Disease ( / / ) 心臓病 Heart Disease( / / ) 糖尿病 Diabetes ( / / ) 精神病 Psychosis( / / ) 薬物アレルギー Drug Allergy ( / / ) 深部静脈血栓症 Deep vein thrombosis ( / / ) 他の病気 Other disease( ) 5. 検査 Laboratory tests 尿検査 Urinalysis: 糖 Glucose ( ) 蛋白 Protein ( ) 潜血 Occult blood ( ) 細菌 Bacteriuria (+/-) 血液検査 Blood tests: 白血球 WBC count /mm3 赤沈 ESR mm/hr 血色素量 Hemoglobin g/dl 肝機能 GOT IU/l GPT IU/l 6. 備考 Note 7. 総合所見 Total Judgment for the Applicant's health 日付 Date 署名 Signature 医師氏名 Physician's name in Print 検査施設名 Office/Institution 所在地 Address

17 様式第 6 号 Form 6 誓約書 PLEDGES 独立行政法人国際協力機構理事長殿 President, Japan International Cooperation Agency 私は貴国際協力機構の日系研修 ( コース ) の研修員に選ばれたならば下記事項を遵守し研修に精進することを誓います I am applicant of Course a participant in the Training Program for Japanese Descendants managed by JICA hereby pledge; 1. 日本国の法令及び研修機関の諸規則を遵守し善良な社会人として行動すること to abide by Japanese Law and the rules of the institution where I undergo training and to remain in Japan as a bona fide JICA participant; 2. 貴国際協力機構の指示や決定に忠実に従うこと to execute the training/research plan and abide by local institutional rules and conditions as may be stipulated by its introductory report on this Training Program; 3. 故意または重大な過失により責務を負った際は自己の責任において弁済すること to compensate JICA for any damage I may cause either intentionally or by negligence; Preencher em Japonês ou Inglês 4. 次の事項の一に該当すると認められ研修の停止を命ぜられた場合はその命に従い自費で帰国すること (1) 故意又は重大な過失及び怠慢などの事由により研修の継続が不可能となったとき (2) 自らの都合により研修を中断したとき (3) 社会の秩序を乱す行動をしたとき (4) 応募書類の記載事項に虚偽が発見されたとき to refund to JICA the entire allowance paid to me when I discontinue my training/research plan without JICA's authorization or when JICA orders me to stop the program due to disobedience or other reasons as followed; (1)When, by reasons such as intention or gross negligence and the negligence, continuation of the training became impossible. (2)When I stopped the training on account of oneself. (3)When I did an action to disturb the social order. (4)When falsehood was discovered in the items mentioned of application documents. 5. 所定の研修終了後は速やかに帰国し修得した知識や技術を活用して地域社会の発展に積極的に貢献すること to return to my country as soon as the training /research period ends and to apply the techniques and knowledge acquired in Japan to the social, technical or scientific development in my country. 年月日申請者氏名署名 year month date Name Signature

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Microsoft Word - MODELO PARA PREENCHIMENTO MODELO PARA PREENCHIMENTO Programa de Treinamento para Nikkeis Programa Individual ( 提案型 ) (Para o Ano Fiscal de 2011 2 Semestre) JICA-JAPAN INTERNATIONALCOOPERATION AGENCY Av. Brigadeiro Luis Antonio,2729