る日常業務を行うこと と明記されている 今後感 Table 1 糞便中の GDH 抗原および毒素検出と培養結果 染防止対策における臨床検査技師の役割や責任は 益々重要になっていくと思われ 感染防止対策に役 立つ検査体制を構築していくことが求められる 2011 年 4 月に C. difficile

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1 資 料 C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE における GDH 抗原検出の有用性評価 西尾美津留 1) 宮木 祐輝 1) 1) 小牧市民病院臨床検査科 要 小川有里子 1) 愛知県小牧市常普請 1 丁目 20 番地 旨 C. difficile 関連下痢症 CDAD の診断は 一般的に糞便中の毒素検出により行われるが 検出感度は十分でなく C. difficile 感染症 CDI の一部は見落とされている 今回我々は C. difficile 抗原 GDH 抗原 と ToxinA ToxinB が同時検 出可能な迅速キット C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE QUIK CHEK アリーアメディカル における GDH 抗原検出の有 用性を評価した CDAD 疑いで検査依頼のあった 158 件において 培養と GDH 抗原の結果一致率は 96.8% 感度 100% 特異度 96%と良好な結果が得られた SHEA 米国病院疫学学会 IDSA 米国感染症学会 ガイドラインに記載された 通り GDH 抗原が CDAD 診断の一次スクリーニング検査として有用である事が確認された これにより GDH 抗原が陰 性の場合は 培養検査を省略する運用法に変更した また毒素 培養分離株における QUIK CHEK 検査では 20 件中 17 件 85% が毒素であり GDH 抗原ならば培養を行い 次に分離株にて毒素検査を実施する事で より 正確な CDI 診断が可能になると思われ 運用法の変更は検査精度向上に有用と考えられた また GDH 抗原の場合は 速やかに ICT に報告し 感染対策を実施することとした 今回の検討結果を臨床に報告した事により 臨床側の C. difficile 感染対策の意識を向上させることが出来たと考える キーワード Clostridium difficile 関連下痢症 C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE グルタミン酸デヒドロゲナーゼ 院内感染防止対策 り 世界的に CDAD 診断のための Gold standard 法と I はじめに して利用されている しかし細胞培養法はベロ細胞 などの維持 管理が必要であり 測定手技も煩雑で Clostridium difficile は 抗 菌 薬 関 連 下 痢 症 腸 炎 antibiotic-associated diarrhea AAD の主要な原因菌 あることから 通常の検査室では実施困難なのが実 情である 3) である 本菌は AAD 症例の 15 25% 発熱や末梢 当院の C. difficile 検査法は 迅速キットによる毒 血白血球数増加を伴う腸炎に進展した例では 50 素検出に加え 2008 年より培養検査も実施し総合的 70%関与するとされている ToxinA エンテロトキ に結果の解釈を行ってきたが 十分な CDI 診断が行 シン ToxinB サイトトキシン 等の毒素が本菌の えていないのが現状である 1) 病原性に大きく関与している 我が国において C. difficile 関連下痢症 C. difficileassociated diarrhea CDAD の診断は迅速キットを用 また本菌は 手指消毒用アルコールに耐性の芽胞 菌であるため病院環境下で長期間生存可能であり 院内感染菌としても非常に重要な菌である いた糞便中の毒素検出で行われているが その検出 平成 24 年度診療報酬改定により 感染防止対策加 感度は十分ではなく C. difficile 感染症 CDI の一部 算が新設された 感染防止対策加算 1 の施設基準と は見落とされている 細胞培養法を用いた糞便中 して 感染防止対策部門を設置し 3 年以上の病院 の毒素検出は 感度 特異度ともに優れた方法であ 勤務経験をもつ専任の臨床検査技師が感染防止に係 2 ), 3 ) 平成 26 年 4 月 7 日受付 平成 26 年 5 月 2 日受理

2 る日常業務を行うこと と明記されている 今後感 Table 1 糞便中の GDH 抗原および毒素検出と培養結果 染防止対策における臨床検査技師の役割や責任は 益々重要になっていくと思われ 感染防止対策に役 立つ検査体制を構築していくことが求められる 2011 年 4 月に C. difficile の抗原であるグルタミン 率 毒素 GDH 抗原 培養 17 件 141 件 10.8% 39 件 119 件 24.7% 34 件 124 件 21.5% 酸デヒドロゲナーゼ GDH 抗原 と ToxinA ToxinB を同時に検出可能な enzyme imunoassay EIA 法 に 4 毒素 培養分離株の毒素検出 基づく迅速キット C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE CCMA 培地 EX 上に発育した C. difficile コロニー 以下 QUIK CHEK がアリーアメディカル株式会社 5 個を QUIK CHEK 希釈液に懸濁し その懸濁液を 用いて QUIK CHEK にて GDH 抗原 毒素の検出を より発売になった 今回我々は QUIK CHEK における GDH 抗原検出 行った の有用性を評価し 当院における C. difficile 検査法 ならびに感染防止対策により有効な検査法を確立す III 結 果 る事を目的として検討を行った 1 糞便中の GDH 抗原および毒素検出と培養結果 対象と方法 II Table 1 に示すように 糞便検体 158 件中 毒素陽 性は 17 件で率は 10.8% GDH 抗原は 39 件 で率は 24.7% 培養は 34 件で率は 1 検討対象 2013 年 1 月から 7 月までの期間に 当院入院患者 21.5%であった において CDAD 疑いで C. difficile 検査依頼のあった 2 糞便中の GDH 抗原および毒素検出と培養結果の 糞便検体 158 件を対象とした QUIK CHEK による 比較 検査は 原則検体提出当日に実施した 当日の検査 が不可能であった場合には 冷蔵 4 保存し 2 培養結果と比較した GDH 抗原および毒素検出結 果を Table 2 に示した 毒素検出結果は 感度 41.2% 14/34 件 特異度 日以内に検査を実施した 97.6% 121/124 件 であった 2 糞便中の GDH 抗原と毒素の検出 糞便中の GDH 抗原および毒素の同時検出試薬で GDH 抗原検出の結果一致率は 96.8% 153/158 件 ある QUIK CHEK を添付文書に記載された方法に従 であった 一致率 87.2% 34/39 件 一致 い実施した 率 100% 119/119 件 感度 100% 34/34 件 特異 3 糞便中の C. difficile 培養方法と同定 度 96% 119/124 件 であった 糞便 1 白金耳を CCMA 培地 EX 日水製薬 に分 GDH 抗原と培養の結果が不一致であった GDH 抗 離し 35 で 48 時間嫌気培養を実施した 特徴的な 原 培養 5 検体の詳細結果を Table 3 に示 臭気を発する辺縁不整 R 型のマンニット分解 黄 した 毒素が 2 件 毒素が 3 件であった 色コロニーについてグラム染色で桿菌である 5 件中 1 件は 過去 1 ヶ月以内にバンコマイシンの 事を確認し CD チェック D-1 塩野義製薬 で同定 経口投与歴のある検体であったが その他の 4 件は した バンコマイシン メトロニダゾールの投与歴は無く Table 2 培養結果と比較した GDH 抗原および毒素検出結果 培養 感度 % 特異度 % 一致率 % 一致率 % GDH 抗原 毒素

3 GDH 抗原 培養 5 検体の詳細結果 Table 3 検体提出日 2013/4/1 2013/4/9 依頼科 性別 年齢 毒素 疾患 抗生剤使用歴 呼吸器内科 男性 68 歳 原因不明の大量喀血で挿管管理中 肺炎併発にて TAZ/PIPC 3/25 4/14 LZD 3/29 呼吸器内科 男性 68 歳 4/1 投与 2013/4/30 外科 2013/6/23 血液内科 男性 61 歳 4/23 腹腔鏡下 S 状結腸切除術施行 抗生剤は 4/23CMZ を予防投与したのみ 男性 66 歳 血液疾患にて入院中 抗生剤は多種の投与あり 塩酸バンコマイシン散内服 5/21 6/6 2013/6/30 血液内科 男性 65 歳 濾胞性リンパ腫で化学療法中 CFPM 6/23 6/28 TAZ/PIPC, DRPM, MCFG 6/28 6/30 結果が不一致になった原因の特定は困難であった QUICK CHEK の既報の毒素検出感度と同等の検出 3 毒素 培養分離株の毒素検出結果 レベルと考えられた 6), 8) しかし GDH 抗原検出結果 毒素 培養であった 20 件中 GDH 抗原 は 感度 100% 特異度 96%と良好な成績であった は 20 件全てを示した 毒素は 17 件 85% また抗原 培養の一致率は 100%であり であった GDH 抗原結果がであった場合には 培養検査が 不要であると考えられた 考 IV 察 また 毒素検査がでも培養分離株から毒 素が検出される率は 85%と高く GDH 抗原検査 今回我々は QUIK CHEK における GDH 抗原検出 ならば培養検査を行い 次に分離株を用いた毒素検 の有用性を評価し C. difficile 検査運用法 院内感染 査を行うことで より正確に CDI 診断が可能になる 対策の改善について検討を行った と思われる 当院の C. difficile 検査法は 2005 年から 2007 年ま 2010 年に発表された米国病院疫学学会 Society for では ユニクイック 関東化学 にて TOX A の検 Healthcare Epidemiology of America SHEA 米国 出を行ってきたが TOX B が測定不可能な点や 臨 感 染 症 学 会 Infection Disease Society of America 床症状との不一致例が散見された事から 2008 年よ IDSA ガイドラインには 一次スクリーニングに り毒素検出試薬を TOX A/B QUIK CHEK 日水製薬 毒素検出検査ではなく GDH 抗原検出を用いる旨が 以下 TOX A/B に変更した しかし 毒素産生性 C. 記載されている difficile 分離培養法を対照とした TOX A/B による糞 今回の我々の検討でも GDH 抗原検出成績は良好 便中毒素検出の検討では 感度 75.0% 60.6% であり CDAD 診断のスクリーニング検査として極 50.0% 42.4% との報告があり それぞれ異なった めて有用である事が確認された 4) 6) 5) 7) 報告値ではあるが 十分な検出感度とは言い難く 毒素検出キットのみで CDAD 診断をする事は CDI V 結 語 の見逃しに繋がることが示唆された よって当院で は毒素検出キットに培養検査を併用し 総合的に結 今回の検討結果から 当院における C. difficile 検 果の解釈を行ってきた 運用としては 検体提出当 査を SHEA/IDSA ガイドラインを参考に Figure 1 に 日に毒素結果を報告し 毒素であれば Infection 示す通りに運用法の変更を行った Control Team ICT に連絡し感染対策を行った 48 GDH 抗原検体の培養検査を省略する事で陰 時間後に培養結果を報告し 毒素検体が培養陽 性検体の最終報告が 2 日間短縮可能になった 毒素 性だった場合には 毒素株もしくは毒素検出感 抗原の場合には分離株の毒素検査を実施 度以下の株と報告を行った しかし毒素培養陽 することで 見落とされてきた CDI の診断がより確 性検体では 培養が報告されるまでに検体提出 実になると考える から 48 時間以上が経過しており 感染対策という観 点では迅速性に欠けるという問題を有していた また GDH 抗原の場合は 速やかに ICT に報 告し感染対策を実施することとした 毒素 培 今回我々が検討を行った QUIK CHEK の毒素検出 養検体において分離株から 85%毒素が検出され は 感度 41.2%であり これまでの市販のキットや た結果を臨床に報告した事により 糞便中の毒素が

4 QUIK CHEK による毒素 GDH 抗原検査 GDH抗原 GDH抗原 院内感染対策実施 分離培養実施 毒素 毒素産生性C. difficile CDADと診断 Figure 1 毒素 発育コロニーから毒素検査実施 毒素ならば C. difficile キャリアとして対処 毒素ならばICTに報告 当院における Clostridium difficile 検査運用法 の患者であっても GDH 抗原だった場合は 感染対策を実施する意義を認識し 臨床側の C. difficile 感染対策の意識を向上させることが出来たと 考える 本論文の要旨は第 25 回日本臨床微生物学会総会 名古屋 2014 年 2 月 において発表した 文献 1) 浅利誠志 他 腸管感染症ガイドライン 日臨床微生物学会 雑誌 (Suppl 1) ) 中川莉彩 他 Clostridium difficile トキシン迅速検査キット の評価と微生物学的検討 感染症誌 (2) 培養実施せず 検体提出当日に最終報告 CDADを否定 保菌の可能性も否定できる 3) 豊川真弘 C. difficile 感染症検査における糞便中トキシン A B 検出法と GDH 抗原法併用の意義 Infection NOW 2012 No. 8. 4) 戸田宏文 他 臨床検体を用いた TOX A/B QUIKCHEK ニッ スイ の評価 医学検査 ) 上田安希子 他 糞便中 Clostridium difficile TOX A および TOX B 同時検出試薬の有用性に関する比較検討 日本臨床微 生物学会雑誌 ) 澤辺悦子 他 Clostridium difficile 感染症の迅速診断におけ る糞便中 C. difficile 抗原およびトキシン A/B 同時検出キッ ト C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE の有用性に 関する検 討 日本臨床微生物学会雑誌 ) 大木まゆみ 他 酵素抗体法 迅速キット による Clostridium difficile トキシン検出検査と毒素産生性 C. difficile の分離培養 との比較検討 日本臨床微生物学会雑誌 ) 山本由香梨 他 C. DIFF QUIK CHEK コンプリートによる Clostridium difficile 抗原およびとキシン A/B 検出の評価と運 用について 医療と検査機器 試薬 (3)

5 Material Evaluation of C. Diff Quik Chek Complete assay of glutamate dehydrogenase in Clostridium difficile infection Mitsuru NISHIO 1) Yuki MIYAKI 1) Yuriko OGAWA 1) 1) Department of Clinical Labaratory, Komaki City Hospital (1-20, Jyobishi, Komaki-shi, Aichi , Japan) Summary Clostridium difficile is the major cause of antibiotic-associated diarrhea (AAD). This organism is a well-known nosocomial pathogen. We evaluated the performance of C. Diff Quik Chek Complete (Quik Chek: Alere Medical Co., Ltd.), which is a rapid immunoassay tool, designed for the detection of both glutamate dehydrogenase (GDH) and Clostridium toxins A and B. In comparison with the culture method, the sensitivity and specificity of this tool for GDH detection were 100% and 96%, respectively. As set forth in the SHEA/IDSA guidelines, GDH detection is useful as a primary screening test for CDAD diagnosis. When no GDH is detected, we must use an abbreviated examination method. In addition, in toxin assay using toxin-negative, culture-positive colonies, growth on CCMA was detected in 17 of the 20 reviews (85%). In the case of GDH antigen positivity, CDI can be diagnosed more accurately by toxin assay with colony growth on CCMA. In the case of GDH antigen positivity, it was decided that such a case should be reported to ICT immediately and infection control should be implemented accordingly. Key words: Clostridium difficile-associated diarrhea, C. DIFF QUIK CHEK COMPLETE, glutamate dehydrogenase, Infection control (Received: April 7, 2014; Accepted: May 2, 2014)

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