家族任継特退用請求方法健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) に必要事項を記入し領収書の原本 ( レシート不可要領収印 ) 健診結果コピーを添付して送付先( 専用宛先 ) へお送りくださいご提出いただいた領収書は返却できません健診結果のコピーは必ず添付してください

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ちとらごみぶち
5 years ago
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1 2018 年度健診 ( 検診 ) 費用立替受診について対象者 : 受診日において日立健保加入の家族任継特退の方同居扶養されている方でも日立健保に加入されていない場合には補助対象外となりますまた遡って脱退となった場合は補助金を返金いただきます受診期間 :2018 年 4 月 1 日 2019 年 3 月 31 日請求期限 :2019 年 4 月 15 日 ( 月 ) 到着分まで補助回数 : 基本健診は人間ドックを年度に1 回 ( 他の基本健診を受診済の場合は補助対象外となります ) 部位検診 ( オプション ) は部位検診項目ごとに年度に1 回となります人間ドック等の健診の検査項目に部位検診の補助対象検査方法が含まれている場合部位検診としての補助は対象外となります立替受診で補助金請求できる健診 ( 検診 ) 健診 ( 検診 ) 項目補助対象年齢個人負担額補助対象検査方法注基本健診費用の30% 健人間ドック程度診28,000 請求用紙 ( 裏面 ) 人間ドック項目表の通り部位検家族任継特退用補助対象年齢は 2019 年 3 月 31 日時点の年齢です健保補助上限額子宮頸がん検査 25 歳以上診( 下限 6,000 ) 2,800 内診 ( もしくは経膣超音波 ) + 医師採取頸部細胞診注 1 頸動脈超音波動脈硬化度検査 2,500 補助上限額を血圧脈波肝炎ウィルス検査超過した額 2,000 HBs 抗原 +HCV 抗体注 1 乳房 X 線 ( マンモグラフィ ) 乳がん検査 30 歳以上 3,500 乳房超音波注 2 腹部検査 30 歳以上 3,500 腹部超音波注 3 甲状腺機能検査 3,500 甲状腺ホルモン (TSH FT3 FT4など ) 肺がん検査 7,000 胸部 CT ABC 検診 ABC 検診 ( ヘリコバクターピロリ抗体 3,500 ( 胃がんリスク検査 ) +ペプシノゲン法 ABC 判定 ) 注 1 脳 MR 検査脳ポイント年齢 20,000 頭部 MRI+ 頭部 MRA 注 4 前立腺がん検査 50 歳以上 1,500 腫瘍マーカー (PSA) 歯周病検診歯科検診 16 歳以上 3,000 ( 問診口腔内検査保健指導など ) 注 1: の部位検診については補助対象検査方法を全て実施した場合のみ補助対象となります例 1) 子宮頸がん検査を頸部細胞診のみ受診 ( 内診もしくは経膣超音波を受診していない ) 場合は補助対象外例 2) 脳 MR 検査を頭部 MRI のみ受診の場合は補助対象外注 2: 乳がん検査は乳房 X 線乳房超音波の両方を同日同健診機関でオプション受診した場合のみ健保補助上限額が6,500 まで増額となります乳房 X 線乳房超音波を別日 ( または別機関 ) で受診した場合は補助上限増額の対象外です乳がん検査が人間ドックに含まれる場合は部位検診 ( 乳がん検査 ) の補助対象外です注 3: 人間ドック受診者は補助対象外です ( 腹部超音波は人間ドックの項目に含まれるため ) 注 4:2018 年度の脳 MR 検査補助対象者 ( 脳ポイント年齢 ) は下表の通りです下記の期間に誕生日が該当する方補助対象年齢下記の期間に誕生日が該当する方補助対象年齢 1945 年 (S20 年 )4 月 1 日 1946 年 (S21 年 )3 月 31 日 73 歳 1948 年 (S23 年 )4 月 1 日 1949 年 (S24 年 )3 月 31 日 70 歳 1951 年 (S26 年 )4 月 1 日 1952 年 (S27 年 )3 月 31 日 67 歳 1954 年 (S29 年 )4 月 1 日 1955 年 (S30 年 )3 月 31 日 64 歳 1957 年 (S32 年 )4 月 1 日 1958 年 (S33 年 )3 月 31 日 61 歳 1960 年 (S35 年 )4 月 1 日 1961 年 (S36 年 )3 月 31 日 58 歳 1966 年 (S41 年 )4 月 1 日 1967 年 (S42 年 )3 月 31 日 52 歳 1969 年 (S44 年 )4 月 1 日 1970 年 (S45 年 )3 月 31 日 49 歳 1972 年 (S47 年 )4 月 1 日 1973 年 (S48 年 )3 月 31 日 46 歳 1975 年 (S50 年 )4 月 1 日 1976 年 (S51 年 )3 月 31 日 43 歳 1978 年 (S53 年 )4 月 1 日 1979 年 (S54 年 )3 月 31 日 40 歳 1983 年 (S58 年 )4 月 1 日 1984 年 (S59 年 )3 月 31 日 35 歳 1963 年 (S38 年 )4 月 1 日 1964 年 (S39 年 )3 月 31 日 55 歳

家族任継特退用請求方法健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) に必要事項を記入し領収書の原本 ( レシート不可要領収印 ) 健診結果コピーを添付して送付先( 専用宛先 ) へお送りくださいご提出いただいた領収書は返却できません健診結果のコピーは必ず添付してください ( 補助請求検査項目は全て提出が必要です ) 必要書類 (1) 健診( 検診 ) 費用補助金請求書

2 家族任継特退用請求方法健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) に必要事項を記入し領収書の原本 ( レシート不可要領収印 ) 健診結果コピーを添付して送付先( 専用宛先 ) へお送りくださいご提出いただいた領収書は返却できません健診結果のコピーは必ず添付してください ( 補助請求検査項目は全て提出が必要です ) 必要書類 (1) 健診( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) 家族任継特退用 (2) 領収書の原本 ( レシート不可要領収印 ) 領収書には以下 5 項目の記載が必要です 1 受診 / 2 健診機関名 / 3 受診者氏名 / 4 金額 ( 健診内容毎の内訳 ) 5 但書き : 人間ドック代もしくは部位検診の検査方法( 乳房 X 線検査代など ) の記載 (3) 健診結果コピー健診結果は必ず請求書と同時にご提出ください ( 提出が無い場合補助をお支払いできません ) 送付先( 専用宛先 ) ( 一社 ) 労働保健協会事務センター日立健康保険組合窓口個人立替担当行住所は不要ですまた海外からの送付はできません封筒に切手を貼り必ず郵便でお送りください ( 社内便や宅配便などでは受付できません ) 健診補助金請求専用の宛先ですので他の書類を同封しないでください支払い振込時期が変更になっています毎月 15 日 ( 到着分 ) 締切り翌々月末支払い ( 土日祝日の場合は前倒し ) 注意事項健診 ( 検診 ) 費用の補助請求は申請者 1 名につき補助金請求書 1 枚とし原則 1 回にまとめて請求してください ( 例 : 人間ドックと部位検診を別で受診した場合人間ドックと部位検診をまとめて一度に請求 ) 従業員の方は所属事業所へ補助金を請求してくださいまた海外赴任へ同行の家族が海外で受診した場合も被保険者の所属事業所へお手続きください ( 本用紙は使用できません ) 請求内容審査の際申請書にご記入いただいた電話番号住所にご連絡させていただく場合や受診内容について健診機関に確認させていただく場合がございますあらかじめご了承ください請求書の記入もれや必要書類の貼付もれ等で審査不可と判断された場合はご提出書類一式をご返却する場合やお支払いが遅れる場合がございますあらかじめご了承ください健診 ( 検診 ) 費用立替受診についてのお問合せ窓口家族任継特退用 TEL 受付時間 9:00 17:00( 土日祝日除く ) 健診 ( 検診 ) 費用補助金請求書記入例太線枠内をご記入ください提出日毎月 15 日締切 ( 到着分 ) 翌々月末払記号受診者氏名住所電話被保険者番号氏名健保太郎健保花子昭和平成生続柄 53 年 1 月 1 日内容確認等のため書類を送付する場合があります受取可能な住所をご記入ください東京都市町ー 0000 ー 0000 配偶者健( 印保) 平日の日中に連絡がつく電話番号をご記入ください特定健診における質問項目 No 人間ドックを受診した方は必ずご回答ください質問項目回答はいいいえはいいいえはいいいえはいいいえ血圧を下げる薬の使用をしているインスリン注射または血糖値を下げる薬を使用している中性脂肪やコレステロールを下げる薬を使用している現在タバコを習慣的に吸っている * * 現在タバコを習慣的に吸っているとは合計 100 本以上または 6 ヵ月以上吸っている者であり最近 1 ヵ月間も吸っている者受診日年月日受診健診機関病院健診センター健保補助額の保項目健診費用 ( 税込 ) 健保記入欄対象年齢上限 ( 税込 ) 険証胃バリウム 37,800 人間ドックを28,000 胃カメラ使用子宮頸がん検査 6, 歳以上 2,800 し1マンモグラフィた3,500 場乳がん検査 2 乳房超音波 30 歳以上 ( セット受診は合12セット受診 ) 補助健診腹部検査 30 歳以上 3,500 対( 検診 ) 甲状腺機能検査 3,500 象外内容 1 血圧脈波と記号番号電話健診費用動脈硬化度検査 2 頸動脈超音波 2,500 なり保険証の記号 12セット受診本件確認の際のます健保補助 (4 肝炎ウィルス検査桁 ) 番号(7 桁 ) ご連絡先を 2,000 肺がん検査 7,000 をご記入くださいご記入ください ABC 検診 3,500 脳 MR 検査脳ポイント年齢 20,000 前立腺がん検査 50 歳以上 1,500 歯科検診 16 歳以上 3,000 銀行銀行 ( フリガナ ) ケンポタロウコード振込先支店口座金融支店コード名義機関健保太郎預金 ( 必須 ) 種目 1. 普通総合 2. 当座口座番号健保組合から支給される補助金は上記口座へ振込み願います振込みと同時に補助金を受領したものと認めます検査項目ごとに健診費用 ( 税込 ) をご記入ください生受診者の生をご記入ください領収証 ( 例 ) 健診費用全額をお支払いいただいた領収書 ( 原本 ) を提出してください提出前に必要事項の記載があるかご確認くださいご家族様複数でご利用の場合は請求用紙をコピーしてお使いください回答人間ドックを受診した方のみはいまたはいいえにをつけてください見本

3 ります健保補助請求受付期限 2019 年 4 月 15 日 ( 月 )( 到着分 ) 送付先 : ( 住所は不要 ) 郵便のみ利用可 ( 一社 ) 労働保健協会事務センター日立健康保険組合窓口個人立替担当行日立健康保険組合御中 2018 年度健診 ( 検診 ) 費用補助金請求書 ( 個人立替用 ) 個人情報の取扱いについて同意し以下のとおり補助金を請求します家族任継特退用 ( 表面 ) 提出日太線枠内をご記入ください毎月 15 日締切 ( 到着分 ) 翌々月末払記号番号被保険者氏名 ( 印 ) 受診者氏名住所昭和平成生続柄内容確認等のため書類を送付する場合があります受取可能な住所をご記入ください電話ーー平日の日中に連絡がつく電話番号をご記入ください受診日受診健診機関人間ドック項目胃バリウム胃カメラ健保補助額の保健診費用 ( 税込 ) 健保記入欄対象年齢上限 ( 税込 ) 28,000 子宮頸がん検査 25 歳以上 2,800 乳がん検査 1マンモグラフィ 2 乳房超音波 12セット受診 30 歳以上 3,500 ( セット受診は ) 健診 ( 検診 ) 内容腹部検査甲状腺機能検査 1 頸動脈超音波 30 歳以上 3,500 3,500 動脈硬化度検査 2 血圧脈波 2, セット受診肝炎ウィルス検査 2,000 肺がん検査 7,000 ABC 検診 3,500 脳 MR 検査脳ポイント年齢 20,000 前立腺がん検査 50 歳以上 1,500 歯科検診 16 歳以上 3,000 振込先金融機関 ( 必須 ) 預金種目 1. 普通総合 2. 当座口座番号銀行支店銀行コード支店コード口座名義 ( フリガナ ) 健保組合から支給される補助金は上記口座へ振込み願います振込みと同時に補助金を受領したものと認めます特定健診における質問項目人間ドックを受診した方は必ずご回答ください No. 質問項目 1 血圧を下げる薬の使用をしている 2 インスリン注射または血糖値を下げる薬を使用している 3 中性脂肪やコレステロールを下げる薬を使用している 4 現在タバコを習慣的に吸っている * 回答 * 現在タバコを習慣的に吸っているとは合計 100 本以上または 6 ヵ月以上吸っている者であり最近 1 ヵ月間も吸っている者脳ポイント年齢 : 年度末年齢が歳の方険証を使用した場合補助対象外とな[ 添付資料 ] 領収書 ( 原本 ) 次の項目が明記されたものを添付してください受診健診機関名受診者氏名金額 ( 健診内容ごとの内訳 ) 但書き : 人間ドック代もしくは部位検診の検査方法 ( 乳房 X 線検査代など ) の記載健診結果票 ( コピー ) 支給決定額支給予定日

4 腹部超音波採血検ここに領収書 ( 原本 ) をのり付けしてください領収書をのり付けいただく前に下記チェック項目をもう一度確認ください家族任継特退用 ( 裏面 ) 添付書類確認事項 (1) 領収書チェック確認事項領収書は原本であるか確認してください ( レシートコピー不可 ) 領収書に領収印 ( または発行元の朱印 ) があるか確認してください領収書の記載内容に不足がないか確認してください 1 受診 / 2 健診機関名 / 3 受診者氏名 / 4 金額 ( 健診内容毎の内訳 ) 5 但書き : 人間ドック代もしくは部位検診の検査方法( 乳房 X 線検査代など ) の記載部位検診の検査方法が領収書で確認できない場合は確認できる書類 ( 健診結果または明細書等 ) を領収書と一緒に提出してください (2) 健診結果コピーチェック確認事項健診結果のコピーに補助請求検査項目が全て揃っているか確認してください健診結果のコピーに検査数値が記載されているか確認してください日立健保人間ドック項目表分類検査によって疑われる疾患検査項目身体計測肥満身長体重 BMI 腹囲肥満度循環器検査高血圧低血圧不整脈心臓肥大心筋梗塞など血圧心電図心拍数 ( または脈拍数 ) 眼科検査近視遠視緑内障白内障眼底出血など視力眼底眼圧聴力検査聴力障害聴力呼吸器検査胃がん検査腹部検査査血液学肝機能肺結核肺がん肺炎気管支炎肺気腫など胸部 X 線呼吸機能食道胃十二指腸のが上部消化管 X 線またはん炎症腫瘍ポリー上部消化管内視鏡プなど ( 経口 / 経鼻 ) 肝膵腎など各種臓器の炎症結石腫瘍など白血球数 (WBC) 大腸がん大腸がん赤血球数 (RBC) 検査大腸ポリープなど貧血各臓器の血色素量 ( ヘモグロビン ) 炎症外傷などヘマトクリット (Ht) 問診診察血小板数 (PLT) MCV MCH MCHC AST(GOT) ALT(GPT) 質問票 ( 特定健診質問項目含む ) 肝臓がん肝硬変 γ-gt(γ-gtp) 肝炎脂肪肝アルカリフォスファターアルコール性肝炎ゼ (ALP) 膠原病など総蛋白 (TP) アルブミン (ALB) 結果通知 ( メタボリックシンドローム判定 ) 総ビリルビン (T-Bil) 分類検査によって疑われる疾患検査項目採血検査脂質腎機能糖代謝血清学尿検査動脈硬化高脂血症肥満症など痛風腎結石糖尿病性腎炎脱水症など糖尿病各臓器の炎症外傷感染症など腎疾患尿路感染症など総コレステロール (TC) HDL-コレステロール (HDL-C) LDL-コレステロール (LDL-C) 中性脂肪 (TG) 尿酸 (UA) クレアチニン (CRE) egfr 空腹時血糖ヘモグロビンA1c (HbA1c) CRP 蛋白糖潜血 PH 比重沈渣便潜血 (2 日法 )

Microsoft Word - 健診コース・パンフレット docx

Microsoft Word - 健診コース・パンフレット docx 健康診断 Ⅰ コース 1 既往歴及び業務歴今までにかかったことがある病気や職場での業務内容をお聞きします 2 自覚症状及び他覚症状の有無ご自身が気づいた症状を伺います 3 医師による診察医師が視診触診打診などの診察を行い検査結果と合わせて判断をいたします 4 身長体重 BMI 身長と体重から標準体重と体格指数 (BMI) を調べます 5 視力検査裸眼視力または矯正視力の測定をおこないます