断においては特にこの認識が重要なのであり以下に概説する A. 通常観察早期大腸がんの肉眼形態分類および発育形態分類 8 を図 2 に示した承知のとおり現在まで大腸癌取り扱い規約では大腸腫瘍の肉眼形態に関しては早期胃がんの分類に準じた分類が採用されてきた 9) すなわち高さのみを基

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ゆりなごちょう
5 years ago
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1 総説キーワードはじめに 2000 WHO Classification of tumors Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System 1 WHO classification 2003 Gastrointestinal Endoscopy Supplement Lambert Kyoto Workshop on Nonpolypoid Colorectal Neoplastic Lesions Workshop Gastrointestinal Endoscopy Supplement New York Times c c 図 1 NBI/FICE(narrow-band imaging/flexible spectral imaging color enhancement) 4-7 NBI vascular pattern pit pattern Pit pattern Vascular pattern endocytoscope EC EC 図 1 adenoma carcinoma sequence. pathway 内視鏡診断 pit pattern Vol. 25 No ( 9 )

I 型表面型 II 型に分けさらに表面型を表面図2 隆起型 IIa 表面平坦型 IIb

(granular type) 顆粒均一型 homogeneous type(homo)

て詳細な臨床病理学的検討がなされた結果大腸腫瘍の発育進展様式が明らかになってきたそれ

我々は腫瘍としての発育様式を加味した発育形態分類を提案してきている隆起型は上方向発育

腫瘍径 10mm 以上の側方発育を主体とした表面隆起型腫瘍は LST Laterally

non-granular type に亜分類さ図3 れさらに granular type は

non-granular type は flat elevated type と

陥凹型は下方向を主体とする腫瘍群であり絶対陥凹の IIc IIc + IIa 相対陥凹の

型病変は極めて小さいうちから SM 浸潤し進展 Is+IIc が早いものと考えられている一方

2 断においては特にこの認識が重要なのであり以下に概説する A. 通常観察早期大腸がんの肉眼形態分類および発育形態分類 8 を図 2 に示した承知のとおり現在まで大腸癌取り扱い規約では大腸腫瘍の肉眼形態に関しては早期胃がんの分類に準じた分類が採用されてきた 9) すなわち高さのみを基準として隆起型 I 型表面型 II 型に分けさらに表面型を表面図2 隆起型 IIa 表面平坦型 IIb 表面陥凹型 IIc に大腸がんの発育進展分類する方法であるしかし多くの症例につい顆粒型 (granular type) 顆粒均一型 homogeneous type(homo) 結節混在型 nodular mixed type (Mix) て詳細な臨床病理学的検討がなされた結果大腸腫瘍の発育進展様式が明らかになってきたそれに伴い腫瘍としての性質や発育様式を加味した分類が求められるのは必然であり以上の観点で我々は腫瘍としての発育様式を加味した発育形態分類を提案してきている隆起型は上方向発育を主体とする腫瘍群であり有茎性 Ip 亜有茎非顆粒型 (non-granular type) 平坦隆起型 ﬂat-elevated type (F) 偽陥凹型 pseudo-depressed type (PD) Isp 無茎性 Is に分けられる表面型は側方発育を主体とする腫瘍群であり表面隆起型 IIa 陥凹局面のない色素の貯留を示す表面隆起型腫瘍は IIa + depression としている腫瘍径 10mm 以上の側方発育を主体とした表面隆起型腫瘍は LST Laterally Spreading Tumor と総称されるこれらは granular type と non-granular type に亜分類さ図3 れさらに granular type は homogeneous type と亜分類 IIc mixed nodular type に non-granular type は flat elevated type と pseudo-depressed type に細分類さ IIc+IIa れる図 3 陥凹型は下方向を主体とする腫瘍群であり絶対陥凹の IIc IIc + IIa 相対陥凹の IIa + IIc Is + IIc が存在する陥凹内は IIc として発症し陥凹内の腫瘍量の増大に伴い IIa + IIc 型 Is + IIc と発育するものと考えられる ( 図 4) 特に IIc IIa+IIc 型病変は極めて小さいうちから SM 浸潤し進展 Is+IIc が早いものと考えられている一方小さい IIa 型病変にはほとんど SM 癌は存在しない IIa 型と IIc 型を同じ表面型という表現することは発育進展を考えれば明らかに無理があると考えている Ⅲ L pit と呈する小さいⅡa は隆起型あるいは LST の芽である図4 Depressed type early colorectal cancers 10 ( 10 ) 人間ドック Vol. 25 No 年

normal faint network dense irregular sparse Wada Y, Kudo S, Kashida H, et al: Gastrointest Endosc 2009; 70: 522-531 図5 Vascular Pattern Classiﬁcation B.

total 136 2,109 317 33 5 2,481 dense 371 160 6 7 544 像のコントラストを上昇させ視認性を高める画 irregular 2 38 6 65 111 像診断技術である NBI 拡大観察によって血管 sparse 12 9 87 108 529 54 164 3,380 帯域光を使用することにより粘膜表層の血管 4 走行やネットワークの形成

画像では濃く観察されるな分類が存在するが当センターでは組織型別 4 Dense pattern にみた NBI 所見を以下のようにまとめ所見分類を行っている絨毛腺腫では血管が太くかつ密集しており被覆上皮が濃く充血しているように観察される 12 Vascular 分類図 5 強拡大すると太い 1 本の血管ではなく複数 1 Normal pattern

3 normal faint network dense irregular sparse Wada Y, Kudo S, Kashida H, et al: Gastrointest Endosc 2009; 70: 図5 Vascular Pattern Classiﬁcation B. NBI を用いた拡大観察表1 詳細は文献を参照していただくこととするが Vascular pattern と病理診断 vascular pattern hyp ade faint network 17 NBI system とは赤血球中のヘモグロビンの光学特性に最適化されたスペクトル幅の狭い光狭 pathological diagnosis 1) M SMs SMm 2) total 136 2, ,481 dense 像のコントラストを上昇させ視認性を高める画 irregular 像診断技術である NBI 拡大観察によって血管 sparse ,380 帯域光を使用することにより粘膜表層の血管 4 走行やネットワークの形成分布太さ不整像を詳細に観察することにより腫瘍性病変の異型度や早期がんでは深達度診断を行うことが可能と total 106 2,527 SMs: sm1a-b SMm: sm1c1) 31 例は Serrated adenoma 2) Serrated adenoma のがん化 2006 年 1 月 2009 年 6 月なってきた現在では佐野分類 5 を筆頭に様々 NBI 画像では濃く観察されるな分類が存在するが当センターでは組織型別 4 Dense pattern にみた NBI 所見を以下のようにまとめ所見分類を行っている絨毛腺腫では血管が太くかつ密集しており被覆上皮が濃く充血しているように観察される 12 Vascular 分類図 5 強拡大すると太い 1 本の血管ではなく複数 1 Normal pattern 本の血管が絡み合っているのが観察できる正常大腸粘膜では腺管開口部を取り囲むよ 5 Irregular pattern うに蜂の巣状に走行する血管を認めるこれは隆起型の癌では SM massive 癌では太くて蛇 Konerding らの鋳型標本に一致する像である行の強い血管が観察される 2 Faint pattern 6 Sparse pattern 過形成性ポリープでは血管像は明瞭に追うことができず視認が困難であり淡い色調を呈する陥凹型の癌では陥凹部分の血管が疎になる傾向がある陥凹型SM癌の特徴的パターンであるこのように分類した上で 2006 年 1 月 2009 病理標本の検討では血管径は約 20µm と細い 3 Network pattern 年 6 月までの間に当院で NBI 拡大観察後に切除管状腺腫は太さが均一な血管が網目状に楕された 3,380 病変を対象として病理組織像の円形の管状 pit を取り巻いているこれは佐比較を行った表 1 Faint pattern を腫瘍非野らの meshed capillary vessel に相当する所腫瘍の鑑別の指標とした場合非常に有用で見である病理組織上では血管径は正常粘膜やかつ色素内視鏡を必要としない点で簡便である過形成性ポリープでみられる血管よりも太くという結果であったまた vascular pattern 人間ドック Vol. 25 No 年 11 ( 11 )

図 6 Pit pattern 分類 6 Normal Faint pattern

分類 ( 図 6) Pit pattern pit pattern 1)Ⅰ 型 pit

pattern pit pattern 3)Ⅲ L 型 pit pattern pit

pit pattern pit 5)Ⅳ 型 pit pattern crypt pit

4 図 6 Pit pattern 分類 6 Normal Faint pattern Network Dense Irregular Sparse pattern C. 色素拡大内視鏡観察 ; pit pattern 0.2% 0.05% pit pattern pit pattern pit Pit pattern 分類 ( 図 6) Pit pattern pit pattern 1)Ⅰ 型 pit pattern pit pattern 2)Ⅱ 型 pit pattern pit pattern pit pattern 3)Ⅲ L 型 pit pattern pit pit L pit pattern SM L pit L pit pit 4)Ⅲs 型 pit pattern pit 5)Ⅳ 型 pit pattern crypt pit L pit B pit pattern B branch V pit pattern V villous V SM VN 6)Ⅴ 型 pit pattern pit pattern pit VI irregular VN N 12 ( 12 ) Vol. 25 No

non-structure とに亜分類される VI 型は組織内腔狭小学的構造異型を VN 型は主として SM

織学的には線維芽細胞と毛細血管が豊富な線維の増殖によりなっており病変表面への露出がある場合表面の微細構造は消失し

pattern の相違をうめる意味でコンセンサス会議が行われた 2004 年 4 月箱根 pit pattern

④長年の研究に基づいた知見を反映させるなどを基本理念として V N 型輪郭不明瞭 pit pattern

②明らかな無構造領域を有するものを V N 型とする ③ SM 癌の指標としての invasive pattern 高

境界が明瞭となり従来の分類の解釈と比較して初学者にもより理解しやすい分類となったま図7 VI 高度不整の定義

ほとんどがSM癌でありしかもSM深部浸潤癌の可能性が極めて高く VN 型はSM深部浸潤癌の症例検討から VI

pit pattern が破壊てVI 型 pit patternにおける深達度診断は従来と比荒廃したもの

内腔狭小部浸潤癌の指標となる所見に関して知見を蓄積し辺縁不整共通の認識を行う必要が出てきた輪郭不明瞭 2005

5 non-structure とに亜分類される VI 型は組織内腔狭小学的構造異型を VN 型は主として SM 深部浸潤癌の間質反応 desmoplastic reaction DR の表層への露出を反映している間質反応は組織学的には線維芽細胞と毛細血管が豊富な線維の増殖によりなっており病変表面への露出がある場合表面の微細構造は消失し無構造となるしかしその診断基準が施設間に差異がありまた初学者や外国人に理解されにくいという欠点を抱えており 2002 年より開始された厚生労働省がん研究助成金による大腸腫瘍性辺縁不整病変における腺口構造の診断学的意義の解明に関する研究 ( 工藤班 ) において各施設間によるⅤ型 pit pattern の相違をうめる意味でコンセンサス会議が行われた 2004 年 4 月箱根 pit pattern シンポジウムが開催され ①簡便である ②理解しやすい ③ 分類に意味がある深達度診断および治療方針の指針となる ④長年の研究に基づいた知見を反映させるなどを基本理念として V N 型輪郭不明瞭 pit pattern の定義の統一化を図るべく下記のコンセンサスが得られた 11,12) ①不整腺管構造を VI 型とする ②明らかな無構造領域を有するものを V N 型とする ③ SM 癌の指標としての invasive pattern 高度不整腺管群 scratch sign は付記してもよいこのいわゆる箱根合意により VI 型とVN 型の境界が明瞭となり従来の分類の解釈と比較して初学者にもより理解しやすい分類となったま図7 VI 高度不整の定義既存の pit pattern が破壊荒廃したものた箱根合意に基づきVN 型と診断された病変はほとんどがSM癌でありしかもSM深部浸潤癌の可能性が極めて高く VN 型はSM深部浸潤癌の症例検討から VI 高度不整が定義された ( 図 7)13 明確な指標となったしかしながらその結果とし V I 高度不整の定義既存の pit pattern が破壊てVI 型 pit patternにおける深達度診断は従来と比荒廃したもの較するとM~SM深部浸潤癌までを広く含むこと具体的にはとなったそのためVI 型 pit patternの中でsm深内腔狭小部浸潤癌の指標となる所見に関して知見を蓄積し辺縁不整共通の認識を行う必要が出てきた輪郭不明瞭 2005 年 12 月の厚生労働省工藤班会議により V I 型 pit pattern の亜分類について具体的な人間ドック stromal area 表層被覆上皮の染色性の低下消失 Vol. 25 No 年 13 ( 13 )

scratch sign VI SM 14 2001 4 2009 6 11,115

pattern Ⅴ Ⅲ L Ⅳ Ⅲ s I 拡大内視鏡による pit pattern

5% 図 8 sm 深部浸潤 (sm1c-3) sm 微小浸潤 (sm1a,b) V Ⅰ

6 scratch sign VI SM ,115 pit pattern 表 2 VI pit pattern VI SM 表 2 pit pattern Ⅴ Ⅲ L Ⅳ Ⅲ s I 拡大内視鏡による pit pattern 診断と病理組織との対応 adenoma cancer LGA HGA m sm 6, % 11.3% 5.4% N % 25.2% 23.8% 3.2% % 13.7% 24.5% 2.0% % 11.5% 43.1% 35.1% % 94.1% total 7,687 2, total 7,631 1,564 1, ,115 LGA:low grade adenoma, HGA: high grade adenoma Apr Jun 表 3 ⅤⅠ 高度不整の SM 深部浸潤癌における診断特性 V Ⅰ 軽度不整 sm 208 Sensitivity: 74.3%, Specificity: 75.0% Positive predictive value: 87.0% Negative predictive value: 56.5% 図 8 sm 深部浸潤 (sm1c-3) sm 微小浸潤 (sm1a,b) V Ⅰ 高度不整 Integrated type endocytoscope(ec) Overall accuracy: 74.5% Likelihood ratio, LR(+): 3.0 表 3 D. 超拡大内視鏡 -Endocytoscopy- pit pattern 15 NBI system vascular pattern 10,16,17 endocytoscope EC XCF-Q260EC1, prototype) 図 mm µm contact endoscopy pit pattern 1% 1 14 ( 14 ) Vol. 25 No

7 非腫瘍腫瘍 EC 1a 腺腔円形 EC 3a 腺腔不整核腫大 EC 2 腺腔スリット EC 1b 腺腔鋸歯状 EC 3b 腺腔不明瞭核不整形図 9 超拡大内視鏡分類 (EC 分類 ) EC EC 図 9 超拡大内視鏡分類 (EC 分類 ) endocytoscopy (N/C ) (EC) )EC1a 2)EC1b 3)EC2 4)EC3a 5)EC3b EC EC 213 EC 表 4 EC1a 9 100% EC1b % EC % % SM SM Vol. 25 No ( 15 )

8 表 4 Comparison between endocytoscopic diagnosis and pathological diagnosis(n=213) Endocytoscpic diagnosis Nomal mucosa EC 1a 9(100%) Hyperplastic polyp EC 1b 10(100%) Pathological Adenoma diagnosis Cancer M SM-s SM-m EC 2 72(75.1%) 22(22.9%) 1(1.0%) 1(1.0%) EC 3a 4(12.2%) 16(48.5%) 7(21.2%) 6(18.2%) EC 3b 1(1.5%) 64(98.5%) SM-s: Slightly invasive submucosal cancer SM-m: Massively invasive sabmucosal cancer 表 5 図 10 Differential diagnosis between neoplastic and non-neoplastic lesions(n=213) Endocytoscopic diagnosis 1 1.0% EC2 98 EC3a 4 (12.2 ) % SM SM 6 (18.2 ) EC3a SM 87.8 EC3b SM 1 (1.5 ) SM 表 5 内視鏡治療 a) 治療方針 Pathological diagnosis Non-neoplastic Neoplastic Non-neoplastic 19 0 Neoplastic non-neoplastic pattern normal, faint pattern no treatment 通常観察 NBI 拡大観察 neoplastic pattern network, dense, irregular, sparse pattern 色素拡大観察 Ⅲ L,Ⅲs, Ⅳ, ⅤⅠ 軽度 ⅤⅠ 高度 VN 内視鏡治療陥凹型 operation 大腸腫瘍に対する治療方針決定のストラテジー図 10 SM sm sm1 sm1a 1c 1,000µm sm sm1 SM 1/4 sm1a, 1/2 sm1c, sm1b sm1 sm3 sm2 1,000µm SM 1,000µm 1,000µm 1,000µm polypectomy (Endoscopic Mucosal Resection EMR) 3 pit pattern 16 ( 16 ) Vol. 25 No

9 21,22) SM sm1c VN pit pattern sm1c 図 11 b) 治療方法 1 Polypectomy Polypectomy (M ) (sm1a,b ) 2 EMR EMR a) b) (LST) c) EMR 0.4% or 2 10mL 5mL or 5mL 図 11 切除手技と壁深達度 EMR 3 EPMR (Endoscopic Piecemeal Mucosal Resection) LST (EPMR) LST SM ( 表 2) LST LST LST EMR Vol. 25 No ( 17 )

10 EPMR SM VN pit pattern LST SM pit pattern VN pit pattern VI pit pattern SM ESD LST EMR/ EPMR L, pit pattern SM EMR/EPMR VI pit pattern SM ESD LST SM EMR ESD 30mm 60% SM VI ( )pit pattern 80% ESD EPMR EMR 2 hot biopsy APC 4 EMR/EPMRと内視鏡的粘膜下層剥離術 (Endoscopic Submucosal Dissection: ESD) のどちらを選択するか? ESD pit pattern LAC M SM pit pattern EMR/ EPMR ESD LAC ESD LST LST-NG EMR non-lifting sign pit pattern M LST ESD ESD ( 18 ) Vol. 25 No

11 大腸がん検診 Saito fecal occult blood testing : FOBT ng/mL 1.6% 2 ( ) 1 30% 2 10% FOBT おわりに FOBT FOBT FOBT NBI system EC EC NBI system 文献 1) Hamilton SR, Rubio CA, Vogelstein B, et al Carcinoma of the colon and rectum. Hamilton SR, Aaltonen LA (eds.), World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. IARC Press, Lyon, 2000, ) Lambert R, Lightdale CJ: The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, Gastrointest Endosc 2003; 58(Suppl): S3-S43. 3) Kudo S, Lambert R, Allen JI, et al: Nonpolypoid neoplastic lesions of colorectal mucosa. Gastrointest Endosc 2008; 68(Suppl): S3-S47. 4) Gono K, Obi T, Yamaguchi M, et al: Appearance of enhanced tissue features in narrow-band endoscopic imaging. J Biomed Opt 2004; 9: ) Sano Y, Kobayashi M, Hamamoto Y, et al: New diagnostic method based on color imaging using narrow band imaging (NBI) system for gastrointestinal tract. Gastrointest Endosc 2001; 53: AB125. Vol. 25 No ( 19 )

12 6) Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, et al: Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy 2004; 36: ) NBI/FICE pit pattern 6 pit pattern FICE ) ) ) Wada Y, Kudo S, Kashida H, et al: Diagnosis of colorectal lesions with the magnifying narrow-band imaging system. Gastroint Endosc 2009; 70: ) II pit pattern VI VN pit pattern ) ) V pit pattern VI ) sm ) Kudo S, Tamura S, Nakajima T, et al: Depressed type of colorectal cancer. Endoscopy 1995; 27: ) Sano Y, Horimatsu T, Fu KI, et al: Magnifying observation of micorvascular architecture of colorectal lesions using a Narrow Band Imaging System. Dig Endosc 2006; 18: S44- S51. 17) NBI ) EC ) endocytoscopy ) Intestine ) sm ) sm EMR Intestine ) Hiwatashi N, Morimoto T, Fukao A, et al: An evaluation of mass screening using fecal occult blood test for colorectal cancer in Japan: A case-control study. Jpn J Cancer Res 1993; 84: ) Saito H, Soma Y, Koeda J, et al: Reduction in risk of mortality from colorectal cancer by fecal occult blood screening with immunochemical hemagglutination test. A case-control study. Int J Cancer 1995; 61: ) Saito H, Soma Y, Nakajima M, et al: A case-control study evaluating occult blood screening for colorectal cancer with hemoccult test and an immunochemical hemagglutination test. Oncol Rep 2000; 7: ) Zappa M, Castiglione G, Grazzini G, et al: Effect of fecal occult blood testing on colorectal mortality: results of a population-based case-control study in the district of Florence, Italy. Int J Cancer 1997; 73: ) ) ) )... : ; 1998,p ) ( 20 ) Vol. 25 No

大腸ESD/EMRガイドライン　第56巻04号1598頁

大腸ESD/EMRガイドライン　第56巻04号1598頁 ESD/EMR 1602 日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol. 56 4, Apr. 2014 a b c d Figure 1 LST の病型亜分類インジゴカルミン散布像で判定する a 顆粒均一型 homogeneous type LST-G Homo b 結節混在型 nodular mixed type LST-G Mix) c 平隆起型 flat-elevated type LST-NG