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みりあなみこし
5 years ago
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1 平成 24 年 5 月 30 日記者発表資料平成 23 年度県立病院ヒヤリヒヤリハットハット事例及事例及び医療事故医療事故等の公表公表について ~ 医療安全の向上に向けて ~ 神奈川県立病院では医療の透明性を高め県民の皆様との信頼関係を築くことはもとよりさらなる医療事故の未然防止を図るため毎年度ヒヤリハット事例及び医療事故並びに医療事故防止対策を公表していますが平成 23 年度の状況について公表します各県立病院では医療事故の防止に向け多角的なリスク把握が可能となるよう気づいたことやリスクが存在すると考えた出来事などを積極的に報告するよう努めています平成 23 年度においてはより医療の透明性を高め医療事故のさらなる未然防止につなげるためにこれまで過失の有無や家族等の同意の有無によって扱いを異にしていた公表基準を平成 23 年 12 月 1 日より改正し医療事故が原因となって高度の後遺症が残った場合や死亡した場合 ( レベル 4 及びレベル 5) の重大事故が発生した場合にはプライバシーに配慮しつつ事故後速やかに個別公表するよう見直しました ( 平成 23 年度中の重大事故の発生は 0 件 ) 1 ヒヤリハット事例件数レベル県立病院合計足柄上病院こども医療センター精神医療センター芹香病院精神医療センターせりがや病院がんセンター循環器呼吸器病センター汐見台病院神奈川リハビリテーション病院 ( 件 ) 七沢リハビリテーション病院脳血管センター 0 1, ,024 1,158 1, , a 計 9,455 1,770 2, ,754 1, ヒヤリハット事例とは日常診療の場で患者に医療又は管理を行う上でヒヤリとしたりハッとしたりした事例 ( 災害等に起因するものを除く ) で医療事故に至らなかったものをいいます 2 医療事故件数レベル県立病院合計足柄上病院こども医療センター精神医療センター芹香病院精神医療センターせりがや病院がんセンター循環器呼吸器病センター汐見台病院神奈川リハビリテーション病院 ( 件 ) 七沢リハビリテーション病院脳血管センター 3b 計医療事故とは医療に関わる場所で実施された医療又は管理により予期せず患者が死亡し若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例 ( 災害等に起因するものを除く ) をいいます

2 3 医療事故防止対策 ( 各病院の特性に応じた取組 ) 各病院は診療の内容や患者の状況に応じてきめ細かな医療安全対策を実施しています平成 23 年度の代表的な事例は次のとおりです各病院における医療安全対策の取組事例病院名足柄上病院こども医療センター精神医療センターがんセンター循環器呼吸器病センター汐見台病院神奈川リハビリテーション病院七沢リハビリテーション病院脳血管センター取組内容患者の食事制限等の絵表示 ( ピクトグラム ) を病室内に表示し患者家族及び病院職員の情報共有を推進した医療安全に関する研修に対して研修参加によりポイントを付与する制度を昨年に引き続き実施し研修参加者の増員を図った点滴注射薬剤の血管外漏出対応マニュアル点滴漏れ初期対応フローチャート点滴漏れケアシートの運用基準血管外漏出に注意すべき主な薬剤等を整備した理学療法士に対して喀痰吸引行為の技術認定制度を設け研修による技術指導を行い修了者の認定を行った手術開始時における安全確認をより的確に行うため医師看護師等の役割分担を明確化するとともに各種の確認を一同に行うこととした MRI 検査入室時の金属持ち込み防止徹底のため職員の MRI 検査入室手順 MRI 入室チェックリストを見直した許可を得ないで病院を離れる患者の早期発見を目的として離院対応マニュアルを作成し患者が許可を得て病院内の散歩に出かける際に服装や時間等を記録する散歩区分ボードを作成した患者のアレルギー情報を把握した安全な医療の提供を目的にアレルギー問診票を作成しアレルギー情報のカルテへの表示方法を統一したまたアレルギーがある入院患者にはカラーリストバンドを装着し医療者と患者が一緒に確認し合えるようにした入院中の転倒転落事故防止のため循環器系呼吸器系に負荷をかけずに筋力低下を防止できる簡易的な転倒予防体操を 2 種類考案し導入した患者誤認防止への取組みとして病棟での注射薬投薬における注射オーダ指示と患者の IDバーコードによる照合確認 ( 患者認証システム ) を導入加えて院内全部署セクション単位で具体的取り組み策を立案し実施医療安全関する研修において取組策と現状についての報告会を行い情報共有を図り患者誤認防止に取組んだ薬品冷蔵自動温度記録機器の導入により記録表から電気工作点検日に各所属薬品冷蔵庫冷凍庫の庫内温度が設定温度より上昇していたことが判明した今年度の点検日には薬剤の安定性確保のため薬品が保管されている冷蔵庫冷凍庫のコンセントも非常用電源につなぐように依頼したまた一部の冷蔵庫冷凍庫のデジタル表示温度が実際の温度より低く表示されることが判明したため設定温度が変更可能な場合は設定を下げ設定不可能な場合は修理を所属に指示した転倒事故防止のため転倒防止 DVD を入院時や転倒リスクの高い患者への視聴を徹底した患者間違えをなくすため患者医療者協働による名前の確認を徹底した職員のリスク感性を高めるためにレベル 0についての積極的報告を推進し院内全体で意識向上を図った

3 4 医療事故等のレベルヒヤリハット事例医療事故区分内容レベル 0 間違ったことが発生したが患者には実施実施されなかったされなかった場合レベル 1 間違ったことを実施したが患者には変化変化が生じなかったじなかった場合実施された医療又は管理により患者に予期しなかった影響を与えた可能性がありレベル 2 観察の強化強化や検査検査の必要性が生じた場合レ実施された医療又は管理により患者に予期しなかった軽微軽微な処置処置治療 ( 1) ベ a ルの必要性が生じた場合 3 実施された医療又は管理により患者に予期しなかった若しくは予期していたもの b を上回る何らかの変化が生じ濃厚濃厚な処置処置治療 ( 2) の必要性が生じた場合レベル 4 実施された医療又は管理により患者の生活に影響する予期しなかった若しくは予期していたものを上回る高度の後遺症後遺症が残る可能性が生じた場合レベル 5 実施された医療又は管理により予期せず患者が死亡死亡した場合 1 薬剤投与等の保存的治療 2 バイタルサインの高度変化人工呼吸器の装着手術等 5 公表基準の改正改正改正のポイントポイント医療過誤と過失のない医療事故の区分をなくしレベル 4はすべて個別公表としたレベル 4 及びレベル 5は家族等の同意がない場合でも公表内容について個人が特定されないよう十分に配慮しながら全て個別公表とした ( 改正前 ) ( 改正後 ) 区分レベルインシレベル 0 デントレベル 1 アクシデントレベル 2 レベル 3 レベル 4 医療過誤原則個別公表 ( 1) 公表基準一括公表過失のない医療事故一括公表 ( 2) レベル 5 原則個別公表 ( 1) 区分ヒヤリハット事例医療事故レベルレベル 0 レベル 1 レベル 2 a レベル 3 b レベル 4 レベル 5 公表基準一括公表個別公表 1 患者又は家族等の同意を必要とし同意が得られない場合は一括公表とする 2 社会的影響を考慮の上必要があれば個別公表とする ( 問い合わせ先 ) 汐見台病院神奈川リハビリテーション病院七沢リハビリテーション病院脳血管センターについては神奈川県保健福祉局総務部病院事業課長南雲正二 ( 電話 ) 足柄上病院こども医療センター精神医療センターがんセンター循環器呼吸器病センターについては地方独立行政法人神奈川県立病院機構本部事務局長中田泰樹 ( 電話 )

4 参考資料平成 23 年度県立病院ヒヤリヒヤリハットハット事例及事例及び医療事故等医療事故等の公表公表について 1 全県立病院におけるヒヤリハット事例及び医療事故の状況 1 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故 2 全県立病院におけるヒヤリハット事例の代表的事例及び再発防止策 2 3 各県立病院におけるヒヤリハット事例及び医療事故の状況 3 足柄上病院こども医療センター精神医療センター芹香病院精神医療センターせりがや病院がんセンター循環器呼吸器病センター汐見台病院神奈川リハビリテーション病院七沢リハビリテーション病院脳血管センター 4 安全管理に係る会議及び研修の開催状況 21 5 県立病院における医療安全確保体制と業務分担 22 6 神奈川県立病院医療事故等公表基準の改正について 23 7 神奈川県立病院ヒヤリハット事例及び医療事故に関する公表基準 25

5 1 全県立病院におけるヒヤリハット事例及び医療事故の状況 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比 (%) 事象件数構成比 (%) % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 3, % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 注射点滴 1, % 注射点滴 % 内服薬 1, % 内服薬 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 輸血 % 輸血 % 治療処置診察 % 治療処置診察 % 手術 % 手術 % 麻酔 9 0.1% 麻酔 0 0.0% その他治療 % その他治療 1 3.7% 処置 % 処置 1 3.7% 診察 % 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 1, % ドレーンチューブ類使用管理 1 3.7% 検査 % 検査 0 0.0% 2, % % 転倒転落 1, % 転倒転落 % 給食栄養 % 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 % その他 % その他 0 0.0% 合計 9, % 合計 % その他 2.9% 26.0% 4.8% 薬剤 34.9% 薬剤 13.8% 輸血 10.3% 検査 6.6% ドレーンチューブ類 16.6% 医療用具 3.2% 輸血 0.6% 治療処置診察 4.5% 58.6% ドレーンチューブ類 3.4% 治療処置診察 13.8%

6 2 全県立病院におけるヒヤリハット事例の代表的事例及び再発防止策 ( レベル 0~ レベル 3a) 事象区分事例再発防止策 ( 対応の状況等 ) 薬剤のアレルギーを持っている患者に対し再発防止策アレルギーを引き起こす可能性のある薬を準備問診表に記載されている患者情報の確認を徹してしまったが投与前に気付き薬を変更し底したた ( レベル0) 薬剤 ( 注射点滴 ) 患者が食前に行うはずのインスリン皮下注再発防止策射を忘れてしまい食後に実施した ( レベル患者に対する処置の情報を病院職員だけで 1) なく患者にも確認することを徹底した薬剤 ( 内服薬 ) 患者に対し別の同姓の患者の薬を誤って与再発防止策薬してしまい観察の強化を行った ( レベル薬剤の管理方法を徹底するとともにダブル 2) チェックにより患者確認についても徹底したドレーンチューブ類使用管理胃チューブを挿入されている患者が自分でチューブを引き抜いてしまい再挿入した ( レベル 1) 再発防止策患者の状況に応じた対応を行うよう患者の観察を強化した検査患者に検査を行う際に別の同姓の患者の注射伝票を用意してしまったが検査前に気付き伝票を変更した ( レベル 0) 再発防止策患者の名前確認について検査前にダブルチェックを行うよう再徹底した ( 転倒転落 ) 再発防止策入院患者が病室内のポータブルトイレを使用病室内の環境整備を徹底するとともに入院の際転倒し前額部を打撲した ( レベル2) に伴う筋力低下防止のため転倒予防体操を導入した ( 給食栄養 ) 指示票に記載漏れがあったために食事制限再発防止策中の患者に対し飲み物を飲ませてしまった指示票の記載方法を明確化した ( レベル1) その他生活援助の必要な患者が配膳時に配ったお再発防止策茶をこぼし火傷したため処置を行った ( レ介助が必要な患者に対する配膳方法の見直しベル3a) や介助者との情報共有を徹底した

7 3 各県立病院におけるヒヤリハット事例及び医療事故の状況病院名 : 足柄上病院 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 0 0.0% 注射点滴 % 注射点滴 0 0.0% 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 輸血 4 0.2% 輸血 0 0.0% 治療処置診察 % 治療処置診察 0 0.0% 手術 % 手術 0 0.0% 麻酔 1 0.1% 麻酔 0 0.0% その他治療 7 0.4% その他治療 0 0.0% 処置 % 処置 0 0.0% 診察 % 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 % 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 % 給食栄養 % 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 % その他 % その他 0 0.0% 合計 1, % 合計 % 19.8% 検査 7.7% ドレーンチューブ類 20.6% その他 3.7% 医療用具 2.6% 6.0% 薬剤 35.1% 輸血 0.2% 治療処置診察 4.1% 100.0%

8 (3) 医療事故事例及び再発防止策 ( レベル 3b) 概要 ( 上段は事例下段はその再発防止策 ) 1 患者の症状の変化について医師への報告が遅れリハビリテーション期間が一ヶ月延長した再発防止策術後の症状の変化やリスクについて病院職員を対象に医師による講義を行い指導及び観察体制を強化したレベル 3b 2 3 手術後の安静期間経過後入院患者が廊下で転倒し打撲した検査の結果骨折が判明したため手術を行った再発防止策患者への手術の影響について手術後の安静期間の筋力低下など観察を強化することを徹底した骨折に伴う腫脹に対して氷枕にて処置を行っていたが運動障害が発症し 3 週間リハビリテーション期間が延長した再発防止策患者の観察を強化するとともに医師との連携連絡体制を明確化した 4 気管チューブを使用し呼吸管理を行っている患者が入浴後に呼吸困難になり処置を行った再発防止策気管チューブを使用中の患者への移動時の注意事項を再確認し管理体制を強化した

9 病院名 : こども医療センター (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 注射点滴 % 注射点滴 % 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 輸血 % 輸血 0 0.0% 治療処置診察 % 治療処置診察 % 手術 % 手術 % 麻酔 1 0.0% 麻酔 0 0.0% その他治療 4 0.2% その他治療 0 0.0% 処置 % 処置 % 診察 % 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 % 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 0 0.0% 給食栄養 % 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 % その他 % その他 0 0.0% 合計 2, % 合計 % 18.2% 検査 3.6% その他 2.0% 4.8% 薬剤 35.3% 14.3% ドレーンチューブ類 26.1% 医療用具 5.5% 治療処置診察 3.2% 輸血 1.3% 治療処置診察 28.6% 薬剤 57.1%

10 (3) 医療事故事例及び再発防止策 ( レベル 3b) 概要 ( 上段は事例下段はその再発防止策 ) 1 術後手術室内で患者の体内にガーゼの遺残が判明したため摘出した再発防止策ガーゼ枚数の確認方法を変更しダブルチェックを徹底した他院から緊急転送された患者に対し情報連携不足により薬剤を搬送中の量より少なく投与し症状が悪化したため処置を行った 2 再発防止策転院患者の情報伝達を口頭のみでなく通信用紙に記入するようにした患者がモニターに使用していたジェル電極を飲み込み口内で膨張し一時的に呼吸困難になったため処置を行った 3 再発防止策ジェル電極の危険性を院内に周知したレベル 3b 4 5 MRI 検査時に希釈投与予定の薬剤を原液で注射したため一時的に呼吸が不安定となり処置を行った再発防止策希釈方法を統一し必ず希釈するようオーダリングシステムの修正を行った膀胱留置カテーテル挿入時に尿道を損傷したため全身麻酔下で処置を行った再発防止策医療安全管理マニュアルの膀胱留置カテーテルの項目を修正した 6 点滴中の患者に対し薬剤を取り違えて投与したため一時的に血圧に変化が表れ処置を行った再発防止策点滴実施時におけるダブルチェックの徹底を行った 7 手術後の胃液流出に対する治療を行っている患者の点滴に誤って胃液を注入したがフィルターが詰まり点滴が停止したその後一時的な血圧低下に対して処置を行った再発防止策胃液流出に対する点滴治療について看護手順を作成し安全教育の見直しを行った

11 病院名 : 精神医療センター芹香病院 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 0 0.0% 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 0 0.0% 注射点滴 % 注射点滴 0 0.0% 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 2 0.5% その他 0 0.0% 輸血 0 0.0% 輸血 0 0.0% 治療処置診察 0 0.0% 治療処置診察 0 0.0% 手術 0 0.0% 手術 0 0.0% 麻酔 0 0.0% 麻酔 0 0.0% その他治療 0 0.0% その他治療 0 0.0% 処置 0 0.0% 処置 0 0.0% 診察 0 0.0% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 2 0.5% ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 0 0.0% 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 % 給食栄養 7 1.8% 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 % その他 0 0.0% その他 0 0.0% 合計 % 合計 % 薬剤 30.3% 69.2% ドレーンチューブ類 0.5% 100.0%

12 (3) 医療事故事例及び再発防止策 ( レベル 3b) 概要 ( 上段は事例下段はその再発防止策 ) 1 起床時間前に入院患者が病室出入り口で転倒し検査により骨折が判明したため手術が必要になり転院した再発防止策患者の個別の生活リズムに着目し起床時間には観察を強化することとしたレベル 3b 2 3 患者が病室内で自分の尿に滑り顔面から転倒したため処置が必要になり他院へ緊急搬送した再発防止策歩行が安定しない患者に対し夜間の尿失禁対策や下肢の筋力低下防止のために定期的な運動を行うよう促した患者が散歩中に転倒し検査により骨折が判明したため手術が必要になり転院した再発防止策散歩コースの危険箇所を調査し安全対策を検討し散歩コースの変更等を行った 4 外来患者が待合室で処方された薬を過剰に飲み意識レベルが低下したため緊急入院し点滴治療により経過観察を行った再発防止策看護師による待合室の見回りを強化徹底した

13 病院名 : 精神医療センターせりがや病院 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故なし事象件数構成比医療事故の発生 0 件 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 注射点滴 4 2.4% 内服薬 % その他 1 0.6% 輸血 0 0.0% 治療処置診察 0 0.0% 手術 0 0.0% 麻酔 0 0.0% その他治療 0 0.0% 処置 0 0.0% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 2 1.2% % 転倒転落 % 給食栄養 % その他 % その他 0 0.0% 合計 % 54.3% 薬剤 44.5% 検査 1.2%

14 (3) 医療事故事例及び再発防止策 ( レベル 3b) なし医療事故の発生 0 件

15 病院名 : がんセンター (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 0 0.0% 注射点滴 % 注射点滴 0 0.0% 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 輸血 % 輸血 0 0.0% 治療処置診察 % 治療処置診察 % 手術 % 手術 % 麻酔 4 0.2% 麻酔 0 0.0% その他治療 % その他治療 0 0.0% 処置 % 処置 0 0.0% 診察 1 0.1% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 % 検査 % 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 % 給食栄養 % 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 合計 1, % 合計 % 18.7% 検査 8.8% その他 4.0% 3.8% 薬剤 41.6% 50.0% 治療処置診察 25.0% ドレーンチューブ類 12.7% 医療用具 2.1% 治療処置診察 7.3% 輸血 1.0% ドレーンチューブ類 25.0%

16 (3) 医療事故事例及び再発防止策 ( レベル 3b) 概要 ( 上段は事例下段はその再発防止策 ) 1 外来患者が診察に呼ばれて立ち上がろうとした際に転倒し検査により骨折が判明したため手術が必要になり緊急搬送した再発防止策転倒リスクの高い患者について車いすの利用の励行や付き添いの家族と協力するなど観察体制を強化した術後すぐに患者の体内にガーゼが遺残していることが判明したため摘出したレベル 3b 2 3 再発防止策ガーゼ枚数の確認方法を変更しダブルチェックを徹底した入院中の患者が病棟の廊下で転倒し検査により骨折が判明したため手術を行った再発防止策入院時における患者の転倒転落アセスメントチェックを定期的に確認するよう徹底した 4 患者の皮膚の下の埋め込み式医療機器 ( ポート ) が血液が固まり閉塞したため処置を行ったが処置により過剰の圧力がかかりポートが破損したため手術により再挿入を行った再発防止策血管閉塞時の対応方法について再確認し徹底した

17 病院名 : 循環器呼吸器病センター (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 0 0.0% 注射点滴 % 注射点滴 0 0.0% 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 輸血 3 0.2% 輸血 0 0.0% 治療処置診察 % 治療処置診察 0 0.0% 手術 % 手術 0 0.0% 麻酔 0 0.0% 麻酔 0 0.0% その他治療 0 0.0% その他治療 0 0.0% 処置 % 処置 0 0.0% 診察 5 0.4% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 % 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 % 給食栄養 % 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 % その他 % その他 0 0.0% 合計 1, % 合計 % その他 3.0% 6.4% 19.8% 検査 10.1% 薬剤 35.2% 輸血 0.2% 100.0% ドレーンチューブ類 17.4% 治療処置診察医療用具 5.7% 2.0%

18 (3) 医療事故事例及び再発防止策 ( レベル 3b) 概要 ( 上段は事例下段はその再発防止策 ) 1 デイルームで入院患者の食事介助を行っていた際に看護師の背後に座っていた患者が椅子から転倒した検査を行ったところ骨折が判明し処置のため転院した再発防止策転倒転落のリスク回避の視点で観察を強化し患者へのケアを徹底したレベル 3b 2 3 入院患者が病室内で転倒し検査を行ったところ骨折が疑われ処置のために転院した再発防止策定期的なチェック等により転倒転落リスクの把握に努め看護計画に反映させた入院患者が痛みを訴えていたため検査を行ったところ病的骨折が判明し処置のため転院した病的骨折 : 何らかの疾病により骨の健康性が失われたことにより微力な外力で生じる骨折再発防止策病的骨折について本人の意思を尊重し家族医師看護師理学療法士等でリスク管理を充分に検討したうえで日常生活援助を行う

19 病院名 : 汐見台病院 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故なし事象件数構成比医療事故の発生 0 件 % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 注射点滴 % 内服薬 % その他 % 輸血 0 0.0% 治療処置診察 % 手術 % 麻酔 3 0.6% その他治療 2 0.4% 処置 7 1.4% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 % 検査 % % 転倒転落 % 給食栄養 % その他 % その他 % 合計 % その他 2.4% 4.9% 27.6% 薬剤 28.9% 検査 10.4% ドレーンチューブ類 12.8% 医療用具 8.1% 治療処置診察 4.9%

20 (3) 医療事故の代表的事例及び再発防止策 ( レベル 3b) レベル 3b の発生 0 件

21 病院名 : 神奈川リハビリテーション病院 (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 0 0.0% 注射点滴 % 注射点滴 0 0.0% 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 輸血 2 0.3% 輸血 0 0.0% 治療処置診察 % 治療処置診察 % 手術 5 0.8% 手術 % 麻酔 0 0.0% 麻酔 0 0.0% その他治療 % その他治療 % 処置 % 処置 0 0.0% 診察 1 0.2% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 % 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 % 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 % 給食栄養 4 0.6% 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% その他 2 0.3% その他 0 0.0% 合計 % 合計 % その他 0.3% 6.1% 36.4% 薬剤 30.8% 33.3% 検査 4.3% 輸血 0.3% 治療処置診察 66.7% ドレーンチューブ類 10.7% 治療処置診察 8.0% 医療用具 3.0%

22 (3) 医療事故の代表的事例及び再発防止策 ( レベル 3b) レベル 3b 概要 ( 上段は代表的事案下段はその再発防止策 ) 1 2 リハビリテーション中に患者の患部から異音がし検査により骨折が判明したため手術を行った再発防止策リハビリ中の骨折リスクについて再検討し受傷後の経過年数による骨折の危険性等について院内に周知した患者の骨折に対する処置として手術を行い患部の固定を行ったが十分な結果とならなかったため再手術を行った再発防止策術中術後のレントゲン確認だけでなく術後においても患部の固定状態を確認するよう徹底した 3 術後 1 週目の患者が靴を履こうとしたところ転倒し検査により骨折が判明し手術を行った再発防止策患者の年齢などの個別性を考慮した観察体制を強化した

23 病院名 : 七沢リハビリテーション病院脳血管センター (1) ヒヤリハット事例 (2) 医療事故事象件数構成比事象件数構成比 % 0 0.0% 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) % 薬剤 ( 処方与薬調剤製剤管理 ) 0 0.0% 注射点滴 8 1.2% 注射点滴 0 0.0% 内服薬 % 内服薬 0 0.0% その他 9 1.4% その他 0 0.0% 輸血 0 0.0% 輸血 0 0.0% 治療処置診察 2 0.3% 治療処置診察 0 0.0% 手術 0 0.0% 手術 0 0.0% 麻酔 0 0.0% 麻酔 0 0.0% その他治療 0 0.0% その他治療 0 0.0% 処置 1 0.2% 処置 0 0.0% 診察 1 0.2% 診察 0 0.0% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 3 0.5% 医療用具 ( 機器 ) 使用管理 0 0.0% ドレーンチューブ類使用管理 % ドレーンチューブ類使用管理 0 0.0% 検査 % 検査 0 0.0% % % 転倒転落 % 転倒転落 % 給食栄養 % 給食栄養 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% その他 % その他 0 0.0% 合計 % 合計 % その他 6.2% 3.6% 薬剤 22.8% 治療処置診察 0.3% 100.0% 56.6% 検査 5.7% 医療用具 0.5% ドレーンチューブ類 4.4%

24 (3) 医療事故の代表的事例及び再発防止策 ( レベル 3b) レベル 3b 概要 ( 上段は代表的事案下段はその再発防止策 ) 1 2 患者が許可されていない単独行動を取り転倒した検査の結果骨折が判明し手術を行なった再発防止策危険行動の予測とその危険性について患者への指導を徹底した患者がベッドサイドで転倒し検査の結果骨折が判明し手術を行なった再発防止策危険行動に対する観察を強化するとともに患者本人への指導を徹底した

25 4 安全管理に係る会議及び研修の開催状況病院名医療安全会議リスクマネージャー会議医療安全に関する研修回数回数回数参加者数足柄上病院 12 回 12 回 82 回 2,318 人こども医療センター 12 回 6 回 15 回 2,113 人精神医療センター芹香病院 12 回 12 回 21 回 1,003 人精神医療センターせりがや病院 12 回 11 回 11 回 257 人がんセンター 12 回 12 回 20 回 1,707 人循環器呼吸器病センター 13 回 11 回 13 回 844 人汐見台病院 11 回 15 回 46 回 941 人神奈川リハビリテーション病院 12 回 12 回 29 回 953 人七沢リハビリテーション病院脳血管センター 12 回 12 回 38 回 636 人合計 108 回 103 回 275 回 10,772 人院内研修のみを記載

26 5 県立病院における医療安全確保体制と業務分担病院長医療安全推進室 ( 院内組織 ) [ 構成員 ] 室長副病院長 ( 副院長 ) 室員医療安全管理者 ( 看護師 ) 副総務局長 ( 副総務部長 ) 等医療安全会議 [ 構成員 ] 病院長副病院長 ( 副院長 ) 総務局長 ( 総務部長 ) 副総務局長 ( 副総務部長 ) 看護局長副看護局長各部門長医療安全管理者リスクマネージャー会議 [ 構成員 ] 医療安全推進室長及び室員診療看護薬剤検査放射線栄養事務など各部門を代表する医療安全推進者各部門各病棟へ役割各部門との調整ヒヤリハット事例及び医療事故報告書の集計分析分析結果に基づく改善案作成改善策の周知徹底改善結果の評価安全な医療に関する研修の企画実施医療安全会議事務局リスクマネージャー会議事務局病院事業課 ( 病院機構 ) との調整 ( 事故報告医療訴訟 ) 役割医療安全管理指針の整備医療事故等の情報収集分析公表医療安全対策の立案実施広報医療安全管理のための職員研修の立案実施活動定期的事例収集と状況分析対策の策定 ( 月 1 回程度 ) 重大事故等発生時の対応 ( 内容の検証等 ) 年間集計公表作業 ( 公表データ分析等 ) 役割医療事故等の情報収集分析公表資料作成医療安全対策の立案実施広報資料作成医療安全管理のための職員研修の立案実施他の県立病院との定期的情報交換各部門での医療安全に関する相談助言活動定期的事例収集と状況分析対策の策定 ( 月 1 回程度 ) 重大事故等発生時の対応 ( 現場対応と内容分析等 ) 年間集計公表作業 ( 公表データ作成等 ) 医療安全推進者 ( リスクマネージャー ) 診療看護薬剤検査放射線栄養等の各部門や病棟単位の長等業務内容医療事故等の情報収集対策検討各部門での意見集約リスクマネージャー会議との連携各部門での医療安全に関する相談助言日常的事例収集と状況分析対策の検討重大事故等発生時の対応 ( 現場対応と内容分析等 ) 年間集計公表作業 ( 公表データ作成等 ) 神奈川県立病院医療安全推進会議

27 6 神奈川県立病院医療事故等公表基準の改正について 1 改正の趣旨これまでの神奈川県立病院医療事故等公表基準はレベル4において医療過誤は原則個別公表過失のない医療事故は一括公表としていたが医療過誤と過失のない医療事故との峻別が困難であり個別公表の判断を難しくしている面があったまた原則個別公表するとした場合であっても家族等の同意が得られない場合には翌年 5 月に一括公表される場合があったそこでより医療の透明性を高め医療事故のさらなる未然防止につなげるために公表基準を以下のとおり改正した ( 平成 23 年 12 月 1 日改正 ) 2 改正の要点 (1) 医療過誤と過失のない医療事故の区分をなくしレベル 4 はすべて個別公表とした (2) レベル 4 及びレベル 5 は家族等の同意がない場合でも公表内容について個人が特定されないよう十分に配慮しながら全て個別公表とした (3) その他用語の整理を行った ( 改正前 ) 区分インシデントアクシデントレベルレベル 0 レベル 1 レベル 2 レベル 3 医療過誤公表基準一括公表過失のない医療事故レベル 4 原則個別公表 (*1) 一括公表 (*2) レベル 5 原則個別公表 (*1) *1 患者又は家族等の同意を必要とし同意が得られない場合は一括公表とする *2 社会的影響を考慮の上必要があれば個別公表とする ( 改正後 ) 区分レベル公表基準ヒヤリハット事例レベル0 レベル1 レベル2 一括公表レベル 3 a b 医療事故レベル 4 レベル 5 個別公表

28 1 ヒヤリハット事例及び医療事故レベル別件数比較 ( 過去 5 年間 ) レベル平成 19 年度平成 20 年度平成 21 年度平成 22 年度レベル ( 参考 ) ( 件 ) 平成 23 年度インシデントヒヤリハッアクシデントト事例医療事故 a 115 3b 公表基準見直し前の区分 ( インシデントアクシデント ) 過去 4 年間件数推移インシデント件数 ( 件 ) 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, ,373 8,330 7,221 7, 年度 20 年度 21 年度 22 年度アクシデント件数 ( 件 ) 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1, , 年度 20 年度 21 年度 22 年度

29 7 神奈川県立病院ヒヤリハット事例及び医療事故に関する公表基準 1 目的県立病院においては医療における安全管理の徹底を図り患者本位の安全で質の高い医療を提供するため様々な取組を実施しているところであるこのような取組に加えて自発的にヒヤリハット事例及び医療事故を公表することが県立病院の責務として求められている本基準は医療の透明性を高め県民からの信頼を得るとともに他の医療機関への情報提供を行い類似事故の発生防止を目的としてヒヤリハット事例及び医療事故を公表することに関する取扱いを定めるものである 2 用語の定義 (1) ヒヤリハット事例日常診療の場で患者に医療又は管理を行う上でヒヤリとしたりハッとした経験を有する事例 ( 災害等に起因するものを除く ) で (2) の医療事故に至らなかったものをいう (2) 医療事故医療に関わる場所で実施された医療又は管理により予期せず患者が死亡し若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例 ( 災害等に起因するものを除く ) をいう 3 分類レベル指標ヒヤリハット事例及び医療事故の内容に応じてそのレベルを次のように設定するヒヤリハット事例医療事故区分内容レベル 0 間違ったことが発生したが患者には実施されなかった場合レベル 1 間違ったことを実施したが患者には変化が生じなかった場合レベル 2 レベル 3 a 実施された医療又は管理により患者に予期しなかった影響を与えた可能性があり観察の強化や検査の必要性が生じた場合実施された医療又は管理により患者に予期しなかった軽微な処置治療( 1) の必要性が生じた場合実施された医療又は管理により患者に予期しなかった若しくは予 b 期していたものを上回る何らかの変化が生じ濃厚な処置治療 ( 2) の必要性が生じた場合実施された医療又は管理により患者の生活に影響する予期しなかレベル4 った若しくは予期していたものを上回る高度の後遺症が残る可能性が生じた場合レベル5 実施された医療又は管理により予期せず患者が死亡した場合 1 薬剤投与等の保存的治療 2 バイタルサインの高度変化人工呼吸器の装着手術等

30 4 公表基準各レベルに対応する公表基準は次のとおりとする区分レべル公表基準ヒヤリハット事例医療事故レベル 0 レベル 1 レベル 2 a レベル 3 b レベル 4 レベル 5 一括公表個別公表 5 一括公表 (1) ヒヤリハット事例については各県立病院で収集分析を行い企画実施した防止対策について県立病院全体を取りまとめて当該年度一年分を一括して翌年度の 5 月を目処に公表するものとするなおすでに個別公表した医療事故の件数についても一括公表時に併せて公表するものとする (2) ヒヤリハット事例及び医療事故の集計は別に行うものとする (3) 一括公表によって個人の特定に繋がる情報は提供しない 6 個別公表個別公表を行う場合には個人情報の保護に十分留意した上で次のとおり事故後速やかに公表することを原則とする (1) 公表に当たっての患者又は家族等の同意について個別公表を行う場合には事前に患者や家族等と十分に話し合いを行い原則として公表内容について文書により同意を得るものとする (2) 患者又は家族等の同意が得られた場合の公表内容 1 事故発生場所 ( 神奈川県立病院 ) 2 事故発生年月日 3 患者の年代 4 患者の性別 5 事故発生状況結果の概要 ( 個々の症例により公表できる範囲内容が異なるが個人の特定に繋がらないように留意する ) 6 再発防止策等 (3) 患者又は家族等の同意が得られない場合の公表内容 1 事故発生場所 ( 神奈川県立病院のみ ) 2 事故発生年月 3 事故の領域 ( 例 : 人工呼吸器に関連する事故薬剤に関連する事故等 ) と結果 4 再発防止策等

31 7 公表者 (1) 一括公表一括公表の公表者は知事とする (2) 個別公表個別公表の公表者は原則として病院長とする 8 その他この基準に定めるもののほかヒヤリハット事例及び医療事故の公表に関し必要な事項は別途定める附則この基準は平成 15 年 4 月 1 日から施行する附則この基準は平成 17 年 4 月 1 日から施行する附則この基準は平成 20 年 4 月 1 日から施行する附則この基準は平成 22 年 9 月 13 日から施行する附則この基準は平成 23 年 12 月 1 日から施行するただし 3 分類レベル指標については平成 23 年 4 月 1 日から適用する

医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する

医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する大阪府立病院機構医療事故公表基準 1 公表の目的この基準は府立 5 病院における医療事故の公表に関する取り扱いについて必要な事項を定めるものとする病院職員は次に掲げる公表の意義を正しく認識し医療事故防止に努めるものとする (1) 病院職員が事故原因の分析や再発防止への取組みなどの情報を共有化し医療における安全管理の徹底を図るため自発的に医療事故を公表していくことが求められていること (2)