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あいねいしなみ
5 years ago
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1 白血球系の疾患 1. 慢性骨髄性白血病 [1] 慢性骨髄性白血病 (CML) は, 染色体転座 t(9 ; 22) により生じた BCR-ABL 融合遺伝子の形成が病気の本体である染色体分析, または FISH 法や RT-PCR 法により BCR-ABL 遺伝子再構成を認めることにより診断を確定する [2] 末梢血中で 5 万 ~20 万 /μr の著明な白血球増多が認められ, 貧血は存在しても軽度, 血小板数は増加している場合が多い骨髄芽球から成熟好中球までの各分化段階の細胞がみられ, 急性白血病のような白血病裂孔はない [3] 好塩基球の増加は CML にかなり特異的な所見であり, 経過の観察中も病勢を反映することが多い [4]CML は骨髄増殖性疾患の一つで, 血清中のビタミン B12 は高値となる他の骨髄増殖性疾患では好中球アルカリフォスファターゼ (NAP) スコアが高値となるのに対して,CML では NAP スコアの明らかな低下が 80~90% の症例に認められる骨髄異形成症候群の一つである慢性骨髄単球性白血病 (CMMoL) が鑑別診断に挙がることがあるが, 染色体 t(9 ; 22) 転座,BCR-ABL 遺伝子再構成の有無により CML かどうかが確定する [5] 平均約 4 年で急性転化を起こし, 急性白血病様の血液像を呈する. 慢性期から急性転化に移る際に多くは移行期を経るが, その病像は, 治療への反応性の低下, 脾腫の増大, 血小板減少や貧血, 原因不明の発熱など多様で, 必ずしも診断は容易ではない (1) 特徴および病態生理 9 番と 22 番染色体の相互転座 t(9 ; 22) により生じた 22q- 染色体を Philadelphia(Ph) 染色体と呼ぶ Ph 染色体上で, もともと 9 番染色体長腕上に存在した ABL 癌遺伝子が 22 番染色体上の BCR 遺伝子の下流に連結されて ( 遺伝子再構成 ),BCR-ABL 融合遺伝子が形成され,CML 細胞に特異的な Bcr-Abl キメラ蛋白質が作られることが病気の本体である Bcr-Abl キメラ蛋白質は, 強いチロシンキナーゼ活性を有し, 恒常的に細胞増殖シグナルを刺激するとともに, アポトーシス抑制性にも働く CML における血球細胞の腫瘍化に BCR-ABL 融合遺伝子が本質的な役割を果たすことが, 遺伝子工学, 発生工学的な手法により示されている臨床的には, 骨髄芽球から成熟好中球までの各分化段階の細胞を含む著しい白血球増多および慢性期から ( 移行期を経て ) 急性期への二相性 ( または三相性 ) の経過が特徴である (2) 臨床像中年以降の男性にやや多いが全年齢層で発症する全白血病の 20% 弱を占め, 年間発症率は 10 万人に対して 1 人である臨床症状としては, 代謝亢進による微熱全身倦怠感体重減少夜間発汗, 巨大な脾腫による腹部膨満感食欲不振, 骨髄細胞の著増による骨痛骨叩打痛, 好塩基球増加による高ヒスタミン血症とこれに続発する胃潰瘍, 血球細胞の産生破壊の著明な亢進による高

尿酸血症痛風発作などが挙げられる稀に白血球の著増による血液粘度の上昇から陰茎持続勃起も認められるただし最近では, 自覚症状はなく定期健康診断や他の病気の検査時に偶然発見されることのほうが多い (3) 検査所見末梢血中では 5 万 ~20 万 /μr の著明な白血球増多がみられ, 時には 100 万 /μr を越えることもある骨髄芽球から成熟好中球までの各分化段階の顆粒球系細胞が主体で,

2 尿酸血症痛風発作などが挙げられる稀に白血球の著増による血液粘度の上昇から陰茎持続勃起も認められるただし最近では, 自覚症状はなく定期健康診断や他の病気の検査時に偶然発見されることのほうが多い (3) 検査所見末梢血中では 5 万 ~20 万 /μr の著明な白血球増多がみられ, 時には 100 万 /μr を越えることもある骨髄芽球から成熟好中球までの各分化段階の顆粒球系細胞が主体で, 急性白血病のような白血病裂孔はない好塩基球, 好酸球も絶対数が増加しているが, 特に好塩基球の増加は CML にかなり特異的な所見である赤血球は初期にはむしろ増加しているが, 病気が進行すると貧血となる血小板数は増加している場合が多い好中球アルカリフォスファターゼ (NAP) スコアの明らかな低下が 80~90% の症例に認められ診断的価値が高い好中球はビタミン B12 結合蛋白質を持つので血清中のビタミン B12 は高値となる血球細胞の産生破壊亢進による血清, 尿中の尿酸値の上昇がしばしばみられる骨髄は過形成で, 各分化段階の顆粒球系細胞が著明に増加しており末梢血中の増加パターンに類似している巨核球もしばしば増加している染色体分析では 95% に Ph 染色体上述のように染色体転座 t(9 ; 22) により生成するを認める最近では蛍光プローブを用いた FISH 法や RT-PCR 法により BCR-ABL 融合遺伝子を検出することも可能である Ph 染色体陰性例の中には, これらの検査で BCR-ABL 遺伝子再構成を認めて CML の診断が確定する症例もある図 1 フィラデルフィア染色体 CML ビジュアルガイドから引用 (4) 病期分類と予後

CML は, 無治療では診断後平均約 4 年で急性転化 ( 急性期 ) を起こし, 急性白血病様の血液像を呈する急性転化時の芽球は, 約 3/4 が骨髄性,1/4 がリンパ性の形質を示す急性転化に至った場合の生存中央値は半年前後である慢性期から急性転化に移る際に多くは移行期を経るが, その病像は, 治療への反応性の低下, 脾腫, 血小板減少や貧血, 原因不明の発熱など多様で,

3 CML は, 無治療では診断後平均約 4 年で急性転化 ( 急性期 ) を起こし, 急性白血病様の血液像を呈する急性転化時の芽球は, 約 3/4 が骨髄性,1/4 がリンパ性の形質を示す急性転化に至った場合の生存中央値は半年前後である慢性期から急性転化に移る際に多くは移行期を経るが, その病像は, 治療への反応性の低下, 脾腫, 血小板減少や貧血, 原因不明の発熱など多様で, 必ずしも移行期の診断は容易ではない移行期から急性転化時には Ph 染色体に加えて,2 個目の Ph 染色体が出現し, その他の付加的な染色体異常が現われることが多い表 1 慢性骨髄性白血病の病期 CML ビジュアルガイドから引用 (5) 治療慢性期には最近開発された経口薬のイマチニブ ( 商品名グリベック ) を用いる 80% ぐらいの患者で有効である遺伝子レベルでも白血病細胞は検出されなくなるしかし薬を止めると早期に再発するためずっと飲み続けるのがいい副作用としてはむくみや発疹などがあるひどいときは中止したのちに少量から再開するといい残りの 2 割の患者では全く効かないか一旦効いたあとに薬が効かない白血病細胞が増えてくるこのような患者ではもしも若ければ造血幹細胞移植を行う高齢者ではインターフェロンやヒドロキシウレアを用いる 2008 年以降新規分子標的薬 ( ダサチニブとニロチニブの二種類 ) が使用されたこのような治療法を行うことにより最近ではほとんど救命できるようになりつつある一部の症例は完治する可能性がある (4) Imatinib 使用における予後因子 Imatinib 不応は分子レベルでは ABL の突然変異などによる kinase の構造変化によるものと考えられているが臨床的な要因についても検討されている MDACC からの報告では慢性期 CML で 1 骨髄中の芽球が 5% 以上 2CML 発症 1 年以上 3 治療開始時点で Ph clone が 90% を超える 4 前治療の IFN-α に対して血液

4 学的寛解が得られない 4 項目中 2 項目以上を満たすと MCR が 60% 以下となるとされている Hematological relapse や生存に関わる因子として複数の報告で共通している点は 1 治療前から clonal evolution を起こしている症例 ( 反応はあっても再発しやすい ) 2 少なくとも 6 ヵ月で MCR を得られていない症例 3 血小板数が 45 万 /μl 以上の症例の場合予後不良と考えられる図 2 BCR-ABL 遺伝子変異と CML 発症 CML ビジュアルガイドから引用図 3 慢性期 CML 生存率の向上

参考 1) Cortes JE et al. Blood 2003; 101: 3794. 2) O Dwyer ME et al. Blood 2004; 103: 451. 3) Cervantes F et al.

5 参考 1) Cortes JE et al. Blood 2003; 101: ) O Dwyer ME et al. Blood 2004; 103: ) Cervantes F et al. Hematologica 2003; 88: 図 4 イマチニブ ( グリベック ) 耐性 ( 無効 ) または不耐用 ( 副作用が強い ) の場合 CML ビジュアルガイドから引用図 5 耐性の原因の変異 ABL 解析結果による方針

6 CML ビジュアルガイドから引用図 6 治療後の CML の残存病変の評価 CML ビジュアルガイドから引用

7 図 7 日本の CML ガイドライン造血器腫瘍ガイドライン 2013 年版日本血液学会金原出版から引用図 8 ENL 規準欧米の血液学会のイマチニブ反応別規準

8 図 9 CML の移植適応造血幹細胞移植ガイドラインから引用図 10 アメリカのイマチニブ治療薬の STOP( 中止 ) 試験の結果

9 図 11 日本国内の主な治療薬 STOP 臨床試験当院では JYCSG group の臨床試験中です 2. 慢性リンパ性白血病 (CLL)

[1] 成熟形態を示す小型 B リンパ球が単クローン性に末梢血中 ( 絶対数が持続的に 5,000/μR 以上 ) や骨髄中 ( 全有核細胞数の 30% 以上 ) で増多する慢性疾患で,50 歳以上の中高齢者に多く, 臨床症状として微熱, 全身倦怠感, リンパ節腫脹, 肝脾腫等が挙げられる [2] 病期の進行に伴い正常造血能が抑制されて貧血, 血小板減少が認められるが, これは予後とよく相関し

10 [1] 成熟形態を示す小型 B リンパ球が単クローン性に末梢血中 ( 絶対数が持続的に 5,000/μR 以上 ) や骨髄中 ( 全有核細胞数の 30% 以上 ) で増多する慢性疾患で,50 歳以上の中高齢者に多く, 臨床症状として微熱, 全身倦怠感, リンパ節腫脹, 肝脾腫等が挙げられる [2] 病期の進行に伴い正常造血能が抑制されて貧血, 血小板減少が認められるが, これは予後とよく相関し CLL の病期の分類基準にも用いられている [3]CLL の進行に伴い低ガンマグロブリン血症が増悪, 正常リンパ球は減少し, 易感染性となるまた,Coombs 試験陽性の自己免疫性溶血性貧血などの自己免疫疾患を合併することがある (1) 特徴および病態生理成熟形態を示す小型 B 細胞が単クローン性に末梢血や骨髄で増多する慢性疾患で, 進行するにつれてリンパ節腫脹, 肝脾腫, 血球減少を来すその病因は不明であるが, 体内で緩慢な増殖をする B-CLL 細胞はその大半が細胞周期上では静止期にあり, アポトーシスの障害によるリンパ球の蓄積が主要な病態と考えられる CLL の 90% では, アポトーシスの主要な調節因子である Bcl-2 蛋白質の過剰発現が認められるが,BCL-2 遺伝子の関与する t(14 ; 18) 転座は認められない (2) 臨床像欧米では全白血病の 20% を占めるが, 日本では 2~3% であり,50 歳以上の中高齢者に多く, 男女比は 2:1 である臨床症状としては, 代謝亢進による微熱, 全身倦怠感, 体重減少, 夜間発汗, 病期の進行により明らかになる無痛性, 可動性の全身リンパ節腫脹と肝脾腫が挙げられるただし最近では, 症状はなく定期健康診断や他の病気の検査時に偶然発見されることも多い (3) 検査所見

大部分の症例において末梢血中の白血球数は 2 万 /μr を越え, その大部分を成熟した小型リンパ球が占める CLL の診断基準では, 末梢血中の成熟小型リンパ球の絶対数が持続的に 5,000/μR 以上で, 骨髄の全有核細胞数の 30% 以上をリンパ球が占めるとされている CLL 細胞は, 細胞表面免疫グロブリン (sig) 弱陽性,B 細胞抗原 CD19,CD20 陽性であり, さらに T

11 大部分の症例において末梢血中の白血球数は 2 万 /μr を越え, その大部分を成熟した小型リンパ球が占める CLL の診断基準では, 末梢血中の成熟小型リンパ球の絶対数が持続的に 5,000/μR 以上で, 骨髄の全有核細胞数の 30% 以上をリンパ球が占めるとされている CLL 細胞は, 細胞表面免疫グロブリン (sig) 弱陽性,B 細胞抗原 CD19,CD20 陽性であり, さらに T 細胞抗原の CD5 が陽性である病期の進行に伴い正常造血能が抑制されて, 正球性の貧血 (Hb<10g/dL), 顆粒球減少, 血小板減少 (Plt<10 万 /μr) が認められるが, これは CLL の病期の分類基準にも用いられている CLL に特徴的な免疫所見として病期の進行に伴って増悪する低ガンマグロブリン血症, 正常リンパ球減少があり, これにより易感染性となる CLL 細胞はポリクローナルな低親和性自己抗体を産生するために, しばしば Coombs 試験陽性の自己免疫性溶血性貧血などの自己免疫疾患を合併することがあり, 溶血性貧血の場合には網赤血球増加, 間接ビリルビン上昇,LDH(1,2 型 ) 上昇等が認められる通常, これらに対してはプレドニゾロンを用いる図 12 慢性リンパ性白血病 (CLL) の診断血液腫瘍科から引用 (4) 病期分類と予後無治療でも長期生存する症例から比較的急速に進行する症例まで CLL の臨床経

年以上生存する最近の研究では CLL のなかの ZAP-70 陽性群 ( このような症例では CD30 も陽性になることが多い ) は予後が悪いことが判明してきたしたがって予後の推測には ZAP-70

12 過は多様であるため, 初診時に臨床病期を決定する必要がある代表的なものに Rai および Binet の病期分類がある ( 表 1) これらの分類によれば, 病初期では症状がなくリンパ球増多のみであるが, 病期が進むにつれて, リンパ節腫脹, 肝脾腫, 血球減少を伴うようになる予後は病期と反比例し, 血球減少が認められるようになると生存中央値は 2 年, リンパ球増多のみで他に所見のないものでは 10 年以上生存する最近の研究では CLL のなかの ZAP-70 陽性群 ( このような症例では CD30 も陽性になることが多い ) は予後が悪いことが判明してきたしたがって予後の推測には ZAP-70 の有無を調べることが重要である表 2 CLL の Rai の病期分類 ( アメリカ ) 血液腫瘍科から引用表 3 CLL の Binet の病期分類 ( ヨーロッパ ) 血液腫瘍科から引用図 13 慢性リンパ性白血病 (CLL) の病期分類

13 三輪血液病学から引用表 4 慢性リンパ性白血病 (CLL) の予後因子血液フロンテイアから引用活動性 B-CLL で 17p 欠損 (P53) 時同種移植考慮ない場合化学療法抗体療法

近年使用されるようになった代謝拮抗剤のフルダラビンは有効性が高く, 今後 CLL に対する第一選択薬となると思われる表 5 ESMO ガイドラインによる

14 (5) 治療病初期で症状のない CLL では無治療で経過を観察することが多い病期が進行し, 発熱や体重減少などの全身症状, 自己免疫性溶血性貧血の合併, 著明なリンパ節腫脹や肝脾腫, 血球減少を伴う場合にはフルダラビンを投与する近年使用されるようになった代謝拮抗剤のフルダラビンは有効性が高く, 今後 CLL に対する第一選択薬となると思われる表 5 ESMO ガイドラインによる CLL 活動性病態造血器腫瘍ガイドライン 2013 年版日本血液学会金原出版表 6 International Workshop on CLL の治療開始規準造血器腫瘍ガイドライン 2013 年版日本血液学会金原出版から引用

15 図 14 CLL の治療ガイドライン造血器腫瘍ガイドライン 2013 年版日本血液学会金原出版から引用

16 図 15 ZAP-70 の報告 4. その他の慢性白血病類縁疾患 (1) 前リンパ球性白血病 (PLL) B-PLL は CLL 類縁疾患の約 1% ときわめてまれな疾患である 65 歳以上に多い成熟しているが核小体が顕著な大型リンパ球の増殖が主体で, 脾腫は著明であるが, リンパ節腫大は目立たない染色体異常は約 50% が del(17p) に認め同部位に存在する P53 の異常と関連し複雑核型多く治療抵抗性の原因と示唆される 13q24 異常が 27% と多い T-PLL は胸腺細胞由来の表面形質を有するリンパ球の増殖を認めるまれな疾患ある生存期間中央値は 7.5 カ月と非常に予後不良である浸潤臓器としては

17 末梢血リンパ節脾臓肝臓皮膚などである (2) 脾原発成熟 B 細胞型リンパ腫 (Hairy cell 白血病含む ) Hairy cell 白血病は細胞の周囲全体に細い多数の棘状突起を有する Hairy cell が末梢血, 骨髄等に出現することが最大の特徴である骨髄の線維化, 汎血球減少, 脾腫などがよくみられる脾原発成熟 B 細胞型リンパ腫の診断基準 1 脾腫 2 骨髄または末梢血クローナル小 B リンパ球 3 肺門以外のリンパ節腫大無図 16 脾原発 B 細胞リンパ腫の内訳表 7 脾原発成熟 B 細胞型リンパ腫瘍の特徴

18 (3) 悪性リンパ腫の白血化白血化したリンパ腫細胞は, しばしば核のくびれが著明である (4) 顆粒リンパ球症 (LGL) 末梢血中の顆粒リンパ球が 2000/μ1 以上に増えている疾患を顆粒リンパ球増多症 (GLPD) と呼ぶ. ただしウイルス感染による一過性の増加を除く,GLPD は, T 細慢性に著変なく経過する T 細胞が増える T-GLPD と,NK 細胞が増える NK-GLPD に分けられる. T-GLPD が多い. GLPD は, 無治療で観察する. 貧血や好中球減少による症状が強い場合には治療が必要になる T-GLPD では赤芽球瘺による強い貧血が合併することがあるが, シクロホスファミドが著効を示す NK-GLPD には, 急性に経過し腫瘍死する予後不良の亜型もある. (5) 特発性好酸球増加症候群 (HES) 1 概念末梢血好酸球数が 1,500/mm3 以上と高度な増加が持続して認められる場合を好酸球増多症としているそのなかで既知の原因疾患または基礎疾患がなく心肺などの臓器障害を伴う場合を特発性好酸球増多症候群と呼ぶ 2 主要症状 (1) 全身症状 ( 発熱全身倦怠感体重減少など ) (2) 心血管症状 ( 心雑音不整脈心不全狭心症血栓症など ) (3) 呼吸器症状 ( 咳嗽呼吸困難など ) (4) 皮膚症状 ( 紅斑などの皮疹血管性浮腫など ) (5) 消化器症状 ( 下痢吸収不良 ) (6) 精神神経症状 ( 幻覚錯乱片麻痺四肢末梢の知覚鈍麻など ) (7) 腎症状 ( 蛋白尿血尿膿尿など ) (8) 肝腫脾腫リンパ節腫 (9) 筋痛筋力低下関節痛など 3 検査所見 (1) 末梢血好酸球増多 (1,500/mm3 以上または白血球数 10,000/ mm3 以上且つ好酸球 15% 以上 ) (2) 白血球増多 (3) 血沈値亢進血清 CRP 陽性 IgE 値上昇 (4) その他各臓器障害を示す所見 4 組織所見全身に皮膚筋肉肺心肝脾腎リンパ節間接滑膜に間質炎として浸出性変化並びにリンパ球形質細胞及び組織球を混ずる好酸球主体の細胞浸潤結合織増生肉芽腫性変化細小血管変化を認める 5 除外疾患 (1) アレルギー性疾患 ( 気管支喘息アトピー性皮膚炎アレルギー性鼻炎薬物アレルギーなど ) (2) 感染症 ( 寄生虫原虫細菌 ( 猩紅熱など ) 真菌クラミジアなど )

19 (3) 皮膚疾患 ( 湿疹乾癬 Sezary 症候群など ) (4) 膠原病 ( 結節性動脈周囲炎 Wegener 肉芽腫症好酸球性筋膜炎など ) (5) 悪性腫瘍 ( ホジキン病悪性リンパ腫急性リンパ性白血病慢性骨髄性白血病赤血球癌の全身転移など ) (6) 免疫不全症 ( Wiskott-Aldrich 症候群など ) (7) その他 ( 血液透析後アジソン病など ) 図 17 慢性好酸球性白血病の診断造血器腫瘍ガイドライン 2013 年版日本血液学会金原出版から引用

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32

10,000 L 30,000 50,000 L 30,000 50,000 L 図 1 白血球増加の主な初期対応表 1 好中球増加 ( 好中球 >8,000/μL) の疾患 1 CML 2 / G CSF 太字は頻度の高い疾患 32 白血球増加の初期対応白血球増加が 30,000~50,000/μL 以上と著明であれば, 白血病の可能性が高いすぐに専門施設 ( ) に紹介しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, まず発熱など感染症を疑う症状所見に注目しよう ( 図 1) 白血球増加があれば, 白血球分画を必ずチェックしよう成熟好中球 ( 分葉核球や桿状核球 ) 主体の増加なら, 反応性好中球増加として対応しよう ( 図