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1 規程様式第 4 号 -1 有機農産物生産行程管理者認定申請書 平成年月日 綾町長前田 穰様 住所 : 氏名 : 印 電話番号 : 携帯電話 : 有機農産物の生産行程管理者の認定を受けたいので 農林物資の規格化等に関する法律 ( 昭和 25 年法律第 175 号 ) 第 14 条第 2 項の規定により 下記のとおり申請します 記 1 氏名又は名称及び住所 氏名又は名称 住 所 2 格付を行おうとする農林物資の種類及び農産物名 有機農産物 3 当該農林物資の生産を行うほ場又は事業所の名称及び所在地 ほ場又は事業所名 生産圃場 所在地申請様式 2 のとおり 4 施行規則第 29 条第 2 項各号に掲げる事項 1 生産及び保管に係る施設 申請様式 4 生産及び保管に係る施設一覧表のとおり 2 生産行程の管理又は把握の実施方法 生産行程に関する内部規程により適正に管理 把握する

2 3 生産行程の管理又は把握を担当する者の資格及び人数 区分氏名資格 生産行程管理責任者 生産行程管理担当者 略歴書 修了証 ( 写 ) のとおり 略歴書のとおり 人数 名 4 格付の実施方法 格付規程に基づき適正に実施する 5 格付を担当する者の資格及び人数 区分氏名資格 格付責任者 略歴書 修了証 ( 写 ) のとおり 格付担当者 人数名 5 その他参考となるべき事項 6 別添書類 1 ほ場周辺図 2 認定申請対象ほ場の全体地図 ほ場の位置図 3 水系図あるいは用排水地図 ( 水田の場合に限る ) 4 航空防除用作業地図 ( 農薬空中散布実施地域の場合に限る ) 5 生産管理及び格付の組織 機構図 6 保管等に係る施設の図面 7 生産管理に関する内部規程 8 格付に関する規程 9 その他

3 農申請様式 2-1 申請ほ場一覧表 ほ場番号 ほ場の所在地 ほ場面積 (a) 耕作状況 有機栽培開始年月 合計 注 1 個人で申請する場合に使用する 2 所在地は 町名から記載する 3 面積は アールで小数点第 2 位を四捨五入する 4 有機栽培の起算点は ほ場の完全な有機栽培管理を開始した作の前作の収穫終了翌日とする

4 農申請様式 2-2 申請ほ場一覧表 ( 団体等用 ) 生産者番号 生産者氏名 生産行程管理責任者氏名 ほ場番号 ほ場の所在地 ほ場面積 (a) 農産物名 有機栽培開始年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 合計 注 1 団体等申請者一覧に基づき生産者毎に作成する 2 所在地は 町名から記載する 3 面積は アールで小数点第 2 位を四捨五入する 4 有機栽培の起算点は ほ場の完全な有機栽培管理を開始した作の前作の収穫終了翌日とする

5 農申請様式 3 団体 グループ等申請者一覧表 生産者番号 氏名生年月日 住所 連絡先 担当者 生産行程管理 格付 備考 1 年月日生 TEL 年月日生 TEL 年月日生 TEL 年月日生 TEL 年月日生 TEL 年月日生 TEL 7 年月日生 TEL 8 年月日生 TEL 9 年月日生 TEL 10 年月日生 TEL

6 農申請様式 4 生産及び保管に係る施設一覧表 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 施設番号 施設名 ( 名称 ) 所在地規模 面積 ( m2 ) 有機農産物専用 併用 個人 共同別 注 1 倉庫 機械格納庫 冷蔵庫 堆肥舎など有機農産物の生産 保管に使用する施設を全て記載すること 2 施設番号は 判別のためにつけるとおし番号です 清掃方法及び区分方法 施設内の薬剤使用状況 備考

7 農申請様式 5 有機農産物の生産に係る機械及び器具一覧表 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 機械 器具名 規模 性能 ( メーカー ) 数量 有機農産物専用 併用 個人 共同別 慣行併用時の洗浄 及び清掃方法 洗浄の記録 設置及び保管場所 備考 1 有 無 2 有 無 3 有 無 4 有 無 5 有 無 6 有 無 7 有 無 8 有 無 9 有 無 10 注 1 機械は トラック トラクター 草刈機 管理機 コンバイン 乾燥機 精米機など有機農産物の生産に使用する機械を全て記載すること 2 器具は コンテナ ポリタンク 計量器のように 収穫物や投入資材の運搬 保管 仕分け 計量等の作業に用いるものを記載すること 有 無

8 農申請様式 6 投入資材 ( 肥料 土壌改良資材等 ) 一覧表肥料 土壌改良資材 (6-1) 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 資材名入手先原料使用目的投入量 (t/ 年 ) 投入時期使用ほ場 注 1 有機ほ場で使用できる肥料等は 有機農産物の日本農林規格 別表 1 で定めた肥料及び土壌改良剤に限る ( 証明書等を添付 ) 2 使用目的は 施肥 土壌改良 植物活力剤 育苗培土等と記載すること 被覆資材 (6-2) 資材名使用状況処理法備考 注 1 使用資材は 各資材の説明書 カタログ 納品書等は 必ず保管してください

9 農申請様式 7 使用する農薬 調整用等資材一覧表 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 種類 ( 農薬名 ) 入手先原料使用目的使用量 ( kg /10a/ 年 ) 年間使用回数使用ほ場 注 1 有機ほ場で使用できる農薬は 有機農産物の日本農林規格 別表 2 で定めた農薬 調整用資材は別表 3 に定めた資材のみです 2 使用する農薬は 説明書 カタログ 納品書等を必ず保管してください

10 農申請様式 8 生産行程管理者名 使用種苗一覧表 生産者名 作成日平成年月日 作物名 ( 種 苗 ) 入手先等 組換え DNA 由来種子の有無 有機農産物由来の種子か 有機種苗入手の困難な理由 使用ほ場 備考 1 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 2 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 3 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 4 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 5 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 6 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 7 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 8 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 9 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 有機 慣行 10 ( 種 苗 ) 自家採種 購入 組換え DNA 由来 ( 有 無 ) 注 1 自家採種の場合は 採取したほ場番号を 購入の場合は 購入先を記入してください 有機 慣行

11 農申請様式 9 育苗計画書 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 作物名 ( 品種名 ) 育苗場所 有機農産物専用 併用 育苗方法 殺菌方法培土の種類潅水方法 使用ほ場 1 専用 併用 2 専用 併用 3 専用 併用 4 専用 併用 5 専用 併用 6 専用 併用 7 専用 併用 8 専用 併用 9 専用 併用 10 専用 併用 注 1 育苗方法は 直播 間引き 3.5 寸ポリポットと 潅水方法は 雨水 井戸水と記入する

12 農申請様式 10 平成年度生産計画書 ( 年間栽培計画 ) 生産行程管理者名 作成日平成年月日 ほ場番号 作物名 月 予定出荷量 (t) 記入例 ---- 元肥 施肥 ---- 播種 ---- 定植 ---- 収穫 ---- マルチ

13 農申請様式 11 ほ場履歴書 ( ほ場毎 ) ほ場番号 面積 a 生産行程管理者名 生産者名 作成日平成年月日 年度作物名 備考 年度 年度 年度 年度記入例 ---- 元肥 施肥 ---- 播種 ---- 定植 ---- 収穫 ---- マルチ注 1 栽培管理記録簿を添付してください

14 農申請様式 12 申請ほ場及び施設の配置図 ( 周辺図 ) 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 ( 市販の地図の貼り付け 添付でも可 ) 注 1 ほ場 関連施設 保管庫等の配置状況を記載し 道路 河川 公共施設等目印になる物を書き入れ 位置関係や周辺状況がわかるようにすること 2 原則として北を上に記載し方角を示すマークを入れること

15 農申請様式 13 認定申請対象ほ場の全体地図 ほ場の位置図 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 ほ場番号 注 1 申請に係る有機栽培をするほ場は 斜線を入れて慣行ほ場と区分し ほ場の大きさをメートル数で明記すること 2 水路 道路などほ場の隣接部分の状況を詳しく明記すること 3 原則として北を上に記載し 方角を示すマークを入れること 4 隣接地の同意書がある場合は 添付すること

16 農申請様式 14 確認書 有機農産物生産行程管理者認定申請に関し 下記の申請地に隣接する農地について 有機農産物生産に影響のある化学肥料 農薬 ( 含除草剤 ) 等は一切使用せず 申請地の有機農産物生産に全面的に協力することを約束いたします 記 1. 申請地 土地の表示 申請者 2. 隣接地 土地の表示 耕作者 平成年月日 耕作者住所 氏名 印

17 農申請様式 15 水系図あるいは用排水地図 ( 水田の場合に限る ) 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 ( 市販の地図の貼り付け 添付でも可 ) 注 1 用水の方向 取水口 排水口など 水の動きと周辺の状況が分かるよう明記すること 2 原則として北を上に記載し 方角を示すマークを入れること

18 農申請様式 16 生産及び保管等に係る施設図 ( 施設毎 ) 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 ( 施設の平面図の貼り付け 添付でも可 ) 施設の名称 注 1 有機農産物とそれ以外の農産物に係る機械 器具を区分し 施設内の設備や機器の位置など 内部状況が明確にわかるように記入すること 特に 使用禁止資材や慣行農作物が存在する場合には混入しない措置や 区分が分かるように記入すること 2 ライスセンター等の施設では 工程や使用機械なども明確にわかるように記入すること

19 農申請様式 17-1 生産管理方針に関する内部規程 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 1. 生産行程管理者の職務項目規程の内容 ( 具体的な内容 ) 1) 生産行程の管理又は把握に関する計画の立案及び推進 2) 生産行程に生じた異常に 関する処置又は指導 2. 栽培基準 1) 種子又は苗等の入手に関する事項 1 種子の入手 2 苗 3 資材の入手及び保管 2) 肥培管理 有害動植物の防除 一般管理及び育苗管理に関する事項 1 肥培管理に関する事項 2 有害動植物の防除に関する事項 3 一般管理及び育苗管理に関する事項

20 3) 生産に使用する機械及び 器具に関する事項 4) 収穫 輸送 選別 調整 洗浄 貯蔵 包装その他の収穫以後の工程に係る管理に関する事項 5) 苦情処理に関する事項

21 6) 年間生産計画の策定及び 当該計画の認定機関への 通知に関する事項 7) 認定機関の確認等の業務 に対する協力に関する事 項 3. その他項 目 規程の内容 ( 取組みの内容 ) 1) 生産行程の管理又は把握 に係る記録の作成並びに 当該記録及び当該記録の 根拠となる書類の保存期 間に関する事項 2) 内部規程の見直しの実施 と周知 3) その他

22 農申請様式 17-2 格付規程 生産行程管理者名生産者名作成日平成年月日 項目規程の内容 ( 具体的な内容 ) 1) 生産行程についての検 査に関する事項 2) 格付の表示に関する事 項 3) 格付後の荷口の出荷 又 は処分に関する事項 4) 出荷後に有機農産物の日本農林規格に不適合であることが明らかとなった荷口への対応に関する事項 5) 格付記録の作成と保存 に関する事項

23 6) 格付の実施状況につい て認定機関の確認業務 に対する協力 7) 格付表示 名称の表示の 適正な実施 8) その他

24 農申請様式 18 略歴書 ( フリガナ ) 生年月氏名日 平成年月日現在 平成年月日 ( 満歳 ) 男 女 現住所 連絡先 担当 生産行程管理責任者 生産行程管理者 格付責任者 格付担当者 小分け責任者 小分け担当者 略歴 年月日 最終学歴 職歴 業務 免許 資格 年月日 免許 資格名 講習会 講習会修了日講習会実施機関備考 平成年月日

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