第 2 章垂水市地域包括ケアシステムの概要 1 垂水市の地域包括ケアシステムの考え方地域包括ケアシステムとは高齢者等に関わる様々な人や社会資源が地域の中でつながりを持って高齢者等の生活を支える仕組みです高齢者については介護が必要な状態になっても住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう医

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かおりひきぎ
5 years ago
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1 第 2 章垂水市地域包括ケアシステムの概要 17

2 第 2 章垂水市地域包括ケアシステムの概要 1 垂水市の地域包括ケアシステムの考え方地域包括ケアシステムとは高齢者等に関わる様々な人や社会資源が地域の中でつながりを持って高齢者等の生活を支える仕組みです高齢者については介護が必要な状態になっても住み慣れた地域で暮らし続けることができるよう医療介護予防住まい生活支援の一体的な提供が必要となりますがそれだけではなく広範な施策分野と関連しまちづくりの視点を持って取り組まなければなりません地域包括ケアの提供にあたっては当事者本人の自助を基本としつつ地域のさまざまな主体がそれぞれの役割を担いながら自助互助共助公助の有機的な連携のもと進めていく必要があります本市では行政関係機関団体等だけでなく市民一人ひとりが高齢者を支える側であることを理解し多様な地域資源の開発活用を図りながら地域包括ケアシステムの構築を進めます垂水市の地域包括ケアシステムの戦略狙い自分のこととして考える生活の継続自己決定できる ( 尊厳 ) 戦略の方向性市民多職種連携自分らしい人生夢の実現鹿児島県垂水市同じベクトルを向くキーワード家族連携 18

3 垂水市の地域包括ケアシステムの考え方 < 病気になったら > 医専門医療リハ療急性期回復期生活期等認知症医療 ( 認知症疾患センター ) 日常診療かかりつけ医診療所地域の連携病院歯科医師薬剤師等通院入院住まい自宅住宅改修訪問通所入所 < 介護が必要になったら > 介在宅系護訪問介護訪問看護通所介護通所リハショートステイ小規模多機能型居宅介護施設居住系介護老人福祉施設介護老人保健施設グループホーム有料老人ホーム保健所地域福祉活動拠点地域包括支援センター <いつまでも住み慣れた家や地域で暮らし続けるために> 小規模多機能型事業所介護予防生活支援グループホーム公民館等圏域ごとの活動支え合い助け合い民生児童委員自治会ボランティア NPO 傾聴ボランティア食生活改善推進員協議会参木会 ( 医療介護施設職員の学習の場 ) 社会福祉協議会等 19

4 年 ( 平成 37 年 ) の垂水市の姿これまで垂水市は地域包括ケアシステム構築に向けて様々なソフト事業を中心として行ってきましたが高齢者を地域で支えていくことが求められているなか地域に存在する多様な主体の連携や基盤の整備を通じ高齢者を地域が支える体制の構築のため地域包括ケアセンターの整備及び各地域拠点の整備を目指し地域包括ケアセンターを核とした地域包括ケアシステムの構築に向け医療福祉地域との連携多様な主体との協力体制の構築等地域包括ケアシステムの基盤整備を進めます地域教育との関連介護地域の商店等による新たな高齢者向けサービスの促進 NPO ホランティア老人クラフ活動など地域活動の促進要援護者を主体とした地域コミュニティの向上お互いの生活支援小規模多機認知症の方への適切な対応看取り訪問系事業医療通院入院医療生活支援サービス地域へ専門職が絶えず介入総合相談受付各種予防事業の実践プラン作成依頼通所入所通所系事業医療職の研修による人材の交流地域での課題事業所としての課題を協議居宅介護支援事業所大学病院他医療地域包括ケアセンター地域で活動する人材 ( 在宅医訪問看護師保健師包括社協職員など ) をセンターへ出し地域課題を母体機関と共に解決次の施策展開へつなげる入所居住系施市は介護保険の保険者としてまた広範な施策の主体として大きく関与肝属郡医師垂水市市社協 20

5 地域包括ケアセンターの機能イメージ専門職が統合された地域包括ケアシステムの中核機能医療保健介護福祉に関する事業実践の場としての機能医療介護に係る人材育成機能 21

6 3 計画の基本理念と基本目標 (1) 計画の基本理念基本理念については市民一人ひとりが身体や心の健康を保ちお互いに支え合いながら市民生活を送ることができる取り組みを踏まえて次の3つとします (4 期 5 期継続 ) 1 健康で楽しく歳を重ねながらお互いが尊厳をもち自己実現できるまち 2 介護予防を積極的に推進するまち 3 障害があっても住み慣れた地域で安心して暮らせるまち障害があってもなくても住み慣れた地域で尊厳をもって安心していつまでも自分の生き方は自分で決め自分の体は自分で守り自分の人生を楽しむといういきいきと元気で暮らす高齢者像を自助互助共助公助の連携により描きます (2) 計画の基本目標計画の基本理念を踏まえ次のように設定し全ての市民が生涯にわたって住み慣れた家庭や地域で生きがいを持ちながらいきいきと健康に暮らしていける社会の実現を目指します住み慣れた地域で安心して暮らせるまちたとえ介護が必要になっても障害認知症になってもいつまでも住み慣れた地域で暮らし続けられるまち垂水介護予防を積極的に推進するまち尊厳をもち自己実現できるまち 22

7 (3) 計画の基本方針高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう介護予防医療生活支援住まいが一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を目指し本計画では基本理念の実現に向け次の5つの基本目標を掲げます基本方針基本方針 1 基本方針 2 基本方針 3 基本方針 4 基本方針 5 健康づくり介護予防の推進生きがいを持ち社会参加できる支援安全で安心して暮らすため福祉生活環境の充実高齢者を地域で支え合うための支援介護保険サービスの充実健康づくり介護予防の推進基本方針 1 高齢になってからも様々な活動に参加しいきいきとした生活を送るためには健康な状態の維持増進が重要なことから早い段階からの健康づくりの充実を図ります高齢者自身が介護予防の必要性を認識し自ら介護予防に取り組むことで要支援要介護状態になることを防止あるいは遅らせることができるよう様々な介護予防が必要です生きがいを持ち社会参加できる支援基本方針 2 高齢化が一層進むなか高齢者がこれまで培ってきた経験や能力を活かして地域社会に積極的に参加し自分らしく生きがいのある充実した生活を送ることにつなげる施策展開が必要です高齢者の多様な活動機会の提供などこれまでの取り組みを踏まえ更なる事業拡充が必要です 23

8 安全で安心して暮らすため福祉生活環境の充実基本方針 3 高齢者のみの世帯やひとり暮らしの高齢者が地域で安心して生活するためには生活支援サービスなど高齢者の多様なニーズに対応する細かなサービスが必要です安全で安心して快適な生活を営むためには防災防犯活動などの地域安全体制の強化による高齢者に関わる犯罪や事故を未然に防止することや快適な居住環境の整備交通の利便性の向上などに取り組みます高齢者を地域で支え合うための支援基本方針 4 地域包括ケアシステム構築のため地域全体で高齢者を支えていくことが求められることから地域包括支援センターが中心となり今後の地域社会において支援が必要な高齢者を支える体制づくりが必要ですまた認知症対策として認知症の方やその家族等に対する支援はもとより初期段階での発見進行予防への取組を地域で支援する体制構築を図ります介護保険サービスの充実基本方針 5 高齢者が住み慣れた地域で介護が必要になっても安心して暮らすためには介護サービスの充実を図る必要があります利用者が適切なサービスや事業者を選択利用することができるように介護サービスに関する情報提供の充実を図ります介護保険サービスの質の向上や適正なサービス提供等のための取組を推進し介護保険制度の円滑な運営に努めます 24

9 4 施策体系基本理念の実現に向けて次の基本体系に基づく取組を進めていきます垂水市第 6 期高齢者保健福祉計画第 6 期介護保険事業計画 [ 平成 27~29 年度 ] の施策体系基本目標基本方針施策の方向地域で暮らし続けられるまちたとえ介護が必要になっても障害認知症になっ健康づくり介護予防の推進生きがいを持ち社会参加できる支援安全で安心して暮らすため福祉生活環境の充実 1 健康づくりの推進 2 介護予防の推進 1 地域での社会活動の充実 2シニア学習活動の充実 3 高齢者の就労支援 1 生活支援の充実 2 家族介護の支援 3 安心安全の確保 4 住宅都市基盤の整備垂水てもいつま高齢者を地域で支え合うための支援 1 認知症高齢者対策の充実 2 権利擁護 3 地域包括ケアシステムの充実でも住み慣れた介護保険サービスの充実 1 適正な介護保険サービスの提供 2 地域に密着した介護サービスの充実 3 サービスの質的向上と制度の円滑な運営 25

10 5 介護保険法の改正の主な内容高齢化の現状を踏まえ高齢者が可能な限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう地域包括ケアシステムを構築する必要がありますこの地域包括ケアシステムは今般の介護保険制度の改正において最重要事項として位置づけられており住み慣れた地域で高齢者が安心して暮らせるしくみづくりです介護保険制度は地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化の2 点から改正が行われ平成 27 年度以降地域の実情に合わせ段階的に施行されます地域包括ケアシステムの構築 < サービスの充実 > 1 在宅医療介護連携の推進 2 認知症施策の推進 3 地域ケア会議の推進 4 生活支援サービスの充実強化費用負担の公平化 < 低所得者の保険料軽減を拡充 > 1 低所得者の保険料の軽減割合を拡大し低所得者の保険料軽減を拡充 < 重点化効率化 > 1 予防給付 ( 訪問介護通所介護 ) を地域支援事業に移行 2 特別養護老人ホームの新規入所の重点化 < 重点化効率化 > 1 一定以上の所得のある利用者の自己負担を引上げ 2 補足給付の要件に資産等を勘案地域包括ケアシステムの構築 < サービスの充実 > 1 在宅医療介護連携の推進 [ 平成 30 年 4 月までに順次実施 ] 在宅医療と介護の連携に向けて地域包括支援センターや医師会等とも連携しつつ在宅医療連携拠点機能をつくり連携体制の構築が求められています主に以下のような取り組みが期待されています在宅医療連携拠点機能の整備 ( 在宅医療連携拠点機能の主な取り組み ) 〇地域の医療福祉資源の把握や活用〇在宅医療介護連携に関する会議への参加または関係者の出席の仲介〇在宅医療介護連携に関する研修の実施〇 24 時間 365 日の在宅医療介護提供体制の構築〇地域包括支援センター介護支援専門員等への支援 26

11 2 認知症施策の推進 [ 平成 30 年 4 月までに順次実施 ] 国の認知症施策推進 5か年計画 ( オレンジプラン ) が平成 24 年に発表され今後認知症になっても本人の意思が尊重されできる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会を目指すための取組みが進められようとしていますオレンジプランでは認知症を疑われる初期の段階から適切なケアをすることを基本に置いており地域支援事業においても認知症ケアの経験を有する専門職者で構成される認知症初期集中支援チームの設置や認知症サポート医養成研修などが挙げられていますまた地域において認知症の人やその家族の支援を行うため各地域においていつどこでどのような医療や介護サービスを受けることができるのかを認知症の人の状態の変化に応じて分かるようにする認知症ケアパスの作成普及や各市町村において認知症疾患医療センターや医療機関介護サービス及び地域の支援機関をつなぐコーディネーターとしての役割を担う地域支援推進員の設置などが新しい取り組みとして挙げられています認知症初期集中支援チームの設置認知症サポート医養成研修地域支援推進員の設置認知症ケアパスの作成普及 3 地域ケア会議の推進 [ 平成 27 年 4 月 ~] これまで地域包括支援センターの業務の一つとして位置づけられていた地域ケア会議を法的に位置づけ各市町村において設置運営が行われますまた地域包括センターが開催し個別ケースを検討する会議と市町村レベルで開催され多職種で協働し地域の課題解決を行う地域ケア会議が連携しての取り組みが重要とされています 4 多様な生活支援サービスの充実強化 [ 平成 29 年 4 月までに順次実施 ] 介護予防の見直しにともない介護予防日常生活総合支援事業の体制づくりを進めると同時にボランティア NPO 民間企業等の多様な主体が多様な生活支援サービス( 地域サロンの開催など高齢者の社会参加の場の提供見守り安否確認買い物配食など ) の提供主体として充実していくことが期待されていますまた地域資源の開発やサービスの担い手の養成提供主体間の調整役を担う生活支援サービスコーディネーターの配置や協議体を設置し取組の推進が求められています多様な生活支援サービスの充実生活支援サービスコーディネーターの配置協議体の設置 27

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計画の今後の方向性

計画の今後の方向性第 3 章計画の基本理念及び基本目標 19 1 計画の基本理念すべての高齢者が人としての尊厳をもって住み慣れた家庭や地域で生き生きと自分らしい生活が送れる活力ある健康長寿のまちの実現新座市は昭和 40 年代以降首都近郊のベッドタウンとして働き盛り世代の流入により急速に都市化が進展してきましたそしていま人口の高齢化が急速に進展していく中定年退職等によって多くの団塊世代が地域社会に戻ってきています