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えつともてぎ
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Clinical Question 2016 年 11 21 肺の結節影へのアプローチ

1 Clinical Question 2016 年肺の結節影へのアプローチ分野呼吸器テーマ診断伊健育会病院内科 : 村光滋監修 : 神学附属病院総合内科森寛

2 症例 62 歳男性健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影を指摘されたため来院既往歴 : 圧脂質異常症肺疾患の指摘なし内服 : アムロジピンアトルバスタチン社会歴 : 建設作業員として従事アルコール焼酎 2 杯喫煙 :15 本 40 年家族歴 : 肺癌の家族歴なし親に直腸癌

3 症例右上葉に 10mm の Solid nodule Spiculation 有縦隔や肺のリンパ節腫脹は無い

4 Clinical Question CQ1 Solitary pulmonary nodule の原因にはどのようなものがあるのか? CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか?

5 はじめに Solitary pulmonary nodule(spn) とは直径 30mm 以下の周囲を肺実質に囲まれた限局された領域通常は無症候性で他の所 ( 肺リンパ節腫胸等 ) を伴わない 30mm を越えるものは mass( 腫瘤 ) とよばれる N Engl J Med 2003; 348: Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

6 はじめに SPNは Solid nodule Non solid(pure Ground Glass Opacity) Part-solid(Mixed GGO) に分類される Radiology 2004 Dec;233(3): Copyright BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved. Thorax 2015;70:ii1-ii54

7 CQ1 Solitary pulmonary nodule の原因にはどのようなものがあるのか? SPN(solitary pulmonary nodule) の鑑別診断は広範囲その頻度は世界中でわれているstudyで様々ほとんどの研究は国でわれているアフリカやアジアからのデータはほとんどない

8 CQ1 北における SPN の原因

9 CQ1 HIV 陽性患者における SPN の原因 HIV の感染率がい地域では感染症の頻度がいと思われる

10 CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか? 社会 - 経済的状況地域に内在する状況によってアプローチは様々

11 CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価画像的特徴による評価予測モデルをいた評価 management

12 CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価画像的特徴による評価予測モデルをいた評価

13 CQ2 臨床的特徴齢喫煙きい結節性アスベスト暴露癌の既往は結節が悪性である可能性がい基礎としての肺気腫線維化肺 ( 特発性肺線維症放射線肺 ) の存在はさらなる悪性のリスクファクターとなる

14 CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価画像的特徴による評価予測モデルをいた評価

15 CQ2 画像的特徴結節が悪性であることを唆する特徴 1 サイズ 2 境界 3 灰化 4 濃度 5 増傾向 6 部位

16 CQ2 画像的特徴サイズきくなれば悪性の頻度がい

17 CQ2 画像的特徴境界不整分葉化スピキュラの存在は悪性を唆きな結節周囲のさなサテライト結節は良性を唆

18 CQ2 画像的特徴灰化中性薄層状ポップコーン状の灰化は良性を唆中性灰化 Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

19 CQ2 画像的特徴灰化対称性の eccentric calcification は悪性を唆する扁平上癌左上印が eccentric calcification Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

20 CQ2 濃度画像的特徴 Solid nodule Sub-solid nodule solid noduleよりも悪性の可能性い non-solid part-solid AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053

21 CQ2 画像的特徴濃度 Solid nodule: 均質に肺実質がえない結節 Part-solid: 部 solid がある Non-solid: solid がない (pure ground glass) Part-solid Non-solid 印上から管気管気腫性変化 AJR Am J Roentgenol May;178(5):1053-7

CQ2 画像的特徴増傾向悪性腫瘍が倍のきさになるのに平均 30-480 Adenocarcinoma in

22 CQ2 画像的特徴増傾向悪性腫瘍が倍のきさになるのに平均 Adenocarcinoma in situ は例外最か後に画像較された悪性腫瘍の volume-doubling time は 232 未満

23 CQ2 画像的特徴増傾向 : 増している結節は悪性の可能性がく組織診断必要 2 年以上にわたって安定している solid nodule 3 年以上にわたって安定している sub-solid nodule は良性を唆する Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule

24 CQ2 画像的特徴部位悪性病変は上葉に認めやすいが結核やアスペルギルスも同様

25 CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価画像的特徴による評価予測モデルをいた評価

26 CQ2 予測モデルをいた評価予測モデルは臨床的画像的特徴を組み合わせて評価されているここでは以下の 2 つを紹介する 1Brock University Cancer 2Mayo clinic model prediction equation

27 陰性反応的中率は 99% 感度はカットオフによって異なるが 60-86% Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT N Engl J Med 2013; 369:

28 この予測モデルは肺癌のリスクがい場合 ( 現在 / 過去の喫煙歴あり ) のみ評価できる肺縦隔リンパ節腫脹を伴う例には適応できない Probability of Cancer in Pulmonary Nodules Detected on First Screening CT N Engl J Med 2013; 369:

29 CQ2 予測モデルをいた評価 Mayo clinic model 肺癌の既往歴 5 年以内の癌既往歴の場合は適応できない A Practical Algorithmic Approach to the Diagnosis and Management of Solitary Pulmonary Nodules CHEST 2013; 143(3): The Probability of Malignancy in Solitary Pulmonary Nodules Application to Small Radiologically Indeterminate Nodules Arch Intern Med. 1997;157(8):

30 CQ2 Mayo clinic model

31 CQ2 予測モデルをいた評価予測モデルは臨床的画像的特徴を組み合わせて評価されているどの評価モデルを使するかはターゲットとなる患者群使いやすさどこまで検証されているかに基づいて使するのが良い Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

32 CQ2 偶然画像でつかった肺結節影にどのようにアプローチすればよいか? 臨床的特徴による評価画像的特徴による評価予測モデルをいた評価 management DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED:ACCP GUIDELINES をみていく

33 CQ2 management 直径 8mm 以下のsolid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule

34 CQ2 management 直径 8mm 以下の solid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule

35 CQ2 直径 8mm 以下 solid nodule DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES リスク因とサイズで CT フォローアップの間隔を決める 8mm 以下の結節における肺がんのリスク因は完全には分かっていない Lung Screening Study では異常所は現喫煙者齢 (65 歳以上 ) に多かった Chest Jul;126(1):114-21

36 CQ2 management 直径 8mm 以下の solid nodule 直径 8-30mm の solid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule

37 CQ2 ACCP の肺がんガイドラインでは悪性のリスクについて以下のように分類悪性の確率 5% low probability 5% 65% intermediate probability 65% high probability CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

38 CQ2 直径 8-30mm solid nodule DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES RFA : radiofrequency ablation SBRT : stereotactic body radiotherapy CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

39 CQ2 直径 8-30mm solid nodule 治療針について所と短所を説明し患者の希望を聞きよく相談することが勧められる CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

40 CQ2 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 8-30mm solid nodule 術的検が勧められる場合臨床的悪性の確率と画像所がい違う悪性の可能性が low moderate 特異的な治療を必要とする良性疾患が疑われる分に説明を受けた患者が術前に悪性の診断証明を希望している ( 特に術のリスクがい時 ) CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

41 CQ2 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 8-30mm solid nodule 術切除による診断が勧められる場合臨床的に悪性の可能性がい PET での強い集積 ( 他の機能的画像検査での強陽性 ) 術的検で悪性が疑われる分に説明を受けた患者が確定診断を希望 CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

42 CQ2 DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 8-30mm solid nodule CTフォローが勧められる場合臨床的に悪性の可能性が低い (<5%) 臨床的に悪性の可能性が 30-40% 程度かつ機能的画像検査が陰性 * であり悪性の可能性低い針検で診断がつかず PET 陰性分に説明を受けた患者が non-aggressive management approach を希望するとき * PET 陰性または dynamic CT の造影効果が >15 HU にならない CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

43 CQ2 management 直径 8mm 以下のsolid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid nodule (pure ground glass) part solid nodule

44 CQ2 Non solid nodule (pure ground glass) DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 直径 5mm 以下評価は不要直径 5mm~ 1 年毎の CT フォロー * ( 少なくとも 3 年間 ) * 1mmのthin sectionsで評価する non solid noduleにsolidな部分が出現した場合しばしば悪性を唆する精査や切除を検討すべき Radiology Jan;266(1): CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

45 CQ2 management 直径 8mm 以下のsolid nodule 直径 8-30mmのsolid nodule non solid(pure ground glass) part solid nodule

46 CQ2 part solid nodule (50% 以上は ground glass) DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 8mm 以下 3 ヶ 12 ヶ 24 ヶ後に CT 撮影その後 1-3 年間は 1 年に 1 回 CT を撮影 * * 1mm の thin sections で評価する non solid nodule に solid な部分が出現した場合しばしば悪性を唆する精査や切除を検討すべき CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

47 CQ2 part solid nodule (50% 以上は ground glass) DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES 8mm よりきい場合 3 ヶ後に CT フォロー ** PET 術的検 and/or 術切除 ** 直径 15mm を越える場合は直に PET 術検 and/or 術切除の精査を開始するべき CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

48 症例 62 歳男性健康診断の胸部レントゲンにて肺結節影指摘されたため来院既往歴 : 圧脂質異常症肺疾患の指摘なし内服 : アムロジピンアトルバスタチン社会歴 : 建設作業員として従事アルコール焼酎 2 杯喫煙 :10 本 40 年家族歴 : 肺癌の家族歴なし親に直腸癌

49 62 歳男性肺癌の既往無肺気腫無 Solid nodule type, Nodule size 10mm サイズ10mm 上葉に存在 Nodule count =1 Edgeがspiculation 有 Cancer probablity 12.12%

50 Smoking history: =20pack years 喀無悪性腫瘍の既往無サイズ 10mm 上葉に存在 Edge が spiculation 有灰化無検査前確率 1% の時悪性の確率 13% 検査前確率 10% の時悪性の確率 63%

51 CQ2 直径 8-30mm solid nodule DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3 RD ED: ACCP GUIDELINES RFA : radiofrequency ablation SBRT : stereotactic body radiotherapy CHEST 2013;143(5)(suppl):e93S-e120S

52 PET を施したところ同部位への集積以外に転移を唆する異常集積はなかった術的な検による診断か術による切除を考慮術が可能なら切除してほしいとの患者の要望もあり切除を前提として呼吸器外科に相談することとなった

53 Take home message 臨床的評価画像的評価予測モデルに基づく評価などのアプローチがある最終的には患者の状況希望と合わせて針を決定する

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or

33 NCCN Guidelines Version NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 非ホジキンリンパ腫 2015 年第 2 版 NCCN.or 33 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) 2015 年第 2 版 NCCN.org NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) (NCCN 腫瘍学臨床診療ガイドライン ) の Lugano

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